KALP YETERSZL TEDAVS Prof Dr Tamer Sayn ATF

KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ Prof. Dr. Tamer Sayın AÜTF Kardiyoloji ABD

Kalp Yetersizliği-Tanım n n n Kalp yetersizliği, yapısal ve/veya fonksiyonel kalp hastalıklarına bağlı olarak, ventriküllerin kanı pompalama ve/veya kanla dolma özelliğinin bozulması, hemodinamik, renal ve nörohormonal kompansatuar mekanizmaların yetersiz kalması sonucunda akut ya da kronik semptom ve bulguların ortaya çıkması ile karakterize kompleks bir klinik sendromdur. Klinik tanıdır. Çoğu kez ilerleyicidir.

Kalp Yetmezliği n n Mortal : Genel olarak yıllık % 5 -15, ağır KKY’de yıllık % 20 -50, tanı sonrası 5. yılda sağkalım yaklaşık % 50. Morbid : Taburculuk sonrası 3 -6 aylık dönemde % 30 -50 rehospitalizasyon ihtiyacı. Epidemik : Hem insidans hem prevalans artmakta, ABD rakamları ile nüfusun % 1. 5 -2’sinde KKY bulunmakta, > 65 % 6 -10. Pahalı : 20 -40 milyar $ (ABD).

Kalp Yetersizliği - Tanı n n Her zaman kolay değil. Semptomlar non-spesifik. AC hastalığı /Obezite/ Kondisyon düşüklüğü ile karışabilir. Özellikle hafif-orta düzeyde semptomatik olan hastalarda, ve yaşlılarda tanı güçlüğü var.

KKY-Başvuru ? n AKUT / KRONİK ? n SOL / SAĞ ? n SİSTOLİK / DİYASTOLİK ? n HOSPTALİZ E / AYAKTAN ?

Kronik KY / “HFr. EF-HFp. EF” Yaklaşık %50 / % 50 n Prototip HFp. EF / Diyastolik KY Yaşlı Kadın Obez Hipertansif (AF, PHT, sıklıkla eşlik eder, KAH Sistolik KY’ne göre daha seyrek) n

HFp. EF / Diyastolik Kalp Yetersizliği n n Tanısı daha zor. Daha yaşlı hastalar, multipl ko-morbidite. Tanı ; * KY semptom ve FM bulguları * EF > % 50 * Diyastolik işlev bozukluğunun kanıtlanması (eko veya kateter) HFr. EF’a göre daha yavaş ilerleyici ve daha az ölümcül.

HFp. EF / Diyastolik Kalp Yetersizliği / Çalışmalar n n n Hepsi negatif CHARM-Preserved (Kandesartan) PEP-CHF (Perindopril) I-Preserve (İrbesartan) RELAX (Sildenafil) TOPCAT (Spironolakton)

KY-TEDAVİ n n HFr. EF / Sistolik KY……Ömrü uzatan / yaşam kalitesini arttıran ETKİN tedaviler mevcut. HFp. EF / Diyastolik KY……Destekleyici tedaviler ETKİN / SPESİFİK tedavi YOK

HFp. EF / Diyastolik KY TDV n n n KB kontrolü Hipervolemi kontrolü AF Hız/Ritm/Antikoag tdv KAH varlığında uygun tdv Komorbiditelerin tdv

KALP YETERSİZLİĞİ-FİZYOPATOLOJİ

Renin anjiyotensin aldosteron sistemi

KY-Tanı 1 - Kalp yetersizliği semptomları (istirahatde veya eforla) VE 2 - Kalp işlevindeki bozukluğun somut olarak belgelenmesi VE (Özellikle tanının kuşkulu olduğu durumlarda) 3 - KY tedavisine yanıt alınması 1. ve 2. kriterin kesin tanı için mutlak var olması gerekiyor ESC 2001 KY Rehberi / KY tanısı

Semptom ve bulgularla KY şüphesi Kardiyak hastalık ? . . . FM, Tele, EKG, BNP (mümkünse) Normal / KY yok Anormal lab Eko veya MRI/nükleer anjiografi Normal / KY yok Anormal lab Etyoloji, ciddiyet, presipitan faktörler, kardiyak disfonksiyonun türü Gerekliyse ek tanı araçları (KAG) Tedavi seçenekleri ESC 2001 KY Rehberi / KY tanısında algoritm

JVB ACCF/AHA 2013 KY KILAVUZU ESC 2012 KY KILAVUZU

BNP/NTpro. BNP - Kalp Yetersizliği n n Uyarı …. . “Myosit Gerilimi (P/V). Sentez/salınım …. ventriküller. Vucudun “kontr-regulatuar sistemi (natr/vd). Diğer tanı araçlarına tamamlayıcı olarak görülmeli.

BNP/NTpro. BNP - Kalp Yetersizliği n DM. . . . Hb. A 1 c n Böbrek Yetmezliği. . . Kreatinin /Kr. klirensi n Kalp Yetersizliği. . . BNP/NT-Pro BNP

Natriüretik Peptid Etki Mekanizması Renal GFR Na rezs. Vasküler Art. Tonus Ven. Tonus Antiproliferatif Kardiyak Lusitropik Antifibrotik Antiproliferatif SSS/RAAS Vagal tonus SSS akt Renin salın. Aldost. saln. “KONTR-REGÜLATUAR SİSTEM”

BNP-Klinik n n Tanı : Özellikle acil koşullarında kardiyak nedenli dispnenin ayırtedilmesi. Asemptomatik LVD taranması. KY’de prognoz tayini KY’de tedavinin yönlendirilmesi.

BNP/NTpro. BNP - Kalp Yetersizliği Klinik Pratik / “Research” n n n n ACİL ŞARTLARINDA AKUT DİSPNE ETY. Riskli popülasyon asemp LV disf. taraması ? Diyastolik kalp yetersizliği. KY-Prognoz. AKS-Prognoz. İdiyopatik PAH takibi. Kapak cerrahisi zamanlaması. Kalp nakli hastası rejeksiyon tahmini. Konstr-Restr ayırımı. Non kardiyak cerrahi öncesi kardiyak riski yüksek hasta ? ……. …… ……

BNP / NT-pro. BNP “Assay” (Etkisi Olan Faktörler) § § § Yaş Cinsiyet Renal fonksiyonlar Tedavi BMI

BNP-Klinik Uygulama Diyastolik disfonksiyon /Diyastolik kalp yetmezliği n n n Diyastolik disfonksiyon / KY’de restriktif örneğe doğru BNP düzeyleri doğrusal olarak artar. Sistolik disfonksiyona bağlı KY’ni tanımaya yakın “doğruluk” (accuracy) oranlarında diyastolik KY’ni tanıyabiliyor. Standardizasyon güçlükleri olan diyastolik disfonksiyon/KY çalışmalarında gelecekte önemli rolü olabileceği düşünülüyor.

TDV OPT. SONRASI TİPİK KALP NAKLİ ADAYI PROFİLİ n n n IIIB-IV semptomlar EF < % 30 CI < 2. 5 lt/dk/m 2 Peak VO 2 < 12 -14 ml/kg/dk BNP > 500 pg/ ml Primer on Transplantation 2011

Kalp Yetmezliği Evreleme n n Evre A. . . . Kalp yetmezliği gelişme riski var, yapısal kalp hastalığı yok (HT, DM, KAH). Evre B. . . . Asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu, yapısal kalp hastalığı var, kalp yetmezliği semptomları hiç görülmemiş (geçirilmiş Mİ, asemptomatik kapak hastalıkları gibi). Evre C. . . . Geçmişte veya halen kalp yetmezliği semptomları ve yapısal kalp hastalığı. Evre D. . . . Refrakter özel tedaviler gerektiren ağır kalp yetmezliği (devamlı inotrop inf, LVA, nakil için listeleme).

Kalp Yetersizliği Sınıflaması ACC/AHA Evrelemesi ve NYHA Sınıflaması ACC/AHA KY EVRE NYHA Fonksiyonel sınıf A. KY için yüksek risk mevcut, fakat yapısal kalp hastalığı ya da KY semptomu yok B. Yapısal kalp hastalığı mevcut, fakat KY semptomu yok I. Asemptomatik C. Yapısal kalp hastalığı mevcut ve şimdi ya da geçmişte KY semptomu var II. Orta egzersizde semptom(+) D. Refrakter kalp yetersizliği (özel girişimler gerekiyor) IV. İstirahatte semptom (+) III. Hafif egzersizle semptom (+) ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2001; 38(7): 2101 -2113. Adapted from: Farrell MH, Foody JM, Crumholz HM. JAMA. 2002; 287: 890 -897.

KY-GENEL TEDBİRLER

Hasta ve Ailenin Eğitimi n n n Kalp yetmezliğinin çoğu kez devamlılığı ve tabiatı hakkında bilgilendirme. Kalp yetmezliği semptomları hakkında bilgilendirme. İlaçlar hakkında genel bilgilendirme, potansiyel yan tesirleri ve ilaç uyumunun önemini vurgulama. Günlük kilo takibi, tuz, gerekirse sıvı kısıtlanması konusunda eğitim. Kötüleşen kalp yetmezliği semptomlarının tanınması ve yapılabilecekler konusunda bilgilendirme. Ani kardiyak ölüm ve resusitasyon konusunda eğitim.

TUZ n n n Tuz kısıtlaması diüretiklere ihtiyaç olabilecek zaman intervalini uzatabilir ve diüretik ihtiyacını azaltabilir. Başarılı bir diüretik tedavisi için tuz kısıtlaması yapılmalı ve tuz alımı da mümkün olduğunca dalgalanmamalıdır. Evre B (Asemptomatik SV disfonksiyonu). . . 3500 mg Na (yaklaşık 8, 5 gr tuz karşılığı). Evre C (Hafif-orta kalp yetmezliği). . . 2500 mg Na (yaklaşık 6 gr tuz karşılığı ). Evre D (Ağır kalp yetmezliği). . . . 2000 mg Na (yaklaşık 5 gr tuz karşılığı)

Sıvı Kısıtlaması n n n Çoğu hastada gerekmez. Hiponatremi (< 130 mmol/l). (RAS ve AVP aşırı aktivasyonuna işaret eder), total vücut sodyumu da böyle hastalarda artmıştır. . . . diüretik + sıvı kısıtlaması gerekir Ağır kalp yetmezliği. Refrakter sıvı retansiyonu. Ilıman iklimlerde günlük sıvı alımı gerekli hastalarda 1 -1, 5 l ile kısıtlanır.

Sakınılacak İlaçlar (Sistolik KY, EF< % 40) n n n Antiaritmik ilaçlar: Kardiyak depresan ve proaritmik etki gösterebilirler, kesin olarak kullanımı gerekli ise amiodaron tercih edilecek ilaçdır. Kalsiyum kanal blokerleri : KY’de kötüleşme ve kardiyovasküler olaylarda artışa sebep olabilirler. Mevcut ilaçlar arasında sadece amlodipinin sağkalım üzerine olumsuz etkisi olmadığına dair verisi bulunmaktadır. NSAID ve COX 2 inhibitörleri: Sodyum retansiyonu ve periferal vasokonstriksiyona yol açabilirler. Ayrıca diüretik ve ACEI’ lerinin etkinliğini köreltip toksisite ihtimalini arttırabilirler. Tiyazolidinedione’lar ; rosiglitazon, pioglitazon. Cilastazol (Pletal) NYHA 3 -4 KY’de.

Eşlik eden hastalık veya Arttırıcı faktörleri araştır Kalbe ilişkin Düzeltilebilirse İskemi/KAH Düzelt!!! Hipertansiyon Valvüler disfonksiyon Diyastolik disfonksiyon A. Fibrilasyon Vantriküler disritmiler Bradikardiler Kalp-dışı Anemi Akciğer hastalığı Tiroit hastalığı Böbrek hastalığı Diyabet 2/20/2021 Footer Text 32

KY, evrelemeye göre tedavi seçenekleri

Akut Kalp Yetersizliği / Akut AC Ödemi n Çoğu zaman bilinen kardiyak hastalığı olan bireylerde “akutluğu değişken olmak üzere” şiddetli nefes darlığı, boğulma hissi, hemotizinin / pembe köpüklü balgamın eşlik edebildiği……. . potansiyel fatal tablo

AC ÖDEMİ / Monitör-Takip n n n Kan Basıncı Kalp hızı / ritmi Oksijenizasyon……pulse O 2 İdrar çıkışı /miktarı…. sonda çoğu zaman gerekebilir Renal fonks, elektrolitler

AC ÖDEMİ- TEDAVİ n n Oksijen…. . hipoksemi varsa / rutin değil Diüretikler Vasodilatörler (KB > 110 mm. Hg) Seçilmiş vakalarda…opiatlar (morfin), inotroplar, mekanik sirkulatuar destek, vasokonstriktör ajanlar (dopamin, noradrenalin, adrenalin)

ACEI-Klinik Etkiler n n Semptomları geriletir. NYHA sınıfını / fonksiyonel limitasyonu düzeltirler. Egzersiz performansını / Treadmill egzersiz süresini uzatırlar. Semptomatik KY hastasında yaşamı uzatır.

ACEI-KKY (Özet) n n n Asemptomatik LV disfonksiyonlu hastalarda ve NYHA class II-IV hastalarda mortaliteyi önemli oranda azaltır. Semptomlara ve EF’ye olumlu etkisi vardır. KKY için rehospitalizasyonu azaltır. KAH’da reinfarktüsü azaltır. Ani ölüm üzerine etkisi yoktur.

KKY-ACEI (Grup etkisi olarak kabul edilebilir, klinik çalışmalarla kanıtlanmıış ACEI başlangıç ve tavan dozları) n n n Kaptopril………. 3 x 6. 25 - 3 x 50 Enalapril………. . 2 x 2. 5 -5 – 2 x 10 -20 Lisinopril………. 1 x 2. 5 - 1 x 20 Ramipril ………. . 1 x 1. 25 -2. 5 – 1 x 10 Trandolapril……. 1 x 0. 5 - 1 x 4

KKY-ARB (Grup etkisi ? ) n n ACEI öksürüğü durumunda ideal ajanlar olabilir, ACEI ile anjiyoödem varlığında düşünülebilir. Kandesartan 1 x 4 -32 mg Valsartan 2 x 40 -160 mg Losartan 1 x 50 -150

KKY-RAAS ANTOGONİZMA ACEI + Ald. Antagonisti ARB +Ald Ant ACEI + ARB ACEI +ARB +Ald. Ant

Beta Blokerler - Klinik Etkiler Klinik status düzelir. n EF artar. n Egzersiz toleransına belirgin etkisi yok. n Yaşamı uzatır. n

Kalp Yetersizliğinde Beta Bloker Tedavi Yararlarına İlişkin Mekanizmalar ü Kalp hızında azalma ile koroner perfüzyon zamanı artışı. ü Miyokart oksijen gereksiniminde azalma. ü Antiaritmik etkinlik. ü Beta-1 reseptör up-regülasyonu. ü RAS inhibisyonu. ü Natriüretik peptidlerde artma. ü Katekolamin-nedenli nekrozda azalma. ü Apoptozis inhibisyonu

Beta Blokerler - Pratik n Euvolemik, stabil, intravenöz tedavi gerektirmeyen class II-III hastada (COPERNICUS, carvedilol, euvolemik class III-IV, olumlu veride mevcut), ACEI/ARB + diüretik tedavisine eklenir. DÜŞÜK BAŞLA YAVAŞ GİT n X 2, 14 -28 günde bir. n

Beta Blokerler - Pratik n n Bisoprolol 1 x 1. 25 mg. . 1 x 10 mg Metoprolol süks 1 x 12. 5 -25 mg. . . . 1 x 200 mg Carvedilol 2 x 3. 125 mg. . 2 x 25 mg (> 85 kg’da tolere edilirse 2 x 50 mg) Nebivolol 1 x 1. 25 -10 mg

Beta Blokerler - Pratik Tedavi başlangıcı ve her doz artışında ; KY alevlenmesi Semptomatik hipotansiyon Semptomatik bradiaritmi Ciddi halsizlik İhtimalleri yönünden hasta dikkatli izlenmeli ve bilgilendirilmeli n Yukardaki yan tesirler uygun tedbirlerle düzeldikten sonra doz artışı planlarına devam edilmeli n

Halsizlik-KY n n Beta Bloker Aşırı diürez Uyku apnesi Depresyon

İSTİRAHAT KALP HIZI ÖNEMLİDİR

Beta Blokerler - KKY (Özet) n n Semptomatik class II-IV hastalarda sağkalımı önemli oranda arttırırlar, hospitalizasyonu azaltırlar. Semptomlar ve EF üzerine olumlu etkileri vardır. Ani ölümü azaltırlar. KAH’da reinfarktüsü azaltırlar.

BB Tedavisi Altında Dekompanzasyon n n Mümkün görünüyor ise BB’ü kesmeden intravenöz diüretik/vd. İnotrop ihtiyacı varsa dobutamin yerine PDEİ /levosimendan tercih edilmeli.

Agonist Milrinone/levosimendan AC ATP c. AMP PDE III AMP

ACEI-Beta Bloker Kombine Kullanım n Beta blokeri tedaviye eklemek için ACEI maksimum dozuna çıkmayı zorlamaktansa her iki ilacın tolerabiliteye göre ortalama dozlarda verilmesi analizlere göre daha yararlı olacak gibi görünmektedir.

KKY-Diüretik Tedavi “ Optimal use of diuretics is the cornerstone of any successful approach to the treatment of HF” ACC/AHA 2005 KKY KILAVUZU

Diüretik Tedavi - Hastane İçi Kombinasyon KB uygun/yüksek, nitrovasodiatör Doz arttırımı İntermitan iv loop diüretik İnotrop Ultrafiltrasyon Devamlı loop inf

Diüretik Tedavi-Pratik n n n Diüretik yanıtı iyi kontrol edilmeli AÇİT/ e / Kilo takibi / Yatar-ayakta KB /ortostatik semptomları sorgula/kramp…Mg/komb. . tiyazid loopdan 1 saat önce, ağır KY…sıvı kstl Yüksek doz furosemid idamesi ve etkinlik ? . . . torsemide 10/200, oral eşd 1…. . 2 -4 (trs. . frs) Dilüsyonel hiponatremi…tolvaptan Ultrafiltrasyon İnotrop

KY TDV / BOZULAN BFT n Hızlı diürez / Sist-Renal Hipoperfüzyon x n Ağırlaşan Kalp Yetersizliği

KY TDV / BOZULAN BFT ESC 2012 KY KILAVUZU

Digoksin n n n Mortalite üzerinde nötral etkili, semptomları azaltır, hospitalizasyonları azaltır, egzersiz süresini arttırır, EF’yi hafif arttırır, debiyi arttırır (DIG NEJM 1997). Otonomik etki / baroreseptör sensitivitesini ACEI, diüretik, BB tedavi ile semptomatik kalanlarda tedaviye eklenebilir. 0. 5 - 1. 0 ng/ml serum düzeyleri etkin, emin görünmektedir. Çoğu hasta için O. 125 mg (1/2 tb) günlük doz uygundur. En çok faydalanan hastalar class III-IV, ağır sistolik disfonksiyonu olanlar. AF’de özellikle kullanılmalı ancak çoğu kez hız kontrolunda yetersiz (BB, amiodarone).

İnotrop Tedavi n n n Önemli sistolik disfonksiyon Sistemik hipoperfüzyon Diğer modalitelerle klinik düzelme sağlanamadığında geçici olarak.

Aldosteron Antagonistleri. Patofizyoloji/Gerekçe n n ACEI, ARB’lere rağmen KKY hastalarında aldosterone düzeyleri yüksek olabilmekte (ACTH, endotelin, K bağımlı sekresyon, azalmış “clearance”). Aldosterone’nun KKY’de zararlı etkileri olabilmektedir.

Plazma ADE, nmol/m. L/dk Uzun Süreli ADE-İ Tedavisine A II Yanıtı 100 80 60 40 20 0 Plazma ADE aktivitesi baskı altında kalırken plazma A II seviyeleri zaman içinde artmıştır (24 saat sonunda n = 9) * * * * Plazma A II, pg/m. L 30 20 10 0 * Plasebo 4 st Hastane 24 st 1 2 3 4 5 6 Ay J Cardiovasc Pharmacol. 1982; 4: 966 -972

Standart tedaviye MRA eklenmesi /Gerekçe ACEİ veya ARB kullanımı sonrasında aldosteron seviyelerinde başlangıçta azalma n İlerleyen dönemlerde artış görülebilir Aldosterone kaçak fenomeni

HFr. EF MRA Çalışmaları n RALES -1999 (Spironolakton) n EPHESUS -2003 (Eplerenone) n EMPHASIS HF-2010 (Eplerenone)

Aldosteron Antagonistleri (Spironolakton/ Eplerenone) - Kılavuzlar n n Halen class II- IV semptomları olan veya yakın zamanda olmuş olan, creatinin <2. 5 mg/dl, K< 5. 0 mmol/l olan hastalarda, ACEİ, diüretik, digital, BB’e rağmen semptomatik hastalarda düşük doz (12. 5 -50 mg) spironolakton/eplerenon tedaviye eklenmelidir. Tedavi verilen hastalarda serum kreatinin ve K yakın izlenmelidir.

KKY-ICD n n n En az 3 aydır opt medikal tdv alan (3 -6 ay sonrasında semptomlar ve EF değerlendirilir…) İskemik / non-iskemik İskemik, asemptomatik, EF ≤ 30, class I end NYHA Class II-III / EF ≤ %35 class I end Tahmini sağkalım iyi fonksiyonel durumla > 1 yıl olanlarda düşünülmeli.

KKY-CRT n n Optimal tedaviye rağmen NYHA II/III/amb class IV LBBB pattern QRS ≥ 150 msn Class I endikasyon

KARDİYAK RESENKRONİZASYON TEDAVİSİ ; CRT /KRT

Evre D Kalp Yetersizliği

Evre D Belirteçleri

LVAD, RVAD, TAH 1 -Kalp nakline köprü 2 -İyileşmeye köprü (Reversibl, ağır tablolarda “Bridge to Recovery”) ? 3 -Nihai tedavi (“Bridge to Destiny”) ?

Evre D / Objektif Fonksiyonel Değerlendirme n n n Yürüyememe “unable to exercise” VEYA 6 DKT < 300 metre VEYA Peak VO 2< 12 -14 ml/kg/dl (veya < beklenenin % 50’si)

Kalp Nakli n n n Tüm seçeneklerin tüketildiği ağır KKY hastalarında tahmini ömür <1 yıl ise. Ciddi ko-morbiditeler olmamalı. Peak VO 2 <10 ml/kg/dk kesin, 11 -14 göreli end. Genç hastalarda peak VO 2 beklenenin < % 50. 1 yıllık sağkalım % 85 -90, 10 yıl ~ % 50 -60.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER