Sistema pancreatico GENERALIDADES Pancreas Tejido glandular suave y
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Sistema pancreatico
GENERALIDADES: • Pancreas: Tejido glandular, suave y de coloración amarillenta. • Longitud: de aproximadamente 20 cm • Peso: 95 gr. • Situación: espacio posterior al estomago, a nivel de L 2. • Divisiones funcionales: Exocrina y Endocrina. • Fuente de la mayor parte de las enzimas digestivas.
EMBRIOLOGIA: 4 a • Los primordios pancreaticos se encuentran divididos en porcion Ventral y porcion Dorsal. 5 a • Primordio pancreatico dorsal emerge de la porcion dorsal duodenal. La porcion ventral emerge de la base del diverticulo hepatico. Se fusionan ambos primordios. • 6 a La porción ventral se diferencia en cabeza, proceso uncinado y conducto de Wirsung, la dorsal en cuerpo, cola y conducto de Santorini.
EMBRIOLOGIA: Ontogenia de Peptidos Pancreaticos 5 a sem Aparecen los Acinos secretores y los Islotes de Langerhans. 6 a sem Inicia la Secrecion de Glucagon. 8 a sem Inicia Secrecion de Somatostatina. 9 a sem Inicia Secrecion de polipeptido pancreatico. 10 a sem Inicia Secrecion de Insulina.
5 a. Sem 10 a. Sem
LOCALIZACION: • Cubierto anteriormente por Peritoneo. • Fijo a retroperitoneo posteriormente. • Relaciones complejas con el resto de las visceras circundantes. • Lesiones
RELACIONES:
RELACIONES: CABEZA: Anterosuperior, Antro Gastrico. Borde derecho. 2 a porcion duodenal Borde inferior, 3 a porcion duodenal. PROCESO UNCINADO: UNCINADO localizado posteromedial a la cabeza, separa VCI de vena portal en un plano dorsoventral. CUELLO: porción mas pequeña del Pancreas, discurre sobre vena portal y arteria y vena mesentérica Superior
CUERPO: es bordeado superiormente por la A. Esplenica. La V. Esplenica corre posteriormente. Mesocolon transverso se une al borde inferior del cuerpo. COLA: Se extiende hacia el hilio esplenico. Alcanzando el Bazo solo en el 50% de los casos.
IRRIGACION: Cabeza, A. Gastroduodenal • As. Pancreaticoduodenales • Superiores, ant y post. A. Mesenterica Superior • As Pancreaticucoduodenales *Inferiores, ant ypost. Arcada de Kirk, rama der, de A. Pancreatica dorsal. AMBOS SISTEMAS CREAN ANASTOMOSIS
IRRIGACION: Cuello y cuerpo: , A. Esplenica • A. Dorsal Pancreatica envia De 3 -7 ramas a cuello y cuerpo de pancreas. Cola: Ramas cortas de: A. Gastroepiploica izquierda. A. Esplenica
DRENAJE LINFATICO: Red perilobular situada en la superficie de la glandula y los espacios interlobulares junto a los vasos sanguineos Drenan en 5 troncos colectores principales: • Nodulos superiores. • N Inferiores • N Anteriores. • N Posteriores y • N Esplenicos
INERVACION: SNA tanto en su division Simpatica como Parasimpatica provee de fibras eferentes motoras Dirigidas a: • Paredes de vasos sanguineos. • Ductos y acinos pancreaticos. Asi como de fibras aferentes, las cuales envian informacion algesica. Ambas derivadas de los Ns. Esplacnicos de T 5 -T 12.
SISTEMA DUCTAL PANCREATICO: • Wirsung: conducto principal, recorre desde la cola hasta la desembocadura en ampula de vater. • Recibe de 15 a 20 conductos tributarios. • Santorini: conducto accesorio, drena la porcion anterosuperior de la cabeza pancreatica. Su desembocadura varia.
SISTEMA DUCTAL: 3. 52 mm 2. 41. 4 mm 4. 83 mm • Tiene una capacidad de almacenamiento de 1 -2. 5 ml. • Se han reportado distintas longitudes que varían de 100 -300 mm, como media encontramos 200 mm de long.
FISIOLOGIA: El pancreas se divide funcionalmente en porción Endocrina y porción exócrina. Su funcion exócrina contribuye de manera importante en la digestión, ya que secreta diariamente hasta 1 lt de jugo pancreático.
Sistema endocrino Función del sistema
Sistema endocrino �Responde ante los cambios del medio interno mediante la secrección de hormonas en la sangre para: • Mantener la homeostasis (constancia del medio interno) • Regular el crecimiento y desarrollo.
HORMONAS � Las células que las sintetizan pueden estar: • Formando un órgano TIROIDES. • En una parte de un órgano TESTICULO. • Dispersas CÉLULAS INTESTINALES ØLos órganos SIEMPRE tienen muchos VASOS
REGULACIÓN � Interrelacionado con el sistema nervioso: • El sistema nervioso central recibe un estímulo. • Envía una señal : �A un músculo �A una glándula que secreta HORMONAS
SIN EMBARGO… � El sistema nervioso opera con NEUROTRANSMISO RES y el endocrino con HORMONAS � El sistema nervioso es más rápido � Su respuesta es menos duradera
GLÁNDULAS ENDOCRINAS Hipotálamo: que segrega oxitocina y ADH (hormona antidiurética) � Hipófisis: segrega TSH, ACTH, GH, FSH, LH y prolactina. � Tiroides: secreta tiroxina � Paratiroides: secreta la PTH (parathormona) � Páncreas: produce insulina y glucagón � Testiculos y ovarios: segregan andrógenos, estrógenos y progesterona. � Glándulas suprarrenales: � • Corteza: aldosterona y cortisol • Médula: adrenalina y noadrenalina.
HIPOTÁLAMO � OXITOCINA: � ADH: orina. induce el parto disminuye el volumen de agua de la
HORMONA DEL CRECIMIENTO (GH) � Favorece el alargamiento de los huesos �Déficit ENANISMO �Exceso GIGANTISMO
TIROIDES � La tiroxina aumenta la intensidad del metabolismo � Puede darse hipertiroidismo (bocio) ante una tiroides muy grande o que produce mucha tiroxina
PARATIROIDES � Aumenta el calcio en sangre y disminuye el fosforo en la misma. � De esta manera favorece el depósito de calcio en los huesos y su fortaleza.
PÁNCREAS � � INSULINA: disminuye la glucosa en sangre porque aumenta su absorción en los tejidos. GLUCAGÓN: estimula la producción de glucosa por el hígado aumentando su nivel en sangre.
IMPORTANCIA MÉDICA DE LA INSULINA � El déficit de insulina provoca la DIABETES, que se caracteriza por: • • Excesiva orina Sensación de sed Hambre Pérdida de peso
HORMONAS SEXUALES � ANDRÓGENOS: el más importante es la testosterona que tiene un efecto masculinizante. Producida tanto por testiculos como por ovarios. � ESTRÓGENOS: destaca el estradiol que tiene un efecto feminizante. También es producida por ambos sexos. � PROGESTERONA: producida por los ovarios y la placenta, favorece la implantación del cigoto.
CÁSPULA SUPRARRENAL CORTEZA: la aldosterona controla los niveles de sodio y potasio; el cortisol regula múltiples funciones como la cantidad de agua en los tejidos. � MÉDULA: la adrenalina es utilizada por el sistema nervioso simpático es situaciones de estrés, aumentando por ejemplo el ritmo cardiaco y la respiración. �
ESTUDIO DE LA FUNCION DEL PANCREAS EXOCRINO
Funciones del páncreas � Endocrina � Exocrina
Páncreas exocrino
Estimulación de la secreción pancreática
Enzimas pancreáticos con utilidad diagnóstica Amilasa Lipasa Tripsina Quimotripsina Elastasa
Amilasa pancreática
Amilasas � -amilasas: dextrinas, maltosa y glucosa � Metaloenzimas (calcio) � Plasma y orina (pancreática/salivar) � Distribución tisular: NO en hígado � Macroamilasas páncreas glándulas salivares testículos/ovarios músculo esq. pulmones tejido adiposo
Amilasas - utilidad clínica � Pancreatitis aguda - 2 -12 horas inicio dolor ( 4 -6 veces) - Pico máx. 12 -24 horas - niveles basales 3 -4º día - No relación con la severidad - Sensibilidad 70 -75% - Especificidad 60 -70% - 20% amilasa normal: Demora 2 -5 días P. Crónica Hiper. TG
Amilasas - utilidad clínica � Pancreatitis aguda - amilasa en orina - Aclaramiento amilasa 2 -5% valores normales >8% pancreatitis aguda <2% macroamilasemia �Pancreatitis crónica, abscesos pancreáticos, pseudoquiste, traumatismo �Cancer páncreas
Hiperamilasemias e hiperamilasurias de origen no pancreático � � � � Insuficiencia renal Parotiditis y cálculos glándulas salivares (s) Cirugía maxilofacial (s) Hiperamilasemia neoplásica: pulmón y ovario (s) Macroamilasemia (s) Quemaduras Cetoacidosis diabética Transplante renal Traumatismo cerebral Drogas: opiáceos (p), heroína (s) Alcoholismo Enfermedades vías biliares: colecistitis, coledocolitiasis Enfermedades intrabdominales: úlcera péptica, embarazo ectópico, peritonitis, obstrucción intestinal Aneurisma aórtico
Determinación de amilasa � En líquido ascítico P. Aguda Pseudoquiste panc. Obstrucción intestinal Infarto intestinal Ulcera péptica perforada � En líquido pleural P. Aguda y crónica Carcinoma pulmón Perforación esofágica
Lipasa �Glicoproteína �Sales de bajo Pm biliares y colipasa
Lipasa � Síntesis � 100 en células acinares pancreáticas veces más que en otros tejidos � Otros tejidos: estómago, pulmón, leucocitos mucosa intestinal, tej. Adiposo � Reabsorción tubular renal completa
Lipasa - utilidad clínica � Pancreatitis aguda - 4 -8 horas inicio crisis ( 2 -50) - Pico máx. 24 horas - niveles basales 8 -14 días (vm=7 -14 h) - No relación con la severidad � Lipasa normal en casos de hiperamilasemia no pancreática excepto opiáceos � Lipasa en pancreatitis aguda con amilasa normal
Tripsinas � Serin-proteinasa � Estimulación vagal o CCK � Proenzima en células acinares: tripsinógeno 1 y 2 � Enteroquinasa intestinal: tripsinas
Tripsinas - utilidad clínica � En heces y jugo duodenal � En suero: tripsinógeno 1, tripsina 1 -AAT � Pancreatitis aguda: curso paralelo a amilasa sérica relación con la severidad: formas leves - tripsinógeno 1 formas graves - tripsina-AAT tripsina- 2 macr. � Pancreatitis crónica y esteatorrea
Tripsinas - utilidad clínica � Tripsinógeno 2 - > T-1 en pancreatitis aguda - Injerto pancreático - Mayor especificidad: Tripsinógeno 1 aumenta en obstrucción hepatobiliar y úlcera gástrica
Quimotripsinas � Serin-proteinasas � Quimotripsinógenos 1 y 2 � Determinación en heces (resistente a degradación proteolítica) � QT-2 más predominante en sangre � Utilidad clínica: fibrosis quística insuficiencia pancreática
Elastasas pancreáticas � Endopeptidasas � Células acinares: proelastasas � Elastasas 1 y 2 � Pancreatitis aguda y recidivante crónica � Cáncer de páncreas � Mayor relación con el curso clínico � No aumenta en causas no pancreáticas � Elastasa en heces: insuficiencia pancreática
Pruebas bioquímicas de función pancreática � Métodos invasivos - prueba de Lundh - estimulación hormonal (secretina, CCK) � Métodos no invasivos - determinación de grasa en heces - determinación enzimas en heces - examen microscópico de las heces - prueba del BTP - prueba del DLF
Métodos invasivos – prueba de Lundh Ayuno de 12 horas � Sonda 3ª porción del duodeno � Comida de Lundh: 5% proteínas, 6% grasa, 15% ch y � 75% fibra (aceite maíz, caseína y glucosa en 300 ml agua tibia) Drenaje jugo pancreático/ 2 horas � Titulación de bicarbonato, volumen y actividades enzimáticas (tripsina) � � Inconvenientes: enf. celíaca, vagotomía o gastrectomía
Métodos invasivos – estimulación hormonal 1. Estimulación con secretina - Tubo con doble luz - Administración de secretina: 1 U/Kg peso/iv - Muestras cada 10 min (3 -8) - Determinación: p. H, volumen, HCO 3, enzimas - Normal: 1. 5 ml/kg / 80 min 80 – 90 mmol/l HCO 3 - Poca utilidad: exclusión disfunción pancreática
2. Estimulación con secretina-CCK - “Gold standard” pruebas pancreáticas - S=92% y E=94% - 0. 25 U/Kg peso/h secretina en infusión contínua + 1 U/Kg CCK - Medición de volumen, HCO 3, enzimas - Diagnóstico insuficiencia pancreática avanzada - Falsos (+): celíaca, diabetes mellitus, gastrectomía, enf. biliares, cirrosis hepática
Métodos no invasivos 1. Determinación de grasa en heces - malabsorción pancreática o intestinal - métodos: Van de Kamer Infrarrojos 2. Determinación de tripsina, quimotripsina y/o elastasa en heces QT: seguimiento fibrosis quística Elastasa: fases tempranas de la insuficiencia pancreática
Métodos no invasivos 3. Examen microscópico de las heces - presencia o ausencia de grasa (sudán) - fibras musculares digeridas o no - hidratos de carbono (lugol) - muy útil cuando no hay otros medios
Métodos no invasivos 4. Prueba del BTP, NBT o PABA - N-benzoil-L-tirosil-p-aminobenzoico - BTP (Oral) →PABA (intestinal) → Arilaminas (hígado) →orina - Niños: muestra sangre a los 90 min - Adultos: 90 min + orina 6 horas - Medida indirecta de la QT - Diagnóstico: 86% P. crónica 76% Carcinoma páncreas 10% otras patologías 50% cirróticos y esteatorrea no pancr.
4. Prueba del BTP, NBT o PABA � Inconvenientes: - Fármacos (antibióticos, diuréticos) - Alimentos (ciruelas y zanahorias) - Suplementos enzimáticos exógenos - Enfermedades intestinales, hepáticas y renales � Valoración conjunta con prueba de Lundh
Métodos no invasivos 5. Prueba del pancreolaurilato - dilaurato de fluoresceína (DLF) - excreción urinaria de fluoresceína - orina de 10 horas - 2ª administración fluoresceína libre - Indice: normal > 0. 30 disfunción pancreática < 0. 20 - Falsos (+) igual que PABA - Falsos (-) infecciones intestinales
ENFERMEDADES PANCREATICAS �Pancreatitis aguda �Pancreatitis crónica �Cáncer de páncreas �Tumores endocrinos �Fibrosis quística
Pancreatitis aguda � 1/500 admisiones en un hospital � Causas más fr. : cálculo biliar, alcoholismo 25% idiopáticas � Clínica � Diagnóstico de exclusión � Ecografía (S=78%, E=89%) � TAC (S y E =90% � Laboratorio: 94% de sensibilidad
Pancreatitis aguda � Evaluación de la severidad: criterios de Ranson - Factores de riesgo en el ingreso: Edad > 55 años Hipotensión Masa abdominal Líquido peritoneal Leucocitosis > 16. 000 Glucemia > 200 mg/dl LDH > 350 U/L AST > 250 U/L
Pancreatitis aguda � Evaluación de la severidad: - Factores de riesgo en las primeras 48 horas Caída del hematocrito 10% Hipocalcemia p. O 2 < 60 mm Hg Hipoalbuminemia Hiperazoemia Líquido secuestrado
Pancreatitis crónica � Destrucción del páncreas exocrino, fibrosis y destrucción páncreas endocrino � Crisis de pancreatitis aguda (50%) � Adultos: alcoholismo Niños: fibrosis quística
Pancreatitis crónica: diagnóstico � � � P. aguda recidivante / pancreatitis crónica Actividades enzimáticas normales Chequear función hepática Estudio radiológico: calcificaciones, pseudoquistes Triada clásica (33%): calcificaciones esteatorrea diabetes Pruebas de estimulación hormonal (+) cuando insuficiencia pancreática > 80% � Esteatorrea >9% � Malabsorción vit B 12 (40%) � tripsina sérica �
Cáncer de páncreas � Histología: 90% adenocarcinomas 5% islotes pancreáticos � Distribución: � Clínica inespecífica. Ictericia Dolor severo, tromboflebitis migratoria, diabetes, alteraciones psiquiátricas y pancratitis aguda (5%) cabeza 60% cuerpo 15 -20% cola 5%
Cáncer de páncreas: diagnóstico � Estudio radiológico: S = >90% � Angiografía prequirúrgica � Laboratorio: amilasa y lipasa (10%) función hepática � Marcadores tumorales: CA 19 -9 S = 80%, E = 90% Colangitis aguda, cirrosis hepática > 1000 U/L tumor no resecable
Fibrosis quística: clínica � Infecciones respiratorias recurrentes � Disfunción pancreática � Ileo-meconial en el RN, invaginaciones � Obstrucción intestinal distal � Hepatomegalia, ictericia obstructiva � Alteraciones genitales en niños (97%)
Fibrosis quística: diagnóstico � Clínica pulmonar y malabsorción pancreática � Retraso en el crecimiento � Test del sudor: > 60 m. Eq/l Cloro � Estudio función pancreática: examen microscópico de heces quimotripsina / elastasa en heces Esteatorrea � Historia familiar � Diagnóstico molecular
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