Trintauti ja typerinen trinaltistuminen Riitta Sauni LT apulaisylilkri

Tärinätauti ja työperäinen tärinäaltistuminen Riitta Sauni, LT, apulaisylilääkäri Työterveyslaitos Tampere

VERISUONIPERÄISET OIREET, VALKOSORMISUUS 2

KÄSIIN KOHDISTUVAN TÄRINÄN TERVEYSVAIKUTUKSET verisuonioireet hermoston oireet tuki- ja liikuntaelimistön oireet 3

KÄSIIN KOHDISTUVAN TÄRINÄN TERVEYSVAIKUTUKSET 1. Vaskulaariset muutokset • valkosormisuus • käsien trombit (ulnaari-, radiaali- ja digitaalivaltimot) • sormien mikroangiopatia 2. Neurosensoriset muutokset • proksimaaliset muutokset - n. medianuksen ja ulnariksen neuropatia • distaaliset muutokset - sormien sensorinen neuropatia - muutokset tuntoreseptoreissa tai distaalisissa hermosyissä 4

KÄSIIN KOHDISTUVAN TÄRINÄN TERVEYSVAIKUTUKSET 3. Tuki- ja liikuntaelinperäiset muutokset • Dupuytren kontraktuura • luukystat • nivelrikkomuutokset: kädet, ranne, kyynärpää, ac-nivel • rannekanavaoireyhtymä 5

VERENKIERRON MUUTOKSET TÄRINÄALTISTUMISESSA • Vasokonstriktio välittyy reflektorisesti sympaattisen hermoston kautta verisuonten seinämän sileään lihakseen • Tärinätaudissa tapahtuu sympaattisen hermoston yliherkistyminen ärsykkeille kuten kylmälle 6

HERMOSTON HISTOPATOLOGISET MUUTOKSET • Demylinoiva perifeerinen neuropatia - myeliinivaurio - aksonikato - Schwannin solujen ja fibroblastien lisääntyminen - perineuraalinen fibroosi 7

HERMOSTON MUUTOKSET TÄRINÄTAUDISSA Myeliinivaurio hidastaa hermoimpulssin kulkua hermosäikeessä Myös aksonikatoa, turvotusta, sidekudoslisää ja reseptorivaurioita 8

CANALIS CARPI JA TÄRINÄ Oireet/löydökset Tärinätauti Syndroma canalis carpi Medianus-hermon pinteen oireet kädessä Kyllä Ulnaris-hermon oireet Kyllä, mutta harvoin Yölliset heräämiset käden puutuneisuuteen Ei Kyllä Alentunut puristusvoima Kyllä, ei lihasatrofiaa Kyllä, thenarin lihasten atrofiaa Valkosormisuus Kyllä Ei 9

MIKÄ SITTEN ON TÄRINÄTAUTI? Tärinätaudin määritelmä, ehdotus (Mc. Geoch et al 2005, soveltaen) 1. Kylmän aiheuttama, selvästi tarkkarajainen, kohtauksittainen valkosormisuus, joka voidaan objektiivisesti osoittaa kylmäprovokaatiokokeessa merkittävänä verenpaineen laskuna TAI 2. Yläraajan polyneuropatia, joka aiheuttaa sormien puutuneisuutta, pistelyä, puristusvoiman laskua tai kömpelyyttä ja joka on objektiivisesti osoitettavissa sormien jatkuvana (ei siis valkosormisuuskohtauksissa tai ajoittain) kosketustunnon alenemana tai ENMG: n perusteella 10

MIKÄ SITTEN ON TÄRINÄTAUTI? JA 3. Ei muita erotusdiagnostisia syitä oireille/löydöksille JA 4. Oireet ovat alkaneet sen jälkeen, kun tutkittava on altistunut käsiin kohdistuvalle tärinälle siinä määrin, että tärinätauti (ISOstandardin mukaisesti arvioituna) on mahdollinen. Oireiden tulee alkaa 2 vuoden kuluessa altistumisen loputtua. Riittävä altistuminen on 3 -10 m/s² tasoinen tärinä 3 -10 v ajan tai yli 10 m/s² 1 -3 v. Yksilöllinen herkkyys huomioitava kokonaisuutta arvioitaessa. 11

HISTORIAA • 1900 -luvun alussa ensimmäiset raportit paineilmalla toimivien kallioporien aiheuttamista terveyshaitoista: kylmä aiheutti valkosormisuutta jopa 80%: lle työntekijöistä (A. Hamilton) • 1945 asti käsityökalut olivat paineilmakäyttöisiä. Tärinätaudin vallitsevuus oli 53 -74%. 12

HISTORIAA • Kehitystä on tapahtunut, esimerkkinä moottorisahojen tekninen kehitys: - Englanti: kun 125 Hz tärinä vaimeni 150350 m/s� 5 -50 m/s�, valkosormisuus väheni 85% 17% - Suomessa 1975 -1983 tärinätauti väheni 38% 5% - Japanissa 1958 -1975 tärinätauti väheni 63% 2% Sahan käyttö oli rajoitettu 2 h/8 h työpäivä ja 10 min tauko joka tunti 13

TÄRINÄTAUTI SUOMESSA JA MUUALLA • V. 2002 käsitärinälle altistui n. 130 000 työntekijää eli saman verran kuin 1990 -luvulla • V. 2003 18, 4% miehistä koki tärinästä haittaa työssään • Ammattitauteja tärinästä 10 -20 vuodessa • Englanti: 1993 -94 113 tärinätautia 2001 -2004 1009 tärinätautia • Yleisin korvattu ammattitauti Englannissa, nyt ilmaantuvuus kääntynyt laskuun 14

Käsiin kohdistuvan tärinän terveysvaikutusten esiintyvyys Pirkanmaan alueen metallityöntekijöillä 2005 -2006 • EU: n tärinädirektiivi 44/2002/EY • Työntekijöiden suojeleminen tärinän aiheuttamilta vaaroilta Vna 48/2005 • Velvoitteita työnantajalle, mm. arvioida päivittäinen altistuminen tärinälle, pitää altistuminen alle raja-arvon (5 m/s²), luoda tärinäntorjuntaohjelma, tiedottaa riskeistä ja järjestää terveystarkastukset jos toiminta-arvo 2, 5 m/s² ylittyy • Loppuraportti: http: //www. ttl. fi/NR/rdonlyres/9 34 D 2 F 8 A-69 FD-4500 -B 0 C 2 C 30081 E 0 CC 19/0/Tärinäraportti. pdf 15

Projektin kulku (1) Seulova kysely 500: lle hiojalle, peltisepälle ja levyseppähitsaajalle Pirkanmaalla Metalliliiton jäsenrekisterin kautta Sama kysely 30: lle metallimiehelle kahteen yritykseen 15 ei-altistuvaa Kyselyyn vastasi 270 (54%) 84 ei-alt. 186 (69%) ilmoitti altistuvansa käsiin kohdistuvalle tärinälle yht. yli 1 h/työviikko liipaisinaikaa 99 ei-altistuvaa metallimiestä 16

Projektin kulku (2) 102 altistuvaa oireista ja 31 ei-altistuvaa kävi työlääketieteen poliklinikalla jatkotutkimuksissa, jotka sisälsivät - koko työaikaisen kumulatiivisen tärinäaltistumisen arvioinnin - tärinäkynnysmittauksen - koko käden puristusvoimatestin - kuulotestin - sormien puristusvoimatestin - sorminäppäryystestin - yläraajojen sensomotorisen statuksen (lääkärintutkimus) 63: lle tehtiin kylmäprovokaatio- ja yläraajojen hermojohtonopeustutkimus TAYS: ssa 24 tärinätautia ja 12 rannekanavaoireyhtymää 17

Valkosormisuus- ja hermo-oireet 18

Rannekanavaoireet 19

Yläraajan tulesoireita 20

Eri oireiden OR kun ikä, tupakointi ja vapaa-ajanaltistuminen mallissa mukana 21

Elämänlaatuindeksi 22

Todetut ammattitaudit / oireet puutuneisuutta tai pistelyä usein valkosormisuus 6 (25, 0 %) 0 (0 %) 15 (62, 5 %) 3 (12, 5 %) 0 (0 %) canalis carpi (väh. ¾ kys. ) 0 (0 %) Ammattitauti todettiin 24 henkilöllä 23

Johtopäätökset • Metallialan työntekijöillä, jotka käyttävät täriseviä käsityökaluja, on merkitsevästi lisääntynyt riski saada tärinätauti sekä yläraajan tuki- ja liikuntaelinperäisiä haittoja, joihin voi liittyä mm. käden puutuneisuutta ja kipua. • Tilastoista ilmenevä metallityöntekijöiden tärinätaudin esiintyvyys on selvästi todellisuutta alhaisempi. Tärinätauti on Suomessa alidiagnosoitu ja aliraportoitu, todennäköisesti myös muilla aloilla kuin metallissa. 24

Johtopäätökset • Metallityöntekijöiden työelämänaikainen kumulatiivinen tärinäaltistuminen nousi monessa tapauksessa yli nykyisen toimintaarvon. • Valtioneuvoston antama tärinäasetus ei tällä hetkellä näytä toteutuvan työpaikoilla ja työterveyshuollossa. • Työsuojelussa ja työterveyshuollossa tarvitaan nykyistä enemmän tietoa ja koulutusta tärinäaltistumisen arvioimiseksi, käsiin kohdistuvan tärinän terveyshaittojen ehkäisemiseksi sekä niiden mahdollisimman varhaiseksi tunnistamiseksi. 25

EU-DIREKTIIVIN VELVOITTEITA TYÖTERVEYSHUOLLOLLE • Tärinäaltistumisen arviointi • Terveydellisen riskin arviointi • Osoittaa tärinälle erityisen alttiit työntekijät • Terveystarkastukset, jos päivittäinen toimintaarvo 2, 5 m/s² ylittyy käsitärinän osalta ja 0, 5 m/s² koko kehon tärinän osalta. 26

TÄRINÄSTÄ JOHTUVAN RISKIN ARVIOINTI (HSE: N OHJEEN MUKAAN) Korkea riski (raja-arvon ylittävä altistuminen) Työntekijät, jotka säännöllisesti käyttävät • iskeviä työkaluja enemmän kuin tunnin päivässä tai • jotain pyörivää tai muuta tärisevää työkalua enemmän kuin kaksi tuntia päivittäin Keskinkertainen riski (toiminta-arvon ylittävä altistuminen) Työntekijät, jotka säännöllisesti käyttävät • iskeviä työkaluja 15 minuuttia – 1 tunnin päivittäin tai • jotain pyörivää tai muuta tärisevää työkalua 12 tuntia päivittäin 27

ESIMERKKEJÄ TÄRINÄTASOISTA Tärinän aiheuttajia Käsityökalut Tärinän kokonaiskiihtyvyys (m/s²) Iskupora 10 -110 Paineilmapora 5 -13 Kiskosaha 3 -6 Peltilevynleikkaustaltta 4 -20 Moottorisaha 2 -5 Kulmahiomakone 1 -3 Penkkihiomakone 15 Niittausvasara 10 -15 Mutterinväännin 5 -15 Täryttimet ja vibrat 5 -20 Kipsisaha 5 -8 28

ALTISTUMISAJAN MERKITYS Aika/h Käsitärinä m/s² 16 3, 7 16 1, 8 8 5 8 2, 5 4 7 4 3, 7 2 10 2 5 1 14 1 7 0, 5 20 0, 5 10 Raja-arvon 5 m/s² mukaan Toimintarajan 2, 5 m/s² mukaan 29

TÄRINÄALTISTUMISEN ARVIOINTI • Katso työkalun mukana toimitettuja lisätietoja, koskien tärinätasoa todellisessa käytössä • Mikäli ei ole, käytä ilmoitettua tärinäarvoa • Mikäli se on alle 2, 5 m/s�, käytä 2, 5 m/s� • Korota kertoimella 1, 5 • Päivittäinen tärinäaltistuminen lasketaan kaavasta A(8)=ahv√T/8 , jossa ahv=tärinäarvo ja T=todellinen liipaisuaika tai tärinälaskurilla, joka löytyy esim. www. ttl. fi/Internet/Suomi/Aihesivut/työhygienia /tärinä 30

TÄRINÄALTISTUMISEN ARVIOINTI Jos laitekohtaista tietoa ei olemassa, • Konsultoi tärinään perehtynyttä työhygieenikkoa tai työkalun valmistajaa/markkinoijaa • Pyydä mittaamaan tärinä • Yleistä tietoa käsityökalujen tärinästä löytyy: http: //www. vibration. db. umu. se/sv/default. lasso 31

32

MÄÄRÄAIKAISTARKASTUKSET, KÄSITÄRINÄ • Jos päivittäinen altistuminen on yli 2, 5 m/s� tai työntekijä altistuu impulssimaiselle tai suuritaajuiselle tärinälle, tarkastus tehdään vuosittain • Jos päivittäinen altistuminen on alle 2, 5 m/s�, tarkastuksia suositellaan 2 -3 vuoden välein 33

TERVEYSTARKASTUSTEN TAVOITTEET • Alkutarkastuksessa löytää työntekijät, jotka ovat tavallista alttiimpia tärinän haittavaikutuksille ja jotka eivät joko sovellu tärinätyöhön lainkaan tai joiden terveyttä ja altistumista tulee seurata tavallista tiheämmin. • Seurantatarkastuksessa löytää mahdollisimman varhain työntekijät, joilla ilmenee oireita, jotka voivat olla käsiin kohdistuvan tärinän aiheuttamia, pyrkiä vähentämään heidän altistumistaan ja lähettää tärinätautiepäilyt jatkotutkimuksiin. • Auttaa työntekijöitä pysymään terveinä töissä. • Varmistaa tärinäntorjuntatoimenpiteiden riittävyys 34

TÄRINÄHERKKYYTEEN VAIKUTTAVIA TEKIJÖITÄ • • • Primaarinen Raynaudin syndrooma Naiset saattavat olla herkempiä tärinälle Tupakointi (2 x riski valkosormisuuteen) Ikä Muut valkosormisuutta tai neuropatiaa aiheuttavat tekijät tärinän lisäksi (yhteisvaikutus), esimerkiksi: - beetasalpaajat, ergotamiini - oklusoivat verisuonisairaudet - hermopinteet - leikkausten tai vammojen jälkitilat - sidekudos- ja reumasairaudet 35

MITEN VÄHENTÄÄ TÄRINÄALTISTUMISTA • Etsi yhdessä työpaikan kanssa vaihtoehtoisia työmenetelmiä, joilla voi poistaa tai vähentää tärinäaltistumista. • Varmista, että työtehtäviin valitut tai määrätyt välineet ovat ko. töihin sopivia ja että niillä voi suorittaa työn tehokkaasti. Työn suorittaminen välineillä, jotka ovat liian pieniä tai liian tehottomia, vie enemmän aikaa ja altistaa tarpeettoman kauan tärinälle. 36

MITEN VÄHENTÄÄ TÄRINÄALTISTUMISTA • Työkaluja uusittaessa on tärkeää, että valitaan aina kun suinkin on mahdollista ja järkevää, työvälineet, jotka ovat ko. työhön sopivat ja tehokkaat ja joiden tärinätaso on alhainen. • Parannetaan työpisteitä niin että huonosta työasennosta johtuva käsien ja ranteiden rasitus on mahdollisimman vähäistä 37

MITEN VÄHENTÄÄ TÄRINÄALTISTUMISTA • Laitteiden huoltosuunnitelma tulee laatia niin että tärinän lisääntyminen voidaan ehkäistä (noudattaen valmistajan ohjeita) • Työntekijöiden tärinäaltisteiseen työhön kuluvaa aikaa tulee rajoittaa • Työt pitää suunnitella niin, että pitkät yhtämittaiset tärinäaltistumiset vältetään useat lyhyet jaksot ovat suositeltavampia • Jos tärisevien työkalujen käyttö on jatkuvaa tai useasti toistuvaa, järjestetään työnkierto rajoittamaan altistumisaikaa. 38

MITEN VÄHENTÄÄ TÄRINÄALTISTUMISTA • Suojavaatetus pitää lämpimänä ja kuivana. Tämä ylläpitää hyvää verenkiertoa, mikä suojaa valkosormisuudelta. • Käsineet pitävät kädet lämpiminä, mutta niiden tärinältä suojaaviin ominaisuuksiin ei voi luottaa. • Työntekijään vaikuttaminen (voi helpottaa haittoja): - Lääkitys - Tupakoinnin lopettaminen 39

KIITOS! 40