Kalp Transplantasyonunda Anestezi Assist devicemekanik dolam destei Kalp

  • Slides: 55
Download presentation
Kalp Transplantasyonunda Anestezi

Kalp Transplantasyonunda Anestezi

Assist device(mekanik dolaşım desteği)

Assist device(mekanik dolaşım desteği)

Kalp transplantasyonu son dönem kalp yetersizliği bulunan hastaların tedavisinde altın seçenek olmuştur. Uygun verici

Kalp transplantasyonu son dönem kalp yetersizliği bulunan hastaların tedavisinde altın seçenek olmuştur. Uygun verici organı sayısındaki kısıtlılığa bağlı olarak transplantasyon listesinde uzun süre bekleyen hasta sayısında artış olmuştur. Alıcı ve verici seçimi, ameliyat sürecindeki bakım ve immunsüpresif tedavi ile fırsatçı enfeksiyonların önlenmesi gibi konulardaki büyük ilerlemeler kalp transplantasyonu sonuçlarında anlamlı iyileşmeler sağlamıştır.

Son dönem kalp yetersizliği olan hastalarda tıbbi tedavi ile elde edilen bir yıllık sağ

Son dönem kalp yetersizliği olan hastalarda tıbbi tedavi ile elde edilen bir yıllık sağ kalım %50 civarında iken kalp transplantasyonu sonrasında bir yıllık sağ kalım %85’in, beş yıllık sağ kalım %70’in üstü ne çıkmaktadır. Benzer şekilde kalp transplantasyonu fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesi üzerine olumlu etkiye sahiptir. Son yayımlanan Avrupa Kardiyoloji Derneği ve Amerikan Kalp Birliği kılavuzlarında da kalp transplantasyonu son dönem kalp yetersizliği tedavisinde kabul edilmiş bir tedavi yöntemi olarak tanımlanmaktadır.

Kalp transplantasyonunun yapılabilirliğini belirleyen ve sınırlarını çizen en önemli kriter ise uygun verici bulunmasıdır.

Kalp transplantasyonunun yapılabilirliğini belirleyen ve sınırlarını çizen en önemli kriter ise uygun verici bulunmasıdır. Bu konuda istenilen şartların oluşturulamamış olması nedeniyle bütün dünyada kalp transplantasyonu sayılarında bir artış değil, tam tersine azalma söz konusudur. Uygun bir kalp beklerken ölen hastalara daha etkin ve uzun süreli destek tedavisi uygulanabilmesi amacıyla yapılan çalışmalar meyvelerini vermiş ve özellikle son 15 yılda mekanik dolaşım destek sistemlerinin bu tür hastaların hem yaşam süresini uzattığı hem de kaliteli bir hayat sunduğu kanıtlanmıştır.

Mekanik destek sistemleri kullanımındaki baş döndürücü ilerlemeler kalp transplantasyonu pratiğini de temelden etkilemiş ve

Mekanik destek sistemleri kullanımındaki baş döndürücü ilerlemeler kalp transplantasyonu pratiğini de temelden etkilemiş ve bu iki uygulama birbirine bağımlı hale gelmiştir. Mekanik destek uygulamaları ile son dönem kalp yetersizliğine sahip hastaların sadece yaşama tutunmaları sağlanmamış, kalp yetersizliği nedeniyle diğer organ hasarlarının gelişmesi ya da ilerlemesi önlenerek kalp transplantasyonun sonrasındaki mortalite ve morbiditenin azaltılması da mümkün olmaya başlamıştır. Kalp transplantasyonu sayesinde de kalp destek cihazı uygulamalarının uzun süreli kullanımlarında çıkabilecek olan komplikasyonların önlenmesi ve hastaların yaşam sürelerinin uzatılması sağlanabilmektedir. Kalp transplantasyonunun kontrendike olduğu hastalarda mekanik destek sistemleri yaşam sonuna kadar kullanılabilmektedir.

Kalp transplantasyonu endikasyonları 1. Sistolik kalp yetersizliği (EF <%25) ve kılavuzlara uygun tıbbi tedaviye

Kalp transplantasyonu endikasyonları 1. Sistolik kalp yetersizliği (EF <%25) ve kılavuzlara uygun tıbbi tedaviye rağmen kalp yetersizliği semptomları varlığı (NYHA fonksiyonel kapasite III veya IV) 2. Maksimum oksijen tüketiminin (VO 2 max) <12 -14 m. L/kg/dk, p. CWP >25 mm. Hg, plazma norepinefrin düzeyi >600 pg/m. L, kılavuzlara uygun tıbbi tedaviye rağmen serum Na+ düzeyi <130 m. Eq/d. L, N-terminal pro. BNP düzeyi >5000 pg/m. L 3. Alternatif cerrahi tekniklerin uygulanamıyor veya önceden uygulanmış olması a. Koroner arter baypas cerrahisi, perkutan koroner girişim, transmiyokardiyal revaskülarizasyon b. Ağır aort/mitral kapak yetersizliği için kapak replasmanı/tamiri c. Uygun ventriküler remodeling prosedürleri (anevrizmektomi) 4. Transplantasyon sonrası gelişen ağır allogreft vaskülopati 5. Hipertrofik kardiyomiyopati (aşağıdaki girişimlere rağmen NYHA IV semptom) a. Septal artere alkol injeksiyonu b. Miyotomi ve miyektomi c. Mitral kapak replasmanı d. Pacemaker takılması

6. Geri dönüşümsüz pulmoner hipertansiyonun eşlik etmediği, palyatif veya düzeltici cerrahiye uygun olmayan ya

6. Geri dönüşümsüz pulmoner hipertansiyonun eşlik etmediği, palyatif veya düzeltici cerrahiye uygun olmayan ya da yarar görmeyen kompleks intrakardiyak anomaliler ile birlikte kalp yetersizliği semptomları varlığı (NYHA fonksiyonel kapasite III veya IV) 7. Kılavuzlara uygun tıbbi tedaviye dirençli, elektrofizyolojik çalışmaya uygun olmayan, ablasyon tedavisi yapılamayan, otomatik internal kardioverter defibrilatör gerektiren semptomatik ventriküler aritmi 8. Metastaz yapmamış kardiyak tümör 9. Konjestif kalp yetersizliği nedeniyle tekrarlayan hospitalizasyon 10. Yeterli organ perfüzyonu için intravenöz inotropiklere bağımlı olma 11. Ventrikül destek cihazlarına bağımlı olma 12. Mekanik ventilatöre bağımlı olma

Alıcıya yönelik hazırlıklar 1. Laboratuvar testleri a. ABO kan grubu b. Tam kan sayımı,

Alıcıya yönelik hazırlıklar 1. Laboratuvar testleri a. ABO kan grubu b. Tam kan sayımı, kan biyokimyası, koagülasyon testleri c. Tiroit fonksiyon testleri d. Kreatinin klirens testi e. Serolojik testler i. Hepatit B, C ii. Human immundeficiency virus (HIV) iii. Cytomegalovirus (CMV) iv. Epstein-Barr virüs (EBV) v. Toxoplazma vi. Herpes simplex virüs (HSV) 2. Enfeksiyon taraması i. Burun, boğaz ve perineal sürüntü, orta idrar kültürü

3. Elektrokardiyografi 4. Ekokardiyografi 5. Koroner anjiyografi 6. Sağ ve sol kalp kateterizasyonu 7.

3. Elektrokardiyografi 4. Ekokardiyografi 5. Koroner anjiyografi 6. Sağ ve sol kalp kateterizasyonu 7. Viyabilite testi (Thallium-201, PET gibi) 8. Maksimal oksijen tüketimi (VO 2 max) testi 9. Göğüs grafisi, solunum fonksiyon testleri, arteriyel kan gazları 10. PPD (Tüberkülin) testi 11. Periferik vasküler ve karotis Doppler incelemesi 12. Gaitada gizli kan aranması 13. Prostat spesifik antijen (50 yaş üstü erkeklerde) 14. Mamografi ve smear testi (40 yaş üstü kadınlarda) 15. Panel reaktif antikor testi 16. Konsültasyonlar Psikiyatri, Diş Hekimliği, Göğüs Hastalıkları, Kadın Hastalıkları ve Doğum

Panel reaktif antikor testi • • • Alıcı serumunda lenfositotoksik antikor yokluğunun belirlenmesi: Alıcı

Panel reaktif antikor testi • • • Alıcı serumunda lenfositotoksik antikor yokluğunun belirlenmesi: Alıcı serumunda önceden donör dokusuna karşı anti-HLA antikorlarının bulunması durumunda hiperakut rejeksiyon gelişecektir. Bu nedenle, lenfositotoksik antikorların bulunmaması gerekmektedir. Bu, transplantasyon öncesi yapılan bir panel testi [PRA: percent reactive antibody (reaktif antikor yüzdesi)] ile ortaya konabilir. Lenfositik antikorların %10’dan fazla olduğu durumlarda veya panel testi yapılamamışsa, prospektif olarak ‘lenfosit çaprazlaması’ yapılmalıdır.

Kalp transplantasyonu kesin kontrendikasyonları 1. Geri dönüşümsüz pulmoner hipertansiyon a. Pulmoner vasküler rezistans >6

Kalp transplantasyonu kesin kontrendikasyonları 1. Geri dönüşümsüz pulmoner hipertansiyon a. Pulmoner vasküler rezistans >6 Wood Ünitesi b. Transpulmoner gradiyent >15 mm. Hg 2. Geri dönüşümsüz renal veya hepatik disfonksiyon (sadece kalp transplantasyonu düşünülüyorsa) 3. Geri dönüşümsüz ileri primer akciğer hastalığı (FEV 1<1 L veya FEV 1/FVC <%40) 4. Yaşam beklentisi iki yılın altında olan kalp dışı hastalık 5. Multisistem tutulumu olan aktif sistemik lupus eritamotozis, sarkoidoz veya amiloidoz 6. Sık fırsatçı enfeksiyon görülen HIV 7. Malignite a. Deri kanseri hariç aktif malignite b. Yeni (<5 yıl) geçirilmiş malign lenfoma, sarkom yada solid organ malignitesi c. Malign melanom öyküsü

Kalp transplantasyonu rölatif kontrendikasyonları 1) Yaş >72 2) Kısmen geri dönüşümlü pulmoner hipertansiyon: a)

Kalp transplantasyonu rölatif kontrendikasyonları 1) Yaş >72 2) Kısmen geri dönüşümlü pulmoner hipertansiyon: a) İntravenöz vazodilatör ajanlar sonrasında pulmoner vasküler rezistansın 35 Wood Ünitesi olması 3) Aktif enfeksiyon (mekanik dolaşım desteği alan hastalardaki cihaza bağlı enfeksiyonlar hariç) 4) Renal disfonksiyon (kreatinin >2. 5 mg/d. L, veya kreatinin klirensi <25) 5) Hepatik disfonksiyon (bilirubin >2. 5 mg/d. L, serum transaminazları >normalin 3 katı, INR >1. 5) 6) Pulmoner disfonksiyon (FEV 1<40) 7) Pulmoner emboli öyküsü (6 -8 hafta içinde) 8) Semptomlu ileri periferik veya serebrovasküler hastalık (Ankle brachial index <0. 7) a) Cerrahi veya perkutan girişime uygun olmayan lezyonlar b) Abdominal aort anevrizması >6 cm

9) İleri obezite (vücut kitle indeksi >35) veya kaşeksi (vücut kitle indeksi <18) 10)

9) İleri obezite (vücut kitle indeksi >35) veya kaşeksi (vücut kitle indeksi <18) 10) Son organ hasarı (retinopati, nefropati, nöropati) olan ileri diyabet 11) İleri osteoporoz 12) Aktif peptik ülser veya divertikülit öyküsü 13) Heparine bağlı trombositopeni öyküsü (100 gün içinde) 14) Malignite öyküsü a) Eski (>10 yıl) geçirilmiş malign lenfoma b) Eski (>10 yıl) geçirilmiş sarkom ya da solid organ malignitesi 15) Uyum sağlama riskinin bulunması a) Madde (alkol, sigara, ilaç) bağımlılığı öyküsü b) Psikososyal instabilite (depresyon) c) Psikososyal destek eksikliği

Donör kalbinin kabulü için kriterler -Vericide herhangi bir kalp hastalığı mevcut olmamalı, kritik olmasa

Donör kalbinin kabulü için kriterler -Vericide herhangi bir kalp hastalığı mevcut olmamalı, kritik olmasa da koroner arterlerde darlık bulunmamalı - Metabolik asidoz (baz açığı >-10 meq/L) olmamalı - Makroskopik ventriküler hipokinezi ya da diskinezi bulunmamalı - Görünür veya palpe edilebilir koroner arter hastalığı bulunmamalı - Uzun süreli resüsitasyon yapılmamış olmalı - 5 mikrogram/dak/kg dopaminden fazla inotrop gereksinimi bulunmamalı

- Sağ ve sol dolum basınçları arasında aşırı farklılık bulunmamalı - Verici uzun süreli

- Sağ ve sol dolum basınçları arasında aşırı farklılık bulunmamalı - Verici uzun süreli (>6 st) hipotansiyonda (<60 mm. Hg) kalmış olmamalı - Elektrokardiografi ve ekokardiyografi normal olmalı, EKG de sol ventrikül hipertrofisi bulgusu bulunmamalı - Travmaya bağlı kardiyak kontüzyon bulunmamalı - Ventilatördeyken arteriyel kanda Pa. O 2 >80 mm. Hg olmalı - Karbon monoksit zehirlenmesi, Hepatit B, Hepatit C ve HIV infeksiyonu olmamalı - Dirençli ventriküler aritmi olmamalı - Vericinin uyuşturucu bağımlılığı bulunmamalı - Sepsisteki hastalar donör olmamalı - Vericide metastatik kanser bulunmamalı - >55 yaş, erkek cinsiyet, hipertansiyon öyküsü, sigara içiciliği ve koroner hastalığı kötü prognoza işaret edebilir

Ameliyat öncesi hazırlık Bugün için son dönem kalp yetersizliğindeki hastaların çoğunun mekanik dolaşım desteği

Ameliyat öncesi hazırlık Bugün için son dönem kalp yetersizliğindeki hastaların çoğunun mekanik dolaşım desteği veya transplantasyon dışında başka bir cerrahi seçeneği yoktur. Bu hastaların klinik tabloları oldukça değişik gidiş göstermekte ve prognozlarının belirlenmesi güç olmaktadır. Bazı hastaların durumu kılavuzlara uygun tıbbi tedaviye rağmen kötüleşmekte ve kalp fonksiyonları ileri derecede bozulan bu hastalarda çokluorgan yetersizliğinden korunmak amacıyla sık hastaneye yatırılma, intravenöz inotropik destek veya intraaortik balon pompası gibi kısa süreli mekanik destek cihazlarının yerleştirilmesi gerekebilmektedir. Böylece kalp transplantasyonuna kadar geçen sürede hastaların semptom yönünden rahatlamaları sağlanabilmektedir.

Hastalar nakil adaylığı için gerekli tüm incelemeleri tamamlandıktan sonra, Kalp ve Damar Cerrahisi, Kardiyoloji

Hastalar nakil adaylığı için gerekli tüm incelemeleri tamamlandıktan sonra, Kalp ve Damar Cerrahisi, Kardiyoloji (erişkin ve çocuk), Psikiyatri (erişkin ve çocuk), Göğüs Hastalıkları (erişkin ve çocuk), Enfeksiyon hastalıkları, Patoloji ve Göğüs Cerrahisi gibi Anabilim Dallarının katılımıyla gerçekleşen Torasik Organ (Kalp-Akciğer) Nakil Konseyinde görüşülür. Bir hasta listeye alındıktan sonra, hastanın durumuna da bağlı olmak üzere, belli aralıklarla poliklinik kontrolüne devam edilir. Takip sırasında hastada klinik ilerleme olursa hastaneye yatışı yapılır, tetikleyici bir unsur varsa düzeltilir. Eğer hastaneye yatış ihtiyacı sıklaştıysa, inotrop ilacın kesilememesi ve hemodinamik bozukluk gibi durumlar ortaya çıkmışsa, hastanın klinik durumuna göre sınıflaması güncellenir ve acil kalp nakli listesine alınması için Sağlık Bakanlığı Ulusal Organ Nakli Koordinasyon sistemine bildirimde bulunulur.

Hastane yatışlarında en sık görülen semptom nefes darlığıdır. Akut dekompansasyon sonucu gelişen akciğer ödeminin

Hastane yatışlarında en sık görülen semptom nefes darlığıdır. Akut dekompansasyon sonucu gelişen akciğer ödeminin yol açtığı bu tablo bazen sadece diüretikle atlatılabilirken, bazen inotropik ilaç ihtiyacı doğabilir; hatta hızlı bir klinik ilerleme ile hasta listede en öncelikli hale gelebilir. Bu nedenle çok yakın takip gerekmektedir. Takipte günlük ihtiyaçların tıbbi tedaviye rağmen yerine getirilip getirilmediği, semptomların devamı ve daha objektif testler olan ekokardiyografi, 6 dakika yürüme testi ve max VO 2 belirlenmesi tedavinin doğru planlanması için önemlidir. Verici kısıtlılığı nedeniyle intraaortik balon pompasının kazandırdığı birkaç gün çoğu kez hayat kurtarıcı olsa da yine de yetersiz kalmaktadır. Ventrikül destek sistemlerinin rolü özellikle burada başlamaktadır.

İntraaortik balon pompası

İntraaortik balon pompası

Eğer bir hastada, inotropik ilaç desteği ve intraaortik balon pompası desteği altında, hemodinamik stabilizasyon

Eğer bir hastada, inotropik ilaç desteği ve intraaortik balon pompası desteği altında, hemodinamik stabilizasyon ancak sağlanıyorsa; bu hastanın tahmini sağ kalımı günlerle, bazen saatlerle tanımlanabilir. Yapılan çalışmalarda ventrikül destek cihazı yerleştirilmesi öncesindeki klinik durumun ameliyat sonrası mortalite ve morbiditeyi etkilediği tespit edilmiştir. Mekanik dolaşım desteği uygulanan hastaların ameliyat öncesi ve sonrası verilerinden bir yol haritası çizmek amacıyla 2005 yılında INTERMACS data sistemi oluşturulmuştur. Erken verilerden hastaların ameliyat öncesi klinik durumları için Amerika Birleşik Devletleri’nde “National Heart, Lung and Blood Institute” (NHLBI), “the Centers for Medicare and Medicaid Services” (CMS), “the Food and Drug Administration” (FDA) ve klinikçiler tarafından yeni bir sınıflama sistemi geliştirilmiştir

INTERMACS sınıflaması

INTERMACS sınıflaması

Bir hasta özellikle böbrek, karaciğer gibi diğer organ fonksiyonları açısından ne kadar kötü koşullarda

Bir hasta özellikle böbrek, karaciğer gibi diğer organ fonksiyonları açısından ne kadar kötü koşullarda ameliyata alınırsa sonuçlarda buna paralel olarak o derece kötü seyretmektedir. Transplantasyon bekleyen hastalara ventrikül destek sistemlerinin takılması gündeme geldiğinde, düşkün durumdaki hastanın bu ağır cerrahi yükü kaldırıp kaldıramayacağı, cerrahi ekibin yeterli deneyime sahip olup olmadığı, çok disiplinli yaklaşım prensibini uygulamaya yetkin geniş bir ekibin bulunup bulunmadığı, hastane kaynaklarının bu uzun süreli yatış ve bakım gerektiren işlemi karşılayıp karşılayamayacağı, hasta ve hasta yakınlarının mutlak uyum gerektiren bu sıkıntılı sürece hazır olup olmadıkları, destek cihazı ile birlikte taburcu edildikten sonra sosyal yaşamla bütünleşmenin tamamlanıp tamamlanamayacağı ve kar-zarar dengesi gibi sorular gündeme gelmektedir. Yukarıdaki sorulara verilen yanıtların ancak tamamının olumlu olduğu durumda mekanik dolaşım desteği uygulaması faydalı olur.

Şartların uygun olduğu durumlarda desteğe ihtiyacı kanıtlanmış olan hastaların gecikmeden ameliyat edilmesi ile hem

Şartların uygun olduğu durumlarda desteğe ihtiyacı kanıtlanmış olan hastaların gecikmeden ameliyat edilmesi ile hem ameliyat süreci sonuçları başarılı olacak hem de hasta transplantasyon zamanına kadar konforlu bir yaşam sürebilecektir. Ancak bu pahalı işlemlerin ve sonrasındaki takip süreçlerinin kendine özgü riskleri ve zorlukları olduğunu da hesaba katarak henüz endikasyonun netleşmediği durumlarda erken destek cihazı yerleştirilmesinden kaçınmak gereklidir. Ancak ülkemizde doğru zamanlama çoğu kez mümkün olamamaktadır. Bunun en önemli nedenlerinden biri kalp yetersizlikli hastaların “başka bir seçenek olduğu akla getirilmeden”, her iki ventrikülün birden yetersizliği ve çoklu organ yetersizliği gelişip herhangi bir tedaviden fayda göremeyecek duruma gelene dek tıbbi tedavi ile takip edilmeleridir. Buradaki en kritik nokta hastanın sağ ventrikül fonksiyonlarının ve diğer organ sistemlerinin korunmasıdır. Bu iki eşik aşılmadan yapılacak tedaviler oldukça yüz güldürücü olacaktır.

Kalp vericisi seçimi ve bakımı Kalp transplantasyonu bekleme listesindeki hasta sayısı ile verici sayısı

Kalp vericisi seçimi ve bakımı Kalp transplantasyonu bekleme listesindeki hasta sayısı ile verici sayısı arasındaki büyük uçurum nedeni ile bekleme listesindeki yıllık mortalite yaklaşık %20 düzeyindedir. Acil çağrıdaki hastalarda bu oran neredeyse yarıyadır. İleri verici yaşı, kardiyak risk faktörlerinin bulunması, yüksek inotropik destek ihtiyacı, vericiye ait diğer hastalıklar ve transplantasyon ekiplerinin sıra dışı verici organı kullanmama eğilimleri transplantasyon sayısını kısıtlayan başlıca faktörlerdir. Kalp transplantasyonunda kullanılan verici organı sayısını ve kalitesini artırmak için öncelikle uygun vericinin seçilmesi, tıbbi bakımın hassasiyetle sürdürülmesi ve kalbin uygun teknikle çıkarılması gerekir.

Beyin ölümü tespiti sonrasında vericinin ailesinden kalp hastalığı ile ilgili öykü alınmaya çalışılıp, sonrasında

Beyin ölümü tespiti sonrasında vericinin ailesinden kalp hastalığı ile ilgili öykü alınmaya çalışılıp, sonrasında kan grubu, tele, elektrokardiyografi, ekokardiyografi, serolojik testler, arter kan gazı incelemeleri tamamlanarak kalbin kullanıma uygun olup olmadığı belirlenmeye çalışılır. Yapılabiliyorsa 45 yaşın üstündeki hastalarda koroner anjiyografi kalbin değerlendirilmesinde kullanılabilir. Uygun bir kalp vericisinin tercihen 45 yaş altında olması, bilinen koroner arter hastalığı, yapısal veya fonksiyonel kalp hastalığı, diyabet, yaygın enfeksiyon tablosu, uzun süreli hipotansif veya hipoksik periyod, yüksek doz inotropik ilaç ihtiyacı (özellikle adrenalin), anormal ekokardiyografik bulgular, kardiyotoksik ilaç kullanımı veya entoksikasyon öyküsü gibi olumsuz faktörlerinin bulunmaması gerekmektedir.

Beyin ölümü sonrasında oluşan nörohümoral, hormonal ve hemodinamik nedenlere bağlı olarak bir süre sonra

Beyin ölümü sonrasında oluşan nörohümoral, hormonal ve hemodinamik nedenlere bağlı olarak bir süre sonra özellikle kardiyovasküler sistem fonksiyonlarında büyük dalgalanmalar ve miyokart fonksiyonu bozukluğu görülebilir. Hemodinamik kriterler ve inotropik ihtiyacı değerlendirilerek hızla karar verilmelidir. Vericideki aşırı hacim yüklenmesi, elektrolit ve asid-baz dengesizliği, yüksek doz inotropik ilaç kullanımı, hipoksi, pulmoner göllenme, atelektazi, aspirasyon, hipotermi ve anemi gibi sorunlar düzeltilmeye çalışılarak kalbin çıkarılması, organın taşınması ve transplantasyonu sırasındaki miyokart koruma tekniklerinin iyi uygulanmasıyla dört-altı saatlik bir iskemik sürede kalp transplantasyonu işlemi tamamlanmalıdır.

Miyokart korunmasında temel amaç hızlı kalp durması oluşturmak için soğuk kardiyoplejik solüsyon verilmesi ve

Miyokart korunmasında temel amaç hızlı kalp durması oluşturmak için soğuk kardiyoplejik solüsyon verilmesi ve hipoterminin sağlanmasıdır. Bu solüsyonlar sayesinde iskemi sürecinde hücresel ve dokusal komponentlerin canlılığı devam edebilmekte, kanla birlikte oksijenin tekrar allogrefte ulaştığı implantasyon sonrası reperfüzyon dönemindeki hasar azaltılabilmektedir. Kalp transplantasyonunda verici ve alıcı eşleştirmesi kan grubu ve boy-kilo ilişkisine göre yapılır. Genel durumu daha kötü olan, acil transplantasyon bekleyen ya da alıcı listesinde daha uzun süredir bekleyen hastalara öncelik verilmelidir.

Kalp transplantasyonunda ameliyat sürecinde bakım Bir verici kalbi transplantasyon için kabul edildiğinde, bir ekip

Kalp transplantasyonunda ameliyat sürecinde bakım Bir verici kalbi transplantasyon için kabul edildiğinde, bir ekip kalbin çıkarılması için o merkeze giderken, bir başka ekip klinikte alıcının hazırlığıyla ilgilenir. Verici kalbinin ameliyat sırasında muayenesinde bir sorun saptanmadığı takdirde, alıcının ameliyatı başlatılır. Kalp transplantasyonunun cerrahi tekniğinde uzun yıllar içinde sadece bir iki ufak değişiklik yapılmış olsa da tekniklerde önemli farklar yoktur. Lower ve Shumway’in tanımladıkları iki atriyumlu teknikde daha sonra bazı ufak değişiklikler yapılmıştır. Bugün için kalp transplantasyonunda bikaval ve biatriyal transplantasyon teknikleri en sık uygulanan tekniklerdir.

Saklama ve transport Etkili saklamanın birincil amacı hücresel enerji gereksinimlerini en aza indirmek için

Saklama ve transport Etkili saklamanın birincil amacı hücresel enerji gereksinimlerini en aza indirmek için kalbin transportu sırasında derin hipoterminin korunmasıdır. Donör kalbin, organ taşıma torbası içinde soğuk saklama solüsyonuna daldırılmış durumda ve torbanın dışında kırık buz parçaları ile soğutularak, yaklaşık 4°C’de taşınması önerilir. 0°C veya 0°C’ye yakın sıcaklıklar hücre-içi yapılara hasar verici olabilir ve kalbin buzla uzun-süre direkt teması termal hasara neden olabilir. Transport sırasında sürekli perfüzyon tekniği uygulaması, miyokard ödemini arttırması ve teknik zorluklar nedeniyle tercih edilmez.

Transplantasyonda kullanılan solüsyonlar Klinik kardiyak transplantasyon için geliştirilmiş solüsyonların önemli ayırıcı özellikleri, Na+ ve

Transplantasyonda kullanılan solüsyonlar Klinik kardiyak transplantasyon için geliştirilmiş solüsyonların önemli ayırıcı özellikleri, Na+ ve K+ bileşenleri yani “intraselüler” veya “ekstraselüler” özellikli olmalarıdır. Pasif değişim aktivitesinden sorumlu iyon gradiyentini bozan intraselüler solüsyonlardaki yüksek potasyum konsantrasyonlarının endotel üzerine hasarlayıcı etkileri bulunduğu gösterilmiştir. University of Wisconsin Solution (UWS), St Thomas Hospital Solution (STHS), Celsior solution ve Histidine-Tryptophan-Ketogulutare gibi çeşitli saklama solüsyonları bulunmasına karşın, hiçbirinin diğerine üstün olduğu söylenememektedir. Son yıllarda organ transportu ve korunmasında ‘Trans. Medics’ adlı, organı operasyona kadar çalışır halde tutan yeni bir yöntem kullanılmaktadır.

İskemi süresi: Transplantasyon sonrası erken dönemde donör kalp fonksiyonlarındaki bozulmanın ve mortalitenin en önemli

İskemi süresi: Transplantasyon sonrası erken dönemde donör kalp fonksiyonlarındaki bozulmanın ve mortalitenin en önemli sebebi miyokardın yetersiz korunması ve hipotermik iskemik zamanın uzamasıdır. Kardiyoplejik arrest sonrası yaklaşık 4 -6 saatlik iskemi süresi bütün dünyada kabul edilebilir. Süre 6 saati aşınca greft fonksiyonları bozulabilmektedir. Son verilere göre iskemi zamanı yaklaşık 3. 3 saate düşürülmüştür. İskeminin 6 saati geçtiği durumlarda greft fonksiyonlarında bozulma sıklıkla gözlendiğinden, bu durumda alıcının hemodinamik verilerine göre transplantasyon kararı verilir. Yüksek doz inotrop ilaç infüzyonu alan, mekanik dolaşım desteği altında olan ve yaşam beklentisi bir haftadan kısa olduğu düşünülen olgularda bu donör kalbi kullanılabilr.

Anestezik Yaklaşım Kalp transplantasyonu alıcılarının birçoğunda kalp yetmezliğine bağlı organ fonksiyon bozuklukları, denenmiş tedavilere

Anestezik Yaklaşım Kalp transplantasyonu alıcılarının birçoğunda kalp yetmezliğine bağlı organ fonksiyon bozuklukları, denenmiş tedavilere bağlı ilaç kullanımı, eski cerrahi veya mekanik destek öyküleri bulunmaktadır. Bu faktörlerin hepsi anestezi yaklaşımını etkileyebilir. Anestezik yaklaşımındaki pratik uygulamalar merkezlerin teknik donanım ve deneyimlerine göre değişir Premedikasyon İnvaziv monitörizasyon öncesi anksiyeteyi önlemek için dikkatle titre ederek sedatifler (0. 03 -0. 05 mg/kg midazolam) ya da opioidler (fentanil 0. 05 mg) verilebilir. Sedatif ve lokal anestezik desteğinde perkütan olarak radiyal arter kanülü ultrasonografi eşliğinde yerleştirilebilir. Sol ventrikül destek cihazı bulunan kalp transplantasyonu alıcılarında nabız palpe edilemediği için arteriyel kanül yerleştirmede zorluk yaşanabilir

İndüksiyon Kalp transplantasyonu için sunulan hastaların çoğu aç olmayabilir. Bu yüzden hava yollarına aspirasyonu

İndüksiyon Kalp transplantasyonu için sunulan hastaların çoğu aç olmayabilir. Bu yüzden hava yollarına aspirasyonu önleyecek, ancak miyokard depresyonu oluşturmayacak bir indüksiyon tekniği tercih edilmelidir. Hızlı ve seri bir indüksiyon uygulanabilir. Minimal miyokard depresyonu oluşturacak kısa etkili bir hipnotik (etomidate 0. 3 mg/kg), entübasyona taşikardik yanıtı önlemek için ılımlı dozda bir narkotik (10 µg/kg fentanil) ve 1. 5 mg/kg süksinilkolinden (veya rokuronyum gibi yeni jenerasyon kısa etkili kas gevşetici) oluşan bir rejim uygun olarak düşünülebilir. Düşük doz benzodiyazepin veya saf yüksek doz narkotiklerden oluşan rejimler de savunulmaktadır. Anestezi idamesi ilave narkotik ve benzodiyazepinlerle sürdürülebilir

İntraoperatif yaklaşım İndüksiyonu takiben mesaneye sonda yerleştirilmeli ve orogastrik bir tüp ile mide boşaltılmalıdır.

İntraoperatif yaklaşım İndüksiyonu takiben mesaneye sonda yerleştirilmeli ve orogastrik bir tüp ile mide boşaltılmalıdır. Ekokardiyografi probunun mide boş iken yerleştirilmesi uygundur. Bu sayede kardiyak trombüs varlığı, kontraktilite, ventrikül volümü ile çıkan ve arkus aortadaki arterosklerozu değerlendirme olanaklı olacaktır. Önceden sternotomi geçirmiş hastalarda kroslanmış hazır kan bulundurulmasının büyük önemi vardır. KPB için yapılan manipülasyonlar sırasında aritmiler oluşabilir, miyokard perfüzyonunda bozulma gelişse de çok önemli komplikasyon yaratmaz. Bikaval kanülasyonun tamamlanmasından önce pulmoner arter kateteri sağ kalpten dışarı juguler ven içine çekilmelidir.

Çoğu hastada intravasküler volüm artmıştır. Diüretikler veya pompa yoluyla hemofiltrasyon bu sıvının dolaşımdan çekilmesini

Çoğu hastada intravasküler volüm artmıştır. Diüretikler veya pompa yoluyla hemofiltrasyon bu sıvının dolaşımdan çekilmesini ve hemoglobin konsantrasyonunun yükselmesini sağlayacaktır. Kardiyopleji Protokolü: Donör kalp çıkarılırken kristaloid (Plegisol formül), anastomoz edilirken izotermik retrograd kan kardiyoplejisi verilmesi şeklindedir. Herhangi bir hiperakut immün cevabın şiddetini azaltmak için en son anastomoz tamamlandığında, krosklemp açılmadan önce bir doz glukokortikoid (500 mg metil prednizolon) verilmelidir. Kros klempin açılması öncesinde intrakardiyak hava dikkatlice boşaltılmalıdır. İntrakardiyak havanın varlığını araştırma yönünden transözefageal ekokardiyografi (TÖE) büyük önem taşır.

Reperfüzyon dönemi sırasında hem inotrop hem de kronotrop özelliği olan bir ajan (izoproterenol(asteral) vb)

Reperfüzyon dönemi sırasında hem inotrop hem de kronotrop özelliği olan bir ajan (izoproterenol(asteral) vb) başlanmalıdır. Bu hastaların diürezi mutlaka forse edilmeli ve hiperpotasemi oluşmamasına dikkat edilmelidir. İlave kardiyopleji uygulamasında potasyum kısıtlaması bu riskin azalmasında yardımcı olacaktır. Potasyum değerleri yüksek olarak KPB’den çıkmak, ritm sorunları nedeniyle sakıncalıdır. İnotrop infüzyona karşın bradikardi devam ediyorsa epikardiyal geçici pacemaker uygulaması yapılmalıdır. KPB’den çıkılır çıkılmaz pulmoner arter kateteri doğru pozisyonuna tekrar yerleştirilmelidir.

Yüksek pulmoner vasküler direnci olan hastalar akut sağ ventrikül yetersizliği riski altındadır ve bu

Yüksek pulmoner vasküler direnci olan hastalar akut sağ ventrikül yetersizliği riski altındadır ve bu hastalar prostaglandin E 1 (0. 050. 15 µg/kg/dak) gibi bir pulmoner vazodilatör tedaviden oldukça yarar görür. Böyle hastalar nadiren sağ ventrikül destek cihaz uygulamasını gerektirebilir. Bu dönemde yapılacak TÖE, sağ ve sol ventrikül fonksiyon ve volümleri, dinamikler ve anastomozlar hakkında çok yararlı bilgiler sunacaktır. Protamin ile heparin nötralizasyonu dikkatle yapılmalı ve PVR izlenmelidir. Yeterli protamine rağmen koagülopati devam edebilir. Bu gibi durumlarda tromboelastografi ile gerekli tedavi planlanabilir. Cerrahi hemostazın tam olduğundan emin olunmalıdır. Taze donmuş plazma, kriyopresipitat ve trombosit solüsyonu, taze kan hazır bulunmalıdır.

İntraoperatif Yönetim Bu hastalarda, sempatik vasküler tonus yüksek olduğundan, anksiyolitik medikasyon genellikle operasyon salonunda

İntraoperatif Yönetim Bu hastalarda, sempatik vasküler tonus yüksek olduğundan, anksiyolitik medikasyon genellikle operasyon salonunda ve küçük dozlarda uygulanır. İnvaziv girişimler, aseptik tekniğe uygun olarak yapılır. Bu olguların çoğunda inotrop destek, intraaortik balon pompası, ventrikül destek cihazı veya mekanik ventilasyon uygulaması söz konusudur. Ventrikül destek cihazı varlığında, anestezi indüksiyonunda, hemodinamik stabilite daha kolay sağlanır, ancak trombüs oluşumunu önlemek için antikoagülasyon sağaltımı intraoperatif dönemde devam ettirmek gerekir

Mekanik dolaşım desteği bulunmayan hastalarda, anestezi indüksiyonu öncesinde, vazo-presör ve inotrop ajanlar kullanıma hazırlanır.

Mekanik dolaşım desteği bulunmayan hastalarda, anestezi indüksiyonu öncesinde, vazo-presör ve inotrop ajanlar kullanıma hazırlanır. Sistolik arter basıncı <70 -80 mm. Hg ve kardiyak indeksi <2 L/dak/m 2 olan hastalarda, KPB amacıyla indüksiyon öncesi femoral kanülasyon uygulanmalıdır. Gastrik içeriğin aspirasyonu olasılığı nedeniyle hızlı anestezi indüksiyonu tekniği uygulanır. İndüksiyonda miyokard depresyonuna neden olmayacak ajanların farklı kombinasyonları ve dozları yeğlenebilir. Fentanil (7 -15 µg/kg) gibi bir opioid ile midazolam (0. 05 -0. 1 mg/kg) gibi bir benzodiyazepin veya etomidat (0. 2 -0. 3 mg/kg) kombinasyonu tercih edilebilir. Alternatif olarak, yüksek dozda bir opioid tek başına indüksiyon ajanı olarak seçilebilir.

Postoperatif izlem ve komplikasyonlar Ortotopik kalp transplantasyonu yapılan hastalardaki postoperatif bakım diğer kalp cerrahisi

Postoperatif izlem ve komplikasyonlar Ortotopik kalp transplantasyonu yapılan hastalardaki postoperatif bakım diğer kalp cerrahisi hastalarından çok farklı değildir. Yoğun bakımda da hemodinamik ve solunum parametrelerinin izlemine aynen devam edilir. İzlem için daha önceden yapılan monitörizasyonlar yeterlidir. Oksimetrik PA kateterizasyonu bir tercih nedenidir. Bu sayede kalp debisi ve devamlı mikse venöz O 2 satürasyonu izlenebilir. Son yıllarda yoğun bakımda olguların hemodinamik monitörizasyonu ve bakımında ekokardiyografi yaygın kullanılmaktadır. Kalp cerrahisini takiben ekokardiyografi ile fizyolojik tayininde (volüm durumu ve dolumu, kontraktilite, kalp debisi, kapak fonksiyonu, diyastolik fonksiyon ve pulmoner arter basınç ölçümü) olası fizyopatolojini tayini için (hipotansiyon, azalmış doku perfüzyonu, sol ventrikül çıkış obstrüksiyonu, perikard tamponatı, aritmiler ve pacemaker takılması kararı) kullanılır

Tranplantasyon sonrası izlem protokolü

Tranplantasyon sonrası izlem protokolü

Yine bu hastaların karaciğer, böbrek gibi major organlarının transplantasyon öncesi kronik hipoperfüzyonda olmaları nedeniyle

Yine bu hastaların karaciğer, böbrek gibi major organlarının transplantasyon öncesi kronik hipoperfüzyonda olmaları nedeniyle böbrek, karaciğer fonksiyon testleri iyi takip edilmeli, ilaç seçimleri buna göre yapılmalıdır. İmmünsüpresif rejime hasta yoğun bakıma alınır alınmaz başlanmalıdır (prednizon ve siklosporin gibi ilaçlar). Günümüzde yeni immünosüpresif ilaçlarla protokoller oluşturulmuş olup, bunlar merkezlerde kullanılmaktadır. Bu ilaçlarla rejeksiyon riski azalırken, daha çok enfeksiyon ve kanser, lenfoproliperatif hastalık riski artmaktadır. İlaç toksisiteleri ise glikoz intoleransı, hipertansiyon ve hiperlipidemi ile sonuçlanır

Kalp transplantasyonu sonrası erken komplikasyonlar olarak akut ve hiperakut rejeksiyon, kalp yetmezliği, sistemik ve

Kalp transplantasyonu sonrası erken komplikasyonlar olarak akut ve hiperakut rejeksiyon, kalp yetmezliği, sistemik ve pulmoner hipertansiyon, kardiyak aritmiler ve enfeksiyon sayılabilir. Hiperakut rejeksiyon ölümcüldür. Donör kalp mikrovasküler trombozdan dolayı derhal siyanotik hale gelir. Hasta uygun kalp bulana kadar mekanik destek sağlanmalıdır. Akut rejeksiyon erken postoperatif dönemde görülebilen bir durumdur, düşük debi, aritmi vb. değişik formlar-da kendini gösterir. Akut rejeksiyon transplantasyon sonrası ilk 6 ay içinde görülür. Akut rejeksiyon varlığı seri endomiyokard biyopsilerle ortaya konulur. Rejeksiyon varlığında immünosüpresif tedavi daha yoğun hale getirilir.

Transplantasyon sonrası kalp debisinin düşme nedenleri arasında hipovolemi, yetersiz adrenerjik uyarı, miyokard yaralanması, akut

Transplantasyon sonrası kalp debisinin düşme nedenleri arasında hipovolemi, yetersiz adrenerjik uyarı, miyokard yaralanması, akut rejeksiyon, tamponad ve sepsis sayılabilir. Tedavi invaziv monitörizasyon, TÖE ve endomiyokard biyopsisi sonuçlarına göre yönlendirilir. Hipertansiyon varlığında hemen vazodilatör vermek yerine, yeterli postoperatif analjezi sağlanıp sağlanmadığı değerlendirilmelidir. Transplantasyon sonrası pulmoner hipertansiyon genelde geçicidir ve prostaglandin E 1, nitratlar ve hidralazin ile düzeltilebilir. Atriyal ve ventriküler aritmiler yaygındır. Öncelikle rejeksiyon varlığı ekarte edilmelidir. Digoksin indirekt mekanizmayla etki ettiğinden, beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri de negatif inotrop etkilerinden dolayı tercih edilmez.

Postoperatif bakım Postoperatif erken dönem komplikasyonlar; enfeksiyon, kanama, rejeksiyon ve greft yetmezliğidir. Geç dönem

Postoperatif bakım Postoperatif erken dönem komplikasyonlar; enfeksiyon, kanama, rejeksiyon ve greft yetmezliğidir. Geç dönem komplikasyonlar ise enfeksiyon, rejeksiyon, allogreft vaskülopatisi ve malignitedir. Torasik organ transplantasyonunda erken mortalitenin en önemli nedenlerinden biri enfeksiyondur. Enfeksiyonun en aza indirilmesi amacıyla izole bir odada bakım sağlanır. Ateş varsa, nedeni agresif olarak araştırılarak sağaltılmalıdır. Stabil hemodinamik durum söz konusu ise, yapay solunumdan ayrılma 1. veya 2. günde gerçekleşir. Akut rejeksiyonun subklinik histolojik varlığında, intravenöz steroid, OKT 3 gibi antitimosit antikor ve diğer immünosüpresan ilaçlar sağaltıma eklenir.

Disritmi, ateş, ventrikül fonksiyon bozukluğu, dispne, düşük kalp debisi ve hipotansiyon ile karakterize olan

Disritmi, ateş, ventrikül fonksiyon bozukluğu, dispne, düşük kalp debisi ve hipotansiyon ile karakterize olan ciddi akut rejeksiyon, transplantasyon sonrası ilk günlerde veya haftalar içinde ortaya çıkabilir. Mediyastinal kanama, postoperatif dönemde ortaya çıkabilecek diğer bir istenmeyen olaydır. Kaogülasyon defektlerinin kan komponentleri ile sağaltımı son-rasında, kanamanın devam etmesi cerrahi eksplorasyonu endike hale getirir. Sinoatriyal düğümün fonksiyon bozukluğundan kaynaklanan bradikardi, izoproterenol gibi kronotrop bir ilaç veya geçici pacemaker kullanımını gerektirir. Bradikardi gözlenen olguların %10 -25’inde kalıcı pacemaker implantasyonu gerekmektedir. Erken postoperatif dönemde gözlenen sistemik hipertansiyon, siklosporin kullanımına bağlı olabilir ve aynı zamanda, renal fonksiyonu kötüleştirebilir

Sonuçta, kalp transplantasyonundan sonra erken greft yetmezliği mortalite ve morbiditeyi belirgin arttırır. Donör ve

Sonuçta, kalp transplantasyonundan sonra erken greft yetmezliği mortalite ve morbiditeyi belirgin arttırır. Donör ve alıcıdaki işlemlere bağlı daha önce belirtilen birçok risk faktörüne bağlı gelişebilir. Donör kalp açısından risk faktörlerinden olan marjinal donör kalbi, mortalitesi yüksek riskli olan alıcılarda düşünülebilir. Transplantasyon sonrası erken greft yetmezlikli hafif olgular inotrop ve vazodilatör ilaçlarla tedavi edilebilir. Yüksek doz inotrop ve vazopresin tedavi gereken olgularda mekanik destek cihaz- larının erken dönemde takılması, doku perfüzyonu ve stunned miyokarda faydalı olabilir. Günümüzde mekanik destek cihazları ve ECMO erken greft fonksiyon yetmezliğinde oldukça başarılıdır. Her türlü tedaviye rağmen düzelme olmazsa yeni transplantasyon düşünülebilir.

Transplantasyon Sonrası İmmünosüpresyon Kalp transplantasyonundan hemen sonra T lenfositleri ve antijenik hücreler donör kalbindeki

Transplantasyon Sonrası İmmünosüpresyon Kalp transplantasyonundan hemen sonra T lenfositleri ve antijenik hücreler donör kalbindeki vasküler endotele karşı immün yanıtı başlatır. İmmünosüpresif ilaçlar rejeksiyonu engellemek adına erken dönemde verilmelidir. Bu tedavi protokolleri indüksiyon, idame ve rejeksiyon tedavisi şeklinde üç aşamada yapılır. Transplantasyon sonrası standard üçlü immünosüpresif tedavi önerilmektedir Alıcı ameliyata gitmeden 2 saat önce pretransplantasyon protokolü uygulanır. Birçok merkezde transplantasyon sonrası klasik üçlü immünosüpresyon tedavi (siklosporin, azatiyoprin ve prednizolon) uygulanmaktadır. Bazı merkezler antitimosit indüksiyonu uygularken bazıları da bu yöntemi rejeksiyon ataklarının tedavisi için tercih etmektedir.

Siklosporin-A (Cys-A): Nefrotoksik bir immünosüpresif ilaç olduğu için dozu böbrek fonksiyonları ve kreatininin seviyesine

Siklosporin-A (Cys-A): Nefrotoksik bir immünosüpresif ilaç olduğu için dozu böbrek fonksiyonları ve kreatininin seviyesine göre ayarlanır. Preoperatif olarak genellikle 2 -6 mg/kg dozunda kullanılır. Azatiyoprin: Ağız yoluyla 2 -4 mg/kg ameliyattan 2 saat önce alınır. Eğer lökosit sayısı 4500/mm³’ten az ise atlanır. AST ve ALT normalin üst sınırında veya üç katında ise verilmez. Steroid: Ameliyat sırasında aorta klempi kaldırıldıktan sonra, perfüzyona başlandığında metilprednizo-lon 10 mg/kg dozda IV yolla verilir. Anti-timosit globulin (ATG): - Posttransplant ilk günlerde Cys-A renal disfonksiyon nedeniyle verilemediginde indüksiyon tedavisi olarak, - Metilprednizolona cevap vermeyen rejeksiyon tedavisinde, - Cys-A’nın verilemediği rejeksiyon tedavisinde, - Steroidin tek başına yetersiz kaldığı ciddi rejeksiyon tedavisinde kullanılır.

Bu ilaç verildiğinde enfeksiyon riski arttığı için profilaktik olarak kotrimoksazol ve asiklovir verilir. İlaç

Bu ilaç verildiğinde enfeksiyon riski arttığı için profilaktik olarak kotrimoksazol ve asiklovir verilir. İlaç verilirken periferik kanda Thücrelerinin sayısı ve etkinliği kontrol edilir. T-hücrelerinin sayısı 50/mm³’ün altında olmalıdır. Rezeksiyon episodu sırasında Thücrelerinin süpresyonu bu tedavinin kesilmesini gerektirmez. OKT 3: Steroid ve ATG ile tedaviye cevap vermeyen dirençli sellüler rejeksiyon tedavisinde kullanılır. Bu ilaçla birlikte enfeksiyon riski arttığı için ko-trimoksazol ve asiklovir profilaktik olarak kullanılır. Tedaviden önce parasetamol ve metilprednizolon, tedaviden sonra hidrokortizon verilir. Tedavi dozu 30 kg’ın üzerinde 5 mg, 30 kg’ın altında 2. 5 mg IV tek doz şeklindedir. Tedavi sırasında hastanın vücut sıcaklığı 37. 8°C’nin üzerinde olmamalıdır. OKT 3 verilirken bütün hastalar itrakonazol veya flukonazol ve asiklovir almalıdır. Böbrek fonksiyon bozukluğu varsa başlangıç dozu azaltılır.

Takrolimus (FK 506): Standart ve primer immüno-süpresif olarak tavsiye edilmez. Dirençli rejeksiyonda kullanılır. Bu

Takrolimus (FK 506): Standart ve primer immüno-süpresif olarak tavsiye edilmez. Dirençli rejeksiyonda kullanılır. Bu ilaçla birlikte pnömosistik pnömoniye karsı ko-trimoksazol profilaktik olarak kullanılır. Cys-A ile birlikte kullanılmaz. Dozu PO 0. 16 -0. 2 mg/kg/gün’dür. İki bolus dozda verilir. Çoğu kez 0. 1 mg/kg/gün’lük dozla başlanır. Rejeksiyonun olmadığı sürede steroid dozu yavaş azaltılır. Kalp transplantasyonu sonrası akut böbrek fonksiyon bozukluğu gelişme oranı %6 -70. 4’tür. Transplantasyon sonrası beş yıllık takiplerde artmış son dönem böbrek yetmezliği riski ile birlikte mortalitede %50 artmaktadır. Akut böbrek fonksiyon bozukluğu nedenleri immünosüpresif ajanlar dışında preoperatif serum kreatinin, albumin, insulin gereksinimli diyabet öyküsü, KPB süresi ve transfüzyon gereksinimleri ile ilgili olduğu bilinmektedir.