CRUPE Daniela Megumi Ramalho Yoshimoto Internato de Pediatria

CRUPE Daniela Megumi Ramalho Yoshimoto Internato de Pediatria Dra. Carmen Martins Universidade Católica de Brasília www. paulomargotto. com. br Brasília, 26 de fevereiro de 2015

CRUPE Síndrome CRUPE: conjunto de sinais e sintomas caracterizado por: ◦ Estridor ◦ Tosse ladrante ◦ Rouquidão ◦ Desconforto respiratório

CRUPE Infecções respiratórias agudas que estão dentro do quadro clínico de CRUPE são: ◦ ◦ Laringite estridulosa Laringotraqueíte Laringotraqueobronquite Epiglotite Diferenciadas pelo acometimento inflamatório/obstrutivo de diferentes partes anatômicas

CRUPE Viral Laringotraqueobronquite: ◦ Também chamada de CRUPE viral ◦ Principal causa de obstrução respiratória aguda em crianças ◦ Epidemiologia: 1 - 6 anos (2 anos – pico) Mais comum em homens Outono-inverno

CRUPE Viral Etiologia: ◦ Vírus parainfluenza (1, 2 e 3) – mais COMUM ◦ Influenza ◦ Vírus sincicial respiratório Patogenia: ◦ Infecção da nasofaringe disseminação para o epitélio da laringe, traquéia e árvore bronco-alveolar ◦ Inflamação edema, alteração da mobilidade das cordas vocais (rouquidão) ◦ Edema da região subglótica restrição ao fluxo de ar estridor

CRUPE Viral Clínica: ◦ Duração: 3 a 7 dias, podendo chegar até 14 ◦ Início Pródromos catarrais: rinorréia, faringite, tosse leve e febre baixa (1 a 3 dias) ◦ Evolução para sintomas obstrutivos das VAs: Tosse ladrante/metálica Estridor Rouquidão Desconforto respiratório

CRUPE Viral Clínica: ◦ Sinal de gravidade: estridor em repouso

CRUPE viral Diagnóstico: ◦ Essencialmente clínico! ◦ Exame complementar: RX cervical: estreitamento da traquéia subglótica (Sinal da ponta de lápis ou sinal da torre)

CRUPE Viral Tratamento: ◦ Quadros leves: Solução nasal SF 0, 9% Hidratação oral Antipirético Nebulização com SF NÃO tem comprovação de benefício

CRUPE Viral Tratamento: ◦ Quadros moderados/graves: estridor em repouso, desconforto respiratório e/ou hipóxia Nebulização com Epinefrina: 5 ml da solução 1: 1. 000 Ação por até 2 horas Corticoterapia: Dexametasona dose única IM ou oral (0, 6 mg/kg)

CRUPE Viral Tratamento: ◦ Critérios de internação: Toxemia Desidratação ou incapacidade de ingerir líquidos Estridor significativo ou retrações em repouso Ausência de resposta à Epinefrina ou piora clínica em 2 -3 horas após a sua administração Pais não confiáveis

CRUPE Viral Diagnósticos diferenciais: ◦ Laringite estridulosa/espasmódica: Quadro semelhante à CRUPE viral NÃO tem pródromos de doença viral Auto-limitada, não evoluindo para obstrução de VAS Criança acorda no meio da noite com tosse metálica, estridor e voz rouca NÃO há febre Sintomas melhoram espontaneamente e em poucas horas e a criança passa bem os próximos dias

CRUPE Viral Diagnóstico diferencial: ◦ Aspiração de corpo estranho: Episódio inicial de sufocação, engasco, tosse ou cianose Não melhora expontaneamente Necessita de intervenção mais rápida possível

CRUPE Viral Complicação: ◦ Traqueíte bacteriana: Suspeitar: quadro de laringotraqueobronquite viral que PIORA nitidamente, apesar do tratamento não responde à Epinefrina Febre alta Toxemia Secreção purulenta em VA Piora dos sintomas obstrutivos

CRUPE Viral Complicação: ◦ Traqueíte bacteriana: Ocorre por Infecção pelo: S. aureus (principalmente), Moraxella catharrhalis, Haemophilus influenzae Tratamento: internação, ATB parenteral, considerar intubação orotraqueal

Epiglotite Inflamação da epiglote e tecidos supraglóticos adjacentes Emergência médica IRA aguda Etiologia: ◦ Antigamente: Haemophilus influenzae tipo B (diminuição por conta da vacina pentavalente) ◦ Atualmente: Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus

Epiglotite Epidemiologia: ◦ Menos comum nos dias de hoje vacina (redução de 80 -90%) ◦ Acometia crianças de 2 a 4 anos

Epiglotite Quadro clínico: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Instalação hiperaguda: 12 a 24 horas Febre alta (39/40ºC) Prostração Toxemia Dor de garganta intensa Sialorréia Estridor Tiragem e BAN Acentuada dificuldade respiratória posição do tripé

Epiglotite Hiperextensão do pescoço, sentado, inclinado para frente, mãos sobre os joelhos e boca aberta. ◦ Projeção anterior da epiglote, reduzindo parcialmente a obstrução.

Epiglotite Classificação do estridor: SINAL 0 1 2 3 Estridor ausente Com agitação Leve em repouso Grave em repouso Retração ausente Leve Moderada Grave Entrada de ar Normal Diminuída Muito diminuída Cor Normal Cianótica Cianótiva em com agitação repouso Nível de consciência Normal Agitação sob estímulo Agitação Letárgico

Epiglotite Tratamento: medidas IMEDIATAS ◦ Proporcionar VIA AÉREA PÉRVIA (Intubação orotraqueal ou taqueostomia) ◦ Não deve-se colher exames ou acesso venoso inicialmente ◦ Oxigênio

Epiglotite Tratamento: medidas secundárias ◦ Antibióticoterapia venosa (Cefuroxima, ceftriaxona ou meropenem de 7 a 10 dias) ◦ Coleta e hemocultura do esfregaço da laringe

Epiglotite Exame complementar: ◦ Hemograma: leucocitose >20. 000, com desvio para esquerda ◦ RX cervical lateral: Sinal do polegar

Epiglotite Prevenção: ◦ Imunização

Epiglotite Prognóstico: ◦ Se tratada adequadamente, com rapidez, boa evolução ◦ As mortes estão geralmente associadas com PCR, tratamento tardio, ou VA não segura

Difteria – Notificação compulsória! Etiologia: ◦ Corynebacterium diphtheriae ◦ Período de incubação: 1 a 6 dias Epidemiologia: ◦ ◦ Todos os períodos do ano Pode afetar todas as pessoas não imunizadas, Outono – inverno Países em desenvolvimento Transmissão: ◦ Gotículas de secreção respiratória, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar

Difteria Clínica: ◦ Placas pseudomembranosas, acinzentadas e aderentes às tonsilas palatinas, faringe, laringe e fossas nasais ◦ ◦ Essas placas podem causar obstrução mecânica e asfixia traqueostomia Prostrado Dor de garganta Febre baixa Edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares. ◦ Obstrução das VAS

Difteria Complicações: ◦ 6ª a 8ª semana quando os sintomas iniciais desapareceram ◦ Miocardite: mais comum, por ação direta da toxina sobre o miocárdio ou intoxicação do sistema de condução cardíaca arritmia, ICC ◦ Neurite: 2ª a 6ª semana; transitória; paralisação do véu palatino; hiporreflexia, paralisia dos membros ◦ Renal: insuficiência renal aguda pela toxina

Difteria Diagnóstico: ◦ Clínico + laboratorial Isolamento do C. diphtheriae através de cultura de material nas lesões: ulcerações, criptas das amígdalas, exsudatos de orofaringe e de nasofaringe

Difteria Tratamento: ◦ Soro antidiftérico (SAD) inativar a toxina circulante o mais rápido possível + possibilitar a circulação de anticorpos em quantidade suficiente para neutralizar a toxina produzida pelos bacilos Não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido deve ser feito precocemente

Difteria Tratamento: ◦ Antibiótico: Eritromicina – VO, 40 a 50 mg/kg/dia (dose máxima de 2 g/dia); Penicilina G cristalina – EV de 100 mil a 150 mil U. I. /kg/dia, de 6 em 6 horas Penicilina G procaína – IM, 50 mil U. I. /kg/dia (dose máxima de 1. 200. 000 U. I. /dia), de 12 em 12 horas.

Difteria Profilaxia: Vacinação! ◦ Crianças: DTP (difteria, tétano e coqueluche), DTPa (acelular) e DT (difteria e tétano) - 2, 4 e 6 meses ◦ Adultos: d. T (difteria e téttano) – reforço a cada 10 anos

Caso Clínico Menino, 2 anos, é trazido na unidade de emergência por tosse, febre de até 38ºC e coriza hialina há 24 horas. Durante a noite, além da piora da tosse e da febre, apareceu com rouquidão. Ao exame: hidratado, com estridor expiratório e poucas tiragens intercostais e supraesternais. Não apresenta rigidez nucal, nem sibilância. Nesse caso é correto afirmar que:

Caso clínico A) O Epstein-Barr Vius causa mais de 90% das mononucleoses infecciosas similares a esse caso. B) Se trata de um caso clássico de epiglotite, devendo ser o paciente intubado o mais breve possível. C) A utiliação de adrenalina por via inalatória é contraindicada por seus efeitos arrítimicos cardíacos e hipertensão portal. D) O CRUPE é uma enfermidade de diagnóstico clínico e, quando submetido a uma radiografia de pescoço, pode -se observar uma laringe anteroposterior com típico sinal da ponta do lápis E) O vírus sincicial respiratório e o adenovírus são os agente etiológicos mais envolvidos nesse caso.

Caso clínico A) O Epstein-Barr Vius causa mais de 90% das mononucleoses infecciosas similares a esse caso. B) Se trata de um caso clássico de epiglotite, devendo ser o paciente intubado o mais breve possível. C) A utilização de adrenalina por via inalatória é contraindicada por seus efeitos arrítimicos cardíacos e hipertensão portal. D) O CRUPE é uma enfermidade de diagnóstico clínico e, quando submetido a uma radiografia de pescoço, pode-se observar uma laringe anteroposterior com típico sinal da ponta do lápis. E) O vírus sincicial respiratório e o adenovírus são os agente etiológicos mais envolvidos nesse caso.

Bibliografia http: //www. ribeiraopreto. sp. gov. br/ssau de/doencas/difteria. pdf HANY SIMON JUNIOR. IV Manual de otorrinolaringologia pediatrica da IAPO: : Laringites na infancia. Iv Manual de Otorrinolaringologia Pediátrica da Lapo, Rio de Janeiro, v. 3, n. 5, p. 103 -106, ago. 2009.