Lhmogramme Aspects pratiques Pr L Mahmal Mthode classique

L’hémogramme Aspects pratiques Pr L. Mahmal

Méthode classique l l l Numération globulaire : Au microscope Dosage Hb: Colorimètre (cyanméthémoglobine) Hématocrite : Centrifugation Réticulocytes : Coloration supra-vitale Calcul : – CCMH : Hb/Ht en % – TCMH : Hb/GR en pg – VGM : Ht/GR en µ 3 ou femto litre Frottis coloré au MGG : Morphologie des GR et établissement de la formule leucocytaire Technique de Référence

Automatisation de l’hémogramme l Avantages : – Numération : l Impulsions électriques: Intensité proportionnelle au volume – – – l 2 à 20 fl : Plaquettes > 20 fl GR Après hémolyse comptage des GB Mesure rapide +++ – VGM-Hématocrite : Mesure directe + Courbe de distribution – Indice de distribution des volumes de GR – Volume moyen plaquettaire – Formule leucocytaire : (Conductivité, volume, diffraction, cytochimie) sur plusieurs miliers de cellules contrôle au microscope (Alarmes)

Vol. cellulaire

Automatisation de l’hémogramme l Limites : – Lignée plaquettaire : l Fausses thrombopénies : Agrégats plaquettaires satelletisme plaquettaire EDTA (1%) l Fausses thrombocytoses : Fortes microcytoses (< 20 fl)

– Lignée blanche : l Sur-estimation : Agrégats plaquettaires, érythroblastose, cryoglobulinémie. l Sous-estimation : Leuco-agglutination – Lignée rouge : l Sur-estimation Ht : Hyperleucocytose majeure (> 100 000/mm 3) l Sur-estimation de l’Hb : CCMH> 36% Hyperbilirubinémie, serum lactescent, hémolyse l Sous-estimation des GR et Ht : Agglutinines froides VGM très élevé alors que les GR et Ht bas

Lecture de l’hémogramme : nécessité d’un abord logique lignée par lignée l regroupement séméiologique l mise en exergue de l’anomalie majeure l formule leucocytaire : en valeurs absolues et non pas en pourcentages l Toujours corrélée aux données cliniques Se méfier des découvertes…fortuites

Lecture de l'hémogramme et du frottis sanguin Lignée rouge Nombre GR Taux Hb VGM TCMH = Hb GR CCMH = Hb Ht Réticulocytes anémie : < 3. 5 x 10 6/dl < 11. 5 g/dl polyglobulie : > 6. 5 x 106/dl > 18 g/dl 3 < 82 µ : microcytose > 100 µ 3 : macrocytose < 27 pg/cell : hypochrome > 27 pg/cell : normochrome < 32% : hypochrome > 120 000 : anémie régénérative Frottis : Hypochromie, anisocytose, hématies en cibles, drépanocytes. . ,

Les réticulocytes : dans toutes les anémies ? non ! Anémies microcytaires. . . . . …. non l Anémie normo et macrocytaires. . . oui l

Lecture de l'hémogramme et du frottis sanguin Lignée blanche Nombre leucocytes : 4 à 10 000/mm 3 Lymphocytose > 5000/mm 3 (de 6 mois à 4 -8 ans) Lymphopénie < 1 500/mm 3 Polynucléose neutrophile > 7500/mm 3 Neutropénie < 1 500/mm 3 Hyperéosinophilie 3 > 500/mm Monocytose 3 > 1 000/mm

Lecture de l'hémogramme et du frottis sanguin Plaquettes Nombre 150 à 450 000/mm 3 Thrombopénie Thrombocytose Volume plaquettaire < 150 000 > 500 000 8. 5 µ 3 régénération, thrombopathie

Les anémies VPT VST VGT 50% normal Hr aiguë suites immédiates Ht Hb 40% 25% 48 après Ht Hb Hémodilution

Anémie hypochrome microcytaire Hb Carence martiale Fer Trans sérique ferrine Ferritine ¯ ¯ ¯ N ou ¯ N N R. soluble Transferrine ¯ 1 Inflammation 2 Trait thalassémique Autres 1. thrombocytose 2. thrombocytose et polynucléose neutrophile ¯ s. inflammatoire électrophorèse Hb

Anémie normocytaire arégénérative Myélo GB ou ¯ Plaquettes ¯ GB et plaquettes N Erythroblastopénie < 2 -3 ans : Blackfan-Diamond A tout âge : Erythroblastopénie transitoire - Parvovirus B 19 - toxique Dysérythropoïèse congénitale Défaut Epo affection rénale -Aplasie médullaire -Hémopathie maligne et métastases -Myélodysplasie -Myélofibrose -Hémophagocytose -Cytopathie mitochondriale

Anémie macrocytaire (non régénérative) ± neutropénie ± thrombopénie Myélo Anémie mégaloblastique Carence vit B 12 Carence folates Myélodysplasie Aplasie (Fanconi) HPN + hémolyse + thromboses

Anémie normocytaire régénérative > 120 000 /mm 3 Hémorragie aiguë Hémolyse Intra-tissulaire Intra-vasculaire Bilirubine indirecte Haptoglobine LDH Hypersplénisme

Étiologie de l'hémolyse Constitutionnelle • Anomalie membranaire morphologie résistance globulaire étude biochimique membrane GR • Déficit enzymatique G 6 PD pyruvate-kinase • Anomalies Hb électrophorèse Hb (thalassémie, drépanocytose) • Maladie constitutionnelle Porphyrie érythropoïétique Acquise • Auto-immune ® Coombs • Mécanique SHU, prothèse • Infectieuse • HPN

En pratique devant une anémie aiguë URGENCE - correction d'une anémie aiguë - après prélèvements nécessaires au bilan (résistance globulaire, électrophorèse Hb, Coombs) hémolyse 3 situations hémorragie hémopathie maligne

Polyglobulie (mesure volume globulaire total par méthode isotopique) • Fausse : hémoconcentration thalassémie mineure • Hypoxie : cardiopathie (shunt D-G) insuffisance respiratoire (tabagisme) • Anomalie transport et libération de l'O 2 déficit en 2 -3 DPG affinité Hb ® O 2 Hb instable • Sécrétion inappropriée d'Epo (corticothérapie, cancer) • Polyglobulie primitive (adulte)

En pratique …devant une neutropénie Neutropénie fébrile (< 500 ) ® HOSPITALISATION Bilan infectieux et antibiothérapie [± G-CSF selon l'étiologie] U RGENCE Myélo : leucémie aplasie médullaire synd. activation macrophagique Métastases SECONDAIREMENT Bilan immunitaire : N. cyclique et déficits immunitaires congénitaux ou acquis EN FIN Affections métaboliques, carentielles endocriniennes et hypersplénisme

Hyperéosinophilie > 500/mm 3 • Terrain atopique • Maladies auto-immunes • Parasitose ascaridiose … • Toxique PAN Dermatose… • Cancer S. hyperéosinophilique Maladie de Hodgkin

Hyperlymphocytose En règle, bénigne ¬ virose Si neutropénie ± thrombopénie Myélo ® leucémie

Lymphopénie 3 Risque + < 1 000/mm (infections virales/parasitaires) • Déficit immunitaire congénital VIH • Dérèglement immunitaire acquis (ex : Hodgkin, LED) • Traitement antimitotique/immunosuppresseur

Thrombopénie 1) Aiguë isolée non fébrile ® PTI post-viral ou idiopathique 2) Aiguë isolée ± CIVD Myélo normal Volume plaquettaire Fébrile : septicémie bact. ® bilan infectieux Auto AC anti-plaquettes Non fébrile avec angiome extensif 3) Aiguë avec atteinte autres lignées ± fièvre ± hépatosplénomégalie ± douleur ostéo-articulaires Myélo ® moelle envahie hémophagocytose aplasie médullaire (acquise) SHU

En pratique devant une thrombopénie Traiter ou prévenir les complications hémorragiques Transfusion de plaquettes inutiles en cas de PTI Pas de corticothérapie avant myélogramme

Thrombocytose Secondaire à une stimulation médullaire 6 3 • En règle modérée < 10 /mm et transitoire cause infectieuse ou inflammatoire carence martiale hémolyse après splénectomie • Si persistante et >10 6 /mm 3 ± autres lignées myélo ® thrombocytémie essentielle ® syndrome myéloprolifératif

CAS CLINIQUE N° 1 MF. âgée de 15 ans, consulte pour dyspnée à l ’effort, asthénie depuis 2 mois. L ’examen clinique est normal en dehors d ’une pâleur et d ’un souffle systolique L ’interrogatoire révèle des règles abondantes depuis toujours (durée : 10 j)

HEMOGRAMME GR = 3, 8 M/mm 3 Hb = 6, 2 g Ht = 20% VMC = 68µ 3 CCMH = 27% TCMH = 22 pg GB = 3900/mm 3 PNN = 62% PNE = 8% Lc = 25% Monocytes = 5% Plaquettes = 540 000/mm 3

SOLUTION CAS CLINIQUE N° 1 SYNTHESE ET INTERPRETATION Syndrome anémique chez une jeune fille qui a des règles abondantes l Anémie microcytaire hypochrome, sévère (Hb = 6, 2 g) mais relativement bien tolérée l Leucopénie et hyperthrombocytose pouvant être rencontrées dans les anémies sidéropéniques HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES Soit anémie spoliative (règles abondantes), soit anémie inflammatoire L ’exploration du fer (Ferritinémie : 3 ng) permet d ’adopter le diagnostic d ’anémie ferriprive spoliative

SOLUTION CAS CLINIQUE N° 1(suite) CONDUITE A TENIR : Exploration digestive systématique : fibroscopie (Non indispensable dans ce cas) l Traitement : Fer 200 à 250 mg/jour pendant 4 mois l Transfusion inutile l

Cas Clinique 1 suite ATCD : Malade hospitalisé en 2002 en pédiatrie pour une maladie coeliaque, non suivi. l Depuis 2 mois : Paleur, fatigue, gingivorragies; fièvre avec frissons l Examen : – Poids 35 Kg Taille : 1. 45 m – Paleur +++ – Gingivorragies – Langue lisse, luisante – SMG: Debord de 5 cm – Abcès fistulisé du périné. l

Cas clinique 1 suite Bilan complémentaire : – Myélogramme : R+++ M +/- Hyperplasie erythroblastique d’aspect mégaloblastique. – LDH : 6152 – ASAT : 66 ALAT : 29 – VS : 160 – Ferritinémie : 8 ng l Traitement : Hydroxo 5000 (Vit B 12) : 1 injection IM/j : 1 semaine Ferrograd-Folic Malade adressé au GE pédiatre l

CAS CLINIQUE N° 3 Nezha, 5 ans, adressée pour une pâleur intense, un aspect mongoloïde, un retard staturo-pondéral. L ’examen retrouve un subictère, une splénomégalie volumineuse arrivant à l ’ombilic et une hépatomégalie (flèche hépatique = 12 cm)

HEMOGRAMME (Cas N° 3) GR = 2, 8 M/mm 3 Hb = 6 g/100 ml Ht = 25% VMC = 72µ 3 TCMH = 22 pg CCMH = 25% Réticulocytes = 6% GB = 15 000/mm 3 PNN = 80% Lc = 10% Monocytes = 2% Myélocytes = 5% Métamyélocytes = 3% Erythroblastes = 60% Plaquettes = 350 000/mm 3 FROTTIS SANGUIN : Anisocytose, Cellules cibles hypochromes.

SOLUTION CAS CLINIQUE N° 3 SYNTHESE ET INTREPRETATION Syndrome anémique, hépatosplénomégalie, aspect mongoloïde et retard staturo pondéral. une anémie hémolytique chronique (thalassémie homozygote) géophagie Hémogramme : anémie microcytaire hypochrome régénérative (réticulocytes 170 000/mm 3), une hyperleucocytose avec érythromyélémie (mécanisme d ’entraînement) hémolyse chronique probable. Electrophorèse de l ’hémoglobine: Thalassémie homozygote (Hb. F à 96% et Hb A 2 = 4%)

SOLUTION CAS CLINIQUE N° 3 (suite) CONDUITE A TENIR l Transfusion sanguine de façon à maintenir un taux d ’Hb > 10 g, associée à une chélation du fer (desferrioxamine) car risque d ’hémochromatose posttransfusionnelle. l Splénectomie est indiquée si hypersplénisme l Enquête familiale

CAS CLINIQUE N° 4 Fatima F. , 14 ans adressée pour anémie, découverte lors d ’une consultation pour retard scolaire et asthénie. Examen clinique normal

HEMOGRAMME (Cas N° 4) GR = 5, 6 M/mm 3 Hb = 11 g/100 ml Ht = 34% VMC = 62µ 3 TCMH = 27 pg CCMH = 30% GB = 8 000/mm 3 PNN = 62% PNE = 4% Lc = 26% Monocytes = 8% Plaquettes = 280 000/mm 3 Fer = 80µg Ferritinémie = 120 ng/ml VS = 15

SOLUTION CAS CLINIQUE N° 4 SYNTHESE INTEPRETATION Pseudopolyglobulie microcytaire hypochrome avec anémie modérée paradoxalement normosidérémique. Thalassémie hétérozygote (compatible avec une vie normale). Le principal diagnostic différentiel est l ’anémie sidéropénique. L ’électrophorèse de l ’Hb montre une légère augmentation de l ’Hb A 2 (Hb A 1 = 91, 8%. A 2 = 8, 2%) CONDUITE A TENIR l Enquête familiale et conseil génétique

CAS CLINIQUE N° 5 Brahim 18 mois, enfant unique, adressé pour anémie sidéropénique résistante au traitement martial, nécessitant des transfusions L ’examen révèle une pâleur et une splénomégalie modérées

HEMOGRAMME (Cas N° 5) GR = 2, 3 M/mm 3 GB = 12 500/mm 3 Hb = 4 g/100 ml PNN = 80% Ht = 16% Lc = 15% VMC = 69µ 3 Monocytes = 5% TCMH = 24 pg Plaquettes = 235 000/mm 3 CCMH = 28% Fer = 15 µg - CTF = 550µg Coproparasitologie des selles : négatives Fibroscopie digestive haute : normale Électrophorèse de l ’Hb : normale

SOLUTION CAS CLINIQUE N° 5 Devant ce tableau, un traitement martial bien conduit pendant 7 mois n ’a apporté aucune amélioration. SYNTHESE ET INTERPRETATION Anémie sidéropénique confirmée par les examens complémentaires

SOLUTION CAS CLINIQUE N° 5 (suite) Radio du Thorax : images combl. alvéolaires, le diagnostic d ’hémosidérose pulmonaire a été soulevé. Le lavage broncho-alvéolaire : sidérophages +++ Le bilan étiologique (cardiaque, immuno…) : négatif. Au total, il s ’agit d ’une hémosidérose pulmonaire idiopathique CONDUITE A TENIR Prédnisone

CAS CLINIQUE N° 6 Abderrahim, 15 ans, aide-mécanicien, consulte pour anémie et douleurs osseuses diffuses. Il présente depuis l ’âge de 13 ans un ictère récidivant avec urines foncées, pesanteur de l ’hypochondre gauche Il a un frère splénectomisé. A l ’examen on note un subictère et une splénomégalie de 13 cm de débord

HEMOGRAMME (Cas N° 6) GR = 3, 7 M/mm 3 Hb = 11, 3 g/100 ml Ht = 35% VMC = 57µ 3 CCMH = 22% GB = 15 700/mm 3 PNN = 75% Lc = 25% Plaquettes = 201 000/mm 3

SOLUTION CAS CLINIQUE N° 6 SYNTHESE ET INTERPRETATION Le tableau présenté par ce patient doit faire évoquer une sphérocytose héréditaire ou une hémoglobinopathie type drépanocytose devant les douleurs osseuses. Bilan: l Résistance globulaire : HI = 4, 5 (5, 4 -4, 8) - HF = 4, 2 (4, 6 -4) - HT = 3, 5 (3, 4 -3, 1) l Electrophorèse de l ’Hb : Hb A 1 = 3, 3%. Hb. F = 7, 1%. Hb. C = 89, 5% l Fer sérique à 53µ/100 ml. CTF à 303µg/100 ml. Ferritinémie à 63µg/100 ml l ALAT = 12. ASAT = 15. LDH = 258. Bilirubine = 7 mg. l Test de Coombs est négatif L ’enquête familiale a été refusée

CAS CLINIQUE N° 7 Ayoub Z , 23 mois adressé pour anémie et splénomégalie. l Début à l’âge de 9 mois : Pâleur cutanéo-muqueuse, splénomégalie. Bilan d’anémie hémolytique : négatif Transfusion itérative en pédiatrie. l Examen : Pâleur, Etat général altéré, Splénomégalie +++ l

HEMOGRAMME (Cas N° 7) GR = 2, 52 M/mm 3 GB = 2 000/mm 3 Hb = 5, 9 g/100 ml Ht = 18, 1% VMC = 72 µ 3 TCMH = 23, 3 pg CCMH = 32, 3% Ne = 38% Lym = 55% Mono = 7% Eosi = 0 Bas = 0 Pq = 17 000/mm 3

CAS CLINIQUE N° 7 • Myélogramme : Présence de cellules de surcharges • BOM : Aspect évocateur de Maladie de Gaucher • Dosage enzymatique : Béta-Glucosidase 1. 4 (Normal : 11) Conclusion : Maladie de Gaucher Type 1

CAS CLINIQUE N° 7 Traitement : Splénectomie malgré l’âge jeune après vaccination au pneumo 23 Augmentation significative du volume du foie Traitement enzymatique substitutif : CEREZYME

CAS CLINIQUE N° 8 Z. Brahim, 15 ans, originaire de Khenifra, hospitalisé pour priapisme, douleurs osseuses. On relève la notion d ’ictère récidivant depuis le jeune âge L ’examen révèle un ictère franc, des conjonctives peu colorées, l ’absence d ’hépatosplénomégalie

HEMOGRAMME (Cas N° 8) GR = 1, 7 M/mm 3 Hb = 5, 9 g/100 ml Ht = 15, 9% VMC = 93µ 3 TCMH = 30 pg CCMH = 35% Rétic = 144 000/mm 3 GB = 21 400/mm 3 PNN = 78% Lc = 20% Monocytes = 2% Plaquettes = 546 000/mm 3 Bilirubine Totale = 60 mg/l Bilirubine Libre = 45 mg

SOLUTION CAS CLINIQUE N° 8 SYNTHESE INTERPRETATION : Ce sujet de 15 ans présente un syndrome anémique, un ictère, des douleurs osseuses et un priapisme. L ’hémogramme révèle une anémie normochrome normocytaire régénérative (réticulocytes 136000/mm 3), une hyperleucocytose sans fièvre évoquant un mécanisme d ’entraînement, une thrombocytose et un ictère à bilirubine libre évoquant une hémolyse. HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES : A l ’étape clinique, le priapisme aurait pu rentrer dans le cadre d ’une LMC (mais pas de splénomégalie ni de myélémie).

SOLUTION CAS CLINIQUE N° 8 (suite) Le tableau clinique et l ’hémogramme évoquent plutôt une anémie hémolytique de type drépanocytose avec microthromboses pouvant expliquer les douleurs osseuses, le priapisme, l ’absence de splénomégalie étant habituelle dans les anémies de ce type (fibrose splénique secondaire aux microthromboses). L ’électrophorèse de l ’hémoglobine montre Hb. A 1 = 11, 1%. Hb. F = 24, 7%. Hbs = 62, 7%. Hb. A 2 = 1, 5% Le diagnostic de thalassodrépanocytose est donc posé CONDUITE A TENIR l Hydroxyurée (Hydréa) à discuter l Transfusion, antibiotique, alcalinisation, antalgique à la demande

CAS CLINIQUE N° 9 Saida K. , 15 ans suivie pour LED consulte pour poussée évolutive, polyarthralgie

HEMOGRAMME (Cas N° 9) GR = 2, 5 M/mm 3 Hb = 11 g/100 ml Ht = 36% VMC = 140µ 3 TCMH = 38 pg CCMH = 42% GB = 6 200/mm 3 PNN = 80% Lc = 20% Plaquettes = 254 000/mm 3

SOLUTION CAS CLINIQUE N° 9 SYNTHESE ET INTERPRETATION Les constantes hématimétriques (VMC, CCMH, TCMH) sont aberrantes, évoquant des agglutinines froides. La CCMH n ’est jamais supérieure à 36% CONDUITE A TENIR l Porter le prélèvement à 37°C ce qui permettra de libérer les agglutinats et d ’obtenir une NFS correcte l Faire un test de Coombs

CAS CLINIQUE N° 10 Nourrisson de 12 mois. l Consultation Décembre 1998 pour tuméfaction scapulaire évoluant depuis Aout 1998. l Examen : – Tuméfaction scapulaire droite de 12 x 10 cm inflammatoire, peau rouge luisante. – Ecchymoses au tronc et membres inf. l

CAS CLINIQUE N° 10 (Suite) – GR = 3, 8 M/mm 3 – Hb = 9, 8 g – Ht = 27 % – VMC = 68µ 3 – CCMH = 27% – TCMH = 22 pg GB = 5500/mm 3 PNN = 62% PNE = 8% Lc = 25% Monocytes = 5% Plaquettes = 7000

CAS CLINIQUE N° 10 (Suite) – Bilan d’Hémostase : TQ : 11’/ 98% TCA : 35’/30’ – IRM : Volumineuse masse scapulaire avec extension aux muscles paravertébraux et lyse de la pointe de l’omoplate. – Biopsie : Prolifération vasculaire. Hémangiome juvénil. Syndrome de Kasabach-Merritt

CAS CLINIQUE N° 10 (Suite) l Prédnisone : 2 mg/Kg pendant 3 semaines Désinfiltration modérée mais thrombopénie persistante (24 000/mm 3) l Interféron a (Roféron) : 3 Millions/m 2/J SC pendant 6 mois.

CAS CLINIQUE N° 10 (Suite)

CAS CLINIQUE 12 Enfant de 2 ans et 4 mois, benjamin d’une fratrie de 2, parents divorcés, consulte pour une masse sous angulo maxillaire traitée comme adénite cervicale (Augmentin – Maxillase) Hémogramme : GR : 3. 1 M/mm 3 GB : 9500/mm 3 Hb : 6, 5 gdl PNN : 76% VGM : 60µ 3 Ly : 22% TCMH : 21 pg Mo: 2% CCMH : 31 % Pq = 270 000/mm 3

Cas clinique 12 (Suite) SYNTHESE ET INTERPRETATION Syndrome anémique chez un enfant de 2 ans de bas niveau socio-économique HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES Anémie carentielle – Anémie spoliative – Anémie inflammatoire Bilan Ferritinémie à 2, 66 ng/ml (N = 7 – 140 ng /ml Il s’agit donc d’une anémie carentielle

CAS CLINIQUE 12 (suite) Mis sous Fer p. o Après 2 mois – hémogramme de contrôle Hb = 6, 4 gdl VGM = 47µ 3 CCMH = 29 Relais par Venofer durant un mois Hémogramme de contrôle à la fin du traitement Hb = 7 gdl VGM = 52µ 3 CCMH = 29 Hémogramme un mois après arrêt du traitement Hb = 11 gdl GB = 12 800/mm 3 VGM = 87µ 3 PNN = 58% CCMH = 31 Lc = 33% Mono = 4% Pq = 260 000/mm 3

CAS CLINIQUE 13 Un enfant de 10 ans présente une altération de l ’état général avec fièvre à 40°C, pâleur importante, dyspnée, gingivorragies, épistaxis. A l ’examen, on retrouve des pétéchies, une angine ulcéro-nécrotique. Absence d ’adénopathie et d ’hépatomégalie et de splénomégalie

HEMOGRAMME GR = 1, 8/mm 3 Hb = 6 g/100 ml Ht = 20% VMC = 105µ 3 TCMH = 28 pg CCMH = 32% Réticulocytes = 0, 5% GB = 2 600/mm 3 PNN = 30% PNE = 2% Lc = 65% Monocytes = 3% Plaquettes = 10 000/mm 3

SOLUTION CAS CLINIQUE N° 13 SYNTHESE ET INTERPRETATION Syndrome fébrile, un syndrome hémorragique, un syndrome anémique, soit un syndrome d ’insuffisance médullaire et Sd Malformatif L ’hémogramme montre une pancytopénie Bilan : Le myélogramme montre une moelle pauvre. Seule la biopsie ostéo-médullaire peut affirmer la pauvreté de la moelle, apporter des éléments pronostiques et éliminer toute infiltration par des cellules pathologiques ou extra médullaires Caryotype: Fragilité chromosomique

SOLUTION CAS CLINIQUE N° 13 (suite) Conclusion : Ce patient présente une aplasie médullaire/Maladie de Fanconi CONDUITE A TENIR l Traitement symptomatique Transfusion de culots érythrocytaires, plaquettaires, antibiothérapie à large spectre. Après enquête bactériologique, biantibiothérapie à large spectre l Traitement de fond : greffe de moelle osseuse si donneur HLA compatible

CAS CLINIQUE N° 14 Hicham, 14 ans (CO 22062) Histoire de la maladie : Début 7 jours auparavant une pâleur intense, des céphalées, des bourdonnements d’oreilles, au 2ème jour : ictère, fièvre, constatation d’urines noires (Coca Cola).

HEMOGRAMME NFS : GR = 2, 7 millions/mm 3 HT = 22 Hb = 7 VMC = 87 TCMH = 26 CCMH = 32 GB Lc PNN PNE Mono = 16 000 = 23% = 70% = 3% = 4%

CAS CLINIQUE N° 14 ASAT = 9 l Examen : l ALAT = 14 Pâleur modérée Points de feu thoraco-abdominale AHAI Déficit G 6 PD l Interrogatoire : Notion de prise de fèves

HEMOGRAMME l NFS : Hb = 10, 9 Pq = 307 000 VMC = 90 GB = 6 700 TCM = 28 CCMH = 33 Réticulocytes = 175 000/mm 3 l Dosage G 6 PD : normal l Dosage G 6 PD après 3 mois : Effondrée

Principaux produits pouvant entraîner une hémolyse aigue en cas de déficit en G 6 PD l l l Analgésiques : – Acide acétyl-salicylique – Phénacétine – Pyramidon – Glaphénine Sulfamides : – Sulfapyridine – Sulfacétamide – Sulfanilamide – Sulfisoxazole – Thiazosulfone – Sulfoxone Antimalariques : – Primaquine – Pentaquine – Pamaquine – Mépacrine – Quinine l l l Bactériostatques: – Furazolidine – Nitrofurantoine – Nitrofurazone – Chloramphénicol – Acide paraaminosalicytique Divers : – Nitrates – Bleu de méthylène – Bisulfate de ménadione – Acide ascorbique – Néosolvarson – Vitamine K Aliments : Fèves

Cas Clinique 15 l E. Y. Mehdi (29289) : 10 mois, fils unique. l Depuis 4 mois : Fièvre, lésions cutanées érythémato-squameuses intéressant dos, bassin, cuir chevelu, ecoulement auriculaire. l. Traitement pour dermatite atypique sans succès. l Examen lésions cutanées erythématosquameuse et purpuriques interessant surtout le dos et la racine des membres et le cuir chevelu. Adp lenticulaires axillaires. Débord splénique de 2 cm, flèche hépatiques : 7 cm.

Cas clinique 15 suite l l l l Biopsie cutanée : Aspect en faveur d’une histiocytose langheransienne de type Letterer. Siwe. Radio Thorax : Normale Radio du crâne : Normale Scintigraphie osseuse au Tc 99 : Pas de foyer d’hyperfixation CRP : 45. 3 Myélogramme : normal BOM: Infiltration focale par des cellules d’allure histiocytaire

Cas clinique 15 suite Tt antibiotique IV sans amélioration. l Chimiothérapie : Evolutivité de la maladie avec survenue d’un état septique non conrôlé avec ictère cholestatique. l Décès 2 mois après le diagnostic l

Cas clinique 20 Garçon de 10 ans, Antécedents : à 1 ans : Cellulite joue Chirurgie Epistaxis fréquentes depuis l’âge de 2 ans, Hémorragie prolongée lors de la circoncision Eczéma depuis l’âge de 2 ans TBK Pulmonaire à 7 ans à 8 ans Hospitalisé pour PTAI Corticothérapie : Echec

Cas clinique 20 suite NFS : GR : 4. 54 M Hb : 14 Hte : 39 VMC : 91 TCMH : 29, 6 CCMH : 36 IDR : 13 Réti : 2% GB: 7100, PNN: 4300 Lc: 1600 Plaq: 30000 VMP : 5, 9 Frottis : Petites plaquettes

Cas clinique 20 suite IDR tuberculine : négative, BKD négatifs Dosage Des Ig : Ig. G: 16, 2 Ig. A: 8, 8 Ig. M< 0, 34 Phénotype Ly CD 3: 213 CD 4: 179 CD 8 : 59 CD 19 : 350 Maladie de Wisckott-Aldrich TTT Cotrim Amélioration

Thalassémies hétérozygotes / déplétion martiale Indices discriminatifs England IDE = VGM - [(Hb x 5) + N GR (106) + 3, 4] si > 0 Fer si < 0 électrophorèse Hb Binet IDB = (0, 0379 x VGM) + N GR (106) - 1, 8 si < 5. 7 Fer si > 5. 7 électrophorèse Hb Green IDG = VGM 2 x IDR / Hb x 100 si > 73 Fer si < 73 électrophorèse Hb

Neutropénie Modérée : Sévère : 3 500 -1 000/mm 3 , > 10 jours < 500/mm (Agranulocytose) 1ère étape : découverte 1) Neutropénie isolée (± monocytose modérée) Origine : - ethnique (race noire) - familiale (AD ou AR) - infectieuse ( virale , bactérienne, parasitaire) - toxique, médicamenteuse ± Anomalies morphologiques

Neutropénie 1ère étape : découverte (suite) 2) Neutropénie associée à l'atteinte d'une ou 2 autres lignées Myélo et BOM ± cytogénétique médullaire - infectieuses : virales (EBV), parasitaires, bact - aplasie médullaire (+ caryotype constitutionnel) - agranulocytose congénitale (Kostmann) - hémopathie maligne et envahissement métastatique - hémophagocytose - mégaloblastose - maladie de surcharge

Neutropénie 2ème étape : neutropénie persistante et causes précédentes éliminées NF/8 jours x 2 mois ® N. cyclique, génétique ou sporadique ® N. intermittente non cyclique Etude fonctionnelle PN ® déficits immunitaires Etude immunité humorale Auto-anticorps/PN (Na 1, Na 2) ® N. auto-immune isolée chez le nourrisson ± maladie auto-immune chez l'adolescent (LED) Causes métaboliques, nutritionnelles, endocriniennes, hypersplénisme

Thrombopénie 4) Progressive ou début mal documenté isolée ® thrombopénie familiale ® thrombopathies (constitutionnelle) Volume plaquettaire ou Fonctions plaquettaires 5) Progressive ou début mal documenté + atteinte autres Myélogramme ® myélodysplasies lignées ® aplasie médullaire (constitutionnelle) ® carence (B 12) ® toxique (saturnisme) Bilan immunitaire® syndrome d'Evans ® LED Hypersplénisme

Prise en charge de la thalassémie l Stratégie thérapeutique Objectif : Hb > 10 g/dl Chélateur de fer systématique Splénectomie si l ’index transfusionnel annuel >200 ml /Kg/an hypersplénisme l Surveillance Examen clinique RAI systématique avant chaque transfusion BH +Ferritinemie +Sérologie virale +TDM hépatique tous les 6 mois Calcul de l ’indexe transfusionnel annuel ( ITA) = Quantité de CG en ml par an Audiogramme /an poids en Kg

Recommandations l l l Diagnostic précoce Transfuser selon un régime d’hyper-transfusion Traitement chélateur du fer Unité spécialisée A envisager : Dépistage des hétérozygotes Conseil génétique Diagnostic prénatale

Diagnostic prénatal

Az. Chaima (Cas 11) GR Hb Ht VGM CCMH 4, 6 M 13, 1 40 % 87 33 GB 11 800 P. Neutrophile 25 % P. Eosinophile 9 % P. Baso 0 % Lymphocytes 62 % Monocytes 4 % Plaquettes 290 000 Parmi les 5 propositions, quelle (s) est (sont) celle (s) que vous retenez? 1 - Hyperleucocytose 2 - Neutropénie 3 - Hyperlymphocytose 4 - Hémogramme ininterprétable 5 - Hémogramme normal

Az. Chaima, (Cas 11) 3 ans GR Hb Ht VGM CCMH 4, 6 M 13, 1 40 % 87 33 GB P. Neutrophile P. Eosinophile P. Baso Lymphocytes Monocytes 11 800 25 % 9 % 0 % 62 % 4 % Plaquettes 290 000 Parmi les 5 propositions, quelle (s) est (sont) celle (s) que vous retenez? 1 - Hyperleucocytose 2 - Neutropénie 3 - Hyperlymphocytose 4 - Hémogramme ininterprétable 5 - Hémogramme normal

Cas clinique 16 C. Nezha, 16 ans. Depuis 2 mois epistaxis, Consultation ORL méchage Gingivorragies NFS; traitement corticoides

Cas clinique 16 suite Myélogramme normal. l Bilan : – Urée-Creat , Sérologie HIV, HCV, HBs, Radio thorax : Normale Echo abdominale : Normale l – Recherche de cellules LE. Anticorps anti. DNA neg l Corticoïdes continués à 2 mg/Kg 3 semaines l Hb 10. 2 GB 12000 Plaq 176000

Cas clinique 17 l S. Lahcen; né en 1987, originaire d’El Jadida adressé pour suspicion de LAL

Cas clinique 18 El A Toufik, 15 ans, admis le 28/6/90 l Depuis 5 mois, pâleur, palpitations, dyspnée d’effort. l Ex : Pâleur, tachycardie, souffle systolique éjectionnel. Aire ganglionnaires libres, pas de SMG, Pas d’HM. Pas d’ictère. l

Cas clinique 18 suite NFS : GR 1. 6 M/mm 3 Hb : 3. 7 g/100 ml VGM : 116 fl CCMH : 31 TCMH : 28 GB : 5300 PNN : 70% Lc : 28% Mono : 2% Plaq : 407 000 TS : CG et Tt Martial Réti : 0. 2%

Cas clinique 18 suite l Myélogramme : R +++ M +++, Hyperplasie érythroblastique avec troubles de maturations. Pas de mégaloblastose. Présence de sidéroblastes. l Test de Coombs négatif Diagnostic : Dysmyéloplasie- Anémie réfractaire

Cas clinique 18 suite l Transfusion : CG phénotypé 2 à 3 /mois

Cas clinique 18 suite l l l 27/ 9/ 93 : Mélanodermie Ferritinémie : 2130 ng Desferrioxamine : Traitement non bien suivi (Pb de moyens) 5/10/01 : Erythropoïétine 10000 UI en SC 2 semaines Echec 30/10/01 : Hépatomégalie 8/7/02 : Insuffisance cardiaque : Oedèmes, ascite, hydrocèle +++ 20/8/02 : Ictère. Test Coombs direct : Positif Ig. G Coticoides Diabète Insuline

Cas clinique 19 l l l A… 15 mois, Pneumopathie interstitielle Vaccinée Consanguinité, Fratrie : 4 décès. Antécédants : Pyoderma Gangrenosum, Pneumopathies à 3 reprises Examen : Dyspnée, muguet et aphtes

Cas clinique 19 suite NFS : GR 3. 5 M/mm 3 Hb : 9. 5 g/100 ml VGM : 79 fl CCMH : 31 TCMH : 21 GB : 9500 PNN : 92% Lc : 5% Mono : 2% Eosino : 2% Plaq : 307 000 Hémocultures : Pseudomonas

Cas clinique 19 suite IDR tuberculine : négative Dosage des Ig : Ig. G < 2, 5 Ig. A traces, Ig. M <0, 34 Immunophénotypage des Lc : CD 3: 40, CD 4: 17, CD 8: 25, CD 19: 0, 9 %, CD 16: 118 HLADR: 12 % = 24 Diagnostic : Déficit immunitaire de type Déficit Immunitaire Combiné Sévère C 3 G + Amino + Cotrim + Macrolide