Generalidades y Tratamiento del Melanoma de Vulva DRA

Generalidades y Tratamiento del Melanoma de Vulva DRA. DENISE ACUÑA GONZÁLEZ R 1 GO COORDINADOR: DR DAVID PAREDES NEVARES R 3 GO

TEMARIO HISTOLOGÍA ETAPIFICACIÓN FISIOPATOLOGÍA TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGÍA PRONÓSTICO FACTORES DE RIESGO SUPERVIVENCIA DIAGNÓSTICO SEGUIMIENTO

EMBRIOLOGIA MOORE. EMBRIOLOGÍA CLÍNICA, EL DESARROLLO DEL SER HUMANO, 7° EDICIÓN P 315

EMBRIOLOGIA MOORE. EMBRIOLOGÍA CLÍNICA, EL DESARROLLO DEL SER HUMANO, 7° EDICIÓN P 315

EMBRIOLOGIA MOORE. EMBRIOLOGÍA CLÍNICA, EL DESARROLLO DEL SER HUMANO, 7° EDICIÓN P 315

HISTOLOGIA CORNEO GRANULA R ESPINOS O BASAL LADIN A. YURTERI-KAPLAN ET AL. VULVAR ANATOMY. INT UROGYNECOL J (2014) 25: 841– 843

HISTOLOGIA CÉLULAS DE LANGERHANS CÉLULAS DE MERKEL MELANOCITOS RIDLEY’S THE VULVA ANATHOMY, PHYSIOLOGY AND PATHOLOGY THIRD EDITION. 2007 NATURE 2007; 445: 10. 1038

HISTOLOGIA LABIOS MAYORES EPITELIO ESCAMOSO ESTRATIFICADO QUERATINIZANTE LABIOS MENORES FRENILLO DEL CLÍTORIS EPITELIO ESCAMOSO ESTRATIFICADO NO QUERATINIZADO LÍNEA DE HART LADIN A. YURTERI-KAPLAN ET AL. VULVAR ANATOMY. INT UROGYNECOL J (2014) 25: 841– 843

HISTOLOGIA CONSTITUYE EL SOSTÉN DE LA EPIDERMIS CONTIENE LA MAYORÍA DE LOS ANEXOS DE LA PIEL PAPILAR RETICULAR RIDLEY’S THE VULVA ANATHOMY, PHYSIOLOGY AND PATHOLOGY THIRD EDITION. 2007 NATURE 2007; 445: 10. 1038

LESIONES PIGMENTADAS MELANOCITICOS MELANOSIS / LÉNTIGO HIPERPIGMENTACIÓN POSTINFLAMATORIA LIQUEN SIMPLE CRÓNICO QUERATOSIS SEBORREICA CONDILOMA ACUMINADO NIV NEVO / NEVO DISPLÁSICO CARCINOMA CÉLULA BASAL DERMATOFIBROMA MARIA FÁTIMA NELLAR ET AL. LESIONES PIGMENTADAS DE LA VULVA ARCH. DERMAT. (2013) 63: 137 -142

LESIONES PIGMENTADAS DE LA VULVA NO MELANOCÍTICO ACANTOSIS NIGRICANS ANGIOQUERATOMA PÚRPURA SARCOMA DE KAPOSI MARIA FÁTIMA NELLAR ET AL. LESIONES PIGMENTADAS DE LA VULVA ARCH. DERMAT. (2013) 63: 137 -142

CLASIFICACION DE LA OMS TUMORES EPITELILAES TUMORES DE TEJIDOS BLANDOS TUMORES MELANOCÍTICOS TUMORES MISCELANEOS TUMOR HEMATOPOYÉTICO Y LINFOIDE ESCAMOSOS SARCOMA MELANOMA MALIGNO TUMOR SACO DE VITELINO LINFOMA GLANDULARES LEIOMIOSARCO MA NEVO CONGÉNITO MELANOCÍTICO TUMOR DE CÉLULAS DE MERKEL LEUCEMIA LIPOSARCOMA NEVO ADQUIRIDO MELANOCÍTICO TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO CÉLULAS GLANDULARES NEVO AZUL TUMOR DE EWING TUMORES DE LOS ANEXOS CUTÁNEOS NEVO ATÍPICO DE TIPO GENITAL NEVO DISPLÁSICO WORLD HEALTH ORGANIZATION CLASSIFICATION OF TUMORS PATHOLOGY AND GENETICS OF TUMOURS OF THE BREAST AND FEMALE GENITAL ORGANS. 2003

INCIDENCIA DE NEOPLASIAS VULVARES Melanom a 4. 8% Sarcoma 2. 2% Epidermoí de Células basales 1. 4% 86. 2% Indiferencia do 3. 9% Adenocarcino ma Glándula s de Bartholin 0. 4% 0. 6% CLINICAL GYNECOLOGIC ONCOLOGY, 8 TH EDITION, 2012 BY PHILIP J. DISAIA, MD AND WILLIAM T. CREASMAN, MD

FISIOPATOLOGIA MUTACIÓN EN LOS GENES REGULADORES DEL CRECIMIENTO AUMENTO EN LA PRODUCCIÓN AUTÓCRINA DE FACTORES DE CRECIMIENTO DISRUPCIÓN EN LA SEÑALIZACIÓN INTRACELULAR DEL MELANOCITO (VÍA MAPK) PROLIFERACIÓN Y DISEMINACIÓN KALLIOPI I. PAPPA ET AL. LOW MUTATIONAL BURDEN OF EIGHT GENES INVOLVED IN THE MAPK/ERK, PI 3 K/AKT, AND GNAQ/11 PATHWAYS IN FEMALE GENITAL TRACT PRIMARY MELANOMAS. BIOMED

FISIOPATOLOGIA MECHANISMS OF DISEASE MELANOMA. N ENGL J MED 2006; 355: 51 -65.

FISIOPATOLOGIA RADIAL • EPIDERMIS • SUPERFICIAL MELANOMA IN SITU MICRO INVASION • INVASION MICROSCOPICA DERMIS PAPILAR • LA CRESTA DERMICA NO DEBE SER MAYO QUE LA EPIDERMICA • SIN MITOSIS DERMICA WILLIAM P. IRBIN ET AL. GYNECOLOGIC 2001 83, CLINICS IN DERMATOLOGY (2009) 27, 53– 74

FISIOPATOLOGIA VERTICAL • DERMIS • MUT CR 6 MELANOMA NODULAR MELANOMA METASTASICO • INVASION DERMIS RETICULAR • MITOSIS • MUT CR 1, 6, 7 WILLIAM P. IRBIN ET AL. GYNECOLOGIC 2001 83, CLINICS IN DERMATOLOGY (2009) 27, 53– 74

FISIOPATOLOGIA ONCOGENES NRAS 12% KIT 35% BRAF 0 -10% SEBASTIAN AULMANN, ET AL. COMPARISON OF MOLECULAR ABNORMALITIES IN VULVAR AND VAGINAL MELANOMAS. MODERN PATHOLOGY. 2014, 27, 1386 -1393 ADRIANA C. H. VAN ENGEN-VAM GRUNSVEN ET AL. NRAS MUTATIONS ARE MORE PREVALENT THA KIT MUTATIONS IN MELAONMA OF THE FEMALE UROGENITAL TRACT- A STUDY OF 24 CASES FROM THE NETHERLANDS. GYNECOLOGIC ONCOLOGY 134 (2014) 10 -14

EPIDEMIOLOGIA Mujeres 14º Cáncer vulvar 2º Neoplasias vulvares 10 % Incidencia: 0. 2/100, 000 mujeres Melanomas en general< 1 % Melanomas en mujer 1. 3 -2. 3% Incidencia 2: 6 raza blanca Mayores 60 años. SG a 5ª 47% SG a 10ª 44% MARIJA MIHAJLOVIC ET AL. PRIMARY MUCOSAL MELANOMAS: A COMPREHENSIVE REVIEW. INT. J. CLIN. EXP.

EPIDEMIOLOGIA AMERICA LATINA MUNDIAL INCIDENCIA 1, 3% 1, 3 -2 -3% EDAD PROMEDIO 61 AÑOS 66 -68 AÑOS ORIGEN 72% PIEL SANA 28% NEVOS 61% PIEL SANA 39% NEVOS LOCALIZACIÓN 72% LABIO MAYOR 14% LABIO MENOR 14% COMBINADO 30% PERICLITOIDEO 27% LABIO MAYOR 19% LABIO MENOR 13% COMBINADO 11% PERIURETERAL SUBTIPO HISTOLOGICO 57% M. SUPERFICIAL 43 -57% M LENTIGO 28% M. NODULAR MALIGNO 15% M. ACROLENTIGINOSO 22 -29% M. NODULAR 12 -21% NO CLASUFUCADI 4 -5% M. SUPERFICIAL 2 -5% COMBINADO SOBREVIDA 5 AÑOS 28% 27 -59% PRONÓSTICO MALO D. FEINSILBER ET AL. VULVAR MELANOMA. AN UNUSUAL LOCATION. 2013; 41(2): 49 -55

EPIDEMIOLOGIA 70 p Ca vulva >70ª 38 p M. Vulva 6 p 8. 5% RIZO ET AL. CANCEROLOGIA 2 ( 2007): 203 -287

FACTORES DE RIESGO NEVO MELANOCIT ICO CONGENIT O MARCADOR • HR 5. 1 • PIEL BLANCA • HR 1. 4 • EDAD >60ª POR CADA 10 AÑOS LENTIGO MALIGNO NEVO GIGANTE LESIONES PRECURSORAS NEVO DISPLASICO MELANOMA INSITU NEVO COMUN MELANOCITICO ADQUIRIDO MARIJA MIHAJLOVIC ET AL. PRIMARY MUCOSAL MELANOMAS: A COMPREHENSIVE REVIEW. INT. J. CLIN. EXP. PATHOL 2012, 8: 739 -753

FACTORES DE RIESGO Márgenes redondos u ovales Neonatos 1% Bordes difusos Pigmentación uniforme Colección melanocítica benigna de la Asimetría Superficie dermis o homogénea epidermis Limites Nevos de Pigementación Nevo pequeño precisos unión DiÁmetro irregular >6 mm 2% heterogénea <35 nevos RR: 1 Nevo gigante 3 -15% Antecedente familiar >50 nevos RR: 5 -17 NEVOS NEVO ATIPICOS O CONGENITO MELANOCITICO DISPLASICOS COMUN ADQUIRIDO Pobre >5 nevos RR >100 6. 4 pronósticonevos RR: 23 ALISHA ARORA, ET AL. COMMON SKIN CANCCERS AND THEIR PRECURSORS. SURGICAL CLINICS OF NORTH AMERICA (2009) 89, 703 -712

DISEMINACION LINFÁTICA 50% Ordenada Zona linfoportador a original HEMATÓGE NA 20 -30% LOCOREGION AL 20% Tejido subcutáneo Pulmón Cerebro Hígado SATELITES: <2 CM TRANSITO >2 CM en línea hacia el primer relevo ganglionar DISEMINACI ON PRACTICE OF GYNECOLOGIC ONCOLOGY 2005, 4 TH ED. LIPPINCOT WILLIAMS &

DIAGNOSTICO Historia clínica Examen físico BIOPSIA Laboratorio Imagenología (US-TAC) NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK, 2015

DIAGNÓSTICO Prurito Úlcera Nódulo bordes asimétricos. 65 % Sangrado Vulvar Síntomas Dolor SIGNOS Pápula color irregular Irritación Disuria Descarga vaginal fétida 54 % Mácula pigmentada ERA CATERINA MURZAKU, ET AL. VULVAR NEVI, MELANOSIS AND MELANOMA: AN EPIDEMIOLOGIC, CLINICAL AND HISTOPATHOLOGIC REVIEW. J AM ACAD DERMATOL 2014: 1241 -1248

LOGARITMOS DIAGNÓSTICOS ABCD Método de Menzies REVISTA DE ESPECIALIDADES MÉDICO-QUIRÚRGICAS 2010; 15(3): 161 -164

LOGARITMOS DIAGNÓSTICOS Sensibilidad Especificid ad Método de los 7 puntos REVISTA DE ESPECIALIDADES MÉDICO-QUIRÚRGICAS 2010; 15(3): 161 -164

DIAGNOSTICO Gánglios linfáticos Sensibilidad 82. 9% Especificidad 76. 3% VPP 82. 9% y VPN 87. 5% N. DE GREGORIO ET AL. THE ROL OF PREOPERATIVE ULTRASOUNS EVALUATION OF INGUINAL LYMPH NODES IN PATIENTES WITH VULVAR MALIGNANCY. GYNECOLOGIC ONCOLOGY 131 (2013) 113 -117

DIAGNOSTICO TIPOS DE BIOPSIA PUNCH, INCISIONAL, ESCISIONAL PRINCIPIOS DE LA BIOPSIA INCLUIR PIEL ADYACENTE, PRINCIPIOS DERMIS Y DE PATOLOGIA TEJIDO CONECTIVO PATÓLOGO CON EXPERIENCIA EN LESIONES ESCISIONAL SI LA LESIÓN PIGMENTADAS ES MENOR A 1 CM DE DIÁMETRO. MARGEN DE 1 -3 DEBE INCLUIR: MM *INDICE DE BRESLOW (MM) LESIONES MÚLTIPLES, BIOPSIAS*ULCERACION HISTOLOGICA P/A MÚLTIPLES. SE ENVÍAN POR *TASA DE MITOSIS SEPARADO. *NIVEL DE CLARK (<1 MM) ORIENTACION DE LA BIOPSIA *MARGEN PERIFERICO Y PROFUNDO P/N MICROSATELITOSIS P/A HIBRIDACION GENÓMICA HGC HIBRIDACION FLUORESCENTE IN SITU (FISCH) NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK, 2015 M. GAGNE, COLPOSCOPY OF THE VAGINA AND VULVA , OBSTET GYNECOL CLIN N AM 35 (2008) 659– 669

S -100 • Alta sensibilidad • Baja especificidad DIAGNOSTICO HMB – 45 • Marcador histológico de melanocitos • No distingue entre benigno o maligno ANASTASIYA ATANASOVA CHEKOEVA, ET AL. VULVAR CANCER: A REVIEW FOR DERMATOLOGISTS. WIEN MED WOCHENSCHR (2015) 165: 164 -177 M. GAGNE, COLPOSCOPY OF THE VAGINA AND VULVA , OBSTET GYNECOL CLIN N AM 35 (2008) 659– 669

Prospective 1998 -2012 Melanoma Objetivo : Determinar el impacto del tipo de biopsia en la evolucion del melanoma. Evaluaron: estadiaje, ELA, GC. Repercusion en la recurrencia y SG Punch permite una mejor ELA Rasurado y Punch > Residual ELA, estadiaje No impacta GC, recurrencia y en SG JANE K. ET AL. EFFECT OF BIOPSYTYPOE ON OUTCOMES IN THE TREATMENT OF PRIMARY CUTANEOUS MELANOMA. . THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY 2013: 585 -590

ETAPIFICACION NIVEL DEFINICIÓN SISTEMA CLARK I Melanoma in situ: por arriba de la membrana basal en la epidermis II Se extiende a través de la membrana basal dentro de la dermis papilar III El tumor llena la dermis papilar y se extiende hacia la dermis reticular pero no la invade IV El tumor se extiende dentro de la dermis reticular V El tumor se extiende dentro de la grasa JOURNAL OF LOWER GENITAL TRACT DISEASE 2004; 8(1): 58 -69. A. JAHNKE, ET AL. PRIMARY MELANOMA OF THE FEMALE GENITAL SYSTEM. ANTICANCER RESEARCH (2005) 25: 1567 subcutánea 1574

ETAPIFICACION SISTEMA BRESLOW • NIVEL DEFINICIÓN I < 1 mm II ˃1. 01 -2 mm III ˃2. 01 -4 mm IV ˃ 4 mm FIGO tiene poco valora predictivo. – Clark y Breslow son pronósticos. JOURNAL OF LOWER GENITAL TRACT DISEASE 2004; 8(1): 58 -69. PRODRATZ KC: MELANOMA OF THE VULVA: AN UPDATE. GYNECOL ONCOL

ETAPIFICACION SISTEMA CHUNG NIVEL DEFINICIÓN I MELANOMA IN SITU: NO INVADE LA MEMBRANA BASAL DE LA EPIDERMIS II INVASIÓN TUMORAL < 1 MM III INVASIÓN TUMORAL DE 1 -2 MM IV INVASIÓN TUMORAL > 2 MM V INVADE LA GRASA SUBCUTANEA • Trimble et al. Identificaron 80 p con melanoma vulvar 1950 -1980. – Establecen que el estadiaje de Chung predictor mas preciso de sobrevida y de riesgo de metástasis ganglionar , que el estadiaje de Breslow. JOURNAL OF LOWER GENITAL TRACT DISEASE 2004; 8(1): 58 -69. TRIMBE EL, ET AL. MANAGEMENT OF VUVLVAR MELANOMA. GYNECOL

ETAPIFICACION CLAR CHUN K G SISTEMAS DE MICRO – ESTADIFICACIÓN BRESLO W JAHNKE, ET AL. PRIMARY MELANOMA OF THE FEMALE GENITAL SYSTEM. ANTICANCER RESEARCH (2005) 25: 1567 -1574 EDWARD L ET AL. MELANOMAS OF THE VULVA AND VAGINA. ONCOLOGY 2013

ETAPIFICACION T 1 <1 mm Sin ulceración o mitosis <1/mm 2 <1 mm Con ulceración o mitosis > 1/mm 2 AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010

ETAPIFICACION T 2 1. 01 - 2. 0 mm Sin ulceración 1. 01 - 2. 0 mm Con ulceración AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010

ETAPIFICACION T 3 2. 01 - 4. 0 mm Sin ulceración 2. 01 - 4. 0 mm Con ulceración AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010

ETAPIFICACION T 4 > 4. 0 mm Sin ulceración > 4. 0 mm Con ulceración AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010

ETAPIFICACION N 1 1 Ganglio linfático Micrometástasis 1 Ganglio linfático Macrometástasis AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010

ETAPIFICACION N 2 2 -3 Ganglios linfáticos Satélites o Tránsito Micrometástasis Macrometástasis Sin ganglios linfáticos AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010

ETAPIFICACION N 3 > = 4 ganglios linfáticos Conglomerado ganglionar Satélites o Tránsito ganglios linfáticos (+) AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010

ETAPIFICACION M 1 a Piel distante Mets GL a distancia Mets tej subcutáneo LDH normal M 1 b M 1 c Pulmón Resto de visceras LDH normal LDH elevada AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010

ETAPIFICACION AJCC TNM ENFERMEDAD LOCAL ENFERMEDAD REGIONAL ENF. METASTÁSICA IRVIN ET AL. VULVAR MELANOMA: A RETROSPECTIVE ANALYSIS AND LITERATURE REVIEW. GYNECOL. ONOCOL. (2001)83; 3: 457 -65

SITIO PRIMARIO En el estudio GOG, las pacientes con lesiones central tenían un mayor riesgo de metástasis ganglionar P: 0. 006 Riesgo de recurrencia p: 0. 03 que las lesiones laterales. En un estudio restrospectivo en CM, con tumor central SG 37% a 10 años. Las de localizacion lateral p: 0. 27 y una mejor sobrevida en pac con tumor lateral que en clitoris o multifocal. EDWARD L ET AL. MELANOMAS OF THE VULVA AND VAGINA. ONCOLOGY 2013

TRATAMIENTO P < 0. 01 ESTUDIO RETROSPECTIVO 1970 -2009 Melanoma localizado en TGF 85 pacientes Mayor sobrevida las pacientes que se llevaron a cirugía Seguimiento: 8. 8 AÑOS Sobrevida 1, 5, 10ª 85%, 51% y 30% Caucasicas 78, Americanas 5 Hispanas 1 Caracterisitcas Edad promedio 60. 5ª Localizacion : Vulva (43), vagina (15), uretra (5), labio (18), cervix (4) Mortalidad asociada a melanoma por grupo de edad. Win J. Tcheung, et al. CLINICOPATHOLOGIC STUDY OF 85 CASES OF MELANOMA ON THE FEMALE GENITALIA. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF DERMATOLOGY. (2012) 67: 598 -605

TRATAMIENTO ELA HEMIVULVECTOMIA TOTAL VULVECTOMIA RADICAL KYMBERLY W. LAI ET AL. MEDICAL AND SURGICAL APPROACHES TO VULVAR INTRAEPITELIAL NEOPLASIA. DERMATOLOGIC THERAPY(2010) 23: 477 -484

TRATAMIENTO Davidson et al. 32 p con melanoma vulvar y vaginal. Royal Marsden Hosp. 1964 a 1984 14 p vulvectomia simple, 7 p radical NO impacto en control local, SLE y SG 12 p ELA y 14 radical No diferencia en SG Bradgate et al. 50 p melanoma vulva Inglaterra. 1957 -1982 23 cx conservadora y 23 radical No diferencia en SG Tasseron et al. 30 p melonma vulvar. IN Neatherlands 12 p conservadora ELA y vulvectomia simple 17 radical No diferencia en SG Rose et al Roswell Park Memorial Inst. 1927 -1986 EDWARD L ET AL. MELANOMAS OF THE VULVA AND VAGINA. ONCOLOGY 2013

TRATAMIENTO ETAPA CLÍNICA 0 – IA ETAPA CLÍNICA IB – IIA ETAPA CLÍNICA IIB – IIC ELA ELA • M 1 cm libre de tumor • M 2 cm libre de tumor GC no necesario GC bilateral ETAPA CLÍNICA III ETAPA CLÍNICA IV ELA con el ancho de margen libre recomendado para EC I-II ó considerar CX L-R más extensa ELA con márgenes libres recomendados para EC I y II Si GC (+) en ingle ipsilateral únicamente y tumor primario de localización lateral CX LR mas extensa • LINF. ING UNILATERAL Considerar GC si • Sosp GL (+) por clínica o imagen Si GC (+) EC III Considerarse linfadenectomía inguinal Si GC (+) EC III SI GC (+) en ambas ingles ó tumor central • LINF INGUINAL Puede considerarse linf ing GC o ambas BILATERAL RT Adyuvante RT/QT/BIOTERAPIA Considerar QT y bioterapia Resección de lesiones metastásicas BENJAMIN PIURA. MANAGEMENT OF PRIMARY MELANOMA OF THE FEMALE UROGENITAL TRACT. THE

TRATAMIENTO MARGEN > 1 CM ETAPA 0 -1 A ELA SIN DISECCION DE GL MARGEN 2 CM ETAPA IB-III micro ETAPA III Macro ELA CONSIDERAR D. GL ELA BAAF GL POSITIVO DISECCION GL COMPLETA INGUINAL BAAF GL ETAPA IV ELA BIOPSIA METS K. M. MOXKEY ET AL. MALIGNANT MELANOMA OF THE VULVA: AN EXTENSION OF CUTANEOS MELANOMA? . GYNECOLOGIC ONCOLOGY (2011)122: 612 -617

MARGENES ESTUDIO RETROSPECTIVO 1960 -2011 85 pacientes Melanoma de vulva y de vagina EC I, III y IV Seguimiento: 54 meses Vulva 63 p Edad promedio 59ª Caracterisitcas Sintomas: tumor (18 p), sangrado (15), dispareunia (7 p) Labio mayor SUSAN SEIFRRIED, ET AL. MELANOMA OF THE VULVA AND VAGINA: PRINCIPLES OF STAGING AND THEIR RELEVANCE TO MANAGEMENT BASED ON A CLINICOPATHOLOGIC ANALYSIS OF 85 CASES. ANN SURG ONCOL(2015) 22: 1959 -1966

MARGENES EL ESTADIO III TUVIERON LA PEOR SLE VS ENF LOCAL(0 -II) O vs 63% p < 0. 001 39 p margen > 1 mm 38% r 23% local, 8% regional, 5% Ly R, 3% Distancia 12 p margen < 1 mm r 58%, local 33% regional 11%, 8% Ly R, 6% Distancia SUSAN SEIFRRIED, ET AL. MELANOMA OF THE VULVA AND VAGINA: PRINCIPLES OF STAGING AND THEIR RELEVANCE TO MANAGEMENT BASED ON A CLINICOPATHOLOGIC ANALYSIS OF 85 CASES. ANN SURG ONCOL(2015) 22: 1959 -1966

MARGENES VULVA LESIONES MAS GRANDES REQUIERE UN GRAN ESFUERZO QUIRURGICO PARA LOGRAR MARGENES TRATAMIENTOS MAS RADICALES NO SIEMPRE SE RELACIONAN CON UN MEJOR CONTROL LOCAL O SG MARGEN > 2 CM NO BENEFICIO EN SG/PLE C. GARBE ET AL. DIIAGNOSIS AND TREATMENT OF MELANOMA. EUROPEAN CONSENSUS-BASE INTERDISCIPLINARY GUIDELINE. . EUROPEAN JOURNAL OF CANCER (2012) 48: 23752390

MARGENES LESION CON GROSOR < 1 MM MARGEN DE PROFUNDIDAD DE AL MENOS 1 CM LESION CON GROSOR 1 -4 MM MARGEN DE PROFUNDIDAD DE AL MENOS 2 CM BALCH ET AL VERONESI ET AL URIS ET A 468 p seguimiento 6 a 612 p seguimiento 8ª 1 -4 mm Melanoma ECI Margen 2 o 4 cm Margen 1 o 3 cm Margen 1 NO DIFERECIA EN SG/SLE SOLO OBSER RECURRE 1 NO DIFERENCIA REC LOCAL/SG 344 Melanom 2 CM + FACIL EL CIERRE PRIMARIO. < DIAS HOSP. IRVIN ET AL. VULVAR MELANOMA: A RETROSPECTIVE ANALYSIS AND LITERATURE REVIEW. GYNECOL. ONOCOL. (2001)83; 3: 457 -65

LINFADENECTOMIA CUERPO DEL CLÍTORIS COLECTORES INFRAPÚBICOS DRENAJE LINFATICO INGUINAL GL OBTURADORES EL ROL DEL A LINFADENECTOMIA ES CONTROVERSIAL GL ILIACOS PLEXO LABIAL GI Super mediales PLEXO PRESINFISARIO GI Sup Mediales homolaterales y contral PLEXO VESTIBULAR Plex Presinfisiario PLEXO COMISURAL POSTERIOR GI inferiores DE HULLLU JA, ET AL. GROIN SURGERY ANT THE SENTINEL LYMPHNODE. . BEST PRACT RES CLIN OBSTET

LINFADENECTOMIA EN EC TEMPRANOS Slingluff CL et al. Balch CM et al. Milton GW et al. • E. Retrospectivo, 911 p, linfadenectomía electiva • <0. 76 0% 0. 76 -1. 1. 5 mm 5% 1. 5 -2. 5 mm 16% 2. 5 -4. 0 mm 24% > 4 mm 36% • E. aleatorizado Clínica Mayo, 171 p EC I melanoma 4. 5 años • ELA sin Linfadenectomía, ELA + Disección linf electiva • NO diferencia en la SG o en la SLE • WHO seguimiento 20 años • 267 p ECI ELA +Linfadenectomía, 286 p ELA + Disección linfática electiva • No hubo un incremento en la sobrevida IRVIN ET AL. VULVAR MELANOMA: A RETROSPECTIVE ANALYSIS AND LITERATURE REVIEW. GYNECOL. ONOCOL. (2001)83; 3: 457 -65

LINFADENECTOMIA Prospectivo Aleatorizado Clínica Mayo 1972 -1980 Objetivo: 171 pacientes EC I FACTORES PRONOSTICOS: NIVEL DE INVASIÓN Y GROSOR LA LINFADENECTOMIA ELECTIVA NO TIENE BENEFICIO EN EC I Determinar la eficacia de la Linf. EC I Sin linfadenectomía: 62 Linfadenectomía inmediata: 54 Linfadenectomía tardía: 55 110 linfadenectomía 103 GL (-) FRANKLIN H. SIM ET AL. LYNPHADENECTOMY IN THE MANAGEMENT OF STAGE I MALIGNANT MELANOMA. PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY (1986)61, 697 -705

DISECCION INGUINAL >3+ GL CLINICA + TAC PELVICA + DISECCION DE G ILIACOSOBTURATRIZ GL CLOQUE + NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK, 2014.

DISECCION INGUINAL GL CLÍNICA + Buscar otro sitio de afección a distancia LABS / GAB Disección linfática GL CLÍNICA - : GC Positivo • Diseccion complementaria • Terapia sistémica Negativo • Vigilancia AFECCIÓN PÉLVICA GL + macroscópico • 34 al 40% GL + microscópicos • 16% PADILLA R. MANEJO DE LOS RELEVOS LINFATICOS Y DETERMINACION DEL GANGLIO CENTINELA E N MELANOMA. SMEO 2005; 4: 20 -23

INDICACIONES: GL CLÍNICA NEGATIVOS GROSOR = > 1 MM BRESLOW < 1 MM CLARK IV O V ULCERACIÓN BIOPSIA POR RASURADO INCONGRUENCIA CLÍNICA-PATOLÓGICA P CON MELANOMA < 1 MM TIENE INCIDENCIA <5% GL+ P CON MELANOMA > 4 MM TIENEN INCIDENCIA >70% EL INVOLUCRO GANGLIONAR EN GL NO PALPABLES 20 % SOLO 1: 5 SERÁN BENEFICIADOS CON LDE EN EC I-II GANGLIO CENTINELA CONTRAINDICACIONES: GL CLÍNICA E HISTO CONFIRMADOS CIRUGÍA EXTENSA PREVIA SOBRE EL SITIO PRIMARIO RESULTADO NO CAMBIE EL MANEJO COMORBILIDADES COMPLICACIONES: SEROMA 3% LINFAEDEMA 0. 7% INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA 1. 7% MENOR PROPORCION QUE LA LINFADENECTOMIA. IJOANNE A. DE HULLU ET AL. VULVAR MELANOMA. IS THERE A ROLE FOR SENTINEL LYMPH NODE BIOPSY? . CANCER

GANGLIO CENTINELA 1996 -2013 ESTUDIO RETROSPECTIVO MULTICENTRICO 4 Centro oncologicos Italianos. Linfadenectomia Ing/Pevl con GC+ Disecc Inguinal sin disecc pelv. Excluidos: Recibieron Qt / Rt Mets a distancia. profundidad >1 mm melanoma 740 p Ulceración GC se llevo acabo: Clarks nivel IV-V 650 p (87. 8%) ING 90 p (12. 2%) PELV Tasa mitosis > 1 GC linfocintografia TC 99 / inyeccion azul patente. Labio mayor 31 p (34. 4%) solo tenían méts en el GC ING IN. MOZILO ET AL. FACTORS PREDICTIVE OF PELVIC LYMPH NODE INVOLVEMENT AND OUTCOMES IN MELANOMA PATIENTS WITH METASTATIC SENTIINEL LYMPH NODES OF THE GROIN: A MULTICENTRE STUDY. (2015) 823 -829

GANGLIO CENTINELA Seguimiento 62. 5 meses 260 p 35. 1% recurrencia 40. 2 meses recurrencia Méts ING HR 2. 83 Méts ING y PELV HR 3. 23 Méts PELV HR 4. 62 IN. MOZILO ET AL. FACTORS PREDICTIVE OF PELVIC LYMPH NODE INVOLVEMENT AND OUTCOMES IN MELANOMA PATIENTS WITH METASTATIC SENTIINEL LYMPH NODES OF THE GROIN: A MULTICENTRE STUDY. (2015) 823 -829

GANGLIO CENTINELA CONCLUSIONES Criterios de disección pélvica: 3 GL Ing positivos, Gl CLOQUET´S, TAC GL+. GL Pelv + se asociaron a > recurrencia y peor pronóstico. SLE 30% y SG 50% a 5 años GC+ y La presencia de GL pélvicos+ Peor pronóstico de sobrevida disminuyendo a 50% de 80% Pac > 55ª, Primarios >4 MM, > de 1 GC+ mayor riesgo de METS PELVICAS IN. MOZILO ET AL. FACTORS PREDICTIVE OF PELVIC LYMPH NODE INVOLVEMENT AND OUTCOMES IN MELANOMA PATIENTS WITH METASTATIC SENTIINEL LYMPH NODES OF THE GROIN: A MULTICENTRE STUDY. (2015) 823 -829

QUIMIOTERAPIA PIURA B ET AL LEWIS KD ET AL • DOSIS BAJA E INTERMEDIA DE INTERFERON ALFA • NO MEJORA SG SOLO, BENEFICIO SLR • DOSIS ALTAS DE INTERFERÓN ALFA EC IIB - III • MEJORA LA SG • EC FASE II , PAC CON EC III 2 CICLOS DE CISPLATINO/DACARBAZINA/VINBLASTINA + IL 2 + INF ALFA • SLE 64% Y SG 78% KOTTSCHADE • CLINICA MAYO • EC IV NO RESECABLES LA • RESULTADOS PROMETEDORES CON ET AL CARBOPLATINO, PACLITAXEL Y BEVACIZUMAB PIURA B ET AL. MANAGEMENT OF PRIMARY MELANOMA OF THE FEMALE UROGENITAL TRACT. LANCET ONCOL. 2008(10): 973 -81 LEWIS KD. ET AL. PHASE II MULTICENTER STUDY OF NEOADYUVANT BIOCHEMOTHERAPY FOR PATIENTS WITH STAGE IIII OF MALIGNANT MELANOMA. J CLIN ONCOL 2006; 24: 3157 -63 KOTTSCHADE LA ET AL. A RANDOMIZ PHASE 2 STUDY OF TEMOZOLOMIDE AND BEVACIUMAB OR NAB-PACLITAXEL, CARBOPLATI, N, AND BEVACIZUMAB IN PATIENTS WITH UNRESECTABLE STAGE IV MELANOMA: CANCER 2013; 119: 586 -92

QUIMIOTERAPIA Clínica Mayo Retrospectivo 1993 -2012 RESECCION SIMPLE TIENE UNA MAYOR SG VS CIRUGIA RADICAL. 7. 4 VS 5. 2 AÑOS P: 0. 01 SG A 5 AÑOS FUE DE 46. 7% EN EL GRUPO DE NO ADYUVANTE Y DE 12. 5% EN EL GRUPO ADYUVANTE P: 0. 01 Melanoma Vulvar 36 Melanoma Vaginal 14 Primario Quirúrgico Recurrente NO SE ASOCIA A UNA MEJOR SG NI SLR DEBORAH S. OUTCOMES IN PATIENTS WITH MUCOSAL MELANOMAS. JOURNAL OF SURGICAL ONCOLOGY 2013; 108: 516 -520

RADIOTERAPIA ENFERMEDAD LOCAL • Melanoma desmoplásico con márgenes cercanos • Enfermedad recurrente • Neurotropismo extenso ENFERMEDAD REGIONAL • • • ENFERMEDAD METASTÁSICA • Cerebro • Tejidos blandos sintomáticas GL extension extracapsular = o > 4 GL + TT = o > 3 cm Post resección de recurrencia Metástasis en transito o satélite irresecables NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK, 2015.

RADIOTERAPIA HIPOFRACCIONADA GANGLIOS CLÍNICA POSITIVOS MÁRGENES PO NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK, 2015.

RADIOTERAPIA Clínica Mayo Retrospectivo 2000 -2012 KARASAWA K ET AL. CLINICAL TRIAL OF CARBON ION RADIOTHERAPY FOR GYNECOLOGICAL MELANOMA. J RADIAT RES. 2014; 55: 343 -350

RADIOTERAPIA PODEMOS OBSERVAR UNA EFECTIVIDAD SIMILAR A LA CIRUGIA CON UNA TASA DE MORBILIDAD ACEPTABLE. LA RT PUEDE SER UNA ALTERNATIVA AL TRATAMIENTO RADICAL KARASAWA K ET AL. CLINICAL TRIAL OF CARBON ION RADIOTHERAPY FOR GYNECOLOGICAL MELANOMA. J RADIAT RES. 2014; 55: 343 -350

FACTORES PRONOSTICOS ESTUDIO RETROSPECTIVO 1987 -2011 76 pacientes Melanoma localizado en mucosas Mediana edad 64 años Seguimiento: 27. 5 meses Caucasicas 86% Hisologia: lentigo 32, nodular 8, superficial 5 Caracterisitcas Sitios de afección: oral 34%, vulvar 47%, anrorectal 17% ocular 2% Estadios avanzados 68%ulcerados 73% DEBORAH S. OUTCOMES IN PATIENTS WITH MUCOSAL MELANOMAS. JOURNAL OF SURGICAL ONCOLOGY 2013; 108: 516 -520

FACTORES PRONOSTICOS DISMINUYERON LA SOBREVIDA : • ILV HR 17. 7 P: 0093 • BRESLOW HR 1. 23 P: 0. 00004 • T HR 1. 34 P: 0. 0075 • M HR 3. 03 P: 0. 0362 • QT HR 3. 13 P: 0. 0002 INCREMENTARON LA SOBREVIDA • LOCALIZACION VULVAR HR 0. 51 P: 0. 0277 • DISECCION RADICAL HR 0. 040 P<. 0001 DEBORAH S. OUTCOMES IN PATIENTS WITH MUCOSAL MELANOMAS. JOURNAL OF SURGICAL ONCOLOGY 2013; 108: 516 -520

FACTORES PRONÓSTICOS IRVING ET AL MOXLEY ET AL. 2013 • RETROSPECTIVO • 1973 -2008 • MELANOMA VULVAR (762) • EDAD ETAPA CLÍNICA AFECCÍÓN GANGLIONAR BRESLOW 2011 • SOBREVIDA MAYOR (P<0. 001) • TUMORES LATERALIZADOS VS TUMORES LOC CLÍTORIS / TUMORES MULTIFOCALES IRVING ET AL. PROGNOSTIC INDICATORS IN MELANOMA OF THE VULVA. INTERNATIONAL JOURNEAL OF GYNECOLOGICAL CANCER. 2013; 23 KM MOXLEY ET AL. MALIGNANT MELANOMA OF THE VULVA: AN EXTENSION OF CUTANEOSUS MELAONA. 2011; 122: 612 -617

FACTORES PRONOSTICOS ESTUDIO RETROSPECTIVO 1987 -2011. ALEMANIA Localización Melanoma localizado en mucosas Grosor del tumor SG 2, 5 a 10 años TARUN MEHRA. ET AL. PRIMARY LOCALIZATION AND TUMOR THICKNESS AS PROGNOSIC FACTORS OF SURVIVAL IN PATIENTS WIT MUCOSAL MELANOMA. 2014; 9: 1 -11

FACTORES PRONÓSTICOS SG 80. 9 MESES. 2ª 71. 7% 5ª 55. 8%, 10ª 38. 3% T 1 100%, T 2 77. 9%, T 3 66. 3, T 4 10. 6% SG a 10 años en melanoma de l a mucosa vulvar fue 64. 5% vs 22. 3% de los no vulvares. TARUN MEHRA. ET AL. PRIMARY LOCALIZATION AND TUMOR THICKNESS AS PROGNOSIC FACTORS OF SURVIVAL IN PATIENTS WIT MUCOSAL MELANOMA. 2014; 9: 1 -11

SUPERVIVENCIA IA IB SG A 5 IIA AÑOS DEL 95% SG A 5 IIB AÑOS DEL 91% IIC SG A AÑOS DEL 77 79%% SG A AÑO DEL 67% SG A AÑO DEL 4 AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010 NCCN CLINICAL PRACTICE GUIDELINES IN ONCOLOGIY: MELANOMA. 2011

SUPERVIVENCIA IIIA SG A 5 AÑOS DEL 70 - IV 63% IIIB SG A 5 AÑOS DEL 46 - IV 59% IIIC SG A 5 AÑOS DEL 2429% IV MIa SG A AÑOS DEL 19%% M 1 b SG A AÑOS DEL 7 10% M 1 c SG A AÑOS D 10% AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER • 2010 NCCN CLINICAL PRACTICE GUIDELINES IN ONCOLOGIY: MELANOMA. 2011

SUPERVIVENCIA • 30 -50% RECURRENCIA LOCAL SITIO MÁS FRECUENTE DE RECURRENCIA • INGLE • PERINEO • RECTO • VAGINA • URETRA • CÉRVIX • PULMONES • HÍGADO • CEREBRO SITIO MÁS FRECUENTE DE METÁSTASIS JANCO JM ET AL. VULVAR AND VAGINAL MELANOMA: CASE SERIES AND REVIEW OF CURRENT MANAGEMENT OPTIONS INCLUDING NEOADYUVANT CHEMOTHERAPY. GYNECOL ONCOL. 2013; 129: 533 -7

SEGUIMIENTO ETAPA CLINICA EC O – IN SITU EC IA-IIA SEGUIMIENTO HISTORIA CLÍNICA Y EF 3 -6 MESES / 5ª POSTERIORMENTE SEGUIMIENTO ANUAL NO SE RECOMIENDAN ESTUDIOS DE IMAGEN DE RUTINA EN PACIENTES ASINTOMÁTICAS EC IIB-IV HISTORIA CLÍNICA Y EF 3 MESES / 2 AÑOS 6 MESES / 3 AÑOS SEGUIMIENTO ANUAL CONSIDERAR TT, TAC Y/O PET/CT CADA 3 -12 MESES CONSIDERAR IRM CRANEO ANUAL NO SE RECOMIENDAN ESTUDIOS DE IMAGEN DE RUTINA EN PACIENTES ASINTOMÁTICAS NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK, 2015