Kalp Yetmezlii Tedavisinde Kullanlan lalar Kalp Yetmezlii Tedavisinde

Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar

Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar • Kalp Glikozidleri (Digitaller) • Digital Dışı İnotropik Ajanlar – Milrinon – Dobutamin • • Diüretikler Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri Vazodilatörler Beta Blokörler

Konjestif Kalp Yetmezliği • Akut Yetmezlik • Kronik Yetmezlik n n n • Sol Kalp Yetmezliği • Sağ Kalp Yetmezliği Sol ventrikülün sistolik disfonksiyonuna bağlı KKY Sol ventrikülün diyastolik disfonksiyonuna bağlı KKY Sol ventrikül fonksiyonu normal olduğu halde gelişen KKY

Starling Eğrisi Kalp İndeksi (Debi/m 2) Normal kalp Digitallemeden sonra Yetmezlik ŞOK Oligüri Güçsüzlük Solukluk AKCİĞER ÖDEMİ Konjestif semptomlar Sol Ventrikül Dolma Basıncı (mm. Hg)

↑ kardiyak output ↓ kardiyak output taşikardi ↑ Ventrikül içi diyastol sonu basınç anjiotensin II ↑ sempatik deşarj ↑ kan hacmi aldosteron

KKY’nin Şiddetine Göre Sınıflandırılması (NYHA Fonksiyonel Sınıflandırması) Sınıf I Orta derecede fizik aktivite sırasında semptomsuz olgular Sınıf II Orta derecede fizik aktivite sırasında semptom veren olgular Sınıf III Ortanın altındaki fizik aktivite sırasında semptom veren olgular Sınıf IV İstirahatte semptom veren veya herhangi bir aktivite yapamayan hastalar

Kardiyak Glikozidler • Digitalis purpurea : digitoksin • Digitalis lanata : digoksin, digitoksin Aglikon (genin) Steroid Halka Şeker Grubu Lakton Halkası

Digitalis purpurea

Etki Mekanizması • Vagal tonus artışı düşük doz • Na+, K+-ATPaz inhibisyonu normal doz • Sempatik tonus artışı toksik doz

Kalpteki Etkileri • + inotrop etki • - kronotrop etki Kalp verimini artırır Kalp Verimi = Kalbin yaptığı iş Tüketilen oksijen EKG üzerine etkileri n ST depresyonu n T dalgasının yassılaşması veya tersine dönmesi n P-R uzaması Parametre Etki Sinüs Ritmi Azaltır İletim Hızı Atriyum Ventrikül Purkinje lifi A-V düğüm Yavaşlatır (ufak dozda hızlandırır) Daima yavaşlatır Otomatisite Sinüs düğümü Purkinje lifi Azaltır Artırır Refrakter Periyot Atriyum Ventrikül A-V düğüm Uzatır (ufak dozda kısaltır) Kısaltır Uzatır

Kalp Dışı Organlardaki Etkileri • Direkt natriüretik ve diüretik etki • Deney hayvanlarında ve normal kişilerde vazokonstriksiyon (hızlı i. v. verilişte belirgin) Yetmezliği olan hastalarda vazodilatasyon

Digoksin ve Digitoksinin Başlıca Farmakokinetik Özellikleri Farmakokinetik Özellik Digoksin Digitoksin Oral Biyoyararlanım % 60 – 80 % 90 – 100 % 27 % 90 0. 5 -2. 0 ng/m. L 10 -35 ng/m. L Böbrekler Karaciğer (biyotransformasyon) 30 saat 7 gün Plazma Proteinlerine Bağlanma Terapötik Plazma Konsantrasyonu Başlıca Eliminasyon Yolu Eliminasyon Yarılanma Ömrü Kalp glikozidlerinin çizgili kas dokusuna afinitesi fazla olduğundan parenteral uygulamalar intravenöz yolla yapılmalıdır. Uvabain (Ouabain) • Sadece iv. yolla kullanılan, • Plazma proteinlerine bağlanmayan, • Vücutta metabolize edilmeyen, • Günümüzde birçok ülkede tedavide kullanılmayan bir glikoziddir.

Digitalleme Yolu ve Süresi Digoksin i. v. , hızlı 0. 75 -1 mg, %5’lik 50 ml glukoz solüsyonu içinde en az 2 saat boyunca i. v. İnfüzyon : 0. 5 mg : 0. 25 mg : 1. 25 mg Digitoksin _ Oral, 24 saat İlk doz 8. h 16. h 24. h Toplam 0. 6 mg 0. 3 mg 0. 2 mg 0. 1 mg 1. 2 mg Oral, 48 saat 0. 25 mg x 6 8 saat ara ile 0. 2 mg x 6 8 saat ara ile Oral, yavaş Doz: (idame dozu ile digitalleme) Süre: 0. 125 – 0. 25 mg 5 -7 gün 0. 1 mg/gün 10 -14 gün Oral idame dozu 0. 25 – 0. 375 mg/gün 0. 1 mg/gün (veya gün aşırı) (gerekirse 0. 2 mg)

Böbrek Yetmezliği Olanlarda Doz Azaltılmalıdır Kreatinin klerensi 50 -79 ml/dak 26 -49 ml/dak 10 -25 ml/dak Günlük digoksin dozu 0, 25 mg 0, 1875 mg 0, 125 mg

Spesiyaliteler Digoksin DİGOXİN 0, 25 mg, 50 tablet 0, 5 mg/m. L (30 damla), 30 m. L damla 0, 5 mg/2 m. L, 5 ampul DİGOXİNE NATİVELLE 0, 25 mg, 40 tablet

Kalp Glikozidleri Diğer İlaçlarla Birlikte Kullanılırken Dikkatli Olunmalıdır! Hastanın Adı Soyadı: Mustafa KALBİZAYIF Tarih ve Protokol No: 12 Ocak 2003 / 23672 Kurumu: Emekli Sandığı Doktor Kaşesi ve İmza: Tanı: Konjestif Kalp Yetmezliği Uzm. Dr. Lokman HEKİMOĞLU İç Hastalıkları Uzmanı Dip. No: 721 Rp: 1. Digoxin tablet S: 1 x 1 DIB 2. Quinicardine tablet S: 3 x 1 Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi DIB Tel : (284) 235 76 41 Faks : (284) 235 76 55

İlaç Etkileşimleri İlaç Etkileşim şekli ADEİ kaptopril ve A-II ant. termisartan Plazma konsantrasyonunu artırır NSAİİ Plazma konsantrasyonunu artırabilir Antasidler ve kaolin Digoksinin emilimini azaltabilir Antiaritmikler amiodaron, propafenon, kinidin Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır Eritromisin ve diğer makrolidler Digoksinin etkisini artırır Rifamisin Digoksinin metabolizmasını artırır Neomisin Digoksinin emilimini azaltır Antidepresanlar: nefazodon Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır Antiepileptikler Digitoksinin metabolizmasını hızlandırır Antifungaller: amfoterisin itrakonazol Hipopotasemi oluşturursa toksik etki Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır

İlaç Etkileşimleri İlaç Etkileşim şekli Antimalaryal ilaçlar kinin, hidroksiklorokin, klorokin Plazma konsantrasyonunu artırır Kolestiramin ve kolestipol Emilimi azaltırlar Beta blokörler A-V blok, bradikardi artar Diüretikler asetazolamid, kıvrım diüretikleri, tiazidler Hipopotasemi oluşursa toksik etki riski artar Atorvastatin Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır Kalsiyum Kanal Blokörleri diltiazem, nikardipin, verapamil, nifedipin, verapamil Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır A-V blok ve bradikardi artar Kalsiyum tuzları Yüksek dozda i. v. kalsiyum aritmileri başlatabilir Kas gevşeticiler süksinilkolin tizanidin Aritmiler Bradikardi

İlaç Etkileşimleri İlaç Etkileşim şekli Kortikosteroidler Hipopotasemi riski artar Antiülser İlaçlar karbeneksolon proton pompası inhibitörleri sükralfat Hipopotasemi oluşturursa toksik etki Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır Digoksinin emilimini azaltabilir Sülfasalazin Digoksinin emilimi azalabilir

Yan Etkiler Kalp ile ilgili yan etkiler • Ventriküler bigemini • Ventriküler trigemini • Ventriküler taşikardi • Ventriküler fibrilasyon • A-V blok Kalp dışı yan etkiler • Bulantı ve kusma • Görme netliğinde azalma Koyu renkli cisimlerin etrafında hale görme Sarı-yeşil diskromatopsi • Konfüzyon Deliryum Halüsinasyonlar Konvülsiyonlar • Ürtiker, eozinofili, trombositopeni şeklinde alerjik reaksiyonlar • Erkeklerde jinekomasti

Kalbin Digitale Duyarlığını Artıran Faktörler • • İleri yaş Hipokalemi Hiperkalsemi Hipomagnezemi Digitalize hastaya kalsiyum enjeksiyonu KONTRENDİKEDİR

Akut Digital Zehirlenmesinde Tedavi • İlaç kesilir • Hipokalemi varsa düzeltilir • Antiaritmik tedavide lidokain ya da fenitoin uygulanır • Digitoksin için ağızdan kolestiramin ya da aktif kömür bulamacı • Digoksine özgü Fab segmentleri

Kontrendikasyonlar Mutlak Kontrendikasyonlar • Kalp blokları (2. ve 3. derece bloklar) • Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati (atriyum fibrilasyonu yoksa) • Wolff-Parkinson White Sendromu Göreceli Kontrendikasyonlar • Akut miyokarditler • Hipoksinin eşlik ettiği kronik akciğer hastalıkları • Hasta sinüs sendromu

Kalp Glikozidlerinin Klinik Farmakolojisi • Kalp debisinde azalmanın eşlik ettiği ventrikülün sistolik fonksiyonunun bozulduğu kronik konjestif kalp yetmezliklerinin kronik tedavisinde kullanılır. • Diyastolik disfonksiyona bağlı yetmezliklerde kullanılmazlar. • Kor pulmonale’de genellikle etkili değildirler. • Yüksek debili yetmezliklerde kullanılmazlar. Mitral yetmezliği Aorta kapak yetmezliği Kronik anemi Beriberi Arteriyovenöz fistül Paget hastalığı Tirotoksikoz Digital tedavisine iyi yanıt vermeyen düşük debili durumlar • Kronik perikardit • Toksik myokarditler • Romatizmal kardit • Kardiyojenik şok Atriyum flater ve fibrilasyonlarının tedavisinde antiaritmik olarak kullanılırlar.

Digoksin Mortalite İlişkisi

Digoksin Serum Konsantrasyonu Mortalite İlişkisi • Normal serum digoksin konsantrasyonu: 0. 5 -2. 0 ng/m. L • 0. 5 -0. 8 ng/m. L düzeylerinde mortalite plaseboya göre daha düşük • 1. 2 ng/m. L ve üzerindeki konsantrasyonlarda mortalite plaseboya göre daha yüksek bulunmuştur.

Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar • Kalp Glikozidleri (Digitaller) • Digital Dışı İnotropik Ajanlar – Milrinon – Dobutamin • • Diüretikler Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri Vazodilatörler Beta Blokörler

Milrinon Etki mekanizması • Fosfodiesteraz enzimini (tip III) inhibe eder. Etkiler • Pozitif inotrop • Vazodilatör • Digoksine üstün olduğu gösterilememiştir. Toksisite n Ektopik atışlar n Ventriküler taşikardi n Supraventriküler aritmiler n Hipotansiyon n Bulantı-kusma n Diyare n Ekstremitelerde ağrı n Oligüri Kullanılış n Diğer ilaçlara yanıt vermeyen ağır kalp yetmezliği n Kalp cerrahisi sonrası gelişen akut kalp yetmezliği AMRİNON ve ENOKSİMON da milrinon benzeri bir ilaç olup, farmakolojik etkileri onun gibidir. Aynı endikasyonlarda kullanılır.

s. AMP Yıkımı ATP s. AMP fosfodiesteraz AMP

Dobutamin Etki mekanizması • b 1 selektif agonist Etkiler • Pozitif inotrop Toksisite n Bulantı n Başağrısı n Taşikardi n Hipertansiyon n Anjinal ağrı n Ventriküler aritmiler n Eozinofilik hipersensitivite miyokarditi (%2. 4– 23. 0) (özellikle uzun süreli uygulamalarda daha sık) Kullanılış n Akut konjestif kalp yetmezliğinin tedavisinde i. v. infüzyonla uygulanır DOBUTAMINE HYDROCHLORIDE 12, 5 mg/m. L, 20 m. L ampul KONSANTRE DOBUTAMİN ÇÖZELTİSİ 12, 5 mg/m. L, 20 m. L flakon

Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar • Kalp Glikozidleri (Digitaller) • Digital Dışı İnotropik Ajanlar – Milrinon – Dobutamin • • Diüretikler Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri Vazodilatörler Beta Blokörler

Diüretikler • Hipervolemiyi düzeltip, preşarjı azaltırlar. • Sıklıkla tiazid ve tiazid benzeri diüretikler kullanılır. Kıvrım diüretikleri gibi diüretik etkinliği fazla olan ilaçlar ağır yetmezlikli vakalarda kullanılır. • Potasyum tutucu diüretikler, diğer diüretiklerle kombine edilerek kullanılabilir. • Aşırı dozda ve sık verilmeleri durumunda dolaşan kan hacmini fazla azaltıp, debi ve böbrek kan akımını daha da azaltabilirler.

ADEİ • Arteriyoller ve venülleri gevşetirler. Kalbin postşarjını, sol ventrikül dolma basıncını ve preşarjı azaltırlar. • Kalp debisinde orta dereceli bir artma yaparlar. • CONSENSUS I incelemesinde digital ve diüretik tedavisine ek olarak alınan enalaprilin ağır olgularda (NYHA sınıf IV) mortaliteyi 6 aylık bir süre için %40 oranında azalttığı bulunmuştur. Benzer sonuçlar veren diğer ADEİ ile yapılmış çalışmalar da bulunmaktadır.

Vazodilatörler • Tümü az veya çok arteriyoler dilatasyon yaparak postşarjı (afterload) azaltırlar. • Bazılarının belirgin venodilatör etkileri vardır ve kalbin preşarjını (preload) da azaltırlar; kalbin dolma basıncını azaltırlar. • Kalbin dolma basıncının fazla düşürülmesi atış hacminin azalmasına neden olabilir. • Akut yetmezlikte de etkilidirler.

Vazodilatörler Akut Yetmezlik (İV) • Nitrogliserin • Sodyum nitroprusiyat Kronik Yetmezlik (Oral) • Hidralazin • Nifedipin (ya da diğer dihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokörleri) • İsosorbid dinitrat • Nitrogliserin

Vazodilatörlerin Kalp Yetmezliğinde Kullanılışı İyi yanıt veren hastalar • istirahat halinde ventriküler sistolik fonksiyonu nispeten yeterli • diyastolik fonksiyonu bozulmuş • ventrikül uyuncunun azalması sonucu ventriküler dolma basıncı belirgin şekilde yükselmiş • normal sinus ritmli hastalar

Beta Blokörler • Kural olarak beta blokörler KKY’de kontrendikedirler. • Yetmezlik halinde varolan aşırı ve sürekli sempatoadrenal uyarı myokardda ilerleyici bir bozukluğa neden olabilecektir. • Sistolik disfonksiyona bağlı hafif ve orta dereceli, stabil seyreden, ADEİ ve diüretiklere yeterli yanıt vermeyen vakalarda kardiyoselektif beta blokörler (bisoprolol, metoprolol) düşük dozlardan başlanıp, doz artırılarak tedaviye eklenebilirler. • Bu şekildeki yaklaşımın mortalitede %40’lık bir azalma oluşturduğu saptanmıştır. Mekanizma • Tehlikeli ventriküler aritmilerin önlenmesi • Remodeling’in önlenmesi • Miyokard hücresinde enerji üretilmesindeki bozukluğu düzeltmeleri ve oksidatif stresi azaltmaları

TUS Soruları Hangisi digoksin tedavisinin kalp üzerindeki etkilerinden biridir? (Eylül 2002) a) Kardiyak kontraktiliteyi artırır b) Purkinje sisteminde efektif refrakter periyodu uzatır c) Ventrikülde otomatisiteyi azaltır d) Atriyum kasında otomatisiteyi azaltır e) Aritmi oluşturmadan önce ST segmentini yükseltir (Cevap A) Aşağıdakilerden hangisi digoksinin emilimini önler? (Nisan 2000) a) Kortizon b) Kolestiramin c) Kinidin d) Rezerpin e) Halotan (Cevap B) Kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan dobutamin hangi reseptörler üzerine uyarıcı etkisi nedeniyle kullanılmaktadır? (Eylül 1999) a) Beta adrenerjik b) Alfa adrenerjik c) Kolinerjik d) D 2 dopaminerjik e) VIPerjik (Cevap A) Digitalizasyon etkisi olarak EKG’de hangisi görülmez? (Eylül 1988) a) P dalgasının tersine dönmesi b) PR uzaması c) ST çökmesi d) QT çökmesi e) A-V blok (Cevap D) Digital etkisini hücre içinde neyi artırarak gösterir? (Nisan 1992) a) Na+ ve K+ b) K+ ve Mg++ c) Na+ ve Mg++ d) Ca++ ve Na+ e) Ca++ ve Mg++ (Cevap D) Kalp glikozidleri için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? (Nisan 1988) a) Digitoksin karaciğerde metabolize edilir b) Digitoksinin yarı ömrü 24 saatten fazladır c) Digoksin oral veya İV verilebilir d) Oral kullanımda digoksinin etkisi digitoksinden daha geç başlar e) Na+; K+-ATPaz’ı inhibe ederek etki gösterirler (Cevap D)

TUS Soruları Digoksin için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? (Nisan 1992) a) Böbrekler yoluyla atılır b) Yarı ömrü uzundur c) Proteine az bağlanır d) GIS’ten emilimi azdır e) Parenteral kalsiyum uygulanması sırasında uygulanmaz (Cevap B) Aşağıdakilerden hangisinde digital verilmez? (Nisan 1989) a) Dilate kardiyomiyopati b) Atriyal fibrilasyon + mitral stenoz c) Kalp yetmezliği d) Hipertansiyona bağlı kalp yetmezliği e) Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati (Cevap E) Digital entoksikasyonu sırasında yapılmaması gereken hangisidir? (Eylül 1987) a) İntravenöz potasyum b) İntravenöz kalsiyum c) Oral aktif kömür d) Oral potasyum klorür e) Difenilhidantoin (Cevap B) Digital entoksikasyonunda görülmeyen bulgu hangisidir? (Eylül 1987) a) PR uzaması b) Görme bozuklukları c) Sarılık d) Bulantı, kusma e) Konfüzyon (Cevap C) Digital almakta olan hastada aritmi gelişirse ilk olarak ne yapılmalıdır? (Eylül 1988), (Nisan 1990) ve (Eylül 1992) a) Digital kesilir b) Diüretik verilir c) Potasyum verilir d) Fenitoin verilir e) Elektrolit kontrolü yapılır (Cevap A) Digital intoksikasyonunda aşağıdakilerden hangisi verilir? (Eylül 1991) a) İnsülin b) Kalsiyum c) Potasyum d) Glukoz e) Magnezyum (Cevap C)

Digital toksisitesinde görülmeyen semptom hangisidir? (Eylül 1991) a) A-V blok b) Sinüzal bradikardi c) Derin Q dalgası d) Ventriküler taşikardi e) Sinüzal taşikardi TUS Soruları (Cevap C) Aşağıdakilerden hangisi jinekomasti yapar? (Eylül 1989) a) Klofibrat b) Klorpromazin c) Digital d) Hidralazin e) Furosemid Digital entoksikasyonunda görülmeyen bulgu hangisidir? (Eylül 1987) a) PR uzaması b) Görme bozuklukları c) Sarılık d) Bulantı, kusma e) Konfüzyon (Cevap C) Aşağıdaki ilaçlardan hangisi kalp yetmezliğininin kronik tedavisinde kullanıldığında mortaliteyi artırmaz? a. İmazodan b. Enalapril c. Flosekuinon d. Enoksimon e. Amrinon (Cevap C) Digital entoksikasyonu bulgusu olmayan hangisidir? (Eylül 1993) a) Çift görme b) Bulantı c) Kusma d) Delirium e) Jinekomasti (Cevap A) (Cevap B) 2003 Nisan

Digitoksin ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? a. Yalnızca parenteral yolla kullanılır b. Plazma yarı ömrü 1 saattir c. Vücutta metabolize edilmez d. Plazma proteinlerine bağlanmaz e. Yağda yüksek oranda çözünür (Cevap E) 2003 Eylül İntihar amacıyla aşırı doz digoksin alınması aşağıdakilerden hangisine neden olmaz? A) Ventriküler ektopik aritmi B) Atrioventriküler düğümde iletimin hızlanması C) Sinüs bradikardisi D) Kardiak arrest E) Ventriküler taşikardi (Cevap B) 2004 Nisan

Sol Ventrikül İçi Basınç (mm. Hg) Ventrikül İçi Hacim Basınç Eğrisi DİYASTOLİK DİSFONKSİYON (DİYASTOLİK YETMEZLİK) Sol Ventrikül Hacmi (ml) NORMAL KALP

“Remodeling” Time-dependent, global changes in left ventricular size and shape that follows a myocardial infarction. In non-infarcted tissue, remodeling also occurs in the latter stages of CHF. Anatomically, there is a change in geometry from a prolate ellipse to a sphere.

Consequences of Remodeling • Increased meridional wall stress • Abnormal distribution of fiber shortening • Functional mitral regurgitation • Decreased exercise tolerance • Poor long-term survival

DİGOKSİN Na+-K+ ATPaz K+ Na+-Ca 2+ Exchange Na+ Ca 2+ DİGOKSİN