TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL CNCER DE VULVA DR ALEJANDRO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE VULVA DR ALEJANDRO CASTILLO GALEAZZI R 3 GO

GENERALIDADES

LÍMITES DE LA VULVA • ANTERIOR Monte de Venus • POSTERIOR Periné • LATERALES Pliegues Génitocrurales • INTERNO Anillo Himenal • PISO Membrana Perineal WILLIAMS GYNECOLOGY 2008

PATRÓN DE DISEMINACIÓN Linfática Hematógena EUR J SURG ONCOL 2008; 32: 825 -831 Extensión Directa

DISEMINACIÓN LINFÁTICA Ganglios inguinales superficial es Ganglios Pélvicos Ganglios Femorale s profundo s Ganglio Cloquet EUR J SURG ONCOL 2006; 32: 825 -831

Estadio I Características Estadificación FIGO 2009 Tumor confinado a la vulva IA Lesión ≤ 2 cm, confinado a vulva o periné, con invasión al estroma ≤ 1. 0 mm, sin metástasis a ganglios linfáticos. IB Lesión > 2 cm, confinado a vulva o periné, con invasión al estroma > 1. 0 mm, sin metástasis a ganglios linfáticos. Estadio II Tumor de cualquier tamaño con extensión a estructuras perineales adyacentes (1/3 inferior de uretra, 1/3 inferior de vagina, ano), con ganglios linfáticos negativos. Estadio III Tumor de cualquier tamaño con o sin extensión a estructuras perineales adyacentes (1/3 inferior de uretra, 1/3 inferior de vagina, ano), con ganglios linfáticos inguino-femorales positivos. IIIA (i) Con 1 ganglio linfático metastásico ( ≥ 5 mm ) (ii) 1 -2 ganglios linfáticos metastásicos ( < 5 mm ) IIIB (i) Con 2 ó más ganglios linfáticos metastásicos ( ≥ 5 mm ) (ii) 3 ó más ganglios linfáticos metastásicos ( < 5 mm ) IIIC Ganglios linfáticos positivos con extensión extra-capsular Estadio IV Tumor que invade otras regiones (2/3 uretra superior, 2/3 vagina superior), o estructuras distantes. IVA (i) Uretra superior y/o mucosa vaginal, mucosa de vejiga, mucosa rectal o fijo a hueso pélvico, o (ii) Ganglios linfáticos inguino-femorales fijos o ulcerados. IVB Cualquier metástasis a distancia incluyendo ganglios pélvicos. INT J GYNECOL ONCOL 2012; 119 S 2: S 90 -S 96

Estadificación FIGO 2009 AFECCIÓN GANGLIONAR SOBREVIDA 5 AÑOS EC I 10. 7 % EC I 98% EC II 26. 2 % EC II 85% EC III 64. 2% EC III 74 % EC IV 88. 9% EC IV 31 % INT J GYNECOL CANCER 2012; 22: 498 -502

LESIONES PRECURSORAS

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR NIVu NIVd BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1 e 12 VPH+ Distrofia vulvar Prevalencia 96. 5% Prevalencia 3. 5% Riesgo CA 2 a 2. 7 – 8. 5% Riesgo CA 2 a 32. 8%

ESCISION DE LA LESIÓN VAPORIZACION LASER CO 2 BISTURÍ FRÍO SIMPLE • VULVECTOMIA INDICACIÓN: NIV-U • SG MARGENES: 5ª: ~100% • PERIFERICO: 5 MM CONTRAINDICADO: NIV-D • PROFUNDIDAD: • • RECURRENCIAS <1% • ASA DIATERMICA NO QUIRURGICOS • RECURRENCIA: 20% CIDOFOVIR • SOLO EN AREAS MUCOSAS • RIESGO DE ULCERACION • ESCISION CON LASER CO 2 • AREAS PILOSAS: 5 MM • AREAS MUCOSAS: 1 MM • • EFECTOS: RESPUESTA COMPLETA 75% • PERDIDA DE FUNCIONALIDAD • IMPACTO PSICOSEXUAL • • RECURRENCIA: • • PROMEDIO: 20 -40% LESION UNIFOCAL: 12. 5% MARGENES: LESION MULTIFOCAL: 32. 4% • TX FOTODINAMICA • MEJORA ESTÉTICA Y FUNCIÓN • RESPUESTA 40 -60% • MISMOS MARGENES QUE BISTURÍ FRÍO • IMIQUIMOD 5% • RECURRENCIAS SIMILARES • RESPUESTA COMPLETA 35% • POSITIVOS: 46% • RESPUESTA PARCIAL 46% • NEGATIVOS: 27% • BAJA TASA DE RECURRENCIA NATIONAL CANCER INSTITUTE 2014

CÁNCER INVASOR

• VULVECTOMIA RADICAL: escisión completa de la piel vulvar y el tejido subcutáneo. • ESCISIÓN RADICAL LOCAL: escisión del tumor con margen >1 cm, horizontal como vertical. • LINFADENECTOMÍA INGUINOFEMORAL: extracción de todos los ganglios linfáticos que envuelven el tejido graso entre el ligamento inguinal, musculo Sartori y el musculo abductor largo, y la disección de los ganglios femorales localizados en la fosa oval medial a la vena femoral. • LINFADENECTOMÍA INGUINAL: extracción de todos los ganglios linfáticos entre el ligamento inguinal, musculo de Sartori, el musculo abductor largo por encima de la fascia lata. • LINFADENECTOMÍA PÉLVICA: extracción de los ganglios linfáticos a los largo de la arteria iliaca externa como la vena y a los largo del nervio obturador. THE COCHRANE COLLABORATION 2011

VULVECTOMÍA RADICAL • VULVECTOMIA RADICAL EN BLOC 1970 -1980’s Manejo “más conservador” basado en • 1940 de. TAUSSIG estudios drenaje linfático de Sappey y • 1960 WAYParry Jones • MANEJO ESTÁNDAR DE CUALQUIER LESIÓN PRIMARIA DE VULVA (CUALQUIER TAMAÑO O SITIO) • SG 5ª: 20 -60% • COMPLICACIONES: DEHISCENCIA, LINFEDEMA, CICATRICES, INFECCIÓN, TEP BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1 -14 CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9 -19

INCISIONES SEPARADAS • TECNICA TRIPLE INCISIÓN • 1980’S • HACKER • CONTROL ONCOLÓGICO SIMILAR A VULVECTOMÍA EN BLOC • NO SE DEMUESTRAN METS EN TRÁNSITO DE PIEZAS EN BLOC • MENORES COMPLICACIONES • RIESGO DE RECURRENCIA EN PUENTES DE PIEL: • <1% CON GANGLIOS (-) • 1 -6% CON GANGLIOS (+) BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1 -14 CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9 -19

MANEJO CONSERVADOR • ESCISIÓN LOCAL AMPLIA • 1990’S • VULVECTOMIA MODIFICADA O PARCIAL • HEMIVULVECTOMÍA MULTIFOCALIDAD: >1 LESIÓN EN VULVA MULTICENTRICIDAD: LESIONES EN ESTRUCTURAS ADYACENTES A VULVA (VAGINA, URETRA, ANO Y CÉRVIX) • ESCISIÓN RADICAL LOCAL • CONTROL ONCOLÓGICO SIMILAR A VULVECTOMÍA EN LESIONES UNIFOCALES RESECABLES MARGENES ? ? ? • REDUCE COMPLICACIONES E IMPACTO PSICOSEXUAL BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1 -14 CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9 -19

MÁRGENES Heaps 1990 (Gyn Oncol) De Hullu 2002 (Cancer) Chan 2007 (Gyn Oncol) CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9 -19 • Márgenes patológicos <8 mm = 50% recurrencia • Márgenes patológicos: • >8 mm = Sin recurrencia local • <8 mm = 22. 5% recurrencia local (p=0. 002) • Márgenes patológicos: • >8 mm = Sin recurrencia local • <8 mm = 23% recurrencia local

OBJETIVO Determinar la importancia del estado de los márgenes y los factores asociados con la recurrencia y la supervivencia en el cáncer de vulva • • • Estudio retrospectivo 90 pacientes 1984 – 2002 Estadificación quirúrgica Revisión por 2 patólogos GYNECOL ONCOL 2007; 124: 636 -641 N - FIGO 6 – Ia 22 – Ib 20 – II 26 – III 14 – IVa 2 - IVb

RESULTADOS CONCLUSIONES 90 pacientes En este patológicos estudio se positivos demuestra que los márgenes libres patológicos 7 pacientes con 1. márgenes >8 mm 53 pacientes con márgenes librestiene <8 mmmayor tasas de control local regional. 30 pacientes con márgenes libres >8 mm 2. - El estadio clínico, tamaño tumoral, invasión, grado, afección Análisis Univariado. ganglionar y márgenes son factores independientes significativos de supervivencia de enfermedad especifica. Márgenes, estadio clínico y afección ganglionar aumentan el riesgo de CORRELACION recurrencia. CON MARGENES MACROSCOPICOS ? GYNECOL ONCOL 2007; 124: 636 -641

OBJETIVO CONCLUSIONES Evaluar la discrepancia entre el margen macroscópico (ojo del cirujano) y el microscópico (patológico) El margen microscópico >8 mm se logró en: Estudio prospectivo 1998 -2007 83% 86 mujeres con lesión primaria o recurrente decon 1. 0 cm vulva operable 95% con 1. 5 cm Roma, Italia 98% con 2. 0 cm INT J GYN OBST 2011; 114: 120 -123

STATUS GANGLIONAR Homesley 1993: Afección inguinal contralateral según profundidad de invasión: - <2 mm = <1% - 3 -5 mm = 11. 9% - 6 -10 mm = 31. 8% 5 -15% Gl pélvicos (+) cuando haya Gl inguinales (+) OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 2014; 24: 6 NEW DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC OPTIONS IN EARLY-STAGE VULVAR CANCER, 2011: 1 -152

DISECCION INGUINOFEMORAL • DISECCION DE GANGLIOS LINFÁTICOS DEL TRIÁNGULO DE SCARPA (SUPERFICIALES) Y FOSA OVAL (PROFUNDOS) • PUEDE PRESERVARSE FASCIA FEMORAL (NO MEJORA CONTROL ONCOLÓGICO) • DISECCION INGUINAL SUPERFICIAL • 1979 • DI ISAIA • PROPUESTA EN CA VULVA EC I CON INVASIÓN <5 MM Y MARGEN (-) • GANGLIOS SUPERFICIALES ~ GC • STEHMAN • COMPLICACIONES: • DEHISCENCIA 30 -40% • 1992 GOG • INFECCIÓN 30 -35% • RECURRENCIA 7. 3% SUPERFICIAL VS 0% CON DISECCIÓN INGUINOFEMORAL • LINFEDEMA 30% • LINFOCELE 15% CUANTOS GANGLIOS ? BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1 -14 CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9 -19

OBJETIVO: determinar en valor pronostico del numero de ganglios resecados en la linfadenectomía inguinofemoral con ganglios positivos como negativos. • • • Estudio retrospectivo Enero 1980 – Febrero 2010 158 pacientes Edad promedio 67 años Tamaño tumoral promedio 5 cm. Se realizo linfadenectomía inguinofemoral bilateral PROMEDIO GANGLIOS DISECADOS: 22. 5 EUR J SURG ONCOL 2013; 39: 339 -343 <12 GL = 8. 2% >12 GL = 91. 8% 50. 6% gl (+)

<12 GL 60% >12 GL GL (-) 71. 5% P=0. 97 Supervivencia libre de progresión EUR J SURG ONCOL 2013; 39: 339 -343 <12 GL 66. 7% GL (-) P=0. 43 >12 GL 76. 2% Supervivencia enfermedad especifica

CONCLUSIONES GL (+) Pacientes SIN afección ganglionar: >12 GL significativas si se resecaron < o > 12 78. 6% >12 GL - Sin 52. 8% diferencias ganglios en relación a riesgo de recurrencia (p=0. 97) o muerte (p=0. 43) 20. 8% <12 GL SLP Pacientes CON afección ganglionar 20. 8% <12 GL P=0. 003 - <12 ganglios resecados = impacto negativo en riesgo de recurrencia (p=0. 003)o muerte (p=0. 043) CUANTOS GANGLIOS EN INGLES NEGATIVAS? EUR J SURG ONCOL 2013; 39: 339 -343 SE P=0. 043 E

Estudio retrospectivo multicéntrico 2000 – 2010 134 pacientes (252 ingles NEGATIVAS) No adyuvancia (QT/RT) Edad promedio 68 años RECURRENCIAS: INGUINAL 1. 3 -1. 6% Mortalidad 75% INT J GYN CANCER 2014; 24(4) 773 -779 Otros sitios 19. 2% (0. 8% puente de piel) Mortalidad 7. 7%

N° gl disecados Pobremente diferenciados >9 GL <9 GL Grado de diferenciación Bien Moderada >9 GL CONCLUSIONES <9 GL Pobre Pacientes con 9 o más ganglios disecados (56%): - NINGUNO PRESENTO RECURRENCIA EN INGLE Pacientes con MENOS de 9 ganglios disecados: - Riesgo de recurrencia inguinal = 1. 6% - Con tumores poco diferenciados = 19% P=0. 4 INT J GYN CANCER 2014; 24(4) 773 -779 SE P=0. 025 E SE E P=0. 03 SE E

OBJETIVO: analizar los posibles factores asociados con el desarrollo de las complicaciones en las heridas en el postoperatorio. • • RESULTADOS • 34 pacientes con linfadenectomía • 30 bilateral y 4 unilateral (64 linfadenectomias) • 31% pacientes (EC T 1 b) n=12 • 65% pacientes (EC T 2) n=21 • 1 paciente (EC T 3) Estudio de tipo retrospectivo Realizado en Alemania Enero 2002 – Diciembre 2009 Tratadas con vulvectomía radical + linfadenectomía inguinofemoral • Incisiones separadas para la linfadenectomía COMPLICACIONES • Drenaje en todas la pacientes • 24. 2 % celulitis • 10% dehiscencia de la herida quirúrgica • 12. 5% seroma • 3% infección de la herida • 22% linfedema THE SCIENTIFIC WORLD JOURNAL 2012: 2 -4

CONCLUSIONES Se refiere en este articulo que los % bajos de complicaciones comparado con los otros estudios se debe a los cuidados postquirúrgicos: 1. Lavado diario de la herida 2. Medias de compresión 3. Antibióticos profilácticos 4. Masaje GANGLIO CENTINELA ? THE SCIENTIFIC WORLD JOURNAL 2012: 2 -4

GROINSSV RESULTADOS: ANTECEDENTES: Estudios pequeños de GC + LIF = VPN ~100% ~90% SUPERVIVENCIA RECURRENCIA INGUINAL 1 -10% (2% GL-) 75% MORTALIDAD OBJETIVO: Seguridad de OMITIR linfadenectomía inguinofemoral en ganglio MANEJO ESTÁNDAR EC TEMPRANO (EC Icentinela NEGATIVO II) 2000 -2006 ESCISION RADICAL DEL TUMOR + LIF 403 pacientes (623 ingles) T 1 -2 (<4 cm) UNIFOCAL o multifocal (2003) Ganglios CLINICAMENTE negativos Seguimiento mínimo de 2 años J CLIN ONCOL 2008; 26: 884 -889 GANGLIOS AFECTADOS: 25 -35% (+) 65 -75 % (-) COMPLICACIONES: 20 -40% Hx. Qx (INFECCION, DEHISCENCIA) 30 -70% LINFEDEMA + ERISIPELA

GROINSSV CARACTERISTICAS N % 151 252 37. 5 62. 5 377 26 93. 5 6. 5 Localización - Lateral (>1 cm) - Central Lesiones - Unifocal - Multifocal Tx tumor vulvar - Escisión local amplia - Vulvectomía radical - RT J CLIN ONCOL 2008; 26: 884 -889 COMPLICACIO GC solo GC + LIF P INGUINALES N RECURRENCIAS N=264 N=47 en GC- (2 años): - Total 3% Corto plazo - Lesión Unifocal 2. 3% - Dehiscencia 31 (11. 7%) 16 (34%) <0. 0001 - Celulitis 12 (4. 5%) 10 (21. 3%) SUPERVIVENCIA ESPECIFICA DE ENFERMEDAD A 3 Largo plazo AÑOS EN LESIONES UNIFOCALES Y GC (-): - Linfedema 5 (1. 9%) 30 (25. 2%) <0. 0001 - 97. 0% - Erisipela 1 (0. 4%) 19 (16. 2%) TAMAÑO DE METS DETECCION DE GC (+): 59% ? - análisis patológico de rutina CENTINELA 358 88. 8 41 10. 2 GANGLIO 4 1. 0 41% - Ultraestadiaje en GC – de rutina

OBJETIVO: evaluar la asociación entre el tamaño de la metástasis en el GC y el riesgo de metástasis en Ganglio no centinela. SEE en CA VULVA TEMPRANO. • • • Estudio prospectivo multicentrico observacional. Ca vulva etapas clínicas tempranas I/II TT <4 cm 2000 – 2006 Tx. Escisión del tumor + GC GC (+) Linfadenectomía inguinofemoral con incisión separada LANCET ONCOL 2010; 11: 646– 52

92. 1% CONCLUSIONES: 97% 88% • El tamaño de la metástasis en el GC es un predictor de supervivencia de 70% 64. 9% 69% enfermedad especifica en CA VULVA TEMPRANO especifica de • La presencia de células tumorales aisladas en el GCSupervivencia tiene un pronostico enfermedad similar que en las pacientes con GC NEGATIVO. SEE GC (+) 77. 3% • No se logro determinar con exactitud el corte con respecto al tamaño entre P = 0. 012 el GC y Ganglio no centinela • Mayor numero de recurrencias a ingle/distancia cuando el GC era revisado por la forma habitual (PATOLOGICA) EN GANGLIO CENTINELA QX VULVAR PREVIA? LANCET ONCOL 2010; 11: 646– 52

GOG 173 OBJETIVO Determinar la seguridad del ganglio centinela como reemplazo de la linfadenectomía inguinofemoral en cáncer de vulva • 132 pacientes (152 ingles) • CA vulvar escamoso • Invasión >1 mm • TT >2 cm - <6 cm • Tumor limitado a la vulva • Sin evidencia de afección ganglionar clínica • Todas las pacientes sometidas a: • Linfocentellografía • GC • Linfadenectomía inguinofemoral J CLIN ONCOL 2012; 30: 3786 -379

GOG 173 RESULTADOS GOG 173 SON SIMILARES A GROINSS-V ALTA EFECTIVIDAD DE GANGLIO CENTINELA EN PACIENTES ADECUADAMENTE SELECCIONADAS (Ingles negativas, TT 2 -4 cm, invasión >1 mm) SUB-ANÁLISIS en relación a CIRUGÍA VULVAR PREVIA: GC 87. 5% detección con cirugía previa vs 93. 5% cirugía primaria (p=0. 15) • Afección ganglionar con >1 GC (+) fue de 31. 6% (132/418) • El TT se correlaciona con la afección ganglionar (P=0. 0029): • TT de >2 <3. 9 cm = 26. 1% (71/269) • TT de >4 <6. 0 cm = 40. 6% (61/149) J CLIN ONCOL 2012; 30: 3786 -379

ALTA EFECTIVIDAD CON TÉCNICA COMBINADA (AZUL + RADIOCOLOIDE) LATERALIDAD ? NORDIC FEDERATION OF SOCIETIES OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2012; 91: 174– 181

OBJETIVO LINFOCENTELLEOGRAFÍA Determinar seguridad de procedimientos. BILATERAL: unilaterales en base a - 70% lesiones centrales (30% unilateral) localización de la lesión GANGLIO CENTINELA UNILATERAL SEGURO EN: - 58% lesiones lateral ambiguas -- 22% LESIONES LATERALES lesiones laterales 234 pacientes del GOG-173 • Subanálisis de - LESIONES LATERAL AMBIGUAS CON • DEFINICIONES: LINFOCENTELLEOGRAFÍA UNILATERAL GANGLIO CENTINELA CONTRALATERAL (+): Lesiones ambiguas con linfocentelleografía unilateral = 0% - - NO HAY lateral SUFICIENTE EVIDENCIA EN LESIONES CENTRALES • Lesión central= dentro de línea media (todas) = 0% • Lateral ambigua- =Lesiones <2 cm laterales de línea media • Lateral = >2 cm de línea media GYNECOL ONCOL. 2013; 128(2): 155– 159

MANEJO ESTADIOS TEMPRANOS

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA ETAPAS CLINICAS TEMPRANAS (I/II) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tratamiento individualizado dependiendo las características de cada paciente Cirugías menos radicales Menos complicaciones post quirúrgicas Menos días de hospitalización Disminuir los problemas psicosexuales por la distorsión de la vulva Menos linfedema HEMATOL ONCOL CLIN N AM 2012; 26: 46 -62

TUMOR EN ETAPA CLINICA TEMPRANA FIGO MANEJO DEL CANCER VULVAR EC TEMPRANO LESIÓN <2 CM GANGLIOS CLÍNICOS NEGATIVO LESIÓN >2 CM GANGLIOS CLÍNICOS NEGATIVOS BIOPSIA EN CUÑA ESCISIÓN RADICAL LOCAL LFD INGUINOFEMORAL o GC INVASIÓN <1 mm INVASIÓN >1 mm BIOPSIA ESCISIONAL INVASIÓN >1 mm INVASIÓN <1 mm ESCISIÓN RADICAL LOCAL y GC o LIF UNILATERAL (A MENOS QUE): 1. - DENTRO DE 1 CM LINEA MEDIA 2. - AFECCIÓN LABIO MENOR 3. - GANGLIO IPSILATERAL POSITIVO ESCISIÓN RADICAL LOCAL INT J GYNECOL ONCOL 2012; 119 S 2: S 90 -S 96

OBJETIVO: analizar los factores pronósticos en el cáncer de vulva escamoso en etapa temprana. Estudio retrospectivo Enero 1980 -Diciembre 2005 35 Pacientes con EC Ia- EC Ib FIGO 2009. EC Ia 5 pac. / EC Ib 30 pac. Mediana de edad 59 años (30 -79) Mediana de seguimiento 79. 7 meses (3. 7297) 74. 3% Lesiones centrales 25. 7% Lesiones laterales. WORLD JOURNAL OF SURGICAL ONCOLOGY 2013; 11: 20 Análisis univariado 1. 2. 3. 4. Localización del tumor (lateral / medial) Tipo de tumor ( coliflor / nodular) Estado Ganglionar Tipo de procedimiento quirúrgico (escisión local, vulvectomia radical en bloque con disección inguinofemoral o vulvectomia radical en bloque con disección inguinofemoral y pélvica. Estos factores tienen influencia directa sobre la supervivencia global

CONCLUSIONES: ELA VR+ LIF + LPB 1. Pacientes con EC Ia confinado a la vulva con TT <2 cm e invasión < 1 mm no es necesario realizar la linfadenectomía inguinofemoral por menos del 1% metástasis ganglionar, la ESCISION LOCAL AMPLIA es suficiente 2. EC Ib con tumor lateral la afección ganglionar contralateral es baja, linfadenectomía ipsilateral sin linfadenectomía contralateral 81% 84% P >0. 05 3. EC Ib con tumor en la línea media con lesión unilateral y TT >2 cm realizar linfadenectomía inguinofemoral bilateral. WORLD JOURNAL OF SURGICAL ONCOLOGY 2013; 11: 20

FIGO MANEJO CLÍNICO DE GANGLIOS SOSPECHOSOS GANGLIOS CLÍNICAMENTE SOSPECHOSOS TAC PELVIS RESECCIÓN DE GANGLIO MACROSCÓPICO CON BX CONGELADA POSITIVO NEGATIVO RESECCIÓN RETROPERITONEAL DE CUALQUIER GANGLIO PÉLVICO VISTO POR TAC LINFADENECTOMÍA INGUINOFEMORAL RT PELVIS GANGLIONA R 2 O MAS GANGLIOS POSITIVOS O AFECCION EXTRACAPSULAR NEGATIVO O 1 GANGLIO MACROSCÓPICAMENTE POSITIVO OBSERVACIÓN INT J GYNECOL ONCOL 2012; 119 S 2: S 90 -S 96

OBJETIVO • determinar la eficacia y la seguridad de la radioterapia a los ganglios de inguinofemorales en el cáncer temprano de vulva son comparables con la cirugía. BUSQUEDA • The Cochrane Gynaecological Cancer Group Specialised Register • Cochrane Central Register of Controlled Trials • MEDLINE • EMBASE • 1966 a Julio 2010 THE COCHRANE COLLABORATIVE 2011

Determinar si la eficacia y seguridad de la radioterapia como tratamiento inicial a los ganglios inguinofemorales en CA VULVA TEMPRANO era comparable con la CIRUGIA. Se analizo un estudio aleatorizado comparando RADIOTERAPIA versus CIRUGIA Estadios clínicos I/II 52 pacientes THE COCHRANE COLLABORATIVE 2011

THE COCHRANE COLLABORATIVE 2011

THE COCHRANE COLLABORATIVE 2011

MANEJO ESTADIOS AVANZADOS

FIGO MANEJO PARA ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA TUMOR LOCALMENTE AVANZADO TUMOR RESECABLE SIN REQUERIR ESTOMA RESECCIÓN C/ESTOMA RESECCIÓN RADICAL DEL TUMOR QT/RT PREOPERATORIA MÁRGENES QUIRÚRGICOS POSITIVO RT ADY INT J GYNECOL ONCOL 2012; 119 S 2: S 90 -S 96 CERCANOS <5 mm CONSIDERAR RT RESECCIÓN DEL TUMOR >5 mm OBSERVACIÓ N

FIGO MANEJO CLÍNICO DE AFECCIÓN GANGLIONAR QUIRÚRGICAMENTE RESECABLE RESECCIÓN DE TODOS LOS GANGLIOS MACROSCOPICOS O GANGLIOS PÉLVICOS CRECIDOS X TAC RT ADY A INGLES/PELVIS INT J GYNECOL ONCOL 2012; 119 S 2: S 90 -S 96 ADHERIDOS O ULCERADOS NO RESECABLE RT PREOPERATORIA +/- QT RESECCIÓN MACROSCÓPICA DE ENFERMEDAD RESIDUAL

OBJETIVO: se evaluaron pacientes a quienes se les realizo exenteración pélvica por CA VULVA PRIMARIO o por ENFERMEDAD RECURRENTE y se analizaron los factores que influyeron en el pronostico a largo plazo. • • • Octubre 1999 – septiembre 2009 Estudio retrospectivo FIGO EC III/IV Tx con Exenteración Todos los procedimientos eran realizados por 2 cirujanos Los resultados quirúrgicos fueron clasificados con respecto: • Sin evidencia de enfermedad microscópica (R 0) • Evidencia de enfermedad microscópica (R 1) • Enfermedad macroscópica (R 2) GYNECOL ONCOL 2012; 124: 87 -91

RESULTADOS • Se logro seguimiento 26/27 pacientes (96%) • 8 pacientes murieron por recaída • 3 pacientes murieron por otra causa GYNECOL ONCOL 2012; 124: 87 -91 Fig 1. Supervivencia a 5 años SG 59% SEE 62% Seguimiento 37 meses

Fig 2. Supervivencia a 5 años en enfermedad primaria SG 59% Fig 3. Supervivencia a 5 años según afección ganglionar SG GL (-) 76% SG GL (+) 40% SV Enf. Primaria 37 meses SV Recaída 16 meses P= NS GYNECOL ONCOL 2012; 124: 87 -91 P= 0. 03

CONCLUSIONES EC III en SV CA 5 años 1. La exenteración pélvica VULVA AVANZADO tiene una tasa 67% de supervivencia del 62% EC IV SVafectados 5 años 2. La ausencia de ganglios es el factor pronostico mas 44% importante en SG con tasas del 83% 3. P=N La tasa de SG sin evidencia de enfermedad residual (R 0) comparado S con enfermedad residual son 75% vs 15%. SG a 5 años 74% vs 21% (P=0. 01) GYNECOL ONCOL 2012; 124: 87 -91

CONCLUSIONES 1. El cáncer de vulva es quirúrgico 2. La imagen de TAC AP debe ser realizada para mujeres con tumores >2 cm o sospecha de metástasis ganglionar 3. La estadificación deberá incluir la evaluación de los factores relacionados al pronostico: TAMAÑO TUMORAL, PROFUNDIDAD DE LA INVASION, AFECCION GANGLIONAR y PRESENCIA DE METASTASIS. 4. La metástasis de los ganglios inguinofemorales son el factor predictor mas importante del PRONOSTICO. 5. El ganglio centinela y la linfadenectomía inguinofemoral pueden ser omitidas en tumores <2 cm o invasión <1 mm HEMATOL ONCOL CLIN N AM 2012; 26: 46 -62

CONCLUSIONES 6. Todos los tumores >2 cm requieren evaluación patológica de los ganglios inguinofemorales 7. La escisión radical local o la vulvectomía radical modificada es el tratamiento mas apropiado para los EC I/II localizados lateral o posterior de la vulva 8. Márgenes al menos de 1 cm disminuye el riesgo de la recurrencia local 9. El tratamiento con QT/RT es el mejor tratamiento para las pacientes con enfermedad vulvar avanzada. HEMATOL ONCOL CLIN N AM 2012; 26: 46 -62

GRACIAS