I TEST BRONCODINAMICI dilatazione con farmaco costrizione con

I TEST BRONCODINAMICI (dilatazione con farmaco, costrizione con stimoli vari) Carla Baruto U. O. Pneumologia A. O. - Polo Universitario L. Sacco - Milano

Quando la spirometria non basta?

Percorso diagnostico Test di funzionalità respiratoria SINTOMI SUGGESTIVI Ostruzione delle vie aeree? Test di provocazione bronchiale no si Test di reversibilità con β₂ agonista Ostruzione reversibile? Risultato positivo no ALTRA PATOLOGIA BPCO ASMA SEVERO CRONICO si si ASMA no ASMA Test di reversibilità con steroide Ostruzione reversibile? no o solo parzialmente reversibile si ASMA

Test di reversibilità Curva flusso-volume. V Normale Deficit ostruttivo V Nel paziente con ostruzione bronchiale si evidenzia: • Una riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari con riduzione del PEF • Concavità verso l’alto della curva espiratoria

Test di reversibilità

Somministrazione farmaco ü 4 puffs da 100 µg (400 µg) di salbutamolo ü 4 puffs da 40 µg (160 µg) di ipratropio bromuro SOSPENSIONE DI β 2 e ANTICOLINERGICI ALMENO 8 ORE (tiotropio 24 ore e teofillinici 12 -36 ore)

Somministrazione farmaco LA DEPOSIZIONE E’ OTTIMALE QUANTO PIU’ BASSO E’ IL FLUSSO INSPIRATORIO ü Inalatore a 5 -10 cm dalla bocca ü Apnea di 10’’ a fine inspirazione

ü CONSIGLIATI I DISTANZIATORI

Somministrazione farmaco ATTESA Tra i 10 -15 minuti per farmaci β 2 stimolanti short acting 30 minuti per farmaci anticolinergici short acting

Test di broncoreversibilità farmacologica Dopo 15’ dalla somministrazione di un broncodilatatore si esegue una MANOVRA DI ESPIRAZIONE FORZATA OSTRUZIONE REVERSIBILE OSTRUZIONE IRREVERSIBILE

Valutazione della reversibilità dell’ostruzione Si possono verificare 3 possibilità: • FEV 1 o FVC aumentano di + del 12% e almeno di 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali (> 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE (tipico dell’Asma bronchiale). . V 1 2 2 basale 3 4 6 • FEV 1 o FVC aumentano del 12% o di almeno 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e FEV 1/FVC < 70 : V DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE (tipico della BPCO parzialmente reversibile). • FEV 1 o FVC aumentano meno del 12% o meno di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE (tipico della BPCO non reversibile).

Test di provocazione bronchiale 1. Scelta del tipo di test (stimolo broncocostrittore) 2. Scelta del parametro di funzionalità respiratoria per la misura della responsività bronchiale 3. Valutazione della risposta

Stimoli broncocostrittori ASPECIFICI Stimoli in grado di provocare una risposta in tutti i soggetti, solamente a dosi differenti tra asmatici e non asmatici (risposta di tipo quantitativo) SPECIFICI Stimoli in grado di provocare risposta solo nei soggetti sensibilizzati (risposta di tipo qualitativo) Es: allergeni (usati soprattutto a scopo di ricerca)

Stimoli broncocostrittori DIRETTI Hanno un effetto diretto sui recettori delle vie aeree. Es : - agonisti colinergici: meta colina, acetilcolina, carbacolo - amine vasoattive : istamina, prostaglandine (PGD 2) INDIRETTI Provocano una risposta flogistica e neuro mediata con coinvolgimento anche della muscolatura liscia bronchiale. Determinano rilascio di mediatori endogeni. Es: esercizio fisico, iperventilazione, mannitolo, aerosol non isotonico, metabisolfito

Test di provocazione bronchiale ü TEST ALLA METACOLINA ü TEST DA SFORZO ü TEST AL MANNITOLO

Test alla metacolina Il TPBM, per la scarsità di effetti collaterali sistemici e la buona riproducibilità dei risultati, è il metodo più largamente usato per lo studio della reattività bronchiale.

Principali caratteristiche ü BUONA SENSIBILITA’ pochi “falsi negativi” (assenza di iperreattività in presenza di sintomi clinici di asma) ü MODERATA SPECIFICITA’ parecchi “falsi positivi” (presenza di iperreattività in soggetti non asmatici) ü POTERE PREDITTIVO NEGATIVO BUONO (pochi soggetti con asma non presentano iperreattività bronchiale) ü MEDIOCRE POTERE PREDITTIVO POSITIVO PER ASMA (iperreattività bronchiale presente anche in altre patologie come : BPCO, scompenso cardio-circolatorio, fibrosi cistica, bronchite, rinite allergica e non allergica, rinosinusite) Si tratta perciò di un test più utile ad ESCLUDERE che a confermare la diagnosi di asma

Linee guida • 1980 ATS in “ATS News” • 1983 European Respiratory Society • 1992 AARC Clinical Practice Guideline • 1993 European Respiratory Society • 1999 ATS Methacholine and Exercise • 2001 AARC Clinical Practice Guideline • 2002 Protocol for the European Community Respiratory Health Survey II

American Thoracic Society GUIDELINE FOR METHACHOLINE AND EXERCISE CHALLENGE TESTING – 1999 Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 309 -329 www. thoracic. org/education ATS documents: statements, guideline & reports

Due delle premesse al documento ATS 99 sono molto importanti: 1. La validità del test è condizionata dall’accuratezza dei sistemi di erogazione del farmaco e dall’accuratezza della misura delle risposte ( test dose-risposta ) 2. L’applicabilità delle indicazioni va limitata a soggetti in grado di eseguire prove spirometriche di buona qualità (accettabilità e riproducibilità) L’esperienza del personale, l’applicazione dei protocolli e il buon funzionamento della strumentazione sono i principali fattori che devono essere controllati per ottenere la standardizzazione della misura. Test di Provocazione Bronchiale con metacolina (TPBM) Riflessioni sulle Linee Guida ATS 1999 – confronti con le linee Guida ERS 1993 Pavilio Piccioni , Massimiliano Bugiani , Angelo Corsico *, Walter Arossa SC Peumologia CPA-ASL 4 Torino * Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio, IRCCS Policlinico San Matteo, Università di Pavia RASSEGNA DI PATOLOGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO 2005; 20: 291 -304

ü PERSONALE TECNICO: COMPETENZE E ADDESTRAMENTO ü STANDARD DI SICUREZZA ü PREPARAZIONE DEL SOGGETTO DA SOTTOPORRE A TPBM ü CONTROINDICAZIONI, AVVERTENZE E ATTENZIONI PARTICOLARI ü LA METACOLINA : CARATTERISTICHE E CONSERVAZIONE ü LE METODICHE STANDARDIZZATE ü NEBULIZZATORI E DOSIMETRI

Addestramento del personale tecnico • Il Direttore del Laboratorio FPR è responsabile della valutazione e della verifica dell'addestramento e dei requisiti richiesti al personale tecnico. • American Thoracic Society - Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing – 1999 • Al minimo, il tecnico dovrà: AVERE FAMILIARITÀ CON LE DIRETTIVE CORRENTI ESSERE CAPACE DI GESTIRE L'APPARECCHIATURA ESSERE IN GRADO DI ESEGUIRE LA SPIROMETRIA CONOSCERE LE CONTROINDICAZIONI DEL TEST AVERE FAMILIARITÀ CON LE PROCEDURE DI SICUREZZA E LA SOMMINISTRAZIONE DI BRONCODILATATORI ü SAPERE QUANDO INTERROMPERE IL TEST ü (AVER SOSTENUTO UN CORSO BLS) ü ü ü

Precauzioni per la sicurezza del paziente • Il medico responsabile del laboratorio, o un altro medico, o un’altra persona istruita adeguatamente per trattare una crisi di broncospasmo acuto deve essere sufficientemente vicina per rispondere rapidamente ad un’emergenza. • Adrenalina e atropina; salbutamolo e ipratropio bromuro ed ossigeno devono essere presenti nella stanza dove viene eseguito il test. • Fonendoscopio, sfigmomanometro e pulsossimetro devono essere disponibili.

Precauzioni per la sicurezza del tecnico • Cercare di minimizzare l’esposizione del Tecnico • Verificare che la stanza abbia un adeguato ricambio d’aria (>2 ricambi completi/hr) • Utilizzare filtri collegati alla parte espiratoria dei nebulizzatori • Tecnici asmatici sono maggiormente a rischio Il 20% del personale addetto all’esecuzione del TPBM riporta sintomi correlati Shapiro. GG, Simon RA for the American Academy of Allergy and Immunology Broncoprovocation Commitee. 1992. Broncoprovocation committee report. J Allergy Clin. Immunol. 1992; 89: 775 -778.

Preparazione del paziente • Informare sulla terapia che interferisce con il test • Spiegare la prova, senza esagerare ü Evitare l'impatto della suggestione. • Consenso informato

Astensione terapeutica FARMACO ORE • Broncodilatatori Short-acting • Broncodilatatori Med-acting (e. g. , ipratropium) • Broncodilatatori Long-acting • Broncodilatatori per OS • Sodiocromoglicato • Nedocromile • Antileucotrienici • Antistaminici 8 24 48 12 -48 8 48 24 72

No all’assunzione di caffè, tè, bibite a base di cola, cioccolato e fumo il giorno del test

Avvertenze • L'uso associato di beta-bloccanti può aumentare e prolungare la risposta alla metacolina. • L'acido ascorbico può ridurre significativamente la reattività alla metacolina mediante l'interferenza con il metabolismo delle prostaglandine. • L'atropina inibisce la risposta al test di provocazione con metacolina. Lofarma

Controindicazioni - ATS 1999 ASSOLUTE • Severa limitazione del flusso aereo (FEV 1 < 50% pred. , o < 1. 0 L) • Infarto miocardico e/o danni da vasculopatria cerebrale negli ultimi 3 mesi • Ipertensione arteriosa non sotto controllo (max>200 e/o min>100) • Aneurisma aortico noto RELATIVE • Moderata limitazione del flusso aereo (FEV 1 <60% pred. , o < 1. 5 L) • Gravidanza e allattamento • Incapacità del soggetto in esame a comprendere le procedure e le implicazioni del test • Uso di farmaci inibitori della colinesterasi (miastenia)

Altre controindicazioni “IL TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE CON METACOLINA DEVE ESSERE EFFETTUATO ENTRO DIECI GIORNI DALL'INIZIO DELL'ULTIMA MESTRUAZIONE O NON OLTRE DUE SETTIMANE SUCCESSIVE AD UN TEST DI GRAVIDANZA NEGATIVO. ” “NON SOTTOPORRE A TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE CON METACOLINA BAMBINI DI ETÀ INFERIORE A 5 ANNI. ” Lofarma

FDA Approved - Methapharm, Inc. 1 -800 -287 -7686

In Italia si utilizza questo tipo di Metacolina La METACOLINA LOFARMA è l’unica ad avere ottenuto il riconoscimento ufficiale da parte del Ministero della Salute (A. I. C. D. M. 282, 16. 07. 1999) per uso umano.

Caratteristiche della Metacolina Disponibile in commercio sotto forma di sale di cloruro o di bromuro (polvere cristallina igroscopica ) da reidratare al momento dell’uso. • • La polvere può essere conservata a temperatura ambiente per più di 3 anni Deposito a lunga scadenza di grande quantità di polvere: in freezer Le soluzioni ad alta concentrazione (p. H>6) sono molto stabili e possono essere conservate in frigorifero ( 2°-8°) per più di 90 giorni Le soluzioni a bassa concentrazione vanno consumate entro 15 giorni In realtà i dati pubblicati circa le condizioni ottimali per la conservazione della Metacolina sono spesso in conflitto tra di loro e incompleti

In assenza di regole certe sono le case farmaceutiche a dare indicazioni Provocholine (pkg. insert): 2 weeks for > 0. 025 mg/m. L Metacolina Lo. Farma (foglietto illustrativo): una volta ricostituita, la soluzione va conservata in frigorifero tra +2 e +8 °C e utilizzata, comunque, entro le 24 ore.

Questo studio, oltre ad affermare l’inconsistenza della letteratura scientifica disponibile, afferma che la temperatura, la concentrazione di Metacolina e il tipo di diluente influenzano il tasso di degradazione delle soluzioni, mentre l’esposizione alla luce pare non abbia effetti. Viene quindi raccomandato di conservare la Metacolina in soluzioni ad alta concentrazione. In tali condizioni la Metacolina si manterrà stabile per più di 9 mesi.

Metodiche di somministrazione (ATS ’ 99) ü 2 - MINUTE TIDAL BREATHING METHOD ü 5 - BREATH DOSIMETER METHOD

Dimensione delle particelle erogate 2 - MINUTE TIDAL BREATHING METHOD 5 - BREATH DOSIMETER METHOD il nebulizzatore deve produrre un aerosol con particelle il cui diametro mediano totale (MMD) è compreso tra 1 e 3. 6 millimicron il nebulizzatore deve produrre un aerosol con particelle il cui diametro mediano totale (MMD) è di 0. 9 millimicron

ü 2 - MINUTE TIDAL BREATHING METHOD ü 5 - BREATH DOSIMETER METHOD In entrambe le metodiche se si decide di eseguire lo step del diluente la misura di FEV 1 ottenuta sarà considerata il basale del test. American Thoracic Society - Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing – 1999

Il metodo di uso corrente in Italia è l’aerosol generato da nebulizzatori provvisti di dosimetro ü Dosi di circa 10 l, con un tempo di erogazione per ciascuna inalazione che varia tra 0. 6 ed 1 secondo ü Inalazioni lente da FRC a TLC (apnea 3 “) ü Inalazioni ogni 2 minuti raddoppiando la dose ü Il numero di erogazioni dipende: - dalla concentrazione della metacolina usata - dall’output dell’ampolla - dai tempi di inalazione impostati Test di Provocazione Bronchiale con metacolina (TPBM) Riflessioni sulle Linee Guida ATS 1999 – confronti con le linee Guida ERS 1993 Pavilio Piccioni , Massimiliano Bugiani , Angelo Corsico *, Walter Arossa SC Peumologia CPA-ASL 4 Torino * Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio, IRCCS Policlinico San Matteo, Università di Pavia RASSEGNA DI PATOLOGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO 2005; 20: 291 -304

Dosimetri

34 soggetti sottoposti al challenge test con entrambi i nebulizzatori : • 9 soggetti ebbero una caduta del FEV 1 del 20% solo con l’APS • 8 con entrambi i nebulizzatori • 17 con nessuno dei due La conclusione è che il risultato ottenuto con il MEFAR non è comparabile con quello ottenuto con l’APS.

QUALE DOSIMETRO E’ MEGLIO UTILIZZARE?

INALAZIONE PROFONDA o VOLUME CORRENTE?

In soggetti sani o con asma lieve l’inspirazione profonda causa una transitoria broncodilatazione mentre nei soggetti con forme più severe di asma questo effetto è più modesto o assente e la manovra espiratoria stessa può indurre broncocostrizione. La scelta del tipo di manovra inalatoria dipende quindi dagli obiettivi che ci si prefigge e dai parametri che si misurano.

VOLUME CORRENTE E’ preferibile se è richiesta una elevata sensibilità del test (ad esempio lo studio reattività bronchiale in soggetti atopici e non asmatici). Inoltre possono essere usati parametri che non richiedono neppure un’espirazione forzata (ad esempio la conduttanza specifica o le resistenze). INALAZIONE PROFONDA Se al contrario si desidera una maggiore specificità del test (ad esempio per separare soggetti asmatici da soggetti atopici non asmatici) è preferibile l’esecuzione di inalazioni profonde e la misura del FEV 1.

FEV 1 O FVC? La misura ripetuta dell’FVC può affaticare il soggetto, pertanto le linee guida ERS 93 e ATS 99 non ne raccomandano l’uso di routine.

La caduta dell’ FVC durante TPBM è espressione di estrema riduzione di calibro delle vie piccole vie aeree conseguente iperinflazione polmonare. Una esagerata caduta della FVC durante il TPBM permette di identificare i pazienti che possono andare incontro a “quasi massimale” bronco-ostruzione durante un accesso asmatico. Si tratta cioè di un indice di particolare severità dell’ asma, che può permettere di identificare pazienti a rischio di attacchi gravi. Pertanto, se le condizioni di collaborazione del paziente lo consentono, si consiglia di valutare anche l’andamento dell’FVC durante TPBM.

FEV 1 PARAMETRO PIU’ UTILIZZATO • Semplice da misurare • Altamente riproducibile • Variabilità spontanea < 15% Per esprimere il grado di iperreattività viene considerata una riduzione del 20%.

L’esame terminerà: • Alla caduta del FEV 1 del 20% rispetto al basale • Alla comparsa di tosse e affanno eccessivi • Alla comparsa di effetti collaterali fastidiosi (vertigini, mal di testa) • Al raggiungimento senza cadute del FEV 1 della dose cumulativa di 1. 6 – 2. 0 mg Il soggetto in esame va mantenuto sotto controllo fino a che il FEV 1 non sia ritornato almeno al 90% del basale.

È comunque opportuno che le somministrazioni si concludano nell'arco di 20 minuti, tempo che rappresenta la durata d'azione della metacolina. Lofarma

TPB con Metacolina classificazione reattività bronchiale PC 20 FEV 1 (mg/ml): Concentrazione provocativa PD 20 FEV 1 (mcg): Dose provocativa NORMALE: > 16 mg/ml NORMALE: > 1600 mcg BORDERLINE: 4 -6 mg/ml LIEVE: 400 -1600 mcg LIEVE (test positivo): 1 -4 mg/ml MODERATA: 100 -400 mcg MODERATO-GRAVE: < 1 mg/ml GRAVE: 50 -100 mcg Guidelines for Methacoline and Exercise Challenge Testing-1999. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 309 -329

Test di stimolazione bronchiale Esercizio fisico (Exercise Challenge Testing - Linee guida) Airway responsiveness. Standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl. 1993 Mar; 16: 53 -83 AJRCCM 2000; 161: 309 -329

Meccanismo dell’Asma da sforzo ESERCIZIO FISICO MASSIMALE Raffreddamento delle Vie Aeree STIMOLAZIONE NERVOSA RIFLESSA Iperventilazione BRONCOOSTRUZIONE Disidratazione delle Vie Aeree STIMOLAZIONE DELLE CELLULE INFIAMMATORIE

Broncoostruzione indotta dall’esercizio fisico Fattori scatenanti • La respirazione di aria calda e umida riduce o abolisce l’EIB mentre l’aria fredda e secca aumenta l’EIB. (Freed 1994) • L’iperventilazione dall’esercizio induce una evaporazione di H 2 O con iperosmolarità del “liningfluid” delle vie aeree di grosso calibro, “shrink” strizzamento delle cellule dell’epitelio bronchiale e rilascio mediatori dell’infiammazione. (Anderson 1982) • La respirazione di aria asciutta causa raffreddamento della mucosa e delle vie aeree; se l’aria inspirata è fredda il processo di raffreddamento è aumentato. (Baile 1987)

Broncoostruzione indotta dall’esercizio fisico • Ostruzione bronchiale transitoria che si verifica, in genere, entro 15’ dopo un esercizio fisico con impegno massimale, caratterizzata spesso da tosse accompagnata da difficoltà respiratoria e/o respiro sibilante. • Molte volte l’ostruzione può essere rilevata solo con prove di funzionalità respiratoria. • Qualche volta i sintomi (soprattutto tosse e difficoltà respiratoria) compaiono dopo 8 -12 ore dall’esercizio. • Può verificarsi nell’ 80% dei bambini con asma, nel 40% dei bambini allergici, ma anche nel 20% degli atleti e nel 10% dei soggetti sani.

Exercise Challenge Test Sicurezza e procedura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Presenza di due operatori (un medico) Pazienti con età > 60 anni. ECG nn Controllare ventilazione Controllare frequenza cardiaca Disponibilità di broncodilatatori e ossigeno Intervento medico rianimatorio disponibile in due minuti FEV 1 Basale > 70% teorico Astensione terapia (come per test alla metacolina ) Sospendere test in caso di: soggetto “distressed”, calo Spo 2, ipoventilazione, sibili o affanno 10. Misurare FEV 1 in soggetto “distressed” ERS Task Force – ERJ 2003; 21: 1050 -1068

Controindicazioni (ATS 99) • Malattia ischemica instabile • Aritmie maligne • Problemi ortopedici limitanti la capacità di esercizio

Esercizio fisico • Per i bambini al di sotto dei 12 anni la durata di solito è di 6 minuti, per i bambini più grandi e gli adulti è invece di 8 minuti. • Si parte con velocità e pendenze basse e mano si incrementano entrambe durante i primi 2 -3 minuti di esercizio fino a che la frequenza cardiaca raggiunge l’ 80 -90% del massimo predetto (calcolato come 220 -età).

Broncoostruzione da esercizio fisico Riduzione dei flussi espiratori dopo, ma non durante; esercizio fisico breve (7 -8 minuti).

Protocolli (ATS 99) • Condizioni ambientali : aria a 20 -25°C con bassa umidità relativa (<50%) • Stringinaso: SI TREADMILL CICLOERGOMETRO

Esercizio fisico Protocolli • Condizioni ambientali: aria a 20 -25°C con bassa umidità relativa (<50%) TREADMILL • Durata test: 6 -8 min di cui 4 -6 ad elevato carico • Velocità: circa 4. 5 km/h e pendenza 10% • FC: mantenuta 80 -90% massimale ( 220 – età in anni ) • Ventilazione: 40 -60% MVV (FEV 1 x 35) • Uso dello stringinaso

Esercizio fisico Protocolli • Condizioni ambientali: aria a 20 -25°C con bassa umidità relativa (<50%)* CICLOERGOMETRO • Carico teorico Watt: (53. 76 x FEV 1) – 11. 07 • Mantenere dal 3° min il 90 % del target in watt • Controllare fc e ventilazione • FC: mantenuta 80 -90% massimale ( 220 – età in anni ) • Ventilazione: 40 -60% MVV (FEV 1 x 35) • Uso dello stringinaso

Valutazione risposta (ATS 99) • Parametro : FEV 1 (variazioni rispetto al valore massimale basale ) PROTOCOLLO a) b) Spirometria basale Spirometria post esercizio con i seguenti step: • • • 5 minuti 10 minuti 15 minuti 20 minuti 30 minuti Test positivo in caso di caduta FEV 1 > 10% rispetto al basale * * Secondo altri autori significativa caduta >15%

Esercizio fisico Protocolli Anche il test della corsa libera è risultato valido e ripetibile, con il limite delle condizioni ambientali. Free range running has been proposed as being useful for screening populations although safety measures are difficult to provide in this testing mode. ATS-Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 309 -329 CORSA LIBERA • • Durata del test: 6 -8 minuti Utilizzare stringinaso FC: mantenuta 80 -90% del massimale +-10 bpm Controllo continuo Spo 2, borg e ECG

Esercizio fisico Valutazione della risposta • Il FEV 1 viene misurato prima dell’esercizio e 1, 5, 10, 15, 20, 30 minuti dopo il test. • La risposta al test si considera positiva quando si assiste ad una caduta del FEV 1 post sforzo superiore o uguale al 10% al FEV 1 basale (alcuni suggeriscono il 15%). MILD: 10 -15% reduction MODERATE: 25 -35% reduction SEVERE: > 35% reduction

Test al Mannitolo Il test di provocazione bronchiale con mannitolo agisce tramite stimolazione indiretta, mediante aumento dell’osmolarità all’interno del lume bronchiale che causa il rilascio di mediatori endogeni dell’infiammazione come prostaglandine, leucotrieni ed istamina, conseguente contrazione della muscolatura liscia delle vie respiratorie. PER QUESTA RAGIONE ALCUNI STUDIOSI SOSTENGONO CHE CORRELI MEGLIO AL GRADO DI INFIAMMAZIONE DELLE VIE AEREE RISPETTO AL TEST DELLA METACOLINA E SIA PIÙ EFFICACE NELLA VALUTAZIONE DELLA TERAPIA STEROIDEA INALATORIA.

Test di provocazione bronchiale con mannitolo MATERIALI Capsule contenenti polvere secca di mannitolo (0, 5, 10, 20, 40 mg) – inalatore monouso PROTOCOLLO a) b) Spirometria basale (usare stringinaso per tutta la durata del test) Spirometrie dopo inalazione (a partire da capsula “ 0”) fino a risposta positiva o a raggiungimento di dose massima di 635 mg: PD 15 FEV 1

Test di provocazione bronchiale con mannitolo Effetti indesiderati ERS Task Force – ERJ 2003; 21: 1050 -1068

Test di stimolazione bronchiale CHALLENGE DIRETTI CHALLENGE INDIRETTI Meccanismo Effetto diretto sui recettori delle vie aeree Determinano rilascio di mediatori Esempi Istamina, Metacolina Esercizio fisico, Ipertonica salina, EVI, Mannitolo, c. AMP Dipendenza da: Funz. Muscolo liscio vie aeree Calibro vie aeree Flogosi vie aeree +++ ++ Nessuno o Minimo ++++ Dose massima richiesta Bassa (1, 0 mg) Alta (Mannitolo: 635 mg – c. AMP: 100 mg) Sensibilità Alta Bassa Specificità Bassa Alta Valore diagnostico Esclusione Asma Conferma asma Rivista di i. Immunologia e Allergologica Pediatrica 03/2011 4 -9 Più falsi positivi: trova tutti i malati ma anche altri che non hanno asma Più falsi negativi: non trova tutti i malati ma i positivi hanno quasi sicuramente asma

Broncostimolazione specifica L’esame consiste nella somministrazione diretta dell’allergene sospetto. Il test deve essere realizzato in condizioni rigorosamente controllate (camera di provocazione), alla presenza del medico e con la pronta disponibilità dei presidi terapeutici. Si tratta di test non routinario che viene eseguito solo in circostanze particolari e su soggetti accuratamente selezionati. Consiste nel fare inalare al paziente estratti allergenici (pollini, dermatofagoidi, derivati epiteliali di animali, ASA, isocianati) a dosi scalari progressivamente crescenti. Dopo ogni singola inalazione viene eseguito il test spirometrico, monitorando la caduta eventuale dei parametri funzionali. LA POSITIVITÀ È DETERMINATA DALLA CADUTA DEL FEV 1 DEL 15% Il paziente viene tenuto in osservazione per alcune ore, registrando eventuali sintomi; meglio se disponibile il ricovero nel sospetto di reazioni ritardate.