DISEMINOVAN INTRAVASKULRN KOAGULACE DISEMINOVAN INTRAVASKULRN KOAGULACE DIC Koagulan

DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE

DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE (DIC) Koagulační disbalance mezi prokoagulační aktivitou trombinu a fibrinolytickou aktivitou plazminu, rezultující v intravaskulární tvorbu fibrinu s trombotickými okluzemi v mikrocirkulaci, s následnou orgánovou ischemizaci, konzumpci koagulačních faktorů a krvácením • DIC není samostatné onemocnění, ale syndrom, v přítomnosti kterého musíme vždy hledat a řešit vyvolávající příčinu

KLINICKÉ STAVY SPOJENÉ S DIC • Sepse / těžká infekce kterýkoliv mikroorganizmus • Nádory - solidní tumory - myeloproliferativní / lymfoproliferativní nemoci • Trauma - polytrauma, neurotrauma, tuková embolie • Porodnické komplikace - embolizace plodovou vodou - abrupce placenty - retence mrtvého plodu • Orgánová destrukce - např. těžká pankreatitída • Cévní abnormality - Kasabach-Merritt syndrom - velká cévní aneurysma • Těžké jaterní poškození • Těžká toxická a imunologická reakce - hadí uštknutí - transfúzní reakce - rejekce transplantátu

PATOGENÉZA DIC STIMUL Uvolnění TF Konsumpce antitrombinu Uvolnění cytokinů Generace trombinu Intravaskulární tvorba fibrinu TROMBÓZA Uvolnění aktivatorů plasminogenů Aktivace Proteinu C Konzumpce PLT a koag. faktorů NEKRÓZA Uvolnění PAI Generace plazminu Konsumpce antiplazminu Aktivace fibrinolýzy KRVÁCENÍ

PATOFYZIOLOGIE DIC - KOAGULACE PATOFYZIOLOGICKÝ JEV LABORATORNÍ MANIFESTACE KLINICKÁ MANIFESTACE vyvolávající onemocnění uvolnění tkáňového faktoru koagulační aktivace - vnější systém (systémová generace trombinu) pokles koagulačních faktorů prodloužení a. PTT, PT trombocytopenie (konsumpční) krvácení vyčerpání fyziologických inhibitorů pokles fibrinogenu generalizovaná depozice fibrinu aktivace fibrinolytického systému (systémová generace plasminu) mikroangiopatická hemolytická anémie trombóza / infarkt vzestup FDP a D-dimerů

HYPERFIBRINEMIE 1. Zvýšené generace trombinu – hlavně vnější koagulační cestou pře aktivaci komplexem TF-VIIa. Zdroj TF není vždy jasný 2. Suprese fyziologických antikoagulačních mechanizmů – aktivita všech fyziologických inhibitorů: antitrombinu III, proteinu C a TFPI je u DIC snížená v důsledku jejich zvýšené konzumpce, degradace a poruch produkce 3. Porucha fibrinolýzy – zvýšené hladiny PAI-1, základního inhibitoru fibrinolytického systému, konzumpce plazmínu • rovnováha mezi trombinem a plazminem ovlivňuje klinický obraz u DIC: - převaha trombinu trombóza, ischemizace orgánů, krvácení - prevaha plazminu krvácení

KLINICKÝ OBRAZ • Variabilní a v závislosti na: - druhu primárního onemocnění - rozsahu postižení (generalizovaný versus lokalizovaný) - časovém průběhu – tempu koagulační konzumpce (akutní versus chronický)

AKUTNÍ FORMA DIC • Výskyt: abrupce placenty, placenta previa, embolizace plodovou vodou, trauma, sepse. . . • nejčastějším iniciálním klinickým projevem akutní formy je krvácení - důsledek konzumpce trombocytů a trombin senzitivních koagulačních faktorů (faktory I, V, VIII a XIII) • cirkulační obstrukce (depozice fibrinu v mikrocirkulaci) hypoperfuze orgánů, jejich ischemizace, vznik infarktů a nekróz (predilekčně postižení plic, CNS, ledvin, GIT a kůže), ale postižení kteréhokoliv orgánu je možné

CHRONICKÁ FORMA DIC • Výskyt: u maligních onemocnění ( ovariální karcinom, specificky u mucin produkující adenokarcinomy), syndrom mrtvého plodu • subakutně probíhající, kompenzovaná forma s protrahovanou klinickou, nebo jenom laboratorní manifestaci • na rozdíl od akutní DIC jsou častěji v popředí klinického obrazu tromboembolické projevy (žilní a arteriální trombózy, infarkty, nebakteriální trombotická endokarditis) • krvácení je lehkého až středně těžkého stupně, hlavně v oblasti kůže a sliznic

LOKALIZOVANÁ FORMA DIC • Výskyt: u aneuryzmatu aorty, velkých hemangiomů - Kasabach Merritt syndrom, rejekci transplantovaných ledvin • charakterizovaná striktně anatomicky lokalizovanou konzumpci trombocytů a koagulačních faktorů • jenom ojediněle spojená s krvácivými projevy • k ischemizaci a orgánové ischémii mimo ložisko postižení většinou nedochází

• Přítomnost onemocnění asociovaného s DIC: conditio sine qua non v algoritmu pokračuj jenom při kladné odpovědi • • Počet PLT: > 100 x 109/l = 0 < 100 x 109/l = 1 Elevace márkrů zvýšené produkce fibrinu: bez vzestupu = 0 • výrazný vzestup = 3 Prodloužení PT: < 3 sec. = 0 • mírný vzestup = 2 < 50 x 109/l = 2 > 3 a < 6 sec. = 1 > 6 sec. = 2 Hladina fibrinogenu: >1 g/l = 0 <1 g/l = 1 Skóre: 5 a víc stav kompatibilní s akutním DIC Skóre: pod 5 nelze vyloučit chronický DIC, opakovat za 1 -2 dni

DIAGNOSTIKA DIC V KLINICKÉ PRAXI 1. přítomnost onemocnění asociovaného s DIC 2. počet trombocytů pod 100 x 109/l nebo jejich rapidní pokles 3. prodloužení v základních koagulačních testech (PT, APTT) 4. přítomnost fibrin degradačních produktů (např. D-diméry) 5. nízká plazmatická hladina koagulačních inhibitorů (AT)

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

TERAPIE DIC • 1. Terapie vyvolávající příčiny – bez stabilizace základní nemoci většinou nelze zvládnout ani terapii DIC – často nutné zvážit: ukončení těhotenství, HYE, nebo chirurgická revize • 2. Zajištění základních životních funkcí – udržení orgánové perfúze substitucí objemu a vazoaktivní podporou • 3. Koagulační terapie: – antikoagulační terapie – substituce koagulačních

ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE • podávaná s cílem přerušit tvorbu solubilního fibrinu a zamezit mikrotrombotizaci • Nefrakciované hepariny (UFH) lék volby - dávka závislá na základním onemocnění a charakteru DIC - akutní DIC: 4 -10 j/kg hmotnosti/hodinu - chronický DIC: až 15 j/kg hmotnosti/hodinu případně LMWH - Kontraindikace: stavy spojených s rozsáhlým krvácením do anatomicky uzavřených prostorů (např. : intrakraniální, intraspinální, perikardiální, paratracheální krvácení)

ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE • ANTITROMBIN • - samostatně, nebo v kombinaci s UFH (koncentrátů nebo plazma) Dávkování: - 1 IU/kg tělesné hmotnosti zvýší plazmatickou hladinu AT o 1% - Aplikovaná dávka = hmotnost x požadovaný vzestup x 0, 6 -2 - následné dávky aplikujeme v 8 -24 hodinových intervalech, v závislosti na intenzitě konzumpce AT (většinou postačuje poloviční dávky) • ANTIFIBRINOLYTIKÁ - obecně nevhodné (riziko progrese fibrinové depozice a ischemizaci) - vhodné jenom v případech hyperfibrinolytického syndromu

SUBSTITUČNÍ TERAPIE • Substituce koagulačních faktorů: - indikace: akutní krvácení a příprava před chirurgickým zákrokem • • • Plazma - individuálně, dle stavu pacienta, rozsahu krvácení a koagulačních nálezů - dávka 15 -20 ml/kg hmotnosti/den je většinou dostatečné Koncentráty fibrinogenu - až při poklesu jeho hladiny pod 1 g/l Koncentráty faktorů protrombinového komplexu - u závažných krvácení, nebo v přípravě před operačním zákrokem - nutná opatrnost vzhledem k protrombotickému riziku • Substituce trombocytů: -u krvácejících pacientů při poklesu trombocytů pod 50 x 109/l - doporučovaná dávka je 1 TU (trombocyty z buffy coat-u) / 10 kg hmotnosti

PPH – DIC – N 7 • Shrnutí 32 případů z 15 publikací • Průměrný věk 33. 3 let s atonii dělohy jako hlavní příčiny PPH (10/32, 31. 2%) • Většina pacientek po HYE (18/32 cases, 56. 3%) • Průměrná podána dávka r. FVIIa 67. 6 µg/kg, průměrný počet dávek 1. 9 • Zástava krvácení po jedné dávce r. FVIIa efektivní u (26/32 cases, 81. 3%) • Efekt zhodnocen jako pozitivní ve všech případech (výrazná redukce nebo zástava krvácení)