Sistema pancreatico GENERALIDADES Pancreas Tejido glandular suave y

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Sistema pancreatico

Sistema pancreatico

GENERALIDADES: • Pancreas: Tejido glandular, suave y de coloración amarillenta. • Longitud: de aproximadamente

GENERALIDADES: • Pancreas: Tejido glandular, suave y de coloración amarillenta. • Longitud: de aproximadamente 20 cm • Peso: 95 gr. • Situación: espacio posterior al estomago, a nivel de L 2. • Divisiones funcionales: Exocrina y Endocrina. • Fuente de la mayor parte de las enzimas digestivas.

EMBRIOLOGIA: 4 a • Los primordios pancreaticos se encuentran divididos en porcion Ventral y

EMBRIOLOGIA: 4 a • Los primordios pancreaticos se encuentran divididos en porcion Ventral y porcion Dorsal. 5 a • Primordio pancreatico dorsal emerge de la porcion dorsal duodenal. La porcion ventral emerge de la base del diverticulo hepatico. Se fusionan ambos primordios. • 6 a La porción ventral se diferencia en cabeza, proceso uncinado y conducto de Wirsung, la dorsal en cuerpo, cola y conducto de Santorini.

EMBRIOLOGIA: Ontogenia de Peptidos Pancreaticos 5 a sem Aparecen los Acinos secretores y los

EMBRIOLOGIA: Ontogenia de Peptidos Pancreaticos 5 a sem Aparecen los Acinos secretores y los Islotes de Langerhans. 6 a sem Inicia la Secrecion de Glucagon. 8 a sem Inicia Secrecion de Somatostatina. 9 a sem Inicia Secrecion de polipeptido pancreatico. 10 a sem Inicia Secrecion de Insulina.

5 a. Sem 10 a. Sem

5 a. Sem 10 a. Sem

LOCALIZACION: • Cubierto anteriormente por Peritoneo. • Fijo a retroperitoneo posteriormente. • Relaciones complejas

LOCALIZACION: • Cubierto anteriormente por Peritoneo. • Fijo a retroperitoneo posteriormente. • Relaciones complejas con el resto de las visceras circundantes. • Lesiones

RELACIONES:

RELACIONES:

RELACIONES: CABEZA: Anterosuperior, Antro Gastrico. Borde derecho. 2 a porcion duodenal Borde inferior, 3

RELACIONES: CABEZA: Anterosuperior, Antro Gastrico. Borde derecho. 2 a porcion duodenal Borde inferior, 3 a porcion duodenal. PROCESO UNCINADO: UNCINADO localizado posteromedial a la cabeza, separa VCI de vena portal en un plano dorsoventral. CUELLO: porción mas pequeña del Pancreas, discurre sobre vena portal y arteria y vena mesentérica Superior

CUERPO: es bordeado superiormente por la A. Esplenica. La V. Esplenica corre posteriormente. Mesocolon

CUERPO: es bordeado superiormente por la A. Esplenica. La V. Esplenica corre posteriormente. Mesocolon transverso se une al borde inferior del cuerpo. COLA: Se extiende hacia el hilio esplenico. Alcanzando el Bazo solo en el 50% de los casos.

IRRIGACION: Cabeza, A. Gastroduodenal • As. Pancreaticoduodenales • Superiores, ant y post. A. Mesenterica

IRRIGACION: Cabeza, A. Gastroduodenal • As. Pancreaticoduodenales • Superiores, ant y post. A. Mesenterica Superior • As Pancreaticucoduodenales *Inferiores, ant ypost. Arcada de Kirk, rama der, de A. Pancreatica dorsal. AMBOS SISTEMAS CREAN ANASTOMOSIS

IRRIGACION: Cuello y cuerpo: , A. Esplenica • A. Dorsal Pancreatica envia De 3

IRRIGACION: Cuello y cuerpo: , A. Esplenica • A. Dorsal Pancreatica envia De 3 -7 ramas a cuello y cuerpo de pancreas. Cola: Ramas cortas de: A. Gastroepiploica izquierda. A. Esplenica

DRENAJE LINFATICO: Red perilobular situada en la superficie de la glandula y los espacios

DRENAJE LINFATICO: Red perilobular situada en la superficie de la glandula y los espacios interlobulares junto a los vasos sanguineos Drenan en 5 troncos colectores principales: • Nodulos superiores. • N Inferiores • N Anteriores. • N Posteriores y • N Esplenicos

INERVACION: SNA tanto en su division Simpatica como Parasimpatica provee de fibras eferentes motoras

INERVACION: SNA tanto en su division Simpatica como Parasimpatica provee de fibras eferentes motoras Dirigidas a: • Paredes de vasos sanguineos. • Ductos y acinos pancreaticos. Asi como de fibras aferentes, las cuales envian informacion algesica. Ambas derivadas de los Ns. Esplacnicos de T 5 -T 12.

SISTEMA DUCTAL PANCREATICO: • Wirsung: conducto principal, recorre desde la cola hasta la desembocadura

SISTEMA DUCTAL PANCREATICO: • Wirsung: conducto principal, recorre desde la cola hasta la desembocadura en ampula de vater. • Recibe de 15 a 20 conductos tributarios. • Santorini: conducto accesorio, drena la porcion anterosuperior de la cabeza pancreatica. Su desembocadura varia.

SISTEMA DUCTAL: 3. 52 mm 2. 41. 4 mm 4. 83 mm • Tiene

SISTEMA DUCTAL: 3. 52 mm 2. 41. 4 mm 4. 83 mm • Tiene una capacidad de almacenamiento de 1 -2. 5 ml. • Se han reportado distintas longitudes que varían de 100 -300 mm, como media encontramos 200 mm de long.

FISIOLOGIA: El pancreas se divide funcionalmente en porción Endocrina y porción exócrina. Su funcion

FISIOLOGIA: El pancreas se divide funcionalmente en porción Endocrina y porción exócrina. Su funcion exócrina contribuye de manera importante en la digestión, ya que secreta diariamente hasta 1 lt de jugo pancreático.

Sistema endocrino Función del sistema

Sistema endocrino Función del sistema

Sistema endocrino �Responde ante los cambios del medio interno mediante la secrección de hormonas

Sistema endocrino �Responde ante los cambios del medio interno mediante la secrección de hormonas en la sangre para: • Mantener la homeostasis (constancia del medio interno) • Regular el crecimiento y desarrollo.

HORMONAS � Las células que las sintetizan pueden estar: • Formando un órgano TIROIDES.

HORMONAS � Las células que las sintetizan pueden estar: • Formando un órgano TIROIDES. • En una parte de un órgano TESTICULO. • Dispersas CÉLULAS INTESTINALES ØLos órganos SIEMPRE tienen muchos VASOS

REGULACIÓN � Interrelacionado con el sistema nervioso: • El sistema nervioso central recibe un

REGULACIÓN � Interrelacionado con el sistema nervioso: • El sistema nervioso central recibe un estímulo. • Envía una señal : �A un músculo �A una glándula que secreta HORMONAS

SIN EMBARGO… � El sistema nervioso opera con NEUROTRANSMISO RES y el endocrino con

SIN EMBARGO… � El sistema nervioso opera con NEUROTRANSMISO RES y el endocrino con HORMONAS � El sistema nervioso es más rápido � Su respuesta es menos duradera

GLÁNDULAS ENDOCRINAS Hipotálamo: que segrega oxitocina y ADH (hormona antidiurética) � Hipófisis: segrega TSH,

GLÁNDULAS ENDOCRINAS Hipotálamo: que segrega oxitocina y ADH (hormona antidiurética) � Hipófisis: segrega TSH, ACTH, GH, FSH, LH y prolactina. � Tiroides: secreta tiroxina � Paratiroides: secreta la PTH (parathormona) � Páncreas: produce insulina y glucagón � Testiculos y ovarios: segregan andrógenos, estrógenos y progesterona. � Glándulas suprarrenales: � • Corteza: aldosterona y cortisol • Médula: adrenalina y noadrenalina.

HIPOTÁLAMO � OXITOCINA: � ADH: orina. induce el parto disminuye el volumen de agua

HIPOTÁLAMO � OXITOCINA: � ADH: orina. induce el parto disminuye el volumen de agua de la

HORMONA DEL CRECIMIENTO (GH) � Favorece el alargamiento de los huesos �Déficit ENANISMO �Exceso

HORMONA DEL CRECIMIENTO (GH) � Favorece el alargamiento de los huesos �Déficit ENANISMO �Exceso GIGANTISMO

TIROIDES � La tiroxina aumenta la intensidad del metabolismo � Puede darse hipertiroidismo (bocio)

TIROIDES � La tiroxina aumenta la intensidad del metabolismo � Puede darse hipertiroidismo (bocio) ante una tiroides muy grande o que produce mucha tiroxina

PARATIROIDES � Aumenta el calcio en sangre y disminuye el fosforo en la misma.

PARATIROIDES � Aumenta el calcio en sangre y disminuye el fosforo en la misma. � De esta manera favorece el depósito de calcio en los huesos y su fortaleza.

PÁNCREAS � � INSULINA: disminuye la glucosa en sangre porque aumenta su absorción en

PÁNCREAS � � INSULINA: disminuye la glucosa en sangre porque aumenta su absorción en los tejidos. GLUCAGÓN: estimula la producción de glucosa por el hígado aumentando su nivel en sangre.

IMPORTANCIA MÉDICA DE LA INSULINA � El déficit de insulina provoca la DIABETES, que

IMPORTANCIA MÉDICA DE LA INSULINA � El déficit de insulina provoca la DIABETES, que se caracteriza por: • • Excesiva orina Sensación de sed Hambre Pérdida de peso

HORMONAS SEXUALES � ANDRÓGENOS: el más importante es la testosterona que tiene un efecto

HORMONAS SEXUALES � ANDRÓGENOS: el más importante es la testosterona que tiene un efecto masculinizante. Producida tanto por testiculos como por ovarios. � ESTRÓGENOS: destaca el estradiol que tiene un efecto feminizante. También es producida por ambos sexos. � PROGESTERONA: producida por los ovarios y la placenta, favorece la implantación del cigoto.

CÁSPULA SUPRARRENAL CORTEZA: la aldosterona controla los niveles de sodio y potasio; el cortisol

CÁSPULA SUPRARRENAL CORTEZA: la aldosterona controla los niveles de sodio y potasio; el cortisol regula múltiples funciones como la cantidad de agua en los tejidos. � MÉDULA: la adrenalina es utilizada por el sistema nervioso simpático es situaciones de estrés, aumentando por ejemplo el ritmo cardiaco y la respiración. �

ESTUDIO DE LA FUNCION DEL PANCREAS EXOCRINO

ESTUDIO DE LA FUNCION DEL PANCREAS EXOCRINO

Funciones del páncreas � Endocrina � Exocrina

Funciones del páncreas � Endocrina � Exocrina

Páncreas exocrino

Páncreas exocrino

Estimulación de la secreción pancreática

Estimulación de la secreción pancreática

Enzimas pancreáticos con utilidad diagnóstica Amilasa Lipasa Tripsina Quimotripsina Elastasa

Enzimas pancreáticos con utilidad diagnóstica Amilasa Lipasa Tripsina Quimotripsina Elastasa

Amilasa pancreática

Amilasa pancreática

Amilasas � -amilasas: dextrinas, maltosa y glucosa � Metaloenzimas (calcio) � Plasma y orina

Amilasas � -amilasas: dextrinas, maltosa y glucosa � Metaloenzimas (calcio) � Plasma y orina (pancreática/salivar) � Distribución tisular: NO en hígado � Macroamilasas páncreas glándulas salivares testículos/ovarios músculo esq. pulmones tejido adiposo

Amilasas - utilidad clínica � Pancreatitis aguda - 2 -12 horas inicio dolor (

Amilasas - utilidad clínica � Pancreatitis aguda - 2 -12 horas inicio dolor ( 4 -6 veces) - Pico máx. 12 -24 horas - niveles basales 3 -4º día - No relación con la severidad - Sensibilidad 70 -75% - Especificidad 60 -70% - 20% amilasa normal: Demora 2 -5 días P. Crónica Hiper. TG

Amilasas - utilidad clínica � Pancreatitis aguda - amilasa en orina - Aclaramiento amilasa

Amilasas - utilidad clínica � Pancreatitis aguda - amilasa en orina - Aclaramiento amilasa 2 -5% valores normales >8% pancreatitis aguda <2% macroamilasemia �Pancreatitis crónica, abscesos pancreáticos, pseudoquiste, traumatismo �Cancer páncreas

Hiperamilasemias e hiperamilasurias de origen no pancreático � � � � Insuficiencia renal Parotiditis

Hiperamilasemias e hiperamilasurias de origen no pancreático � � � � Insuficiencia renal Parotiditis y cálculos glándulas salivares (s) Cirugía maxilofacial (s) Hiperamilasemia neoplásica: pulmón y ovario (s) Macroamilasemia (s) Quemaduras Cetoacidosis diabética Transplante renal Traumatismo cerebral Drogas: opiáceos (p), heroína (s) Alcoholismo Enfermedades vías biliares: colecistitis, coledocolitiasis Enfermedades intrabdominales: úlcera péptica, embarazo ectópico, peritonitis, obstrucción intestinal Aneurisma aórtico

Determinación de amilasa � En líquido ascítico P. Aguda Pseudoquiste panc. Obstrucción intestinal Infarto

Determinación de amilasa � En líquido ascítico P. Aguda Pseudoquiste panc. Obstrucción intestinal Infarto intestinal Ulcera péptica perforada � En líquido pleural P. Aguda y crónica Carcinoma pulmón Perforación esofágica

Lipasa �Glicoproteína �Sales de bajo Pm biliares y colipasa

Lipasa �Glicoproteína �Sales de bajo Pm biliares y colipasa

Lipasa � Síntesis � 100 en células acinares pancreáticas veces más que en otros

Lipasa � Síntesis � 100 en células acinares pancreáticas veces más que en otros tejidos � Otros tejidos: estómago, pulmón, leucocitos mucosa intestinal, tej. Adiposo � Reabsorción tubular renal completa

Lipasa - utilidad clínica � Pancreatitis aguda - 4 -8 horas inicio crisis (

Lipasa - utilidad clínica � Pancreatitis aguda - 4 -8 horas inicio crisis ( 2 -50) - Pico máx. 24 horas - niveles basales 8 -14 días (vm=7 -14 h) - No relación con la severidad � Lipasa normal en casos de hiperamilasemia no pancreática excepto opiáceos � Lipasa en pancreatitis aguda con amilasa normal

Tripsinas � Serin-proteinasa � Estimulación vagal o CCK � Proenzima en células acinares: tripsinógeno

Tripsinas � Serin-proteinasa � Estimulación vagal o CCK � Proenzima en células acinares: tripsinógeno 1 y 2 � Enteroquinasa intestinal: tripsinas

Tripsinas - utilidad clínica � En heces y jugo duodenal � En suero: tripsinógeno

Tripsinas - utilidad clínica � En heces y jugo duodenal � En suero: tripsinógeno 1, tripsina 1 -AAT � Pancreatitis aguda: curso paralelo a amilasa sérica relación con la severidad: formas leves - tripsinógeno 1 formas graves - tripsina-AAT tripsina- 2 macr. � Pancreatitis crónica y esteatorrea

Tripsinas - utilidad clínica � Tripsinógeno 2 - > T-1 en pancreatitis aguda -

Tripsinas - utilidad clínica � Tripsinógeno 2 - > T-1 en pancreatitis aguda - Injerto pancreático - Mayor especificidad: Tripsinógeno 1 aumenta en obstrucción hepatobiliar y úlcera gástrica

Quimotripsinas � Serin-proteinasas � Quimotripsinógenos 1 y 2 � Determinación en heces (resistente a

Quimotripsinas � Serin-proteinasas � Quimotripsinógenos 1 y 2 � Determinación en heces (resistente a degradación proteolítica) � QT-2 más predominante en sangre � Utilidad clínica: fibrosis quística insuficiencia pancreática

Elastasas pancreáticas � Endopeptidasas � Células acinares: proelastasas � Elastasas 1 y 2 �

Elastasas pancreáticas � Endopeptidasas � Células acinares: proelastasas � Elastasas 1 y 2 � Pancreatitis aguda y recidivante crónica � Cáncer de páncreas � Mayor relación con el curso clínico � No aumenta en causas no pancreáticas � Elastasa en heces: insuficiencia pancreática

Pruebas bioquímicas de función pancreática � Métodos invasivos - prueba de Lundh - estimulación

Pruebas bioquímicas de función pancreática � Métodos invasivos - prueba de Lundh - estimulación hormonal (secretina, CCK) � Métodos no invasivos - determinación de grasa en heces - determinación enzimas en heces - examen microscópico de las heces - prueba del BTP - prueba del DLF

Métodos invasivos – prueba de Lundh Ayuno de 12 horas � Sonda 3ª porción

Métodos invasivos – prueba de Lundh Ayuno de 12 horas � Sonda 3ª porción del duodeno � Comida de Lundh: 5% proteínas, 6% grasa, 15% ch y � 75% fibra (aceite maíz, caseína y glucosa en 300 ml agua tibia) Drenaje jugo pancreático/ 2 horas � Titulación de bicarbonato, volumen y actividades enzimáticas (tripsina) � � Inconvenientes: enf. celíaca, vagotomía o gastrectomía

Métodos invasivos – estimulación hormonal 1. Estimulación con secretina - Tubo con doble luz

Métodos invasivos – estimulación hormonal 1. Estimulación con secretina - Tubo con doble luz - Administración de secretina: 1 U/Kg peso/iv - Muestras cada 10 min (3 -8) - Determinación: p. H, volumen, HCO 3, enzimas - Normal: 1. 5 ml/kg / 80 min 80 – 90 mmol/l HCO 3 - Poca utilidad: exclusión disfunción pancreática

2. Estimulación con secretina-CCK - “Gold standard” pruebas pancreáticas - S=92% y E=94% -

2. Estimulación con secretina-CCK - “Gold standard” pruebas pancreáticas - S=92% y E=94% - 0. 25 U/Kg peso/h secretina en infusión contínua + 1 U/Kg CCK - Medición de volumen, HCO 3, enzimas - Diagnóstico insuficiencia pancreática avanzada - Falsos (+): celíaca, diabetes mellitus, gastrectomía, enf. biliares, cirrosis hepática

Métodos no invasivos 1. Determinación de grasa en heces - malabsorción pancreática o intestinal

Métodos no invasivos 1. Determinación de grasa en heces - malabsorción pancreática o intestinal - métodos: Van de Kamer Infrarrojos 2. Determinación de tripsina, quimotripsina y/o elastasa en heces QT: seguimiento fibrosis quística Elastasa: fases tempranas de la insuficiencia pancreática

Métodos no invasivos 3. Examen microscópico de las heces - presencia o ausencia de

Métodos no invasivos 3. Examen microscópico de las heces - presencia o ausencia de grasa (sudán) - fibras musculares digeridas o no - hidratos de carbono (lugol) - muy útil cuando no hay otros medios

Métodos no invasivos 4. Prueba del BTP, NBT o PABA - N-benzoil-L-tirosil-p-aminobenzoico - BTP

Métodos no invasivos 4. Prueba del BTP, NBT o PABA - N-benzoil-L-tirosil-p-aminobenzoico - BTP (Oral) →PABA (intestinal) → Arilaminas (hígado) →orina - Niños: muestra sangre a los 90 min - Adultos: 90 min + orina 6 horas - Medida indirecta de la QT - Diagnóstico: 86% P. crónica 76% Carcinoma páncreas 10% otras patologías 50% cirróticos y esteatorrea no pancr.

4. Prueba del BTP, NBT o PABA � Inconvenientes: - Fármacos (antibióticos, diuréticos) -

4. Prueba del BTP, NBT o PABA � Inconvenientes: - Fármacos (antibióticos, diuréticos) - Alimentos (ciruelas y zanahorias) - Suplementos enzimáticos exógenos - Enfermedades intestinales, hepáticas y renales � Valoración conjunta con prueba de Lundh

Métodos no invasivos 5. Prueba del pancreolaurilato - dilaurato de fluoresceína (DLF) - excreción

Métodos no invasivos 5. Prueba del pancreolaurilato - dilaurato de fluoresceína (DLF) - excreción urinaria de fluoresceína - orina de 10 horas - 2ª administración fluoresceína libre - Indice: normal > 0. 30 disfunción pancreática < 0. 20 - Falsos (+) igual que PABA - Falsos (-) infecciones intestinales

ENFERMEDADES PANCREATICAS �Pancreatitis aguda �Pancreatitis crónica �Cáncer de páncreas �Tumores endocrinos �Fibrosis quística

ENFERMEDADES PANCREATICAS �Pancreatitis aguda �Pancreatitis crónica �Cáncer de páncreas �Tumores endocrinos �Fibrosis quística

Pancreatitis aguda � 1/500 admisiones en un hospital � Causas más fr. : cálculo

Pancreatitis aguda � 1/500 admisiones en un hospital � Causas más fr. : cálculo biliar, alcoholismo 25% idiopáticas � Clínica � Diagnóstico de exclusión � Ecografía (S=78%, E=89%) � TAC (S y E =90% � Laboratorio: 94% de sensibilidad

Pancreatitis aguda � Evaluación de la severidad: criterios de Ranson - Factores de riesgo

Pancreatitis aguda � Evaluación de la severidad: criterios de Ranson - Factores de riesgo en el ingreso: Edad > 55 años Hipotensión Masa abdominal Líquido peritoneal Leucocitosis > 16. 000 Glucemia > 200 mg/dl LDH > 350 U/L AST > 250 U/L

Pancreatitis aguda � Evaluación de la severidad: - Factores de riesgo en las primeras

Pancreatitis aguda � Evaluación de la severidad: - Factores de riesgo en las primeras 48 horas Caída del hematocrito 10% Hipocalcemia p. O 2 < 60 mm Hg Hipoalbuminemia Hiperazoemia Líquido secuestrado

Pancreatitis crónica � Destrucción del páncreas exocrino, fibrosis y destrucción páncreas endocrino � Crisis

Pancreatitis crónica � Destrucción del páncreas exocrino, fibrosis y destrucción páncreas endocrino � Crisis de pancreatitis aguda (50%) � Adultos: alcoholismo Niños: fibrosis quística

Pancreatitis crónica: diagnóstico � � � P. aguda recidivante / pancreatitis crónica Actividades enzimáticas

Pancreatitis crónica: diagnóstico � � � P. aguda recidivante / pancreatitis crónica Actividades enzimáticas normales Chequear función hepática Estudio radiológico: calcificaciones, pseudoquistes Triada clásica (33%): calcificaciones esteatorrea diabetes Pruebas de estimulación hormonal (+) cuando insuficiencia pancreática > 80% � Esteatorrea >9% � Malabsorción vit B 12 (40%) � tripsina sérica �

Cáncer de páncreas � Histología: 90% adenocarcinomas 5% islotes pancreáticos � Distribución: � Clínica

Cáncer de páncreas � Histología: 90% adenocarcinomas 5% islotes pancreáticos � Distribución: � Clínica inespecífica. Ictericia Dolor severo, tromboflebitis migratoria, diabetes, alteraciones psiquiátricas y pancratitis aguda (5%) cabeza 60% cuerpo 15 -20% cola 5%

Cáncer de páncreas: diagnóstico � Estudio radiológico: S = >90% � Angiografía prequirúrgica �

Cáncer de páncreas: diagnóstico � Estudio radiológico: S = >90% � Angiografía prequirúrgica � Laboratorio: amilasa y lipasa (10%) función hepática � Marcadores tumorales: CA 19 -9 S = 80%, E = 90% Colangitis aguda, cirrosis hepática > 1000 U/L tumor no resecable

Fibrosis quística: clínica � Infecciones respiratorias recurrentes � Disfunción pancreática � Ileo-meconial en el

Fibrosis quística: clínica � Infecciones respiratorias recurrentes � Disfunción pancreática � Ileo-meconial en el RN, invaginaciones � Obstrucción intestinal distal � Hepatomegalia, ictericia obstructiva � Alteraciones genitales en niños (97%)

Fibrosis quística: diagnóstico � Clínica pulmonar y malabsorción pancreática � Retraso en el crecimiento

Fibrosis quística: diagnóstico � Clínica pulmonar y malabsorción pancreática � Retraso en el crecimiento � Test del sudor: > 60 m. Eq/l Cloro � Estudio función pancreática: examen microscópico de heces quimotripsina / elastasa en heces Esteatorrea � Historia familiar � Diagnóstico molecular