Plevra Radyolojisi Plevra normal grafide glge vermez PA

Plevra Radyolojisi

Plevra normal grafide gölge vermez PA grafilerde %40 -50 oranında küçük fissür izlenebilir Yan grafilerde oblik fissürler ve sağ yan grafide küçük fissür tamamen veya kısmen belli olurlar Majör fissürler kabaca 6. kostaya, minör fissür 4. kostaya parelellik gösterir Yan grafide sol majör fissür önde daha aşağıda, arkada daha yukarıdadır

PA grafide sol üst lobda kitle, atelektazi Yan grafide sol major fissür öne doğru belirgin olarak yer değiştirmiş (oklar)

Sağ orta lob atelektazisi

Aksesusar fissürler Azigos fissürü Superior aksesuar fissür (alt lob apkial segmenti bazal segmentlerden ayırır) İnferior aksesuar fissür (alt lob medial segmenti diğer bazal segmentlerden ayırır) Sol minör fissür (lingulayı apikal segmentten ayırır)

İnferior aksesuar fissür

Plevral patolojiler Plevral sıvı Plevral kalınlaşmalar, plaklar Plevral nodül-kitle Pnömotoraks

Plevral sıvı x-ışınını büyük miktarda tuttuğu, geçirmediği için akciğer grafilerinde radyoopak görünüm verir. Komşuluğundaki yapıların kenarlarını siler (silüet belirtisi) Torasik hacimler korunmuş veya artmıştır.

Plevral sıvı Plevra boşluğunda en az 300 cc sıvı toplandığında radyolojik bulgu verir. İlk bulgu diafragmanın düzleşmesi ve daha sonra sinüsün kapanmasıdır.

Plevral sıvı Az miktarda sıvı: sinüsü kapatan plevral sıvı Orta miktarda sıvı: hilusa kadar uzanan plevral sıvı Çok miktarda (masif) sıvı: hilus seviyesini geçen sıvı Demiosseu hattı; açıklığı mediastene bakan bir konkavite, sıvı için spesifik bir bulgudur

Plevral sıvı Plevradaki serbest sıvı görünümü; “… hemitoraksta diyafram izlenemiyor, kostofrenik sinüs kapalı, …inci kotta parabol gösteren, mediasteni karşı tarafa yer değiştirten homojen gölge koyuluğu artışı izleniyor” şeklinde okunarak raporlanır.

Yan grafide arka kostofrenik sinüsün kapandığı görülüyor

Atipik plevral sıvı bulguları Fissürde sıvı toplanması P-A grafilerde kitle görünümü verir; fantom tümörü. Bu görüntü daha çok sağda ve oblik (majör) fissürdedir. Ayrım yan grafilerde fissür boyunca elipsoid şeklinde homojen görünümün ayırt edilmesi ile yapılır. Tedavi sonrası düzelme de doğrulayabilir.

Atipik plevral sıvı bulguları İnfrapulmoner/subpulmonik plevra sıvısı; Plevral sıvı bazen Demiosseu hattı yapmayabilir Sıvı akciğer ile diyafram arasında ve diyafram kubbesine paralel yerleşir, böylece tek bulgu sinüs küntlüğü ve sanki diyafram yükselmiş gibi görünür Lateral dekübit grafi veya USG Solda mide fundus havası ile diyafram arasındaki mesafe 2 cm’den fazla ise subpulmoner sıvı?

Atipik plevral sıvı bulguları Loküle (ankiste sıvı); Plevral yüzde yer yapışıklıklar olduğunda Sıvı D şeklinde plevral tabanlı büyük bir kitle görünümü verebilir. Bazen plevrada birden fazla yapışıklık olabilir, o zaman ankiste alanlar birden fazla görülür; eğer içinde hava da varsa hava-sıvı seviyeli birkaç adet ankiste alan görünür.

Atipik plevral sıvı bulguları Loküle (ankiste sıvı); BT ve USG Lateral dekübit grafide sıvıda yer değişikliği olmaz

Komplike parapnömonik efüzyonlu olgu, serbest sıvı görünümü yok

Serbest sıvı Loküle sıvı ve plevral yaprakta kontrast tutulumu

Hava-sıvı seviyelerinin izlendiği ampiyem olgusu

Komplike parapnömonik efüzyonlu hasta. USG’de hiperekoik görünüm, BT’de efüzyon ve konsolidasyon

Plevral kalınlaşma, kontrast tutulumunun izlendiği ampiyem olgusu

Plevral kalınlaşma, kalsifikasyon ve plaklar Plevranın belirgin kalınlaşmasına yol açan fibrozisine pakiplörit denir Plevral fibrozis ve kalınlaşma lokal veya yaygın olabilir Yaygın ise ekspansiyonunu engeller restriktif defekt

Plevral kalınlaşma; Benign nedenler: *Rekürren inflamasyon sonrası *Rekürren pnömotoraks sonrası *Ampiyem sonrası *Hemotoraks sonrası *RT *Mesleksel nedenler (asbestozis, silikozis) Malign nedenler: *Primer plevral tm (mezotelyoma) *Plevral metastaz

Plevral kalınlaşma, kalsifikasyon ve plaklar Lokal kalınlaşmanın en sık nedeni plevral efüzyonun fibrozis ile iyileşmesidir Sıvı genellikle bazal kesimde olduğundan bu tip lokal kalınlaşmalar alt torasik kesimde , arka ve yan kostofrenik sinüste; sinüs küntlüğü şeklinde görülür, yukarı doğru uzanım gösterebilir Sıvıdan ayrımı: lateral dekübit grafi

Plevral kalınlaşmalar, kalsifikasyon, plaklar Apikal cap: apekslerde görüle plevral kalınlaşma, tek veya iki taraflı olabilir. Genellikle tüberküloz sekeli olmasına rağmen nonspesifik fibrotik sekeller de olabilir. Pancoast tm ile karışabilir. Asbestozise bağlı olarak lokal plaklar veya yaygın fibrozis (difüz plevral fibrozis) şeklinde değişiklikler görülebilir. Fibrotoraks: ağır hemotoraks veya pyotoraks iyileşmesinden sonra ortaya çıkar Restriksiyon

Fibrotoraks

Plevral plaklar Lokalize fibrotik lezyonlardır. Zamanla kalsifiye olurlar İki taraflı özellikle kalsifiye plak görünümü asbest teması için tipiktir Asbest maruziyeti sonrası gelişen en sık plevral patolojidir. Plakların görülmesinde oblik grafiler daha duyarlıdır.

Plevral plaklar Plak ayırıcı tanısı: -kosta kırıklarına karşı gelişen plevral reaksiyonlar -subplevral yağ dokusu -göğüs duvarı tümörleri

Plevral nodül-kitle Plevranın primer tümörleri: Malign mezotelyoma ve plevranın primer benign tümörleri olarak 2 ana gruba ayrılır. Plevranın primer benign tümörleri başlığı altında 2 grup vardır: plevral lipoma ve fibröz mezotelyoma (plevranın soliter fibröz tümörü)

Difüz Malign Mezoteyoma Genellikle plevral sıvının varlığı ve alttaki yapıları örtmesi nedeni ile iki boyutlu görüntü veren standart akciğer grafilerinde yalnızca plevral sıvı veya plevral sıvı + plevral kalınlaşma bulgusu görünür. Ancak sıvının az olduğu veya olmadığı olgularda sadece nodüler veya düzensiz bir plevral kalınlaşma bulgusu görülebilir. Mediastinal plevra da sıklıkla tutulduğundan hemitoraksta komple radyoopak görüntüye karşın mediastenin yerinde olması DMM’ı düşündüren bir özelliktir.

Difüz Malign Mezoteyoma Radyolojik bulgular metastatik plevral patolojilerde de saptanabilir. Ancak plevranın çepeçevre tutulumu ve plevranın nodüler tutulumu öncelikle DMM’ı düşündürür.

Sağ tarafta plevral effuzyon var (yıldızlar). Plevra diffuz olarak kalın, düzensiz ve nodüler görünümde. Plevral kalınlaşma çepeçevre ve mediastinal plevrayı (ok, Resim 1 A) da ilgilendiriyor. Paravertebral bölgede ve diyafragmatik plevrada kalsifikasyonlar izleniyor (oklar, Resim 1 C).

Sağda plevral kitleler, plevral efüzyon, solda plevral kitlenodüller (adeno ca metastazı)

Pnömotoraks 1 -Spontan pnömotoraks *Primer: klinik olarak akciğer hastalığı yok *Sekonder: Klinik olarak neden olabilecek altta yatan akciğer hastalık varlığı *Katemenial: Menstrüasyonla ilişkili 2 -Travmatik pnömotoraks *İyatrojenik: transtorasik ve transbronşiyal biyopsiler, torasentez, santral venöz kateter, plevral biyopsi vb. *Non-iyatrojenik: travma

Pnömotoraks Direkt grafide kesin tanı viseral plevranın görülmesi ile konulur. Bazen deri veya elbise kıvrımı, viseral plevra çizgisi gibi görülebilir, ancak dikkatli bakıldığında toraks dışına uzanım!!! Lateral dekübit, ekspiryum grafisi, karar verilemeyen olgularda BT Bül-pnx ayrımı: konkav-konveks. Ancak plevral yapışıklık nedeni ile kistik bir pnx varsa bu kural geçerli değildir.

Sol üst zonda kitle lezyonu (yıldız) Sol hemitoraksta plevraya paralel çizgisel bir opasite (oklar) Viseral plevrayı temsil eden bu çizginin periferinde pnömotoraks boşluğuna ait lüsensi artışı mevcut; bu alanda akciğer işaretleri görülmüyor

Toraks BT Avantajı; görüntüye aksiyal kesitlerle üçüncü boyutu sokabilmesi Plevral efüzyona eşlik eden patolojileri, plevral kitleler Patolojik değişikliklerin komşu yapılarla değerlendirilmesi Ankiste plevral sıvı ile akciğer absesi ayrımı İğne biyopsilerine yol göstericilik

USG Sıvı USG’de anekoik (transuda ve eksüdatif sıvılar), ekoik veya septalı (ampiyem) görülebilir.

USG Plevral aralıkta az miktarda plevral sıvı Pnömotoraks Loküle-ankiste sıvı Plevrada düzensizlikler, kitle, nodül Subdiyafragmatik patolojilerin değerlendirilmesi Plevral veya periferik lezyonların örneklenmesinde kılavuz Torasentez, sıvı drenajı, tüp yerleşirmesi amacıyla lokalizasyon