FARMACOEPIDEMIOLOGIA studia effetti terapeutici rischi uso dei farmaci

FARMACOEPIDEMIOLOGIA studia # effetti terapeutici, # rischi, # uso dei farmaci, nelle reali condizioni di impiego. G. Papadia Tutti i diritti riservati 1

Farmacoepidemiologia Studi osservazionali (senza intrvento dello sperimentatore) descrittivi analitici Rapporto causa/effetto descrivono un fenomeno G. Papadia Tutti i diritti riservati 2

STUDI OSSERVAZIONALI 1. il farmaco deve essere prescritto all’interno delle indicazioni d’uso autorizzate all’immissione in commercio in Italia; 2. la prescrizione del farmaco fa parte della normale pratica clinica; 3. la decisione di prescrivere il farmaco al singolo soggetto deve essere del tutto indipendente da quella di includere il soggetto nello studio; 4. le procedure diagnostiche e valutative devono corrispondere alla pratica clinica corrente. G. Papadia Tutti i diritti riservati 3

STUDI OSSERVAZIONALI ANALITICI STUDIO DI COORTE Esposizione (farmaco) Evento (reazione avversa) STUDIO CASO – CONTROLLO Evento (reazione avversa) G. Papadia Esposizione Tutti i diritti riservati 4

STUDI DI COORTE n 1 a COORTE: SOMMINISTRAZIONE PRESENTE n EFFETTO ? 2 a COORTE: SOMMINISTRAZIONE ASSENTE Il più potente per valutare i fattori di rischio. G. Papadia EFFETTO ? Di lunga durata. Costoso e complesso. Inadatto per effetti rari. Tutti i diritti riservati 5

STUDI CASO - CONTROLLO n EFFETTO PRESENTE (CASO) SOMMINISTRAZIONE? n EFFETTO ASSENTE (CONTROLLO) SOMMINISTRAZIONE? Associano più farmaci ad eventi avversi, anche rari. Molto rapidi Poco costosi G. Papadia Non correlano la causalità. Bias nella scelta dei casi e dei controlli. Non obiettività dei dati di esposizione Tutti i diritti riservati 6

STUDI OSSERVAZIONALI DESCRITTIVI n n Identificano, descrivono, misurano, studiano lo sviluppo e la dstribuzione di un fenomeno. NON ne stabiliscono la causa o i determinanti. A) a distribuzione spaziale B) ad andamento temporale Utilizzati per indagare la distribuzione, spaziale o temporale, delle prescrizioni dei farmaci e della loro assunzione da parte dei pazienti (studi di farmacoutilizzazione) G. Papadia Tutti i diritti riservati 7

STUDI “LONGITUDINALI” E “TRASVERSALI” Studio longitudinale (prospettico o retrospettivo) TEMPO t° direzione dello studio t 1 Studio trasversale direzione dello studio TEMPO tx G. Papadia Tutti i diritti riservati 8

RILEVA: traduzione dei consumi in valori numerici riferiti ad una unità di misura rappresentativa dell’oggetto della rilevazione DESCRIVE: organizzazione dei valori numerici secondo schemi rappresentativi della situazione CONFRONTA: comparazione tra due o più ambiti territoriali o tra due o più periodi di tempo G. Papadia Tutti i diritti riservati 9

RILEVAZIONI NEL SETTORE PRIVATO SOGGETTI INDUSTRIE PRODUTTRICI OBIETTIVO OTTIMIZZAZIONE INVESTIMENTI EFFICIENZA DATI UNITA’ DI MISURA VENDITA SINGOLI PRODOTTI MARKETING, CAMPAGNE NFORMATIVE, SCELTE DI PRODUZIONE, RICERCA G. Papadia Tutti i diritti riservati 10

UNITA’ DI MISURA MONETARIA Utilizzata dal “terzo pagante” : Ente pubblico o privato erogatore dell’assistenza farmaceutica. OBIETTIVO INDIVIDUARE IL FABBISOGNO ECONOMICO PER GLI DETERMINARE STANZIAMENTI n GRADUATORIE DEI FARMACI PER SPESA n ANDAMENTO DELLA SPESA FARMACEUTICA NEL TEMPO n CONFRONTI TRA SPESA FARMACEUTICA DI AMBITI DIVERSI G. Papadia Tutti i diritti riservati 11

ANNI 70’ : IL” TERZO PAGANTE” A sceglie C paga B consuma G. Papadia Tutti i diritti riservati 12

ANNI 70’ : IL” TERZO PAGANTE” A sceglie C paga B consuma G. Papadia Tutti i diritti riservati 13

QUALIFICAZIONE DELLA SPESA PER FARMACI RILEVAZIONE n QUALI FARMACI DATI n QUANTI FARMACI n A CHI G. Papadia DI PRESCRIZIONE Tutti i diritti riservati 14

QUALIFICAZIONE DELLA SPESA PER FARMACI PAZIENTE MEDICO +DATI ANAG. RICETTA G. Papadia Tutti i diritti riservati 15

INDICATORI DI QUANTITA’ n 1 - indicatori dei fenomeni generali di prescrizione e di spesa (n° totale di ricette; n° totale di prescrizioni; spesa totale, per ricetta, per prescrizione) n 2 - indicatori di prescrizione e di spesa relativi ai farmaci (n° prescrizioni per p. a. ; spesa per p. a. ; n° pp. aa. maggiormente prescritti) n 3 - indicatori di prescrizione e di spesa relativi ai medici (n° di prescrizioni/medico; n° pp. aa. prescritti/medico; spesa/medico; spesa/p. a. /medico) n 4 - indicatori di prescrizione e di spesa relativi agli utenti (n° prescrizioni/assistito o assistibile; n° pp. aa. /assistito; spesa/assistito) G. Papadia Tutti i diritti riservati 16

INDICATORI DI QUALITA’ 1. indicatori dei principi attivi a maggior incidenza di prescrizione 2. indicatori dei farmaci maggiormente prescritti per fasce di età 3. indicatori dell’ efficacia non dimostrata 4. indicatori del me-too e del rapporto costo efficacia 5. indicatori delle novità e delle pseudonovità G. Papadia Tutti i diritti riservati 17

CLASSIFICAZIONE A. T. C. Anatomica Terapeutica Chimica 1° livello: gruppo anatomico principale (es. , N – Sistema Nervoso) 2° livello: gruppo terapeutico principale (es. , N 05 – Psicolettici) 3° livello: sottogruppo terapeutico (es. , N 05 B – Ansiolitici) 4° livello: sottogruppo terapeutico/chimico (es. , N 05 BA – Derivati benzodiazep. ) 5° livello: sottogruppo chimico (es. , N 05 BA 01 – Diazepam) G. Papadia Tutti i diritti riservati 18

L’ UNITA’ DI MISURA n Semplicità Conteggio del numero dei pezzi G. Papadia n Differenza dosaggio n Differenza UU. PP. n Differenza GG. Ter. Tutti i diritti riservati 19

L’ UNITA’ DI MISURA Conteggio del numero di prescrizioni n Limitaz. n. conf. /ricetta n Variaz. GG. Ter. /ricetta n Diff. modalità ricettaz. G. Papadia Tutti i diritti riservati 20

L’ UNITA’ DI MISURA Unita’ di peso Confronto all’interno di un singolo P. A. Inadatto all’interno di uno stesso G. T. G. Papadia Tutti i diritti riservati 21

L’ UNITA’ DI MISURA Prezzi differenti tra i vari Paesi Volume economico Prezzi differenti in differenti periodi Unità di misura indiretta G. Papadia Tutti i diritti riservati 22

L’ UNITA’ DI MISURA D. D. D. = Defined Daily Dose 1 Dosaggio medio giornaliero, espresso di norma in unità ponderali, quando il farmaco è impiegato per quella che è la sua . . . 2 principale indicazione nel . . . 3 paziente adulto. G. Papadia Tutti i diritti riservati 23

DDD: unità di misura “tecnica” n Valore medio n Stabilito in maniera arbitraria n In funzione di: raccomandazioni del produttore raccomandazioni dei libri di testo esperienza accumulata G. Papadia Tutti i diritti riservati 24

DDD: riferimento O. M. S. Valore convenzionale Stabilito in campo internazionale Esprime i consumi dei farmaci In giornate di terapia mediamente prescritte In una determinata popolazione G. Papadia Tutti i diritti riservati 25

DDD: utilità n Confronta le prescrizioni di farmaci n Tra ambiti territoriali diversi n Tra periodi di tempo diversi Indipendente da: n Confezionamenti n Dosaggi n Composizione delle unità n Prezzi G. Papadia Tutti i diritti riservati 26

CALCOLO DEL NUMERO DI DDD QUANTITA’ DI P. A. VALORE DELLA DDD = n. di DDD 0, 5 g x 20 cpr = 5 DDD 2 g 1 g x 12 cpr = 6 DDD 2 g G. Papadia Tutti i diritti riservati 27

Numero di DDD/1000 abitanti/die numero di trattamenti giornalieri n di un determinato farmaco n che vengono quotidianamente prescritti n ogni 1000 abitanti n in un ambito determinato n G. Papadia Tutti i diritti riservati 28

Numero di DDD/1000 abitanti/die calcolo della formula (N° DDD /confezione) x (N° pezzi prescritti) x 1000 (popolazione di rifer. ) x (giorni di rifer. ) Numero di pazienti, ogni 1000 abitanti, che ogni giorno ha ricevuto un trattamento con il farmaco in esame. G. Papadia Tutti i diritti riservati 29

Esposizione alla RANITIDINA (esempio) n venduti o prescritti in 6 mesi ( 180 giorni) n 77. 302 g di Ranitidina, n la cui DDD è stata stabilita di 0, 3 g, n in una popolazione di circa 300. 000 abitanti 77302 x 1000 = 4, 77( DDD/1000 ab. /die) 0, 3 x 180 x 300000 4, 8 persone su 1000 assumono ogni giorno la dose definita di Ranitidina ( o, quanto meno, a 4, 8 persone su 1000 viene prescritta la dose giornaliera di ranitidina). G. Papadia Tutti i diritti riservati 30

CALCOLO DELLE DDD NELLE CONFEZIONI Confezione Quantità di principio attivo DDD N° DDD per confezione Isoptin press-30 cpr 240 mg 7, 200 g 0, 240 g 30 Isoptin retard-30 cpr 120 mg 3, 600 g 0, 240 g 15 Isoptin-30 conf, 40 mg 1, 200 g 0, 240 g 5 Isoptin-30 conf, 80 mg 2, 400 g 0, 240 g 10 Quasar-30 cpr 240 mg 7, 200 g 0, 240 g 30 G. Papadia Tutti i diritti riservati 31

Confezione N° DDD N° pezzi N° DDD per prescritti prescritte confezione DDD/ 1000 abitanti/ die Isoptin press-30 cpr 240 mg 30 81. 197 Isoptin retard 30 cpr 120 mg 15 178. 847 2. 682. 705 1, 88 Isoptin. 30 conf, 40 mg 5 22. 908 Isoptin-conf, 80 mg 10 193. 184 1. 931. 840 1, 36 Quasar-30 cpr 240 mg 30 10. 019 Totale Verapamil G. Papadia 2. 435. 910 1, 71 114. 540 300. 570 0, 08 0, 21 486. 155 7. 465. 565 5. 24 Tutti i diritti riservati 32

ESPOSIZIONE 5. 24 ABITANTI SU 1000 HANNO RICEVUTO OGNI GIORNO, NEL CORSO DELL’ANNO IN ESAME, ALMENO UNA DOSE GIORNALIERA DI VERAPAMILE. ASSISTIBILI totalità degli abitanti ASSISTITI totalità degli abitanti che hanno ricevuto almeno una prescrizione G. Papadia Tutti i diritti riservati 33

DDD - INDICATORE DI CONFRONTO Valore univoco internazionale per ogni farmaco Confrontabilità tempo G. Papadia Differenze Tra due o più aree Tra due o più periodi di Tutti i diritti riservati 34

DDD - INDICATORE DI CONFRONTO I RILEVAZIONE II DESCRIZIONE III INDIVIDUAZIONE DEL PROBLEMA G. Papadia Tutti i diritti riservati 35

DDD - INDICATORE DI CONFRONTO Ipnoinducenti: schema di procedura operativa Rilevazione di differenze tra aree diverse n Pesata dei risultati n Formulazione dell’ ipotesi n Indagine specifica n Intervento di tipo formativo n monitoraggio n G. Papadia Tutti i diritti riservati 36

DDD – INDICATORE EPIDEMIOLOGICO n Indicazione unica o in numero limitato n Intervallo posologico limitato n Uso cronico G. Papadia Tutti i diritti riservati 37

DDD – INDICATORE EPIDEMIOLOGICO Quota teorica popolazione esposta II Quota reale popolazione affetta dalla patologia per cui è indicato il farmaco Mappatura della patologia Stima del rischio di esposizione (ADR, TI, TOSSICITÀ) G. Papadia Tutti i diritti riservati 38

DDD – INDICATORE DI PRESCRIZIONE INDIVIDUA l’ appropriatezza prescrittiva: Differenza tra: risultato atteso risultato rilevato G. Papadia Tutti i diritti riservati 39

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA Definizione Una prescrizione farmaceutica può essere definita appropriata quando è emessa in conformità ad indicazioni registrate, linee guida predeterminate o protocolli accreditati, o se, discostandosene, il prescrittore n e i n d i c a l e m o t i v a z i o n i e i r i f e r i m e n t i d o c u m e n t a r i. G. Papadia Tutti i diritti riservati 40

DDD – INDICATORE DI PRESCRIZIONE Gli scostamenti dall’ atteso vengono definiti come Problema: n n n pesati (se necessario) descritti qualitativamente descritti quantitativamente motivati corredati da ipotesi corredati da metodi di approfondimento G. Papadia Tutti i diritti riservati 41

DDD – valori relativi di prescrizione n Percentuale dei trattamenti prescritti di un singolo p. a. o di una classe rispetto al totale delle prescrizioni n Percentuale dei pazienti esposti sul totale dei pazienti TRATTATI G. Papadia Tutti i diritti riservati 42

CASO: “coadiuvanti” cerebrovascolari n Indicazioni terapeutiche basate su presupposti teorici e definite in modo generico n Situazioni patologiche non trattabili e ad eziologia ignota n Efficacia clinica non provata scientificamente G. Papadia Tutti i diritti riservati 43

CASO: “coadiuvanti” cerebrovascolari 3 - indicatori dell’ efficacia non dimostrata 4 - indicatori del me-too e del rapporto costo efficacia Nuovi prodotti sempre più costosi e scarsamente inovativi si aggiungono ai precedenti G. Papadia Tutti i diritti riservati 44

CASO: “coadiuvanti” cerebrovascolari Provincia di Udine – 1991 Esposizione : 10 DDD/1000/die Prezzo per DDD = £ 2010 Spesa totale annua = £ 8. 800. 000 G. Papadia Tutti i diritti riservati 45

1° esempio – Reg. Veneto, anni ‘ 80 A - antiulcera: presumibile sovrautilizzazione rispetto all’epidemiologia extraospedaliera. B - agenti inotropi positivi: basso indice terapeutico, orientamento a limitare le indicazioni cliniche. C culturale. G. Papadia antidepressivi: tendenza a medicalizzare con farmaci a tossicità importante, grosse implicazioni sul piano socio- Tutti i diritti riservati 46

1° esempio – Reg. Veneto, anni ‘ 80 n Ambito territoriale: 3 USL e SSN Svedese n Periodo di tempo: 1/1/1986 – 31/12/1986 n Popolazione: > 18 anni; > 40 anni G. Papadia Tutti i diritti riservati 47

Rilevanza della DDD n indicatore di appropriatezza (delle prescrizioni di ranitidina) n indicatore di confronto (tra i dati di prescrizione di differenti raltà nazionali ed internazionali) n indicatore di esposizione ( gli agenti inotropi positivi vengono prescritti a pazienti con patologie ben precise. Il dato di esposizione ci dà la misura delle valutazioni rischio/beneficio effettuate dai medici prescrittori). G. Papadia Tutti i diritti riservati 48

pp. aa. USL 1 USL 2 USL 3 SVEZIA DIGOSSINA 24 44 (73%) (90%) 27 (74%) 21 (92%) MEDIGOSSINA 8 (24%) 4 (9%) 8 (23%) 0 0 1 (3%) 1 (1%) 2 (3%) 2 (8%) 33 (100%) 49 (100%) 37 (100%) 23 (100%) ALTRI TOTALE INOTROPI POS. DDD/1000 AB. /DIE e percento sul totale DDD del gruppo G. Papadia Tutti i diritti riservati 49

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Uso pubblico e privato degli antibiotici Francia, Italia, Regno Unito, Germania Anni 1999 - 2007 G. Papadia Tutti i diritti riservati 52

USO DEI FARMACI IN ITALIA Dati Os. Med 2015 G. Papadia Tutti i diritti riservati 53

USO DEI FARMACI IN ITALIA Dati Os. Med 2005 G. Papadia Tutti i diritti riservati 54

USO DEI FARMACI IN ITALIA Dati Os. Med 2015 G. Papadia Tutti i diritti riservati 55

USO DEI FARMACI IN ITALIA Dati Os. Med 2005 G. Papadia Tutti i diritti riservati 56

DDD valore medio convenzionale - limiti - n Scostamento dalla DDD Sovrastima o sottostima n Non tiene conto di terapie associate n° reale di soggetti esposti n Dati rapportati alla popolazione generale di prescrizione e non di utilizzo G. Papadia Tutti i diritti riservati 57

DDD valore medio convenzionale - utilità � eseguire confronti � monitorare le prescrizioni � rilevare l’appropriatezza prescrittiva G. Papadia Tutti i diritti riservati 58

DDD - IMPLEMENTAZIONE ASSOCIATA A CLASSIFICAZIONE A. T. C. SEGUITA DA STUDI DI ADERENZA (compliance) E DI PREVALENZA-INCIDENZA G. Papadia Tutti i diritti riservati 59

Università degli studi di Trieste Facoltà di Farmacia VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DEI FARMACI UTILIZZATI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE NEL TERRITORIO DELL’AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N. 1 “TRIESTINA” Laureando: Matteo Marano Relatore: Prof. Gregorio Papadia Correlatore: Dott. Stefano Palcic Anno Accademico 2012 -2013 G. Papadia Tutti i diritti riservati 60

PRESCRIZIONE DI FARMACI ANTIDEPRESSIVI IN ITALIA G. Papadia Tutti i diritti riservati 61

PRESCRIZIONE DI ANTIDEPRESSIVI NELL’ASS. N. 1 TRIESTINA G. Papadia Tutti i diritti riservati 62

FARMACI ANTIDEPRESSIVI IN ITALIA G. Papadia Tutti i diritti riservati 63

Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina ASS n. 1 Triestina G. Papadia Tutti i diritti riservati 64

Inibitori della Ricaptazione della Serotonina - Norepinefrina ASS n. 1 Triestina G. Papadia Tutti i diritti riservati 65

Antidepressivi Triciclici - ASS n. 1 Triestina G. Papadia Tutti i diritti riservati 66

Altri Antidepressivi – ASS n. 1 Triestina G. Papadia Tutti i diritti riservati 67

Antidepressivi in Italia e nell’Ass. 1 Triestina DDD/1000 ab/ die G. Papadia Tutti i diritti riservati 68

Antidepressivi Triciclici in Italia e nell’Ass. 1 Triestina DDD/1000 ab/die G. Papadia Tutti i diritti riservati 69

SSRI in Italia e nell’Ass. 1 Triestina DDD/1000 ab/die G. Papadia Tutti i diritti riservati 70

SNRI in Italia e nell’Ass. 1 Triestina DDD/1000 ab/die G. Papadia Tutti i diritti riservati 71

FARMACOEPIDEMIOLOGIA IN OSPEDALE INDIVIDUA UN PROBLEMA n DIFFERENZE DESCRIVE UNA SITUAZIONE n VARIAZIONI VERIFICA UN RISULTATO G. Papadia n SCOSTAMENTI Tutti i diritti riservati 72

ELEMENTI EVIDENZIATI DIFFERENZE tra due ambiti diversi ma di caratteristiche omogenee. VARIAZIONI tra due periodi di tempo diversi nello stesso ambito. SCOSTAMENTI da ciò che si ritiene il Gold Standard. G. Papadia Tutti i diritti riservati 73

Metodo della DDD in OSPEDALE FORNISCE INFORMAZIONI PER LA CLINICAL GOVERNANCE (Governance clinico - assistenziale) ricerca della migliore efficacia degli interventi clinici attraverso l’ottimizzazione di costi e procedure. G. Papadia Tutti i diritti riservati 74

FARMACOEPIDEMIOLOGIA IN OSPEDALE OBIETTIVI n SITUAZIONE EPIDEMIOLOGICA n APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA n MONITORAGGIO FARMACI n CONFRONTI COSTI DI TERAPIA n CONFRONTI CON ALTRE REALTA’ G. Papadia Tutti i diritti riservati 75

SITUAZIONE EPIDEMIOLOGICA FARMACI PRESCRITTI E CONSEGNATI = FARMACI UTILIZZATI INDICATORE EPIDEMIOLOGICO MOLTO ATTENDIBILE OGGI: SISTEMA DEI D. R. G. (Diagnosis Related Group =Finanziamento su codifica delle patologie) G. Papadia Tutti i diritti riservati 76

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA INDICATORE DELLO SCOSTAMENTO DA INDICAZIONI O LINEE GUIDA: INDICATORE DI APPROPRIATEZZA ( USO DEGLI ANTIBIOTICI NELLA PROFILASSI ANTIMICROBICA PERIOPERATORIA) G. Papadia Tutti i diritti riservati 77

MONITORAGGIO n - variazioni importanti di morbilità. n - outbreak di infezioni ospedaliere. n - modifica di orientamenti terapeutici G. Papadia Tutti i diritti riservati 78

COSTI TERAPIA n n DEFINISCE IL COSTO DI UNA DDD PARAGONA I COSTI DELLE GIORNATE DI TERAPIA (solo prezzo dei farmaci) G. Papadia Tutti i diritti riservati 79

CONFRONTI n Ospedali differenti di simile tipologia n UU. OO. di diversi ospedali, appartenenti alla stessa specialità. G. Papadia Tutti i diritti riservati 80

DDD IN OSPEDALE DDD / 100 pazienti / die numero di trattamenti giornalieri somministrati (o prescritti) quotidianamente ogni 100 pazienti ricoverati G. Papadia Tutti i diritti riservati 81

DDD / 100 pazienti / die Q. TA farmaco x 100 DDD T x L x F Q. TA farmaco = quantità di farmaco prescritta (o richiesta alla farmacia ospedaliera, o utilizzata) nel periodo di osservazione considerato, espressa nella stessa unità ponderale della DDD; DDD = valore numerico della DDD del farmaco oggetto della rilevazione; G. Papadia Tutti i diritti riservati 82

DDD / 100 pazienti / die Q. TA farmaco x 100 DDD T x L x F T = periodo di 0 sservazione, espresso in giorni; L = numero di posti letto; F = percentuale media di occupazione durante il periodo di tempo considerato; G. Papadia Tutti i diritti riservati 83

DDD / 100 pazienti / die Percentuale teorica di pazienti trattati con quel determinato farmaco dato di G. Papadia esposizione Tutti i diritti riservati 84

Dalla DDD alla PDD (Prescribed Daily Dose) G. Papadia quantità di farmaco in media realmente prescritta per una giornata di terapia dai medici dell’ ospedale nel quale eseguiamo lo studio. Tutti i diritti riservati 85

Dalla DDD alla PDD/100 pazienti/die DIMINUISCE LA CONFRONTABILITA’. AUMENTA L’ATTENDIBILITA’ COME: ��� Indicatore di appropriatezza (verifica dell’appropriatezza prescrittiva) Indicatore di costo (valutazione comparativa dei costi di terapie farmacologiche) Indicatore di esposizione (valutazione situazione Tutti i diritti riservati 86 G. Papadia

PDD/100 pazienti/die _g (mg, mcg ) x 100_ PDD x n°gg x PMG g (mg, mcg) = quantità ponderale totale di farmaco prescritto nel periodo osservato nella U. O. espressa nella stessa unitàdi misura della PDD = valore della dose giornaliera n°gg = numero di giorni del periodo di osservazione PMG = Presenze Medie Giornaliere: numero di ricoverati mediamente presenti nella U. O. G. Papadia Tutti i diritti riservati 87

La presentazione dei dati PDD/100 pazienti/die AGGREGAZIONI GENERALI Rilevazioni n Retrospettive n Ad intervalli definiti n Su periodi di tempo omogenei n Dell’ incidenza di esposizione n Di farmaci singoli o categorie n G. Papadia Tutti i diritti riservati 88

Si è calcolato per ogni p. a. il numero di PDD annuale, quindi si sono sommati tutti i valori ottenuti e si è applicata la formula: N° PDD x 100 / n°gg x PMG G. Papadia Tutti i diritti riservati 89

LA PRESENTAZIONE DEI DATI PER TIPOLOGIA DI UNITA’ OPERATIVE Questi tipi di disaggregazione sono giustificate dalle specifiche indicazioni terapeutiche di alcuni farmaci. Per esempio gli antibiotici di esclusivo impiego in profilassi antimicrobica perioperatoria G. Papadia Tutti i diritti riservati 90

Per il calcolo dell’esposizione si è proceduto come nell’esempio precedente, effettuandolo però separatamente per le UU. OO. di chirurgia e di medicina. G. Papadia Tutti i diritti riservati 91

LA PRESENTAZIONE DEI DATI CATEGORIE FARMACOLOGICHE A - tipologia di infezioni prevalenti B - tipologia di reazioni avverse attese G. Papadia Tutti i diritti riservati 92

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LA PRESENTAZIONE DEI DATI RISPONDENZA A LINEE GUIDA Grado di utilizzo dei pp. aa. il cui impiego deve seguire particolari linee guida. Nel caso degli antibiotici: antibiogramma, specifiche condizioni cliniche G. Papadia Tutti i diritti riservati 95

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Il fenomeno della sommazione : le prescrizioni di un nuovo farmaco si sommano a quelle dei farmaci precedenti già in uso di pari indicazioni. G. Papadia Tutti i diritti riservati 98

Indicatori specifici di attività n numero di trattamenti giornalieri n ogni 100 interventi chirurgici. _g (mg, mcg ) x 100_ PDD x NICp = numero complessivo di interventi chirurgici effettuati nel periodo di osservazione p. G. Papadia Tutti i diritti riservati 99

MONITORAGGIO Rilevamento di outbreak n Variazioni prescrittive n improvvise e consistenti G. Papadia possibile evento infettivo ospedaliero Tutti i diritti riservati 100

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APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA Uso indiscriminato dei farmaci antiacidi (antisecretori H 2 ed inibitori della pompa protonica) in prevenzione contro rischio di gastrolesività da terapie farmacologiche. In realtà il rischio è reale solo per: n n n alcune categorie di farmaci pazienti a rischio trattamenti prolungati G. Papadia Tutti i diritti riservati 103

Percentuale di esposizione al farmaco dei pazienti ricoverati (% dei pazienti trattati. ) 1988 1989 1992 1993 1994* Ranitidina 21, 7 24, 4 33, 3 37, 8 33, 4 Sucralfato 0, 3 0, 8 3, 2 3, 8 4 Omeprazolo - - 1 1, 9 3, 7 Cimetidina 0, 7 1 0, 4 0, 2 Misoprostolo - - - 0, 1 0, 07 TOTALE 22, 7 26, 2 37, 9 44 41, 3 * Solo primi 8 mesi G. Papadia Tutti i diritti riservati 104

Distribuzione percentuale dei trattamenti con farmaci per la terapia del dolore G. Papadia Tutti i diritti riservati 105

ANALGESICI STUPEFACENTI Distribuzione percentuale dei trattamenti OO. RR. TS – dati 2004 G. Papadia Tutti i diritti riservati 106

Paragone tra i costi per farmaci di un giorno di terapia G. Papadia Tutti i diritti riservati 107

ALLOCAZIONE ALTERNATIVA DI RISORSE Numero di trattamenti acquistabili utilizzando tutta la spesa annuale di categoria per l’acquisto di un solo principio attivo. PRINCIPI ATTIVI N° DI TRATTAMENTI ACQUISTABILI SUCRALFATO 982, 876 CIMETIDINA 313, 819 MISOPROSTOL 275, 233 N° trattamenti giornalieri nel 1993 228, 580 RANITIDINA 215, 141 OMEPRAZOLO 178, 047 G. Papadia Tutti i diritti riservati 108

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA Definizione Una prescrizione farmaceutica può essere definita appropriata quando è emessa in conformità ad indicazioni registrate, linee guida predeterminate o protocolli accreditati, o se, discostandosene, il prescrittore n e i n d i c a l e m o t i v a z i o n i e i r i f e r i m e n t i d o c u m e n t a r i. G. Papadia Tutti i diritti riservati 109

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA INDICATORI DI PERCORSO (QUALITÀ) Misurano l’appropriatezza dei processi di cura prendendo come obiettivo di riferimento, o benchmark di appropriatezza, la modalità di di appropriatezza, la uso raccomandata piuttosto che un valore medio di consumo. indicatori di processo indicatori di esito intermedio indicatori di appropriatezza prescrittiva G. Papadia Tutti i diritti riservati 110

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA INDICATORI DI PERCORSO (QUALITÀ) I. processo N. pazienti con esame diagnostico Totale pazienti I. esito interm. N. paz. con esame diagn. positivo N. pazienti con esame diagn. I. appropr. N. paz. con patol. e prescriz. N. paz. con patol. G. Papadia Tutti i diritti riservati 111

Tot. pazienti process o Paz. con prescriz. diagn. Esito interm. Paz. con diagn. positiva appropriatezz a Patol. + farmaco G. Papadia Tutti i diritti riservati 112

RDD indicatore di consumo La dose giornaliera ricevuta Dose Media Giornaliera somministrata / ricevuta per ogni paziente. Rapportandola alla DDD (PDD) si ottiene il valore dell’ aderenza terapeutica. Indica il reale consumo di farmaco G. Papadia Tutti i diritti riservati 113

RDD indicatore di consumo La dose giornaliera ricevuta P. D. D. = mg 100 x 3 = mg 300 R. D. D. = mg 100 x 2 = mg 200 Indice di aderenza terapeutica = RDD = 200 = 0, 67 PDD 300 G. Papadia Tutti i diritti riservati 114

ADERENZA TERAPEUTICA ”il grado di effettiva coincidenza tra il comportamento individuale del paziente e le prescrizioni terapeutiche ricevute dal personale sanitario curante”. (OMS) G. Papadia Tutti i diritti riservati 115

INDICATORI DI ADERENZA Medical Possession Ratio n. RDD ≥ 0. 8 n. PDD Sono considerati aderenti quei pazienti con un numero di dosi tali da garantire la copertura dell’ 80% delle giornate di terapia. G. Papadia Tutti i diritti riservati 116

PERSISTENZA TERAPEUTICA Continuità con la quale il paziente attua la terapia prescritta. È misurata in termini di “tempo fino all’interruzione” (time to event) definito come numero di giorni dalla prima prescrizione osservata alla prima interruzione significativa della terapia. G. Papadia Tutti i diritti riservati 117

PERSISTENZA TERAPEUTICA È definito persistente dopo x giorni di trattamento un soggetto che, iniziato il trattamento al tempo t 0 , al giorno t 0+x ha assunto senza interruzioni il farmaco, assicurando una copertura del periodo del 100%. G. Papadia Tutti i diritti riservati 118

EFFICACY – esiti ideali Popolazione estesa Appropriatezza prescrittiva Aderenza e persistenza Esiti reali - EFFECTIVENESS G. Papadia Tutti i diritti riservati 119

EVENTO AVVERSO “danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte” G. Papadia Tutti i diritti riservati 120

La catena del RISCHIO CLINICO ERRORE ATTIVO SENZA CONSEGUENZE MORTALE NEAR MISS EVENT ERRORE LATENTE EVENT INCIDENTE LIEVE G. Papadia Tutti i diritti riservati GRAVE 121

PREPARAZIONE TRASCRIZIONE PRESCRIZIONE ERRORI NELL’USO DEI FARMACI MONITORAGGIO DISTRIBUZIONE SOMMINISTRAZIONE G. Papadia Tutti i diritti riservati 122

Farmaci LASA LOOK ALIKE / SOUND ALIKE (Somiglianza grafica / fonetica) G. Papadia Tutti i diritti riservati 123

EFFICACY – esiti ideali Popolazione estesa Appropriatezza prescrittiva Aderenza e persistenza Errori di somministrazione Esiti reali - EFFECTIVENESS G. Papadia Tutti i diritti riservati 124

INDAGINE ANALISI monitoraggio SEGNALAZIONE SOLUZIONE EVENTO G. Papadia Tutti i diritti riservati 125

ERRORE CLINICO COMMISSIONE AUTORE RISCHIO CLINICO G. Papadia REPARTO DIREZIONE COINVOLTO SANITARIA Tutti i diritti riservati 126

benchmarking Letteralmente "parametro di riferimento", cioè standard con cui rapportarsi. Benchmarking: strumento di valutazione e miglioramento continuo dei propri processi operativi apprendendo dall'esperienza di altri (Centri di riferimento, Eccellenze) G. Papadia Tutti i diritti riservati 127

benchmarking ANALISI CONFRONTO MISURAZIONE REVISIONE PRESTAZIONI G. Papadia Tutti i diritti riservati 128

benchmarking PROCESSO CONTINUO DI MIGLIORAMENTO MISURAZIONE DELLA PRESTAZIONE PUNTI DI FORZA E DI DEBOLEZZA CONFRONTO CON IL MEGLIO G. Papadia Tutti i diritti riservati 129

FARMACOECONOMIA ----- FARMACOEPIDEMIOLOGIA CORRELAZIONI Dati di prescrizione ------> costi trattamenti e A. D. R. Dati di prescrizione/morbilità ----> effectiveness Benchmarking --------------> efficienza G. Papadia Tutti i diritti riservati 130

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