MENINGOCOCCEMIA Elaine Cristina Rey Moura R 1 Pediatria

MENINGOCOCCEMIA Elaine Cristina Rey Moura R 1 Pediatria – HRAS (2008) Orientador: Dr Bruno Vaz da Costa www. paulomargotto. com. br 7/5/2008

CASO CLÍNICO § § § Idade: 8 anos QP: Febre há 24 horas Relato do caso: Criança de 8 anos, com história de febre há 24 h, foi atendida por pediatra, que solicitou hemograma. Cerca de 2 h após, a criança retorna com outro pediatra. Pai relatava dor abdominal e em MMII. Ao exame: consciente, eupnéica, hipoativa, acianótica, com boa perfusão periférica, pulsos amplos e afebril (após administração de dipirona IM).

CASO CLÍNICO n n n AR, AC, oroscopia e otoscopia: sem alterações. Ausência de sinais meníngeos. Presença de equimoses em MMII e poucas em tronco. Ausência de petéquias. Hemograma completo: 10. 800 leucócitos (20% bastões) e plaquetas: 86. 000/mm 3. Punção lombar: líquido normotenso e claro. Criança foi internada para observação, com hipótese diagnóstica de vasculite (PTI? Púrpura de Henoch Schoenlein? )

CASO CLÍNICO n Evolução: Cerca de 2 h após, paciente evoluiu com desorientação e coalescência das equimoses (em face). Após cerca de 1 h e 30 min, foi constatado o óbito.

DISCUSSÃO Púrpura + febre n HC: desvio à esq + trombocitopenia n HD: - Púrpura de Henoch Schönlein? - Púrpura Trombocitopênica Idiopática? - Púrpura infecciosa? n

PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN n n n Púrpura vascular mais comum na faixa etária pediátrica ( 6 m aos 16 anos, mais freqüente aos 4 anos idade). Púrpura anafilactóide ou alérgica Púrpura não-trombocitopênica. Associa-se a sintomas articulares ou sistêmicos. Etiologia desconhecida. Antecedentes de IVAS ou por estreptococo B hemolítico grupo A.

PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN n n Clínica: púrpuras simétricas, predomínio em MMII, com distribuição ascendente. Lesões avermelhadas, com discreto relevo (púrpura palpável) acompanhadas de artralgia ou artrite, dor abdominal, cefaléia e hematúria.

PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN

PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN Laboratório: - hemograma e testes de hemostasia normais n Diagnóstico Definitivo: - Biópsia de pele: infiltrados inflamatórios característicos de vasculite leucocitoclástica. n Tratamento 6: - Sintomático. - Curso benigno, com resolução espontânea em 4 a 6 semanas. n 6 Silva LR, Mendonça DR, Moreira DEQ. Pronto Atendimento em Pediatria. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006.

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI) n n Púrpura trombocitopênica adquirida decorrente de destruição plaquetária. Mais comum antes do 4º ano vida. Evolução benigna e cura espontânea. Etiologia: Auto-anticorpos contra plaquetas -> fagocitose no baço e fígado -> trombocitopenia aguda. Petéquias e equimoses.

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI)

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI) Elevações espontâneas das plaquetas, sem tratamento, 1 a 2 sem após início do QC e normalização em 4 a 6 sem. n Laboratório: - Plaquetopenia intensa < 5. 000 plaqts - Prolongamento do tempo sangramento. - Leucocitose com neutrofilia ou atipia linfocitária, associada à infecção viral. - anemia - Mielograma: hiperplasia do setor megacariocítico. n

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI) n 6 Diagnóstico de exclusão das demais causas de trombocitopenia por consumo periférico (hiperesplenismo, hepatopatia ou CID). 6 Silva LR, Mendonça DR, Moreira DEQ. Pronto Atendimento em Pediatria. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI) Tratamento 6: - Plaquetas < 20. 000 a 30. 000 – risco elevado de sangramentos ( risco de HIC em 1% casos) - Corticosteróides (sempre após a realização do mielograma): Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia, por 3 a 4 sem, seguida de suspensão lenta e gradual. Ação: - bloqueio da fagocitose, - redução da síntese de auto-anticorpos, - aumento na produção plaquetária na medula óssea. n 6 Silva LR, Mendonça DR, Moreira DEQ. Pronto Atendimento em Pediatria. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006.

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA (PTI) - Imunoglobulina Humana Intravenosa: 400 a 1000 mg/kg/dia, em 2 a 5 dias consecutivos. Resposta imediata em 70 -90% casos. Alto custo e efeito transitório. Pode ser repetida a cada 3 sem, durante 3 ciclos. - Drogas imunossupressoras - Anticorpo monoclonal - Esplenectomia 6 Silva LR, Mendonça DR, Moreira DEQ. Pronto Atendimento em Pediatria. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006.

DOENÇA MENINGOCÓCICA

DOENÇA MENINGOCÓCICA INTRODUÇÃO: - Neisseria meningitidis – bacilo gram negativo. - Presente nas vias aéreas em portadores assintomáticos. - DOENÇA: penetra através da mucosa da nasofaringe e atinge a corrente sangüínea em indivíduos susceptíveis. - Pode evoluir como septicemia meningocócica (meningococcemia) ou meningite. n

DOENÇA MENINGOCÓCICA n n n 1 Meningite e meningococcemia discreta: menores concentrações da endotoxina bacteriana e de meningococo no plasma e maiores no líquor -> leucocitose com desvio esquerda Meningococcemia importante: maior concentração de endotoxinas no plasma e queda do número de leucócitos. Meningococcemia fulminante: rápida proliferação do meningococo, aumento na produção de endotoxinas. Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P, Epidemic meningitis, meningococcaemia, and Neisseria meningitidis. Lancet, 2007; Vol 369, pag 2196 -2206.

MENINGOCOCCEMIA EPIDEMIOLOGIA: - Meningite isolada tem melhor prognóstico do que a meningococcemia. - Mais comum em meninos durante a infância. Esta relação diminui com a idade. - Maior incidência: 6 m a 2 anos. Estes pacientes perderam os anticorpos maternos e ainda não amadureceram seu sistema imunitário humoral. - Segundo pico incidência: adolescência (agrupamentos). n

MENINGOCOCCEMIA FATORES DE RISCO: Contato íntimo com paciente com doença invasiva; Doença respiratória viral recente; Fumante; Asplenia anatômica ou funcional; Susceptibilidade determinada geneticamente: - variações genéticas de opsoninas que participam da ativação do complemento. - baixos níveis de TNF e altos níveis de IL-10, associamse a doença meningocócica fatal. - mutações em fatores de coagulação, aumentam o risco de complicações trombóticas. n

MENINGOCOCCEMIA FISIOPATOLOGIA: - Ativação e estimulação contínua do sistema imune através da liberação de citocinas: - ação direta da bactéria; - liberação de endotoxinas da parede bacteriana; - indiretamente, pela ativação de células inflamatórias. n

MENINGOCOCCEMIA QUADRO CLÍNICO 2: - Febre - Exantema: - maculopapular -> púrpura ou petéquias em 80% casos. - 13% dos pacientes o exantema permanece maculopapular - 7% não ocorre exantema. n 2 Faust S, Cathie. K. Meningococcal Infections. www. emedicine. com

MENINGOCOCCEMIA - Vômitos; Cefaléia; Mialgia; Dor abdominal; Taquicardia; Hipotensão; Extremidades frias; Nível de consciência (normal no início do quadro)

MENINGOCOCCEMIA

MENINGOCOCCEMIA

MENINGOCOCCEMIA

MENINGOCOCCEMIA n n Confusão mental, extremidades frias e aumento da taquicardia -> CHOQUE. Os sintomas de septicemia e meningite podem ocorrer juntos, dificultando a distinção do quadro de depressão do nível de consciência devido à hipotensão (septicemia) ou à hipertensão intracraniana pela meningite 2. 2 Faust S, Cathie. K. Meningococcal Infections. www. emedicine. com

MENINGOCOCCEMIA ALTERAÇÕES BÁSICAS: 1) Extravasamento capilar: - aumento maciço da permeabilidade vascular -> perda de albumina e outras proteínas plasmáticas -> hipovolemia; - fisiopatologia: hipótese – meningococo e os neutrófilos causem perda na carga negativa do endotélio vascular -> diminuindo a rejeição do endotélio à albumina -> escape albumina. - a reposição volêmica deve ser vigorosa nas primeiras horas, pode resultar em edema agudo de pulmão, (ventilação mecânica), já que a reposição volêmica é essencial. n

MENINGOCOCCEMIA 2) Coagulopatia: - tendência à hemorragia e trombose na microvasculatura da pele -> amputação de membros e dedos - Mecanismos: - lesão endotelial -> agregação plaquetária + vasoconstrição -> trombose intravascular - baixos níveis de proteína C - redução da função do sistema fibrinolítico (diminuição do plasminogênio e aumento dos níveis do inibidor do ativador do plasminogênio).

MENINGOCOCCEMIA 3) Falência do miocárdio: - presença de fatores depressores do miocárdio, ainda não identificados - redução na fração de ejeção - aumento da troponina - ritmo de galope - PVC elevada - hepatomegalia

MENINGOCOCCEMIA n n n n LABORATÓRIO: Leucocitose (leucopenia indica pior prognóstico); Proteína C reativa elevada Distúrbios metabólicos: hipocalemia, hipomagnesemia, hiperglicemia e acidose metabólica. Teste do látex: alta sensibilidade e especificidade, porém altas taxas de falso-negativos. Reação em cadeia de polimerase (sangue ou líquor) -> rápido diagnóstico Culturas de sangue, garganta ou aspirados de pele, podem ajudar no diagnóstico, mas podem ser negativos após uso de antibióticos.

MENINGOCOCCEMIA PUNÇÃO LOMBAR: - Confirma a presença de meningite, identifica a bactéria causadora e a sensibilidade antibiótica. - Neutrófilos: 100 a 60. 000 céls/ml (PMN) - Proteínas: 100 a 1. 000 mg/ml - Glicose: < 60% glicemia - Gram: + em até 60% casos, mesmo após uso de antibiótico; pode ser negativo em caso de uso anterior prolongado de antibiótico. n

MENINGOCOCCEMIA n - CONTRA-INDICAÇÕES – PUNÇÃO LOMBAR 2: Convulsões focais ou prolongadas Sinais neurológicos focais Exantema purpúrico ou petequial extenso ECG < 13 Pupilas dilatadas ou assimétricas Reflexos oculoencefálicos alterados Descerebração ou decorticação Alterações da coagulação Papiledema Hipertensão Sinais de herniação iminente: pulso lento, aumento da PA, respiração irregular. 2 Faust S, Cathie. K. Meningococcal Infections. www. emedicine. com

MENINGOCOCCEMIA n TRATAMENTO: OBJETIVO: - Combate à infecção, ao choque e à hipertensão intracraniana -

MENINGOCOCCEMIA n - INDICADORES DE GRAVIDADE: Choque Ausência de meningite Exantema rapidamente progressivo Leucopenia Coagulopatia Deterioração do nível de consciência.

MENINGOCOCCEMIA ANTIBIÓTICOS: Iniciados imediatamente quando há suspeita de doença meningocócica. Não esperar exames confirmatórios. Efeitos 1: - Líquor: morte do meningococo após 3 -4 h da infusão EV. - Redução em 50% das endotoxinas plasmáticas após 2 h da infusão EV. n 1 Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P, Epidemic meningitis, meningococcaemia, and Neisseria meningitidis. Lancet, 2007; Vol 369, pag 2196 -2206.

MENINGOCOCCEMIA Idade Antibiótico Obeservação Neonato Ampicilina e Cefotaxima 1 a 3 meses Ampicilina e Cefotaxima com ou sem Vancomicina* * Suspeita de pneumococo resistente Lactentes > 3 meses, Crianças e adultos Cefotaxima ou Ceftriaxona, com ou sem Vancomicina* Casos confirmados de meningococcemia Penicilina Pacientes alérgicos: Cefotaxima ou Ceftriaxona

MENINGOCOCCEMIA CHOQUE: Extremidades frias, enchimento capilar prolongado e taquicardia. 1) Reposição Volêmica 2: SF 0, 9%, em bolus de 20 ml/kg, repetido até redução da FC e melhora da perfusão periférica. Se necessários volumes de 100 a 200 ml/kg. Estes pacientes necessitam de suporte ventilatório. Monitorização contínua da FC, PA, tempo de enchimento capilar, amplitude da pressão de pulso, dosagem de lactato e saturação venosa mista, pelo extravasamento capilar contínio, mesmo após estabilização. n 2 Faust S, Cathie. K. Meningococcal Infections. www. emedicine. com

MENINGOCOCCEMIA 2) Intubação endotraqueal e Ventilação Assistida 2: - Indicação: sinais de choque persistente, mesmo após infusão > 40 ml/kg -> risco de edema agudo de pulmão. - Monitorização rigorosa e instalação de suporte ventilatório. 2 Faust S, Cathie. K. Meningococcal Infections. www. emedicine. com

MENINGOCOCCEMIA n - - - 3) Suporte inotrópico 2: Pacientes que não respondem à reposição volêmica. Noradrenalina – veia central Dopamina – 10 a 20 mcg/kg/min – veia periférica Dobutamina – 10 a 20 mcg/kg/min Adrenalina, se persistir a hipotensão, 0, 1 a 0, 5 mcg/kg/min 2 Faust S, Cathie. K. Meningococcal Infections. www. emedicine. com

MENINGOCOCCEMIA 4) Correção dos distúrbios da coagulação e anemia 2: - Hb < 7, 0: concentrado hemácias - Plaquetas - manter 20. 000 a 50. 000, sem sangramento evidente - > 50. 000 a 100. 000, em caso de sangramento. 2 Faust S, Cathie. K. Meningococcal Infections. www. emedicine. com

MENINGOCOCCEMIA 5) Hipertensão Intracraniana: - Deve ser considerada na presença de diminuição nível de consciência, sinais neurológicos focais, hipertensão, bradicardia e agitação.

MENINGOCOCCEMIA CONDUTA 2: - Suporte básico - Antibióticos - Reposição volêmica - Manitol 0, 25 mg/kg EV, durante 10 min, seguidos de furosemida 1 mg/kg - Intubação e ventilação – com uso de sedação, relaxantes musculares e cabeceira elevada - Correção dos distúrbios bioquímicos 2 Faust S, Cathie. K. Meningococcal Infections. www. emedicine. com

MENINGOCOCCEMIA Terapia experimental para meningococcemia: - Agentes anti-endotoxinas - Anticorpos monoclonais contra TNF - Corticóides, como antagonistas na ação dos leucócitos – 5 a 10 mg/kg/dia de 8/8 h, com dose máx total de 300 mg/dia OBS: Nenhum desta condutas provou redução de morbimotalidade 2. n 2 Faust S, Cathie. K. Meningococcal Infections. www. emedicine. com

MENINGOCOCCEMIA n - - TRATAMENTO CIRÚRGICO: Fasciotomia – casos severos de gangrena periférica e síndrome compartimental, preserva membros e dedos. Amputação precoce deve ser evitada.

MENINGOCOCCEMIA Prevenção – Quimioprofilaxia: - INDICAÇÕES: - Todos os contatos familiares - Contatos durante 7 dias de doença: - creches ou jardim de infância - secreções: beijo, uso de escova de dentes, talheres ou estreito contato social - Ressuscitação boca a boca ou contato durante intubação endotraqueal - Dormir ou comer no mesmo cômodo que o paciente. n

MENINGOCOCCEMIA 2 Antibiótico Idade Dose Rifampicina Adulto > 1 mês < 1 mês 600 mg 12/12 h por 2 dias 10 mg/kg 12/12 h por 2 dias 5 mg/kg 12/12 h por 2 dias Ceftriaxona > 15 anos < 15 anos 250 mg IM – dose única 125 mg IM – dose única Ciproflaxacina > 18 anos 500 mg – dose única Faust S, Cathie. K. Meningococcal Infections. www. emedicine. com

MENINGOCOCCEMIA IMUNIZAÇÃO: 1) Vacina Conjugada quadrivalente (A, C, Y, W-135): - 11 -12 anos - alunos que vivem em alojamentos conjuntos - imunodeprimidos 2) Vacina conjugada meningococo C: - lactentes a partir 2 meses; - < 1 ano: 3 doses, intervalo 1 mês - > 1 ano: dose única. - indicada para contatos familiares e membros da equipe de saúde expostos a secreções orais. n

MENINGOCOCCEMIA n - - Medidas para melhorar o prognóstico: Reconhecimento e tratamento imediatos, com ênfase na terapia contra o choque e uso precoce de antibióticos. Considerar que qualquer criança com exantema petequial ou purpúrico, que não desaparecem à digito-pressão, como sendo doença meningocócica e instituir tratamento.

Obrigada!

Referências Bibliográficas 1) 2) 3) 4) 5) 6) Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P, Epidemic meningitis, meningococcaemia, and Neisseria meningitidis. Lancet, 2007; Vol 369, pag 2196 -2206. Faust S, Cathie. K. Meningococcal Infections. www. emedicine. com; Kumar, A, Gaur, AH. Meningitis Bacterial. www. emedicine. com; Branco RG, Amoretti CF, Tasker RC. Meningococcal disease and meningitis. JPediatr (Rio J) 2007; 83 (2 Suppl): S 46 -53. Farhat CK, Marques SR. Doença Meningocócica. In: Farhat CK, Carvalho LHFR, Succi RCM, editores. Infectologia pediátrica. São Paulo: Atheneu; 2007. p. 413 – 429. Silva LR, Mendonça DR, Moreira DEQ. Pronto Atendimento em Pediatria. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006.