Melanoma Tratamiento quirrgico Algunas consideraciones de inters Prof

Melanoma: Tratamiento quirúrgico Algunas consideraciones de interés Prof. Dr. Erasmo P. Gómez Cabrera. Diciembre/2018 Serv. Tumores Periféricos. INOR

“ El Melanoma escribe su mensaje en la piel, con su propia tinta, y esto lo hace para que todos lo veamos. Desafortunadamente, algunos ven pero no comprenden”. Neville Davis

Lesiones pigmentadas de difícil manejo

NEVO MELANOCITICO CONGENITO Entre 1 y 6% de los niños nacen con este proceso (se forman entre la 5 ta y 24 Manejo: semanas de gestación). Múltiple pigmentación, topografía irregular, superficie nodular, hipertricosis y lesiones satélites. Clasificación: Pequeños……… menos de 1, 5 cms Individualización del tratamiento. Medianos……… entre 1, 5 y 19, 9 cms Grandes………. . más de 20 cms Problemas: Seguimiento estrecho 1. - Cosméticos 2. - Psicológicos 3. - Riesgo de desarrollar melanoma (entre 4, 5 y 10%) Cirugía profiláctica - Mayor riesgo en los clasificados grandes - 70% transformación maligna antes de los 10 años - 23% de enfermedad metastásica inicial sin diagnóstico del sitio primario 2/3 de estos Melanomas son formados subepidérmicamente

NEVO MELANOCITICO CONGENITO GIGANTE

Cirugia profilactica

Sindrome de Nevo Displastico

Síndrome. Varios Nevo Displástico conceptos. Manejo relacionados El más aceptado es el de Newton: a) 100 ó más Nevos ü de. Seguimiento 2 mms o más deestrecho diámetro. b) 1 ó más Nevos en la parte anterior del cuero cabelludo. c) 1 Nevo en la nalga o dos o más en el dorso del pie. d) 2 ó más Nevos atípicos e) 1 ó más Nevos del iris üProtectores solares üCirugía lesiones Con más de 3 caracteres se definede el Síndrome sospechosas (no de todas • Una nueva propuesta intenta introducir la presencia de las lesiones) mutaciones en el Gen CDKN 2 A. 10 – al exéresis 15% de riesgo de desarrollar Melanoma Cohen de 1630 nevos en 78 pacientes – sólo 12 Melanomas insospechados.

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO CIRUGIA Nivel de infiltracion margen quirurgico In sitio 0. 5 cm Menos 1 mm 1. 0 cm Entre 1 -4 mm 2. 0 cm Mas de 4 mm 2. 0 cm o mas

Comparación entre tratamientos en otros Centros y el INOR Porcie nto No Tratamiento en Otros Centros Completo 11 11. 6% Parcial 84 88. 4% Total Otros Centros 95 100. 0% Tratamiento INOR Completo Re- intervenido procedente de otro centro No procedió Total INOR 151 63. 4% 84 35. 3% 3 1. 3% 238 100. 0 %

Cirugía de metástasis regionales Biopsia de Ganglios Sentinela Con ganglio sentinela + solamente 1/3 ganglio de(BGS) las disecciones ganglionares presentan un Análisis anatomopatológico del : Linfadenectomía no demuestra aumento de sobrevida y número mayor metastizados Exámen simple de H/Eganglioselectiva causa morbilidad sin fundamento. Inmunohistoquímica con S 100, HMB-45 , Melan-A-Proteína. BGS: Teóricamente 2/3 de los pacientes no necesitaban completar la disección radical. RT-PCR Provee alternativa la indicación de Linfadenectomía prospectivos se dirigen apara determinar cuáles pacientes no necesitan 5 Estudios a 10% de falsos una negativos – Errores técnicos terapéutica en ganglios clínicamente negativos y diagnóstico completar la disección. _ “Skips” metástasis de micrometástasis. Si. PCR BGSen+ sangre Linfadenectomía terapéutica factible con detección del ganglio a través de Si. Población BGSTécnicamente - de Observación células dendríticas en los ganglios sentinelas inyección local intradérmica de Blue Dye alrededor del Si Ganglio. Melanoma regional positivo al momento primario unida a del unadiagnostico Linfoescintigrafía con Sulfuro coloide con Tecnesio 99 m yterapeutica un detector manual Gamma. Exeresis + diseccion regional terapeutica

“Therapeutic lymph node dissection is associated with 5 -year survival rates of 30%-50%. . . At present, there is no non-surgical therapy that has been shown to provide similar results. ” NCCN 2018

Que hacer en CUBA n n n -Continuar con la introduccion tecnologica del GS. -Si GS positivo evaluar vaciamiento ganglionar en pacientes de grado intermedio y alto de posibilidades de recaida segun tumor primario. -Vaciamiento ganglionar terapeutico en ganglios clinicamente positivos previa biopsia (no se justifica VG por sospecha clinica ni VG electivo)

RECURRENCIA LOCAL Tratamiento con CIRUGIA siempre que sea posible con margen de tejido normal alrededor. Ø El 67% continúan con progresión de la enfermedad. Ø Entre un 70 y 82% mueren de metástasis distantes. Evaluar tratamiento adyuvante en Ensayo Clinico

Situaciones clinicas especiales

Melanoma subungueal - 3% de todos los casos de Melanoma - 70% del primer dedo del pie Casi siempre es necesario la amputación de la falange (previa biopsia) Melanoma plantar - 2 al 8% en pacientes blancos - 35 al 90% en pacientes negros y mestizos - Recepción en dependencia del Breslow Especiales consideraciones en cierre de la herida (injertos libres, pediculados, etc

Melanoma facial - Cirugía en dependencia del Breslow, teniendo en consideración inferencias cosméticas y situaciones de lesiones adyacentes a los ojos, nariz y boca. -Algunos autores abogan por la técnica quirúrgica de Mohs

Microcirugía de Mohs

Melanoma en embarazo - 8% de los cánceres diagnosticados en el embarazo. Manejo - Incidencia de 0, 14 a 0, 28 casos por 1 000 nacimientos. Biopsia con anestesia local. Aunque con rara ocurrencia, el Melanoma es uno de los más comunes tumores conocidos que metastizan a la placenta y al feto. Exéresis en dependencia del Breslow con los cuidados anestésicos No evidencia científica. que demuestre disminución de sobrevida o y monitoreo fetal adecuados incremento de metástasis (no recomendar interrupción de embarazo).

Perfusión de miembro aislado Especialmente activa en pacientes con metástasis en tránsito. (IIIA) Se utiliza Melfalan y algunos autores lo combinan con TNF Grados de respuesta global: 95% RC 68% RP 27% E 5% Se evitó la amputación en 99% de los casos

TECNICA DE PERFUSION AISLADA DE MIEMBROS MELANOMA

MELANOMA DISEMINADO CIRUGIA CUANDO Y HASTA QUE MOMENTO?

Selected reports on complete metastasectomy of cutaneous melanoma distant metastases n n n . Author / year Site N Median survival Howard et al 2012[25] M 1 a stage 26 >60 Meyer et al 2000[30] M 1 a stage 75 18 Barth et al 1995[2] M 1 a stage 281 15 Karakousis et al 1999[26] Subcut tissue 27 24 Karakousis et al 1999(26) Limph nodes 23 29

n n n n n Howard et al 2012 [25] Lung 27 Leo et al 2000[40] Lung 282 Petersen et al [28] Lung 249 Andrews et al 2006 [68] Lung 86 Tafra et al 1995[69] Lung 106 Oliaro et al 2010[70] Lung 26 17. 9 19 19 35 18 30 Ollila et al. 1996[71] GI tract 46 48. 9 Agrawal et al 1999[72] GI tract 19 14. 9 Karakousis et al 1999[26] GI tract 11 19

n n n n Wood et al 2001[31] Adrenal 26 Collinson et al 2008[69] Adrenal 23 Haigh et al 1999[53] Adrenal 18 Wood et al 2001[31] Spleen 11 Faries et al. 2014[52] Liver 58 Rose et al 2001[50] Liver 24 Pawlik et al 2006[73] Liver 24 Wood et al 2001[31] Liver 15 28. 2 16 26 27. 6 24. 8 28 23. 6 27. 7

n n Fell et al 1980[74] Brain 80 Skibber et al 1996[75] Brain 34 Wornom et al[46] Brain 17 Feun et al 1982[76] Brain 16 5 18 8 15

Variables considered as selection criteria for metastasectomy in Melanoma -Oligometastatic ideally single organ metastasis. Thorough preoperative work-up with the use of PET/CT and MRI brain -LDH levels-Patients with high serum LDH have dismal prognosis and should not be considered for metastasectomy -Completely resectable metastatic disease-Thorough preoperative work-up as above – experienced surgeon

-Disease Free Interval-At least 12 months DFI associated with better outcomes after metastasectomy -Tumour Volume Doubling Time-TVDT longer than 2 months associated with better survival post lung metastasectomy -Medical fitness – good performance status –comorbidities --Detailed anaesthetic assessment to identify patients at low perioperative risk as the optimal candidates for metastasectomy

Melanoma diseminado-resecable n Reseccion n Tratamiento sistemico

? Melanoma. Como enfrentarlo en el futuro I. Profilaxis: Campañas educativas: Poblacionales ? Técnicos y profesionales. Diagnóstico precoz: Clínico Dermatoscópico ? ? ? II. Terapéutica: Cirugía Ensayos Clínicos - Vacunas - Nuevas drogas Terapia génica? ?

Gracias Gracias