ELECTROCARDIOGRAFIA Prof Dr Juan Ricardo Corts Electrocardiograma Registro

ELECTROCARDIOGRAFIA Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés

Electrocardiograma • Registro gráfico de los potenciales eléctricos que produce el corazón. • Obtenidos desde la superficie corporal(*). • Mediante un electrocardiógrafo (*) Desde: • El interior de las cavidades cardiacas: ELECTROGRAMA Intracavitario • El interior del esófago: Electrograma intraesofágico

Electrocardiógrafo • Cables de conexión del aparato al paciente • 4 cables a las extremidades: (R, A, N, V) R, A, N, V. • 6 cables a la región precordial (V 1 -V 6) Ángulo de Louis Rojo Negro Amarillo Verde • Amplificador de la señal • Inscriptor de papel V 1: V 2: V 3: V 4: V 5: V 6: 4º E. I. D. junto al esternón 4º E. I. I. junto al esternón Entre V 2 y V 4 5º E. I. I. L. Medio Clavic. 5º E. I. I. L. Axilar Anterior 5º E. I. I. L. Axilar Media

Papel de registro • Milimetrado (Cuadriculado) • Cada 5 rayitas finas una gruesa y cada 5 gruesas una marca (1 segundo) • Calibrado el electrocardiógrafo para que: • Velocidad del papel: 25 mm/seg: 1 mm de ancho = 0´ 04 seg • 1 cm de altura = 1 m. V 1 mm = 0´ 04 seg 1 mm de altura = 0`1 m. V 5 mm = 0´ 20 seg 1 mm = 0`1 m. V 1 cm = 1 m. V

Derivaciones electrocardiográficas Concepto Puntos de contacto entre el electrocardiógrafo y la superficie del paciente, por donde ser captan los potenciales eléctricos generados por el Corazón. Tipos • De extremidades • Precordiales

Derivaciones de extremidades a. VL a. VR D 1 + C D 3 + a. VF D 2 + • Son derivaciones localizadas en el plano frontal • Bipolares: D 1: (+) brazo izq. D 2: (+) pierna izq. D 3: (+) pierna izq. (-) brazo dcho (-) brazo izq. • Monopolares: a. VR: brazo derecho a. VL: brazo izquierdo a. VF: pierna izquierda

Derivaciones bipolares y monoplares D 1 D 2 Einthoven D 3 Central terminal de Wilson: VR, VL, VF Central terminal de Golberger (a. VR, a. VL, a. VF)

Derivaciones precordiales Ángulo de Louis Son derivaciones • situadas en el plano horizontal • monopolares V 1: V 2: V 3: V 4: V 5: V 6: 4º Espacio Intercostal Derecho junto al esternón 4º Espacio Intercostal Izquierdo junto al esternón Entre V 2 y V 4 5º Espacio Intercostal Izquierdo Linea Medio Clavicular En el plano horizontal de V 4 Linea Axilar Anterior Izq. En el plano horizontal de V 4 Linea Axilar Media Izq.

Línea medioclavicular Línea axilar anterior Línea axilar media Ley de Einthoven: D 2 = D 1 + D 3 La amplitud de una determinada onda en la derivación D 2, es igual a la suma de las amplitudes de las derivaciones de D 1 y D 3 de la misma onda

Derivaciones precordiales Plano horizontal V 1: 4º E. I. D. junto al esternón V 2: 4º E. I. I. junto al esternón V 3: Entre V 2 y V 4: 5º E. I. I. L. M. C. V 5: Altura de V 4 L. Axilar A. V 6: Altura de V 4 L. Axilar M. V 7: Altura de V 4 L. Axilar Post. V 8: Altura de V 4 L. medioescapular V 3 R: Símétrica a V 3 (Lado dcho) V 4 R: Simétrica a V 4 (Lado dcho) Central terminal de Wilson precordiales Posición de cada derivación precordial en el plano horizontal

Derivaciones Ortogonales • Derivaciones bipolares (de Frank) • Sus líneas de derivación forman ángulo recto entre si • Son perpendiculares a los 3 ejes: horizontal, frontal y sagital • Son 3: • X : derecha – izquierda: A (+) I (-): Línea axilar media izq – axilar media dcha • Y : supero – inferior: H (+) F (-): Cabeza – Pierna izq. • Z : antero – posterior: M (+) E (-): Altura de axila: Medio esternal - vertebral • Electrodos: A, I, M, E, H, F y C PLANO FRONTAL PLANO HORIZONTAL PLANO SAGITAL DCHO

Potencial de Acción Transmembrana B A C D E

Génesis del ECG Cuando un vector de despolarización cardiaca Se aproxima a un electrodo explorador Se aleja de un electrodo explorador Produce Una deflexión positiva Produce Una deflexión negativa Es perpendicular a un Produce electrodo explorador Una línea plana o una deflexión +/-

Efectos del vector de despolarización sobre un electrodo explorador - Despolarizaciòn +

Despolarización cardiaca La despolarización ventricular tiene un sentido de endocardio a epicardio

ACTIVACIÓN NORMAL DEL CORAZÓN Aurícula izq. N. Sinusal Aurícula dcha Nodo AV Rama dcha Ventrículo dcho Haz de His P 3 2 d 3 1 a. VL a. VR C Rama izq. F. Post-izq 2 i. Ventrículo izq. 2 F. Ant. Izq. F. de Punkimje D 2 D 3 D 1 D 2 a. VF

ACTIVACIÓN NORMAL DE LAS AURÍCULAS Pi N. Sinusal Aurícula izquierda Aurícula derecha a. VR D 3 a. VL D 1 a. VF D 2 P Pd 2 i Pd (Eje Aurícula derecha) • De arriba abajo • De atrás adelante • De derecha a izquierda. Pi (Eje Aurícula izquierda) • De derecha a izquierda • De adelante atrás P (Eje de la P) D 2 • De arriba abajo • De derecha a izq. • De atrás adelante P + en D 2 P: -30º y +90º < 0, 10 s D 2

ACTIVACIÓN NORMAL NODO AURICULOVENTRICULAR Haz de His Nodo AV AV Rama dcha Ventrículo dcho Rama izq. F. Post-izq 3 3 1 2 i Ventrículo izq. 2 F. Ant. Izq. 2 d F. de Punkimje D 2 Aurículas Nodo AV Haz de His Rama dcha e izq Ventículos Aurículas Nodo auriculovenricular Reducción de la velocidad de conducción Segmento PR (o PQ) isoeléctrico D 2

ACTIVACIÓN NORMAL DE LOS VENTRÍCULOS Haz de His Nodo AV AV Rama dcha Ventrículo dcho 3 3 1 Rama izq. F. Post-izq 2 i Ventrículo izq. 2 2 d F. Ant. Izq. F. de Punkimje D 2 Nodo AV Haz de His Rama dcha e izq Sistema Purkinje Ventrículos 1. Zona medioseptal izquierda (vector 1) 2. Paredes libres ventriculares dcho e izq (Vectores 2 i y 2 d, que sumados dan el vector 2) 3. Masas paraseptales altas (vectores 3) D 2 R

ACTIVACIÓN NORMAL DE LOS VENTRÍCULOS Haz de His Rama dcha e izq. Purkinje Ventrículos 1. Zona medioseptal izquierda (vector 1) • izquiertda a derecha, de arriba abajo y de atrás adelante 2. Paredes libres ventriculares dcho e izq (Vectores 2 i y 2 d, que sumados dan el vector 2) • vectores 2 i (ventrículo izq. ) y el 2 d (Ventrículo dcho), que sumados darán un vector grande que es el 2 y que se dirige de derecha a izquierda, de arriba abajo y de atrás adelante 3. Masas parseptales altas (vectores 3) • masas paraseptales altas. Son vectores pequeños que se dirigen de abajo arriba, de izquierda a derecha y de delante atrás

Denominación de las ondas del ECG 1. De la aurícula: • P : la normal • F : Flutter auricular • f : fibrilación auricular 2. Del ventrículo (QRS): • Q : Onda (-) no precedida por otra onda en el QRS • R : Cualquier onda (+) del QRS • S : Onda (-) precedida por otra onda en el QRS

DENOMINACIÓN DE LAS ONDAS DEL ECG

DENOMINACIÓN DE LAS ONDAS DEL ECG

1 mm = 0´ 04 seg Intervalo PR 1 mm = 0´ 1 m. V Onda P Segmento PR Onda Q Onda R QRS Onda S Segmento ST Onda U Intervalo QT

Eje eléctrico del corazón 1. No es el anatómico 2. Se puede calcular su proyección sobre Arriba los planos: • Frontal • Horizontal Atrás Derecha C • Sagital Adelante Abajo Izquierda

Atras A Arriba Plano Frontal A Atrás Dcha Izq. Adelante Arriba Abajo Plano Sagital Arriba Atrás Dcha Ddcha C Izq. Adelante Abajo Plano Abajo. Horizontal

Eje Eléctrico Plano Frontal -90º 3 er Cuadrante 4º Cuadrante a. VR -180º +180º 2º Cuadrante a. VL C D 3+ +120º -30º D 1 + a. VF D 2 + +60º +90º 0º 1 er Cuadrante

Cálculo del Eje eléctrico en el plano frontal D 1 + Cuadrante 2º ó 3º Cuadrante 1º ó 4º a. VF + Cuadrante 1º - +/4º 0º +/- Perpendicular a D 1: +90º ó -90º + - +/- + - 2º 3º -90º +90º -90º Buscar una derivación isoeléctrica

- 90º III -150º - 30º a. VL a. VR D 1 -180º +180º II D 3 +120º IV a. VF +90º D 2 +60º 0º I

- 90º III -150º - 30º a. VL a. VR D 1 -180º +180º II D 3 +120º IV a. VF +90º D 2 +60º 0º I

- 90º III -150º - 30º a. VL a. VR D 1 -180º +180º II D 3 +120º IV a. VF +90º D 2 +60º 0º I

- 90º III -150º - 30º a. VL a. VR D 1 -180º +180º II D 3 +120º IV a. VF +90º D 2 +60º 0º I

- 90º III -150º - 30º a. VL a. VR D 1 -180º +180º II D 3 +120º IV a. VF +90º D 2 +60º 0º I

- 90º III -150º - 30º a. VL a. VR D 1 -180º +180º II D 3 +120º IV a. VF +90º D 2 +60º 0º I

- 90º III -150º - 30º a. VL a. VR D 1 -180º +180º II D 3 +120º IV a. VF +90º D 2 +60º 0º I

Eje Eléctrico Plano Horizontal

Eje Eléctrico Plano Horizontal -90º 3 er Cuadrante -45º -180º +180º C V 6 V 5 +135º V 3 r 4º Cuadrante V 1 +120º V 2 +90º 2º Cuadrante V 3 V 4 +75º +30º +45º +60º 0º 1 er Cuadrante

Eje eléctrico en el plano horizontal V 6 + Cuadrante 3º ó 4º Cuadrante 1º ó 2º V 2 + Cuadrante 1º - +/2º 0º +/- Perpendicular a V 2: +90º ó -90º + - +/- + - 4º 3º -90º +90º -90º Buscar una derivación isoeléctrica

Rotaciones del corazón Anteroposterior Puede girar sobre 3 ejes Longitudinal Transversal

Rotaciones del corazón Puede girar sobre 3 ejes: 1. Anteroposterior: • Pasa por el centro del corazón • Desde la superficie anterior a la posterior • Esta rotación se manifiesta sobretodo en derivaciones de extremidades 2. Longitudinal • Trayecto oblicuo • Desde el centro de la base hasta el vértice del corazón • Se ponen de manifiesto en las derivaciones del plano horizontal, las precordiales 3. Transversal • Sigue una línea situada en el plano frontal, perpendicular al eje longitudinal • De arriba abajo y de izquierda a de derecha • Se ponen de manifiesto en la derivación sagital (ortogonal), en la practica se infiere de las de extremidades y precordiales

Rotaciones sobre el eje anteroposterior 1. El eje anteroposterior: a) Trayecto horizontal b) Por el centro del corazón c) De adelante a tras 2. Se ponen de manifiesto en las derivaciones del plano frontal, las derivaciones de extremidades V 6

Rotaciones sobre el eje anteroposterior Posición eléctrica • Horizontal • Semihorizontal • Intermedia • Semivertical • Vertical • Indeterminada a. VL a. VF + +/+/- +/+ + +/- Eje eléctrico • Normal: • Desviado a la izquierda • Desviado a la derecha. Entre 0º y 90º Entre 0º y – 90º Entre + 90º y +180º V 6 El eje que se menciona es el ventricular

Rotaciones sobre el eje anteroposterior

Rotaciones sobre el eje anteroposterior

Rotaciones sobre el eje anteroposterior

Rotaciones sobre el eje anteroposterior

Rotaciones sobre el eje longitudinal 1. El eje longitudinal: a) Trayecto oblicuo b) Desde el centro de la base hasta el vértice del corazón 2. Se ponen de manifiesto en las derivaciones del plano horizontal, las precordiales 3. Tipos: 1. Horaria o dextrorrotación 2. Antihoraria o levorrotacion

Transición eléctrica • Las derivaciones precordiales están enfrentadas a V. Derecho o V. Izquierdo. • Si están enfrentadas a Ventrículo dcho su morfología será r. S • Si están enfrentadas a Ventrículo izq. su morfología será q. R • Se determina la transición eléctrica mirando entre que derivaciones se pasa de estar enfrentados de V. dcho a V. Izq. • Lo normal entre V 3 y V 4 • Rotación antihoraria (Levorrotación) • de V 1 a V 2 o de V 2 a V 3 • Rotación horaria (dextrorrotación) • de V 3 a V 4 o de V 4 a V 5 V 6 V 5 V 1 V 2 V 3 V 4

Transición eléctrica normal: de V 3 a V 4 D 1 a. VR V 1 V 4 D 2 a. VL V 2 V 5 D 3 a. VF V 3 V 6

Rotación sobre el eje longitudinal

Rotación sobre el eje longitudinal V 1 V 2 V 3 V 4 V 5 V 6 Rotación horaria (Corazón dextrorrotado) V 1 Rotación antihoraria (Corazón levorrotado) V 2 V 3 V 6

Rotaciones sobre el eje transversal 1. El eje transversal: a) Sigue una línea situada en el plano frontal, perpendicular al eje longitudinal b) De arriba abajo y de izquierda a derecha 2. Se ponen de manifiesto en la derivación sagital (ortogonal), en la practica se infiere de las de extremidades y precordiales

Rotaciones sobre el eje transversal Tipos Plano frontal Plano horizontal Punta adelante q. R en D 1, D 2 y D 3 sin S 1, S 2 ni S 3 levorrotación (R. Antihoraria) Punta atrás no q en D 1, D 2, D 3 S 1, S 2, S 3 destrorrotación (R. Horaria)

Rotaciones sobre el eje transversal

Rotaciones sobre el eje transversal

Repolarización cardiaca Repolarización La despolarización ventricular tiene un sentido de endocardio a epicardio La repolarización ventricular va de epicardio a endocardio

Efectos del vector de repolarización sobre un electrodo explorador + +++++- - + -----++++ + + Repolarización + + + -----++++ + +++++- - - -

Génesis del ECG Cuando un vector de repolarización cardiaca Se aproxima a un electrodo explorador Se aleja de un electrodo explorador Produce Una deflexión negativa Produce Una deflexión positiva Es perpendicular a un Produce electrodo explorador Una línea plana o una deflexión -/+

Repolarización cardiaca auricular No tiene representación en el ECG, ya que está enmascarada por la representación de las fuerzas eléctricas de la despolarizacion ventricular.

Repolarización cardiaca ventricular Ventrículo izq. Vector de repolarización Ventrículo dcho D 2 Representada por • ST: Línea Isoeléctrica y el punto J • Onda T: Por el vector de repolarización ventricular • Igual dirección que el vector del QRS pero de sentido inverso

“Lectura” del Electrocadiograma 1. Frecuencia de los complejos 2. Ritmicidad de los complejos 3. Características y secuencia de: • Las diferentes ondas: P, Q, R, S, T, U • Los intervalos: PR, ST, QT

“Lectura” del Electrocadiograma normal 1. Frecuencia de los complejos: 60 – 100 l. p. m. 2. Ritmicidad de los complejos: Rítmicos 3. Características y secuencia de: • Onda P: Delante del QRS P: -30º y +90º (plano frontal) QRS < 0. 11 s Duración: < 0, 10 s (2, 5 mm) y Altura: < 0, 25 m. V (2, 5 mm) • PR: 0, 12 – 0, 21 s • QRS: Duración: < 0, 11 s QRS (plano frontal): entre 0º y +90º Transición eléctrica: V 3 -V 4 Onda Q: - Duración: < 0, 04 s - Profundidad: < 1/3 del QRS Onda R: < 15 mm (derivaciones de miembros) < 25 mm en precordiales > 5 mm en dos derivaciones bipolares • ST: Isoeléctrico (+/- 1 mm) • T: Asimétrica y con polaridad = QRS correspondiente • QT: QT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc= QT / RR • QTc < 0, 45 s en el hombre y < 0, 47 s en la mujer

Valores del ECG del ritmo sinusal normal I. - Frecuencia de los complejos PQRST a) Normal en el adulto: 60 -100 l. p. m. • Menos de 60: Bradicardia, mas de 100: Taquicardia 30 33 37 43 50 60 75 100 150 1. - Con la norma: 300 b) Como se calcula la frecuencia cardiaca: l. p. m.

Valores del ECG del ritmo sinusal normal Cálculo de la frecuencia cardiaca (2) 2. - Mediante una regla de tres 3. - Contar los complejos que hay en 10 s. y multiplicar la cifra por 6

Valores del ECG del ritmo sinusal normal Cálculo de la frecuencia cardiaca (3) 4. - Mediante una regla

Valores del ECG del ritmo sinusal normal II. - Ritmicidad de los complejos PQRST Lo normal • Que sean rítmicos (los intervalos PQRST: idénticos) • Hay situaciones normales que pueden ser arrítmicos (Arrítmia respiratoria)

Valores del ECG del ritmo sinusal normal III. - Características y secuencia de las ondas: Onda P Normal • Delante del QRS • Plano frontal: • Plano horizontal: • Duración: • Altura: P entre -30º y + 90º (+/-) en V 1, (+) en V 2 -3 -4 -5 -6 < 0, 10 s (< 2, 5 mm) < de 0, 25 m. V (< 2, 5 mm) V 1 Pd (Eje Auri. dcha. ) • De arriba abajo • De atrás adelante • De dcha a izq. Pi (Eje Aurí. izq. ) • De dcha. a izqu. • De adelante atrás P (Eje de la P) • De arriba abajo • De dcha. A izq. • De atrás adelante V 2 V 3 V 4 V 5 V 6

Ritmos cardiacos “normales” Ritmo sinusal Normal “Clásico” Arritmia sinusal respiratoria Migración “sinusal” de marcapasos D 2 D 2 Migración de marcapasos D 2

Valores del ECG del ritmo sinusal normal III. - Características y secuencia de las ondas: PR (o PQ) normal • Intervalo PR • Comienzo P Comienzo QRS • Límites: 0, 12 – 0, 21 s. (adulto) Intervalo PR • Segmento PR • Fin P comienzo QRS • Lo normal es que sea isoeléctrico Segmento PR

Valores del ECG del ritmo sinusal normal III. - Características y secuencia de las ondas: QRS • Duración: < 0, 11 s • QRS (plano frontal): entre 0º y +90º • Transición eléctrica: V 3 -V 4 • Onda Q: - Duración: < 0, 04 s - Profundidad: < 1/3 del QRS • Onda R: < 15 mm (derivaciones de miembros) < 25 mm en precordiales > 5 mm en dos derivaciones bipolares

Medida del QRS Tiempo deflexión intrinsecoide R Voltaje de la R R Duración de la Q Profundidad de la Q Duración del QRS Q S

Valores del ECG del ritmo sinusal normal III. - Características y secuencia de las ondas: Segmento ST • Final QRS, comienzo de la onda T Punto J • Normal: Isoeléctrico (+/- 1 mm) • Punto J: Punto de Unión del ST con el QRS: Normalmente isoeléctrico, pero puede ser normal que esté elevado en la “Repolarización precoz” (*) Segmento ST (*): Deportistas, jóvenes

“Repolarización precoz”: Punto J y ST elevados en precordiales, con T altas y acuminadas de ramas simétricas

Valores del ECG del ritmo sinusal normal III. - Características y secuencia de las ondas: Onda T normal • Asimétrica (rama ascendente lenta y descendente rápida) • Polaridad: • Suele tener la misma que la máxima del QRS correspondiente • Suele ser (+) en todas las derivaciones excepto en a. VR y a veces en V 1, D 3 y a. VF • Es (-) de V 1 -V 4 en el 25 % de las mujeres, en la raza negra y en niños

Ritmo sinusal normal, con ondas T positivas en todas las derivaciones excepto en a. VR y V 1

ECG de niño normal de 5 años, con T (-) en V 1 -2 -3

Valores del ECG del ritmo sinusal normal III. - Características y secuencia de las ondas: • Onda U: • Bajo voltaje (< 1/3 de la T de la misma derivación) • Cuando se registra sigue a la onda T con su misma polaridad. • Se suele registrar mejor en V 3 y V 4 y con frecuencias cardiacas bajas. • Su origen no es bien conocido (Repolarización de las fibras de Purkinje, postpotenciales. . . )

Valores del ECG del ritmo sinusal normal III. - Características y secuencia de las ondas: • QT: • Del comienzo del QRS hasta el final de la T • Su valor normal depende de la frecuencia cardiaca QT corregido por la frecuencia cardiaca: QTc • Fórmula de Bazett: QTc = QT / Intervalo RR QT (todo en segundos) • El QTc debe de ser < 0, 45 seg en el hombre y < 0, 47 seg en la mujer • Hay nomogramas que correlacionan Frecuencia Cardiaca y QT (+/- 10 %)

QTc normal y prolongado 1 -15 años Hombre adulto Mujer adulta Normal < 0, 44 < 0, 43 < 0, 45 En el límite 0, 44 -0, 46 0, 43 -0, 45 -0, 47 Alargado > 0, 46 > 0, 45 > 0, 47 (Medidas en segundos)

“Regla” para valoración del ECG 4 R R R 1 3 5 2

ECG del ritmo sinusal normal en el niño Hasta los 12 años de edad, las diferencias con el adulto son (I): 1. La frecuencia cardiaca: • Es mas elevada que en adulto, reduciéndose con la edad. • Los límites son muy variables (puede ser > 150 – 160 en el prematuro) 2. Ritmicidad: • Cuanto menos edad más arritmia sinusal • Migración de marcapasos frecuente 3. Intervalo PR: • Al nacer alrededor de +/- 0, 10 s. En la primera semana: +/- 0. 09 s. • Va alargándose y a los 12 años: +/-: 0, 12 s

ECG del ritmo sinusal normal en el niño Hasta los 12 años de edad, las diferencias con el adulto son (II): 4. QRS en el plano frontal: • Tanto mas a la derecha cuanto mas joven 5. La onda R: • En el recién nacido: R > S en V 1, sin crecimiento ventricular derecho • La R en precordiales izquierdas puede ser de gran voltaje sin crecimiento ventricular izquierdo 6. La onda T: • En precordiales derechas: • 1ª semana de vida (+) • Tras la 1ª semana (-) de V 1 a V 3 -4 • A partir de los 6 años se va haciendo (+)

ECG de niño normal de 5 años, con T (-) en V 1 -2 -3

Un ECG anormal no es sinónimo de cardiopatía • Alteraciones de la repolarización por: • Factores raciales, iónicos, metabólicos, etc. • Alteraciones de la despolarización • Factores morfológicos como el “pectus excavatum”, Timoma, etc. • Artefactos: • Hipo • Temblor • Error en la velocidad del papel • Malposición de los electrodos del ECG

EJEMPLOS DE ECG

D 1 a. VR V 1 V 4 D 2 a. VL V 2 V 5 D 3 a. VF V 3 V 6

ACTIVACIÓN NORMAL DEL CORAZÓN Aurícula izq. N. Sinusal Aurícula dcha Nodo AV Rama dcha Ventrículo dcho Haz de His P 3 2 d 3 1 a. VL a. VR C Rama izq. F. Post-izq 2 i. Ventrículo izq. 2 F. Ant. Izq. F. de Punkimje D 2 D 3 D 1 D 2 a. VF