Analgesia postoperatoria tecniche farmaci monitoraggio Dr Michele DIVELLA

Analgesia postoperatoria: tecniche, farmaci, monitoraggio Dr. Michele DIVELLA Policlinico Universitario UDINE Clinica di Anestesia e Rianimazione Dir. Prof. G. Della Rocca

Analgesia postoperatoria: 2003 “ …il dolore continua ad essere sottogestito…” Questionario telefonico su pazienti random (USA): 80 % ha conosciuto dolore di cui 86% moderato, severo, estremo che è continuato dopo la dimissione. 25 % ha conosciuto effetti collaterali ma sono stati soddisfatti dell’analgesia postop. Apfelbaum JL. An & An 2003

Definizione I. A. S. P. International Association Study of Pain DOLORE : esperienza sensoriale ed emotiva poco piacevole associata a danno ai tessuti reale o potenziale o descritta in termini di questo danno. Merskey H. IASP ’ 94

Dolore acuto: definizione • Un dolore ad inizio recente e probabile durata limitata. E’ un sintomo e generalmente ha una correlazione causale e temporale identificabile con un danno tissutale o con una malattia. • Caratterizzato da ampia variabilità individuale nella sensibilità e tolleranza al dolore. – differenze genetiche interindividuali – modulazione non fisiologica che fanno da contorno ad ogni condizione di dolore: l'ansia, la paura, il senso del controllo, il substrato etno-culturale e le precedenti esperienze dolorose.

Saunders C. The last stages of life. Tidsskr Nor Laegeforen. 1967

Dolore postoperatorio-1 • E’ evidente come il dolore postoperatorio rappresenti il modello del dolore acuto, il cui studio, vista la potenziale riproducibilità, può essere di estremo aiuto nella comprensione della fisiopatologia di base del dolore. Haddox JD. Psychological aspects of pain. In: Abram SE (eds. ): The pain clinic manual, Philadelphia, Lippincott 1990

Dolore postoperatorio-2 • L'intervento chirurgico determina due tipi di dolore: • un dolore estremamente violento dovuto alle manovre chirurgiche: dolore intraoperatorio; • un dolore, successivo all'atto chirurgico, innescato dalle lesioni tissutali e prodotto dalla stimolazione dei recettori periferici: dolore postoperatorio (Woolf, 1989).

Dolore postoperatorio -3 • DOLORE NOCICETTIVO: consegue a stimolo adeguato sui recettori per il dolore situati su strutture somatiche o viscerali. – Somatico: penetrante, lancinante / urente – Viscerale: sordo o crampiforme • a distanza di tempo…… e in alcuni casi…. . NEUROPATICO: conseguente all’attivazione in sede anomala delle vie del dolore (neurinoma, lesione iatrogena).

Intervento CHIRURGIA GENERALE Livello dolore Appendicectomia medio Ernia inguinale medio Ernia ombelicale medio Emorroidectomia medio-alto Amputazione arto inf. medio-alto Colecistectomia e vie biliari medio-alto Epatectomia elevato Gastroresezione elevato Resezione intestinale elevato Esofagotomia via toracotomica elevato

Come reagisce l’organismo al dolore?

ANALGESIA e OUTCOME Danno chirurgico Dolore REAZIONE DA STRESS Sofferenza < Degenza ospedaliera? Terapia del dolore Ritardo fisioterapia e mobilizzazione

Dolore e sistema cardiovascolare ASSE SIMPATICO - ADRENERGICO e NEUROENDOCRINO consumo O 2 miocardio ( MVO 2 ) ipervolemia vasocostrizione pre-carico aggregazione PLT Tachicardia > Contrattilità ischemia > Post-carico insuff. cardiaca trombosi Brown DL J Cardioth Anesth 1990 ; Reiz S Reg Anesth 1982

Dolore e sistema respiratorio Ch. Toracica e addominale Anomala funzionalità Alterato V/Q Diaframma e mm. Intercostali Atelettasie Volumi Polmonari Ipossiemia FRC (16 -48 h) Polmonite Liu S Anesthesiology 1995; Duggan J Anesth Analg 1987

Dolore e sistema gastrointestinale Attivazione sistema ortosimpatico Archi riflessi Ileo paralitico degenza prolungata ritardata Nutriz. Enterale Liu S Anesthesiology 1995;

Dolore e sistema emocoagulativo Attivazione sistema ortosimpatico ipercoagulabilità > T allettamento (ch. magg) morbilità tromboembolica TVP Tuman KJ, Anesth Analg 1991; Modig J , Reg Anesth 1986;

Dolore: come e perché si misura? “L’esatta misurazione dell’intensità del dolore aiuta a inquadrare il progresso del paziente, consente di valutare il risultato, e infine guida la terapia. ” • Esistono scale monodimensionali che si prestano bene alla valutazione del dolore postop. acuto (VAS, VNS, VRS). • Le multidimensionali servono per individuare il grado di interferenza del dolore sulle funzioni vitali (Mc Gill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory).

• espresso in cm o decine di mm • formato tascabile • stampabile su cartella raccolta dati

Misurazione del dolore: quale metodo migliore ? “Tutte le tre metodiche si correlano egregiamente”. Nei trials clinici, la scala numerica VNS si è dimostrata più malleabile rispetto al VAS, specialmente nei pazienti di bassa scolarità. Le scale numeriche rendono bene l’intensità del dolore da cancro poiché sono facili da capire e da quantificare.

Il corretto protocollo antalgico • • • considerare il tipo intervento chirurgico (compresa sede della ferita e trauma intraoperatorio) considerare il tipo di anestesia eseguito considerare le risorse disponibili stabilire con quale tecnica e da quale via praticare la terapia del DPO valutare la qualità, l'intensità e la presunta durata del DPO decidere quando cominciare il trattamento del DPO.

Intervento CHIRURGIA GENERALE Tipo di intervento e protocollo Livello dolore Protocollo Appendicectomia medio Ketorolac ev x 3 / i. c. Ernia inguinale medio Tramadolo ev X 3 / i. c. Ernia ombelicale medio “ Emorroidectomia medio-alto T / K ev x 3 / i. c. Amputazione arto inf. medio-alto AL Peridurale Colecistectomia e vie biliari medio-alto T + K ec i. c. / AL Peridurale Epatectomia elevato Morfina + AL Peridurale Gastroresezione elevato “ Resezione intestinale elevato “ Esofagotomia via toracotomica elevato “

V A S

D. P. O. : Linee guida SIAARTI

Farmaci analgesici sec. OMS

Controindicazioni all’uso dei FANS • Patologia gastroenterica: ulcera gastroduodenale • Asma bronchiale • Coagulopatie • Nefropatie oliguriche ( creatinina > 1. 5 mg/l) • Shock • Ipovolemia, oliguria • Insufficienza cardiaca, ascite • Ipoperfusione aterosclerotica renale grave • Terapia in atto con diuretici • Allergia • Età e cachessia (restrizione della dose )

FANS secondo linee guida S. I. A. A. R. T. I.

Oppioidi minori o deboli Tramadolo: potenza 1/5 -1/10 morfina • Duplice meccanismo d’azione: – debole attività agonistica oppioide (sui recettori m) – inibizione reuptake noradrenalina e serotonina (a livello del sistema discendente di controllo inibitorio sulla trasmissione dei messaggi nocicettivi, comportandosi in modo analogo agli antidepressivi triciclici) • utile per il controllo del dolore neuropatico, oltre che nocicettivo • effetto tetto per dosaggi 400 -600 mg /die Codeina: potenza 1/10 Morfina - bassa affinità per recettori m - preparazione disponibile: cp, supposte di 30 mg associato a paracetamolo 500 mg - effetto tetto per 360 mg /die

OPPIOIDI MAGGIORI • Agonisti puri: metadone, morfina e derivati sintetici (meperidina, fentanyl, sufentanil…) • Agonisti-antagonisti: buprenorfina • Antagonisti: naloxone

OPPIOIDI MAGGIORI: effetti • Si distinguono 5 recettori degli oppioidi (m, k, d, s, e) e dei sottotipi per i recettori m, k e s. • I recettori m 1 mediano l'analgesia sopraspinale, il rilascio di prolattina e l'euforia. • I recettori m 2 mediano la depressione respiratoria e la dipendenza fisica. • I recettori d e k sono parzialmente responsabili dell'analgesia spinale. • La miosi e la sedazione sono il risultato dell'attività del recettore k • I recettori s provocano disforia e allucinazioni. Gli agonisti puri presentano affinità per i recettori m 1, m 2, d e k, spiegando l'effetto analgesico centrale e spinale, così come gli effetti indesiderati dose relativi e la potenziale dipendenza.

Classificazione recettoriale (OP 1 -2 -3…)? Fentanyl Alfentanil Sufentanil Remifentanil Meperidina Buprenorfina Naloxone Naltrexone Ago parz Anta Ago / ? Anta d Analgesia spinale Ago / / Anta s Disforia Allucinazioni ? / / Anta ? ? Rec Attività Morfina m 1 Analgesia sopraspinale Euforia Depressione respiratoria dipendenza fisica Ago k Analgesia spinale Sedazione Miosi m 2

Effetti collaterali degli oppioidi e loro trattamento * * * Ritalin ?

Regole generali in terapia antalgica - 1 “Il dolore va’ tolto tutto e subito !” • Mirare non solo all'abolizione del sintomo ma anche alla perdita del ricordo del dolore (cronicizzazione). • Una dose analgesica per essere giudicata efficace deve permettere il controllo del dolore per almeno 4 ore.

Regole generali in terapia antalgica - 2 • Il principio di mantenere i livelli di un farmaco al di sopra dei valori terapeutici è ben consolidato in altri campi della medicina, per farmaci come gli antibiotici, i glicosidi cardioattivi e gli antiipertensivi, mentre gli analgesici continuano a essere somministrati erroneamente secondo necessità. • Il dolore deve essere trattato come un'infezione, mantenendo nel sangue livelli ematici di farmaco costantemente terapeutici. (De Nicola, 1994)

• L'analgesico non deve essere assunto "a richiesta" ossia alla comparsa del dolore, ma ad "orari fissi“. • Attenzione al dolore da fine dose.

Regole generali in terapia antalgica - 3 Bisogna tener presente che i FANS e gli oppioidi minori (tramadolo, codeina) presentano il cosiddetto “effetto tetto” “ Appena si è raggiunta una dose limite ogni ulteriore aumento del dosaggio non aumenta l'effetto analgesico ma aumenta invece l’incidenza degli effetti collaterali.

VIE E SISTEMI D’INFUSIONE Per os Infusione continua sottocutanea Transdermica Endovenosa / i. m. Elastomero Patient Controlled Analgesia

L’infusione continua (i. c. ) tramite elastomero PRO Velocità fisse e variabili PCA- PCA + i. c. Impostazione semplice Facilmente trasportabile Resistenti a più rifornimenti CONTRA Velocità inaffidabile Non segnala ostruzione Necessita via venosa dedicata Possibile accumulo nella via d’infusione

P. C. A. Patient Controlled Analgesia -Autosomministrazione dell’analgesico secondo le necessità individuali e che si adegua alle patologie di base (es. epatiche, renali). - Efficace nel dolore di intensità medio – alta - Indicata nel dolore incostante - 2° scelta nel dolore dinamico - Sicuro PCA + i. c. non migliora l’analgesia ma aumenta l’incidenza degli effetti collaterali e gli errori di programmazione

PCA vs i. m. Differenza della concentrazione plasmatica tra PCA e somministrazione i. m. I. M. = peaks and valley therapy

PRO CONTRA Pazienti con dolore di intensità medio-alta Oppioidi: loro effetti collaterali. La depressione respiratoria è circa 0. 1% (stessa che per morfina i. m. e epidurale) Dolore non costante Utilizzo di dosi inferiori di oppiacei Anamnesi con abuso di alcool o farmaci (relativa) Incapacità del paziente a comprendere la tecnica Bambini > 8 anni Età estreme (relativa) Minore tempo ed impegno da dedicare al Necessita personale medico ed pz. per l’analgesia da parte del infermieristico preparato: possibili personale di assistenza, allarmi, errori nella programmazione controllo consumo totale.

Infusione con gocciolatore Pompa elastomerica Pompa elettronica Poco affidabile Affidabile Poca accuratezza del flusso impostato Accuratezza del flusso Massima accuratezza del flusso programmato Ingombrante Poco ingombrante Relativamente ingombrante Il paziente non può deambulare liberamente Il paziente può deambulare ed uscire (dipende dai modelli) Non richiede manutenzione Richiede manutenzione Poco accetta dal paziente Bene accetta dall'infermiere Non sempre bene accetta dall'infermiere Possibili diversi flussi Gamma di flussi definita Ampia gamma di flussi programmabili E' possibile una manomissione E' impossibile una manomissione Con certi modelli è possibile qualche manomissione E' possibile sottrarre farmaci Non è possibile sottrarre farmaci Spesso è possibile sottrarre farmaci. Non richiede addestramento Richiede addestramento Poco leggera Leggera Relativamente leggera (dipende dai modelli) Si danneggia se accidentalmente cade o batte Non si danneggia se cade o batte Si danneggia se accidentalmente cade o batte Monouso Pluriuso Molto economica Relativamente economica Costosa Il funzionamento dipende dalla posizione d'uso Il funzionamento non dipende dalla posizione d'uso

Terapia antalgica invasiva BLOCCO CENTRALE : RACHIDEO AD AZIONE MIDOLLARE - CONTINUO BLOCCO PERIFERICO: PERINEURALE 1) reversibile 2) continuo

BLOCCO PERINEURALE Valido strumento diagnostico… • distingue la fonte del dolore periferica da centrale • dolore locale da riferito • dolore somatico da viscerale • propedeutico alle tecniche neurolesive o ablative • reversibile e facilmente ripetibile

BLOCCO PERINEURALE …. . e terapeutico: • nell’ambito di strategia multimodale (associato ad altre terapie ) • effettuabile anche in paz. critici o con terapie controindicanti il blocco centrale (rachideo) • analgesia di breve durata ma prolungabile tramite cateterino perineurale Savoia G. , Pathos ‘ 94

Blocco continuo intercostale tramite catetere

ANALGESIA RACHIDEA • indicata nell’insuccesso delle terapie sistemiche • nell’intolleranza agli effetti collaterali delle terapie sistemiche. La posologia dell’oppioide epidurale si riduce a 1/10 vs e. v. e ulteriormente con AL , la posologia intratecale arriva 1/100. • localizzazione segmentaria, non diffusa del dolore (es. postoperatorio ch. toracica e alto addome)

ANALGESIA RACHIDEA • valida nel dolore dinamico o incident con AL + oppioide • tecnica reversibile • controindicata in paz. con infezione in atto (locale, sepsi), coagulopatie e crolli vertebrali • collegabile a devices come elastomero, PCEA, pompe totalmente impiantabili sottocute

Analgesia rachidea : sistemi d’accesso e durata < 1 mese 1 -2 mesi Tempo + prolungato Paz. giovane > 6 mm Abuso oppioidi

Anestesia / Analgesia Rachidea Complicanze: Effetti collaterali: -blocco spinale alto -tossicità sistemica dopo AL ( vol. ) -depressione respiratoria (oppioidi) -danno diretto sulle radici o sul midollo -ematoma peridurale -infezioni associate al catetere -nausea -vomito -prurito -ritenzione urinaria -ipotensione -blocco motorio - T° associati a seconda che si utilizzi un oppioide o un A. L.

ALR Puntura accidentale plessi venosi fino al 22% casi Horlocker, 1998 spandimento ematico Incidenza difficile da stimare: 1: 220. 000 (subaracnoidee) 1: 150. 000 (epidurali) possibile EMATOMA EPIDURALE O INTRATECALE Tryba, 1993

FATTORI DI RISCHIO ACCERTATI PER EMATOMA Terapia in atto con anticoagulanti orali, eparina e. v. a dosi terapeutiche Preesistenti malattie ematologiche primitive o secondarie con segni clinici Neoplasie o metastasi midollo spinale Anomalie dei plessi epidurali Intossicazione da aspirina Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994 Schmidt A. Anaesthesist 1992

FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI PER EMATOMA Difficoltà tecnica (punture multiple) Associazione di farmaci interferenti con coagulazione Tecnica catetere epidurale > epidurale bolo > subaracnoidea rimozione = inserimento

Sedazione / depressione respiratoria Prevenire con maschera Venturi (Fi. O 2) controllando FR e Sp. O 2 Trattare titolando naloxone e aggiustare la posologia Utilizzare una scala clinica come quella di Ramsey: 1. Sveglio, agitato, irrequieto 2. Collaborante, orientato , tranquillo 3. Assopito o addormentato, risponde ai comandi 4. Addormentato, risposta vivace allo stimolo verbale 5. Addormentato, risposta lenta allo stimolo verbale 6. Addormentato, nessuna risposta allo stimolo verbale o doloroso

Blocco motorio: Bromage scale

Parametri di monitoraggio secondo SIAARTI