PREVENZIONE E TERAPIE MEDICHE DELLE TIREOPATIE SantAntioco 19

PREVENZIONE E TERAPIE MEDICHE DELLE TIREOPATIE Sant’Antioco 19 marzo 2005 PATOLOGIE TIROIDEE DIAGNOSTICA E TERAPIA MEDICA Dott. ssa Ilaria Pelligra Spec. Endocrinologia e Malattie del Ricambio Ospedale “SIRAI” Carbonia

ANATOMIA DELLA TIROIDE Laringe Lobo sn. Lobo dx. Istmo

ANATOMIA DELLA TIROIDE IN CONDIZIONI NORMALI LA TIROIDE NON E’ VISIBILE ALL’ISPEZIONE, NE’ PALPABILE

ESAME OBIETTIVO

ESAME OBIETTIVO

ANATOMIA DELLA TIROIDE QUALSIASI AUMENTO DI DIMENSIONI DELLA TIROIDE VIENE DEFINITO GOZZO

REGOLAZIONE DELLA SECREZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI TRH TSH + - T 3 T 4

Fisiologia della tiroide l Gli ormoni tiroidei (T 3 e T 4) sono le uniche sostanze biologiche contengono IODIO l La forma di accumulo nella tiroide è la TIREOGLOBULINA (HTG) l Nel sangue circolano legati ad una proteina che si chiama TBG e sono inattivi l Le forme attive sono le Frazioni Libere: FT 3 e FT 4 che possiedono attività biologiche

PRINCIPALI PATOLOGIE DELLA TIROIDE Ipotiroidismi Ipertiroidismi Patologia nodulare Tiroiditi: -Acute -Sub-acute -Cronica autoimmune (T. di Hashimoto) benigna Maligna: Ca papillare Ca follicolare Ca midollare Ca anaplastico

IPOTIROIDISMO DEFINIZIONE: CONDIZIONE CARATTERIZZATA DA UN’INSUFFICIENTE PRODUZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI

IPOTIROIDISMO Insorgenza: dalla vita intrauterina fino alla senescenza Conseguenze: riduzione generalizzata delle funzioni metaboliche si manifesta sotto forma di una riduzione dell’attività fisica e mentale Presentazione clinica: subclinica o conclamata

L’IPOTIROIDISMO SUBCLINICO • Definizione • Ipotiroidismo caratterizzato dall’assenza di manifestazioni cliniche. Dal punto di vista biochimico, da un aumento del TSH e normali concentrazioni di FT 3 e FT 4. • Prevalenza donne: 7% uomini: 3% Oltre 60 anni: 20 %

IPOTIROIDISMO CLINICO O CONCLAMATO 1. Definizione: 2. Ipotiroidismo caratterizzato da segni e sintomi clinicamente manifesti. Dal punto di vista biochimico dall’aumento del TSH accompagnato dal 3. calo degli ormoni tiroidei (FT 3 e FT 4) al di sotto dei limiti della norma 4. Prevalenza: 5. 2% nelle donne e 0. 2% nei maschi

CAUSE DI IPOTIROIDISMO Forme periferiche (primarie) Forme centrali (secondarie/terziarie) Forme da resistenza alle iodotironine Panipopituitarimo Deficit isolato di TSH Deficit ipotalamico TRH Chirurgia dell’Ipofisi Sindromi da resistenza generalizzata agli ormoni tiroidei (ridotta sensibilità periferica) Congenito Agenesia/disginesia Difetti ormonogenesi Carenza iodica Passaggio transplacentare farmaci o anticorpi Acquisito Tiroiditi acute, subacute, croniche Iatrogena Tiroidectomia Terapia con radioiodio Da ridotta funzione Carenza iodica Farmaci Gozzigeni naturali Interferenti ambientali

IPOTIROIDISMO PRIMITIVO CONGENITO agenesia/disgenesia difetti dell’ormonogenesi carenza iodica passaggio transpl. di farmaci

Quadro clinico dell’ipotiroidismo congenito

IPOTIROIDISMO CONGENITO attualmente si esegue lo screening neonatale su tutti i nuovi nati

IPOTIROIDISMO PRIMITIVO ACQUISITO Tiroiditi acute, sub-acute, croniche Carenza iodica Gozzigeni naturali (crucifere e brassicacee) IATROGENO Tiroidectomia totale Terapia con Radioiodio Farmaci (Litio, Amiodarone)

CONSEGUENZE DELL’IPOTIROIDISMO SNC : deficit cognitivo entro i primi 2 anni di vita, cefalea, rallentamento ideo-motorio, depressione SVILUPPO SCHELETRICO: ritardo della crescita somatica e delle ossa lunghe METABOLISMO: alteraz. della termogenesi, iperlipemia, insulinoresistenza SISTEMA CARDIOVASCOLARE: insuff. Cardiaca SISTEMA MUSCOLO SCHELETRICO: astenia, mialgia e crampi SISTEMA GASTROINT. : stitichezza SISTEMA RIPRODUTTIVO: irregolarità mestruali, infertilità

SEGNI E SINTOMI DI IPOTIROIDISMO Bambino • Ritardo mentale (cretinismo) se prima dei 3 anni • Ritardo di crescita somatica e di eruzione dei denti permanenti dopo i 3 anni

SEGNI E SINTOMI DI IPOTIROIDISMO Adulto Mixedema, pallore cutaneo, bradicardia Debolezza, sonnolenza, bradilalia Stitichezza, deficit di memoria, sensibilità Al freddo, incremento ponderale

ASPETTO IPOTIROIDEO

Diagnostica di laboratorio Poiché l’Ipotiroidismo è un disordine relativamente comune ma i suoi sintomi possono essere impercettibili SI RENDE NECESSARIO Ricorrere ai test di laboratorio sulla funzionalità tiroidea TSH, FT 3, FT 4, Ab. TPO, Ab. TG

Diagnostica dell’ipotiroidismo ECOGRAFIA E’ un’indagine semplice, innocua, incruenta, l. E’ buona norma eseguire l’ecografia (per la valutazione dell’evoluzione nel tempo) possibilmente sullo stesso apparecchio e con lo stesso operatore l. Fornisce informazioni morfologiche (forma, dimensioni, presenza di noduli) e sui linfonodi delle aree vicine l

PRINCIPALI PATOLOGIE DELLA TIROIDE Ipotiroidismi Ipertiroidismi Patologia nodulare Tiroiditi: -Acute -Sub-acute -Cronica autoimmune (T. di Hashimoto) benigna Maligna: Ca papillare Ca follicolare Ca midollare Ca anaplastico

LA TIROIDITE CRONICA AUTOIMMUNE E’ una malattia che origina da un primitivo disordine del Sistema Immunitario

CONSEGUENZE Il S. I. non riconosce più come organo proprio la tiroide e produce contro di essa degli ANTICORPI (Ab. TPO e Ab. TG)

CONSEGUENZE Questa aggressione nel tempo ne diminuisce la funzionalità dando luogo ALL’IPOTIROIDISMO

LA TIROIDITE CRONICA AUTOIMMUNE Storia: - nel 1912 Hashimoto Prevalenza: E’ una patologia molto comune e ricorre nelle famiglie Incidenza: 0, 3 – 5 nuovi casi per 1000 individui l’anno 15 volte più frequente nelle donne rispetto agli uomini Classificazione: Tiroidite cronica autoimmune: con gozzo (T. Hashimoto classica) atrofica (T. Atrofica) Silente Post partum

LA TIROIDITE CRONICA AUTOIMMUNE Tipi di presentazione clinica: Eutiroidismo/Ipotiroidismo/Ipertiroidismo(Hashitossicosi) Gozzo (semplice o multinodulare)/atrofia tiroidea Possibile associazione con altre malattie autoimmuni (DMT 1, Sclerosi Multipla, LES, ecc. )

LA TIROIDITE CRONICA AUTOIMMUNE Diagnostica: Laboratorio: Dosaggi ormonali autoanticorpi Ab-TPO, Ab-TG Ecografia tiroidea

GOZZO DA CARENZA IODICA Epidemiologia: in ITALIA colpisce 6 milioni di persone (12% della popolazione) ENDEMIA GOZZIGENA en demos = nel popolo In SARDEGNA 1 bambino su 4 soffre di gozzo (23% femmine e 21% maschi) Costi: 300 miliardi /anno (diagnosi e terapia)

ZONE DI ENDEMIA GOZZIGENA

CAUSE Carenza di IODIO nel sottosuolo italiano e insufficiente apporto con l’alimentazione

CONSEGUENZE (1) Aumento di volume della ghiandola conseguente a stimolazione del TSH allo scopo di mantenere una condizione di sufficiente funzionalità della stessa (GOZZO SEMPLICE)

CONSEGUENZE (2) Se non si interviene con un apporto sufficiente di iodio e con la terapia con ormoni tiroidei, si instaura la condizione di ipotiroidismo (più raramente di ipertiroidismo) e il gozzo aumenta sempre più di dimensioni fino a creare problemi di compressione della trachea e dell’esofago

TERAPIA SOSTITUTIVA Lo scopo della terapia sostitutiva nell’ipotiroidismo mira a ripristinare la condizione di eutiroidismo clinico e di laboratorio

TERAPIA SOSTITUTIVA • Terapia di scelta: L-tiroxina (EUTIROX, TIROSINT) • l’assunzione giornaliera • Disponibilità di prodotti commerciali (EUTIROX, TIROSINT, T 3) • Gli effetti collaterali sono rarissimi (eccipienti)

Come si misura l’efficacia della terapia Valutazione clinica: – Correzione dei segni e sintomi dell’ipotiroidismo – Riduzione del volume del gozzo (es. T. Hashimoto) (valutazione clinica e/o ecografica)

TERAPIA SOSTITUTIVA Nella maggior parte dei Pz. l’ipotiroidismo è permanente MA un’ appropriata terapia annulla tutte le manifestazioni cliniche e biologiche dell’ipotiroidismo

IPOTIROIDISMO

PRINCIPALI PATOLOGIE DELLA TIROIDE Ipotiroidismi Ipertiroidismi Patologia nodulare Tiroiditi: -Acute -Sub-acute -Cronica autoimmune (T. di Hashimoto) benigna Maligna: Ca papillare Ca follicolare Ca midollare Ca anaplastico

IPERTIROIDISMO DEFINIZIONE: CONDIZIONE CARATTERIZZATA DA UN’ECCESSIVA PRODUZIONE DI ORMONI TIROIDEI CHE RISULTA ESSERE SUPERIORE ALLE FISIOLOGICHE ESIGENZE DEI TESSUTI

CAUSE DI IPERTIROIDISMO • GOZZO TOSSICO DIFFUSO (m. bo di Graves -Basedow) • ADENOMA TOSSICO (m. bo di Plummer) • GOZZO MULTINODULARE TOSSICO • TIROIDITI (subacuta, postpartum, Hashitossicosi) • ECCESSO DI IODIO (tireotossicosi factizia)

SEGNI E SINTOMI DELL’IPERTIROIDISMO l l l Gozzo, tremori, Sudorazione Iperfagia, faticabilità Dimagrimento, Irritabilità, insonnia Aritmie cardiache Retrazione palpebrale Oftalmopatia

SGUARDO TIPICO DELL’IPERTIROIDISMO

ESOFTALMO (Protrusione dei bulbi oculari)

MORBO DI BASEDOW O GOZZO TOSSICO DIFFUSO Incidenza: 1 -2 casi/1000 ab. Cause: Disordine del Sistema Immunitario (produzione di anticorpi) Conseguenze: IPERTIROIDISMO e GOZZO

ADENOMA TOSSICO O MORBO DI PLUMMER PRESENZA DI UN SINGOLO NODULO (ADENOMA) AUTONOMAMENTE FUNZIONANTE RISPETTO AL RESTO DELLA GHIANDOLA

GOZZO MULTINODULARE TOSSICO CONDIZIONE CARATTERIZZATA DALLA PRESENZA DI PIU’ NODULI CHE SI SVINCOLANO DAL CONTROLLO DELLA GHIANDOLA E PRODUCONO AUTONOMAMENTE E DISORDINATAMENTE ORMONI TIROIDEI

GROSSO GOZZO NODULARE TOSSICO

DIAGNOSTICA DELL’IPERTIROIDISMO PRIMARIO l. Dosaggi ormonali e anticorpali l. Scintigrafia tiroidea (valutazione funzionale) aree “calde” l. Ecografia tiroidea (valutazione morfologica)

TERAPIA DEGLI IPERTIROIDISMI MEDICA CHIRURGICA RADIOMETABOLICA

TERAPIA MEDICA FARMACI ANTITIROIDEI: • Mercaptoimazolo (TAPAZOLE) In caso di provata intolleranza: • Propiltiouracile (PROPYCIL) Non in commercio in Italia • Ioduri (SOLUZIONE DI LUGOL) • Beta-bloccanti (PROPANOLOLO)

PATOLOGIA NODULARE Noduli benigni Noduli maligni

Patologia nodulare della tiroide Ü 1% maschi e 6% femmine: nodulo/i tiroide palpabili Ünella grande maggioranza sono benigni (>95%) cistico caldo 20% solido freddo 80% 85% 15% misto

EPIDEMIOLOGIA l. Incidenza di circa il 4 -5% nei paesi a normale apporto iodico l. L’incidenza aumenta fino al 20 -25% nei paesi a carenza iodica l Incidenza di carcinoma pari allo 0. 3%

GOZZO NODULARE NON TOSSICO

DIAGNOSI DIFFERENZIALE IL 95% DEI NODULI TIROIDEI SONO BENIGNI; NEL RESTANTE 5% IL NODULO SINGOLO O PREVALENTE IN UN GOZZO MULTINODULARE E’ COSTITUITO DA UN TUMORE MALIGNO. E’ PERCIO’ FONDAMENTALE DAL PUNTO DI VISTA DIAGNOSTICO RICONOSCERE I NODULI MALIGNI DAI BENIGNI

DIAGNOSI Visita medica Anamnesi Esame obiettivo Dosaggi ormonali Ecografia Scintigrafia Agoaspirato Rx-TAC

EQUIPAGGIAMENTO PER AGOASPIRATO

AGOASPIRATO ECOGUIDATO

TERAPIA Terapia medica: Ormone Tiroideo (LT 4) Terapia radiometabolica Terapia chirurgica Controlli clinici periodici

TERAPIA SOPPRESSIVA “Messa a riposo”funzionale della tiroide attraverso la somministrazione dell’ormone tiroideo

SCOPO cercare di ridurre le dimensioni dei noduli e della tiroide in toto o almeno di evitarne l’ulteriore crescita E’ terapia di lunga durata (anni) Non è indicata nella menopausa

GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE!