HIPERTENSIN ARTERIAL Tratamiento OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Se recomienda

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Tratamiento

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • Se recomienda una PAS <140 mm. Hg, independientemente del nivel de riesgo • Se recomienda una PAD <90 mm. Hg

• No hay evidencias disponibles acerca de los valores objetivo de PA fuera de la consulta (ambulatoria / en domicilio) para el tratamiento. • La relación lineal entre las reducciones de la PA (clínica / fuera de la consulta) y los marcadores de daño orgánico (HVI / proteinuria y microalbuminuria) se ha demostrado en varios estudios, aunque se desconoce la significación pronóstica sobre la reversión del daño orgánico. • Tal vez los objetivos de PA deberían ser de cifras más bajas en pacientes hipertensos jóvenes/no complicados, pero no hay evidencias disponibles.

MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA Recomendaciones Se recomienda restricción de sal a 5 -6 g/día. Se recomienda moderar el consumo de alcohol a no más de 20 -30 g de etanol al día para los hombres y no más de 10 -20 g de etanol al día para las mujeres. Se recomienda aumentar el consumo de verduras, frutas y productos lácteos bajos en grasas.

A menos que esté contraindicado, se recomienda reducir el peso a un IMC de 25 kg/m 2 y el perímetro abdominal a <102 cm en los hombres y <88 cm en las mujeres. Se recomienda realizar ejercicio regular, es decir, al menos 30 minutos de ejercicio dinámico moderado de 5 a 7 días a la semana. Se recomienda aconsejar a todos los fumadores que dejen el hábito tabáquico y ofrecer asistencia.

INICIO DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Recomendaciones Se recomienda un inicio temprano del tratamiento farmacológico en individuos con hipertensión de grado 2 y 3 con cualquier nivel de riesgo CV, simultáneamente con inicio de los cambios en el estilo de vida. La reducción de la PA con fármacos también se recomienda cuando el riesgo CV total es elevado debido a DO, diabetes, ECV o ERC, o incluso en hipertensión de grado I. También debería considerarse iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en pacientes hipertensos de grado I con riesgo bajo/moderado, cuando la PA permanece en este grado durante varias visitas consecutivas o elevada según los criterios de PA ambulatoria, y permanece en este grado después de un periodo razonable de tiempo con medidas en el estilo de vida. En pacientes hipertensos ancianos, se recomienda el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥ 160 mm. Hg. El tratamiento farmacológico antihipertensivo también puede considerarse en ancianos (al menos cuando son menores de 80 años) cuando la PAS está entre 140 -159 mm. Hg, siempre que el tratamiento antihipertensivo sea bien tolerado. A menos que se obtengan las evidencias necesarias, no se recomienda iniciar la terapia farmacológica antihipertensiva con una PA normal elevada. La falta de evidencia no permite recomendar el inicio de la terapia farmacológica antihipertensiva en individuos jóvenes con elevación aislada de la PAS braquial, aunque estos individuos deberían recibir un seguimiento exhaustivo con recomendaciones sobre el estilo de vida.

PAS/PAD (mm. Hg) ACC/AHA 2017 < 120 y < 80 PA normal 120 -129 y < 80 PA elevada 130 -139 u 80 -89 HTA grado I < 10% MEV > 10% MEV+MTF HTA grado II < 10% MEV > 10% MEV+TFC 140 -159 o 90 -99 ≥ 160 o ≥ 100 RECOMENDACIÓN TALLE ÚNICO PARA TODOS

ANTIHIPERTENSIVOS • Diuréticos • Betabloqueantes • IECA • ARA II • Antialdosterónicos • Calcioantagonistas

PA = GC x RP Ca intracelular Angiotensina Sistema adrenérgico

BCC

PA = GC x RP VS Diuréticos FC Antiadrenérgicos VFD CM V DLC

EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Angiotensinógeno Renina ALISKIREN Angiotensina I ECA ESPIRONOLACTONA EPLERENONA Angiotensina II Aldosterona IECA ARA Receptor AT

EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Angiotensinógeno Bradikinina Renina Angiotensina I ECA Angiotensina II Metabolitos Aldosterona Receptor AT Na – H 2 O IECA

EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Angiotensinógeno Bradikinina Renina Angiotensina I ECA Angiotensina II IECA Metabolitos Aldosterona ESPIRONOLACTONA Receptor AT Na – H 2 O K

EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Angiotensinógeno Bradikinina Renina Angiotensina I ECA Metabolitos Angiotensina II ARA Receptor AT 1 Receptor AT 2…

Elección de drogas antihipertensivas § EFECTOS FAVORABLES § Los diuréticos tiazídicos enlentecen la demineralización ósea en la osteoporosis. § Los BB son útiles en las taquiarritmias atriales, migraña, tirotoxicosis (período breve), temblor esencial e hipertensión perioperatoria. § Los BCC son útiles en el síndrome de Raynaud y en ciertas arritmias. § Los alfabloqueantes son útiles en el prostatismo.

Elección de drogas antihipertensivas EFECTOS DESFAVORABLES § Los diuréticos tiazídicos deben utilizarse con precaución si hay historia de gota o de hiponatremia. § Los BB deben evitarse en pacientes con asma, reactividad de la vía aérea o bloqueo AV. § Los IECA y los ARA están contraindicados en la mujer embarazada o que busca el embarazo. § Los IECA deben evitarse en pacientes con historia de angioedema. § Los antialdosterónicos pueden causar hiperkalemia.

LAS TIAZIDAS Y LOS BETA BLOQUEANTES NO SELECTIVOS PROVOCAN AUMENTO DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y FAVORECEN EL DESARROLLO DE DIABETES

DIURÉTICOS l. Tiazídicos y análogos l. Derivados sulfamídicos l Hidroclorotiazida l Dihidroclorotiazida l. Quinazolinonas l Clortalidona l Metolazona l. Símil-Tiazidas l Indapamida

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS l Inhiben el cotransporte Na-Cl en el TCD por competencia en el sitio del cloro. l Afectan los mecanismos de dilución urinaria. l Aumentan la reabsorción distal de calcio. l Reducen el flujo sanguíneo renal y el índice de filtración glomerular.

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS l Hidroclorotiazida l Duración de acción: 6 a 12 horas l Clortalidona l Duración de acción: 48 a 72 horas l Indapamida l Vasodilatador arterial l Duración de acción: 16 a 36 horas l Alta liposolubilidad l Poca acumulación en insuficiencia renal l No altera perfil lipídico ni tolerancia a la glucosa

ANTIHIPERTENSIVOS l. Diuréticos l. De asa l. Fursemida l. Torasemida l. Bumetanida

DIURÉTICOS DE ASA l Fursemida l Inhibe la reabsorción de Cl. Na por competencia con el sitio del cloro en el cotransporte Na-Cl. l Aumenta la capacitancia venosa. l Reduce la resistencia vascular renal. l Duración de acción: 4 a 6 horas. l Bumetanida l Duración de acción: 4 a 5 horas.

ANTIALDOSTERÓNICOS l Espironolactona Compite con aldosterona por los receptores citosólicos. l Leve aumento en la excreción de sodio. l Importante reducción en la excreción de potasio. l Efecto antifibrótico. l Biotransformación hepática. l Efecto máximo: 3 días. l Duración de acción: 3 a 5 días. l Efectos antiandrogénicos. l l Eplerenona l Sin efectos antiandrogénicos.

DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO l. Triamtirene l. Amiloride

EFECTOS DE LOS DIURÉTICOS SOBRE EL AREA SEXUAL l Disminución de libido l Disfunción eréctil l Trastorno de la eyaculación Efecto directo sobre el músculo liso l Disminución de respuesta a catecolaminas l Espironolactona: Disminución de la unión de dihidrotestosterona a receptores androgénicos l

Betabloqueantes l Atenolol l Metoprolol l Bisoprolol l Nadolol l Carvedilol l Nebivolol l Esmolol l Propranolol l Labetalol l Sotalol l Timolol

Cardioselectivos l Atenolol l Metoprolol l Bisoprolol l Nadolol l Carvedilol l Nebivolol l Esmolol l Propranolol l Labetalol l Sotalol l Timolol

Actividad estabilizante de membrana l Atenolol l Metoprolol l Bisoprolol l Nadolol l Carvedilol l Nebivolol l Esmolol l Propranolol l Labetalol l Sotalol l Timolol

Betabloqueantes l Nebivolol l Carvedilol l Cardioselectivo l Alfabloqueante l Estimula l Antioxidante la síntesis de ON l Efectos beneficiosos sobre función ventricular izquierda l Levemente bloqueante cálcico

ALFABETABLOQUEANTES l. Labetalol l. Carvedilol

EFECTOS SOBRE EL ÁREA SEXUAL l Disfunción eréctil l Disminución de libido l Ginecomastia Disminución del tono simpático l Disminución de la vasodilatación del cuerpo cavernoso l Tendencia a sedación o depresión l Descenso de niveles de testosterona? l

ANTAGONISTAS ALFAADRENÉRGICOS l. Prazosin l. Terazosin l. Tamsulosin

EFECTOS SOBRE EL ÁREA SEXUAL l. Disfunción eréctil l. Priapismo l Alfabloqueantes: l Efecto similar a betabloqueantes l Aumento de secreción de prolactina

VASODILATADORES l. Bloqueantes cálcicos l. Inhibidores de ECA l. ARA l. Arteriolares directos

BLOQUEANTES CÁLCICOS l. Dihidropiridínicos l. No dihidropiridínicos

Bloqueantes cálcicos l l l l Amlodipina Barnidipina Felodipina Lacidipina Lercanidipina Nifedipina Nisoldipina Nitrendipina Diltiazem l Verapamil l

EFECTOS SOBRE EL ÁREA SEXUAL l. No provocan disfunción sexual l Ginecomastia? l Protección endotelial l Prevención de la infiltración monocíticomacrofágica en el subendotelio de aorta

Inhibidores de ECA l Benazepril l Perindopril l Captopril l Quinapril l Enalapril l Ramipril l Imidapril l Trandolapril l Lisinopril

ARA l Candesartan l Olmesartan l Irbesartan l Telmisartan l Losartan l Valsartan

EFECTOS SOBRE EL ÁREA SEXUAL DE IECA Y ARA Protegen el endotelio l Previenen los efectos de angiotensina II l Disminuyen la degradación de bradikinina (IECA) l Prolongan la vida media del óxido nítrico l l. No provocan disfunción sexual

ASOCIACIONES FIJAS

DROGAS PREFERIDAS l l l l SME. METABÓLICO l IECA – ARA II – BCC ANCIANOS l D - BCC ENF. EL CORONARIA l BB – IECA – ES ARA OBJETIVO PRIMORDIAL ENF. CEREBROVASC. l BCC – IECA – ARA - D DESCENDER LA PRESIÓN ARTERIAL INSUF. CARDÍACA l IECA – ARA – D – BB IRC l IECA – ARA EMBARAZO l ALFAMETILDOPA

CONCLUSIONES l La disminución de la morbilidad y mortalidad cardiovascular depende del control conjunto de los factores de riesgo. l El logro de las metas tensionales se alcanza con más de 2 fármacos en el 70% de los pacientes. l El conocimiento fisiopatológico permite una elección racional de las drogas con una adecuada relación riesgo/beneficio.

CONCLUSIONES l l El desarrollo de hiperglicemia en la hipertensión puede reflejar anormalidades metabólicas primarias o efecto de las drogas antihipertensivas. Los betabloqueantes y las altas dosis de diuréticos disminuyen la secreción y la sensibilidad a la insulina. Los BCC tienen efecto metabólico neutro. Los IECA y los ARA mejorarían la insulinosensibilidad.

CONCLUSIONES El riesgo de hiperglicemia y diabetes se incrementa con la duración del tratamiento. l El efecto inductor de diabetes es más relevante en individuos de mediana edad que en ancianos. l El bloqueo del SRA parece una elección adecuada para la combinación de drogas en individuos con riesgo incrementado de desarrollar diabetes tipo 2. l

FIN DE LA PRESENTACIÓN