Kalp Kalbin morfolojik yaps Kalp toraks boluunda yerlemi

Kalp

Kalbin morfolojik yapısı Kalp toraks boşluğunda yerleşmiş, çizgili kas görünümünde bir organdır. n Kalp iki katlı perikard zarı ile sarılmıştır ve katları arasında sıvı bulunur. n Kalb kasına miyokard denir. n Miyokardın iç yüzeyi endokard adı verilen tek katlı epitel hücreleri ile kaplanmıştır. n

n Kalp 4 kısımdan oluşmuştur. u Sağ atrium u Sağ ventrikül u Sol atrium u Sol ventrikül

Sağ atriuma bütün organlarda kullanılan kan vena cava superior Vena cava inferior ile gelir. Sağ ventrikülden kan pulmoner trunkunsla terkeder. Daha sonra sağ ve sol olmak arteria pulmonalis olmak üzere ikiye ayrılır. akciğerlerde temizlenen kanv Sol atriuma vena pulmonalislerle gelir. Sol ventrikülden ise bütün organlara temiz kan sağlayan aort ayrılır.

n Her bir atrium ve ventrikül arasında atrioventriküler kapakçıklar (AV kapakçıklar) bulunur. Bu kapakçıklar u u Atriumdan ventriküllere kanın akmasını sağlar. Ventriküle geçen kanın tekrar atriuma geçişine izin vermez. Sağ AV kapakcık üç parçalıdır ve triküspid kapak adı verilir. Sol AV kapakcık ise 2 parçalıdır mitral (biküspid) kapak adı verilir.

AV kapakcıkların açılıp kapanması atrium ve ventrikül arasında oluşan basınç farklılıklarına bağlı fiziksel bir olaydır. u AV kapakçıkların atrium içine doğru açılmasını ventrikül duvarlarında bulunan kas uzantılarına (papiller kas) bağlanan (korda tendina) önler. n Sağ ventrikülün arteria pulmonarise, sol ventrikülün aortaya açıldığı bölgelerde yarım ay şeklindeki (semilunar) kapaklar bulunur. u

n Bu kapaklar u Ventrikülün kasılması sırasında kanın damarlara geçmesini sağlar, u Gevşeme sırasında ise kanın ventriküle doğru akmasını önler. u Semilunal kapaklar AV kapaklarına oranla daha hızlı kapanırlar u Açılmaları için ventrikül içi basınçın artması gerekir. u Bu yüzden daha fazla mekanik aşınma ile karşı laşılır.

Kalp kası n Kalp fonksiyonel olarak başlıca üç tip kalp kasdan meydana gelir. u Atrium kası u Ventrikül kası u Özelleşmiş uyarıcı ve iletici kas lifleri t Atrium ve ventrikül kasları iskelet kasına oldukça benzer kasılır ancak kasılma süresi uzundur. t Özelleşmiş uyarıcı ve iletici kas lifleri ise değişik hızlarda impuls oluşturarak kalbin ritmini sağlarlar. Kasılma özelliği çok azdır.

Kalp kası hücreleri birbirinden interkale disk adı verilen düşük dirençli bölgeler (gap junction) ile birbirine bağlanmıştır. Ayrıca interkale diskler içinde desmozomlarda bulunur. n Kalp kası hücreleri sinsisyum oluşturacak şekilde biraraya gelmiştir. u Böylelikle hücrelerden biri uyarılınca sinsisyumu oluşturan bütün hücrelere uyarı iletilir. n

Kalbin çalışmasını otonom sinir sistemi kontrol eder. u Sempatik sinir sistemi kalbin tümünde bulunur. u Parasempatik sinir sistemi ise başlıca atriyumlarda bulunur. n Kalp dokusu kan ihtiyacını aortadan çıkan koroner arterlerden sağlar. Kullanılan koroner sinüse açılır o da sağ atriyuma dökülür. n

n Kalp kası sürekli kasıldığı için u Mitokondri sayısı iskelet kaslarına oranla daha fazladır. u Metabolizmayı sağlamak için her kas lifin etrafında zengin kapiller ağ vardır. u T –tübüller z çizgisine yakın bulunur. Ve sarkolemnanın derin girintileri şeklindedir. u Sarkoplazmik retikulumlar çizgili kaslardan farklı olarak fazla gelişmemiştir.

Kalp kasının elektriksel aktivitesi n n Dinlenim zar potansiyeli u Normal atrium ve ventrikül kası hücrelerinde (hızlı lifler ) yaklaşık -85 ile -95 m. V u Özelleşmiş ileti liflerinde (yavaş lifler ) ise -50 m. V ile -60 mv dur. Farklı iki aksiyon potansiyeli görülür. u Atrium ve ventrikül hücrelerinde platolu aksiyon potansiyeli görülür. u Özelleşmiş ileti liflerinde görülen aksiyon potansiyeli

t Platolu aksiyon potansiyeli 5 fazdan oluşur. • Faz 0: Membran potansiyeli eşik değere ulaşınca hızlı Na kanallarının açılarak potansiyelin hızla pozitifleşmesi (Hızlı depolarizasyon) • Faz 1: – Cl kanallarının açılması, – K kanallarının açılması – Na kanallarının inaktivasyonu (Kısa süreli bir potansiyelinde düşme)

• Faz 2: Kalsiyum -Sodyum kanallarının (yavaş) aktivasyonu ile oluşar (Plato) (Ltipi Ca kanalları) • Faz 3: Kalsiyum - Na kanallarının inaktivasyonu ve potasyum kanallarının açılarak potansiyelin azalması (hızlı repolarizasyon) • Faz 4: Dinlenim membran potansiyeline dönüş.

n Özelleşmiş ileti hücrelerinde (yavaş liflerde) aksiyon potansiyeli Özelleşmiş ileti hücreler u Ritmik olarak impuls üreten u Her impulstan sonra eşik değere inen bir membran potansiyeline (pacemaker potansiyel) sahiptirler.

Bu hücrelerin sabit bir aksiyon potansiyelleri yoktur. u Na iyonları F tipi Na kanalları ile hücre içine sızması ile dinlenim potansiyeli eşik değere (-40 m. V) ulaşır. u T tipi Kalsiyum- sodyum kanalları açılır. Ve aksiyon potansiyeli başlar. u Aksiyon potansiyelinin depolarize fazının oluşmasında L tipi Ca kanallarının açılması ve Ca iyonlarının hücre içine girmesi neden olmaktadır.

Repolarizayon döneminde K kanalları açılır. Açık kalma süresi uzun olduğu için membran hiperpolarize durumdadır. u Bu kanallar yavaş olarak kapanarak dinlenim potansiyeline ulaşılır. u Dinlenim potansiyeline ulaşılınca bazı Na kanalları açılarak eşik değere ulaşılır. u

n Özelleşmiş ileti hücrelerinden SA ve AV nodlarında aksiyon potansiyelleri büyük ölçüde Ca’ a bağlı olup, Na kanallarının aktivasyonu ile oluşan hızlı depolarizasyon dalgası yoktur.

Eksitasyon-Kontraksiyon Bağlantısı n Membrandaki aksiyon potansiyeli T tübüllerinin membranındaki voltaja duyarlı Ca kanallarını aktive ederek ekstrasellüler sıvıdan Ca girmesine neden olur. n Bu olay sarkoplazmik retikulumdan Ca salınmasına neden olur. n Membran eksitasyonu sırasında salgılanan Ca miktarı arttıkça kalp kasında oluşan kasılma gücü de artar (çizgili kastan farkı).

n n n Sarkoplazmik Retikulumun içine kalsiyumun aktif taşınma ile geri alınması ile sitozoldeki Ca dinlenim düzeyine gelir. Bunun dışında hücre membranında bulunan Ca. ATP-az ile hücre dışına Ca atılır. Na/Ca değiştiricisi ile Ca dışarıya atılır.

n n Kalp kasında sumasyon görülmez. Buna bağlı olarak tetanik kasılmalar görülmez. Bunun nedeni mutlak refrakter periyodunun uzun olmasıdır.

Kalbin uyarılması n Kalbin kasılmasını düzenleyen özelleşmiş uyarı ve iletim sistemi bulunmaktadır. u Sinüs düğümü (sinoatriyal düğüm) u İnternodal yollar u Atrio ventriküler düğüm (A-V düğüm) u Atriventriküler demet (His hüzmesi) u Purkinje lifleri

n n n A-V düğüm veya his hüzmesinin başlangıç kısmında iletimde bir bozukluk olursa u Atriumlardan ventriküllere uyarı geçemez. u Atriumlar sinüs ritmi ile çalışır. u Ventriküller ise his hüzmesinin kontrolünde çalışır. (35 vuru/dak) Bu ritme idioventriküler ritm denir. Kalp ritmindeki bozukluklara aritmi denir. u Kalbin dakikadaki atım sayısının 100’ün üzerinde olmasına taşikardi denir. u Kalbin dakikadaki atım sayısının 60’ın altında olmasına bradikardi denir.

Kalbin ileti-uyarı sisteeminin dışındaki bölgeden uyarı çıkarılırsa bu bölgeye ektopik odak denir. n Kalbin bir bölgesindeki ektopik odak arkaya impulslar çıkartarak bir süre için kalbin çalışmasını kendi üzerine alır ve kalp bu bölgeden çıkan impulslarla çalışır buna parosimal taşikardi denir. n Kalbin dakikada 200 -350 vurudan fazla frekansta çalışmasına flatter denir. n

Kalp siklusu n n Bir kalp atımının başlangıçından, bir sonraki kalp atımının başlangıcına kadar oluşan olaylara kalp siklusu denir. Siklus iki faza ayrılır (Her ikiside ventriküle ait olaylardır). u Ventrikülün kasılması (sistol) u Ventrikülün gevşemesi (diyastol) u 75 vuru /dak ortalama bir kalp hızında, kalp hızı 0, 8 sn; sistol 0, 3 sn, diyastol 0, 5 sn dir.

Kalp siklusunda gelişen olaylar n Sistol u Ventriküllerin izometrik kasılması: Kan ventriküle geçince ventrikül basıncı artar ve AV kapaklar kapanır. Bu aşamada ventriküller gerildiği halde fırlatma dönemi başlamamıştır. (EKG de QRS dalgası) u Fırlatma fazı: Sol ventrikül basıncı 80 mm Hg sağ ventrikül basıncı 8 mm Hg olduğu zaman semilünal kapaklar açılarak kan damarlarlara gönderilir. u Ventrikül içinde kanın bir kısmı kalır.

Diyastol u İzometrik gevşeme: Sistol sonunda ventriküllerin gevşemesi ile ventrikül basıncı azalır. Gerilmiş arterlerdeki artan basınç kanı ventriküllere ilerletir. Aort ve pulmoner kapaklar kapanır. (EKG nin T dalgası) Ventriküllerin dolması u Ventrikül sistolü sırasında AV kapaklar kapalı olduğu için kan atriyumlarda birikir. u Atriyumlardaki basınç AV kapakların açılarak ventriküllerin kanla dolmasına neden olur. Atriyum sistolü: İki atriyum kasılarak kan ventriküllere yönlendirilir. u n n

n n n Sistolden tam önceki ventrikül kan hacmine diyastol sonu hacim denir. 135 ml dir. Diyastol sonu hacim kalp kasılması için önyük (preload) kabul edilir. Her bir sistol sırasında pompalanan kan miktarına atım volümü denir. 70 ml dir. Ventrikülde sistol sonunda kalan kan miktarına sistol sonu hacim denir. 65 ml dir. Atım Hacmi = Diyastol sonu hacim – sistol sonu hacim Kalp kuvvetli kasıldığı zaman sistol sonu hacim 10 -20 ml kadar düşük değerlere düşebilir. u Diyastol sırasında ventriküllere çok büyük miktarlarda kan birikebilir diyastol sonu hacim 150 -180 ml ye kadar artabilir. u Ventrikül kasılırken arterlerin göstermiş olduğu basınca ard yük (afterload )denir. u

n Kalp kasının fizyolojik özellikleri u Kasılabilme (inotrop etki) u Otoritmisite (kronotop etki)

Kalp sesleri n Kalp siklusu sırasında kapaklar kapanınca gelişen ani basınç farklılıklarının gögüs boşluğunda oluşturduğu seslerdir. Birinci kalp sesi (Sistolik ses): Sistol sırasında A-V kapaklarının kapanması ile oluşan sestir. Frekansı düşük süresi oldukça uzun bir sestir. u İkinci kalp sesi (diyastolik ses): Sistol sonunda semilunar kapakların kapanmasıyla oluşan sestir birinci sese göre daha kalın ve daha kısa sürelidir. u

n n Üçüncü kalp sesi: Diyastolün ortalarına doğru oluşur. Atriyumlardan ventriküllere doğru olan kan akımının oluşturduğu sestir Dördüncü kalp sesi: (atriyal ses): Atriyum sistolü sırasında ventriküle doğru akan kanın çıkardığı sestir. Birinci ve ikinci kalp sesi steteskopla duyulabilir ve kalp kapaklarının fonksiyonunu gösterir. Anormal kalp seslerine ise mürmür denir. u Anormal bir şekilde daralmış bir kapaktan (stenoz) kanın normal yönünde hızla akmasıyla u Kapakların yetmezliği nedeni ile kanın geriye akması ile oluşur.

Elektrokardiyogram (EKG) n Kalp siklusu sırasındaki potansiyel değişikliklerin kaydına denir. u EKG elde etmek için vücut yüzeyine yerleştirilen elektrodların birbirlerine göre durumlarına derivasyon denir. İki tip derivasyon vardır. t Bipolar (standart ekstremite )derivasyonları: Sağ kol sol bacağa

t Ünipolar derivasyonlar: Gögüs ve ekstemitelere konan tarama elektroları ile nötral bir elektrod arasındaki potansiyel farkını ölçerler.

n Normal bir EKG de u P dalgası Atriumun depolarizasyon dalgasıdır u QRS kompleksi: Ventrikül depolarizasyon dalgasıdır. u T dalgası Ventriküler repolarizasyon dalgasıdır.

Kalp debisi n n n Bir ventrikülden dakikada pompalanan kan hacmine kalp debisi denir. Kalb debisi dakikadaki vurum sayısı olan kalp hızının ile her bir vurumda ventrikülden atılan kan hacmi (atım volümü) çarpımına denir. Kalp debisi = 72 vurum/dk x 0. 07 ml= 5 L/dk

Kalp Atım hızının etkisi SA düğüm üzerinde herhangi bir sinirsel veya hormonal etki yokluğunda kalp frekansı yaklaşık olarak 100 dür. u Ancak kalp frekansı bundan daha düşük veya daha hızlı olabilir. Çünkü SA düğüm normal olarak sinirlerin ve hormonların kontrolü altındadır. u Eksterensek mekanizmalar • Sempatik sinir sisteminin stimulasyonu Pacemaker potansiyeli daha pozitif hale getirerek eşik değere daha kolay ulaşmalarını sağlar ve kalp hızını arttırır. t

Parasempatik sinir sisteminin stimulasyonu • SA düğümde K kanallarının aktivasyonuna neden olarak hiperpolarizasyon oluşturur. Böylelikle eşik değerden uzaklaşarak kalbin frekansı azalır. Interensek mekanizma t Brainbridge refleksi u Fizyolojik sınırlarda, sağ atriuma gelen kan miktarı artınca kalp hızı % 10 -15 oranında artar. t n

u Frank Starling mekanizması: Ventrikül diyastol sırasında ne kadar kan ile dolmuş ise sistol sırasında o kadar kuvvetli kasılır.