CASO CLNICO FEBRE REUMTICA Internato 6 ano Pediatria

CASO CLÍNICO; FEBRE REUMÁTICA Internato_ 6º ano Pediatria – Hospital Regional da Asa Sul Apresentação: Izabel Souto Coordenação: Drª Sueli R. Falcão www. paulomargotto. com. br Brasília, 21 de março de 2007

ANAMNESE Ø Ø ADMISSÃO NO PS Data da admissão: 27/02/10 Identificação: EBC; feminino; 10 anos; natural, procedente e residente em Correntina-BA. Ø HDA: Tia refere que há 1 mês a criança começou a apresentar parestesia em membros inferiores com dificuldade de deambulação (“arrastava os pés e a sandália caia”). Há 15 dias parou de deambular e evoluiu com afasia e movimentos involuntários de todo o corpo, que cessam durante o sono. Funções esfincterianas preservadas.

ANAMNESE Ø Ø Antecedentes pessoais Ø Gestacionais: gestação sem intercorrências, nascida de parto normal, hospitalar, a termo; PN 3. 500 kg. Ø Fisiológicos: desenvolvimento neuropsicomotor adequado para idade. Ø Patológicos: nega patologias prévias; nega qualquer quadro infeccioso prévio; nega febre, artrite e artralgia. Mãe relata quadro semelhante no ano de 2008, porém de menor intensidade pois conseguia verbalizar, ainda que com dificuldade; não realizou tratamento hospitalar, houve melhora espontânea após 2 meses. Antecedentes familiares: Mãe: 38 anos, saudável. Ø Pai: 42 anos, saudável. Ø Irmãos: 19, 16 e 13 anos saudáveis. Ø

ANAMNESE Ø Hábitos de vida Ø Alimentação: a mesma da família; pobre em frutas e verduras. Ø Habitação: zona rural, casa de alvenaria, 6 cômodos, 7 moradores, água do rio, fossa séptica. Ø Baixo nível socio-econômico. Ø Animais domésticos: cachorro, aves, bois, porcos, cavalos. Ø Tabagismo e etilismo: nega. Ø Relata contato com triatomínio.

EXAME FÍSICO Ø Ø Ø Ø (ADMISSÃO ) Ectoscopia: BEG, ativa e reativa, hipocorada +/4+, hidratada, eupneica, afebril. Peso: 22 Kg Oroscopia: dentes cariados, amígdalas hipertrofiadas sem placas ou pontos de pus. Ap. Respiratório: murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios. Ap. Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sopro sistólico 2+/6+ em base esternal esquerda com irradiação para região infra axilar. Abdome: ruídos hidroaéreos presentes, depressível, indolor, sem massas palpáveis ou visceromegalias. Neurológico: presença de movimentos balísticos, não responde verbalmente, sem alterações em pares cranianos. Extremidades: boa perfusão, sem edema; lesões crostosas e descamativas em membros inferiores.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS Ø Ø Ø Febre reumática Cardite reumática Sopro a/e LES Encefalites virais Coréia familiar benigna

CONDUTA Ø Solicitado : hemograma, eletrólitos, ASLO, alfa-1 glicoproteina, PCR, radiografia de tórax, ECG. Ø Prescrição: Benzetacil 1. 200. 000 UI IM Ø Haldol 1 mg VO 12/12 h Ø Fenergam 0. 45 mg/Kg/d Ø

EXAMES COMPLEMENTARES (27/02/10) Ø Hemograma: Hb 12. 7; Hct 38. 8; Plaq 291. 000; leu 11. 000; seg 56%; bast 03%: linf 27%; mono 05%; eos 09%. Na: 142 K: 4. 8 Cl: 107 Ca ionizado: 10. 2 Ø Radiografia de tórax Ø ECG Ø Ø

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

ECG

EXAMES COMPLEMENTARES (27/02/10) Ø PCR: <0. 32 mg/dl (normal: não dosável) Ø α- 1 glicoproteína ácida: 119 mg/dl (normal: até 4 mg/dl) Ø ASLO: 460 UI/ml ( normal: <333 UI/ml) Ø Cintilografia cardíaca: “pesquisa negativa para cardite em atividade”. Ø Alfa-fetoproteina: Ø Imunoglobulinas : Ig. G, Ig. M, Ig. A, Ig. E_

EVOLUÇÃO (09/03/10) Criança evoluiu com melhora progressiva dos movimentos coreo-atetóicos consegue comer com mais facilidade, verbaliza algumas palavras, levanta da cama e senta na cadeira com alguma dificuldade, anda com pouca e sorri quando chamada. Eliminações fisiológicas. Ø

EVOLUÇÃO Exame Físico Ø Ø Ø Ectoscopia: BEG, hipocorada(+/4+), eupneica, afebril, ativa e reativa. AC: RCR 2 T sopro sistólico (2+/6+) em BEE, que irradia p/ região infra axilar; ictus normoinpulsivo em 4º EICE com linha hemiclavicular; pulsos cheios e simétricos, FC 80 bpm. AR: MVF s/ RA; FR 18 rpm. ABD: plano, RHA presentes, depressível e flácido, sem visceromegalias palpáveis. Ext: sem edema, boa perfusão; presença de lesões descamativas, algumas verrucosas em MMII. Neurol: Presença de movimentos coreicos em todos os segmentos corporais, desaparecem durante o sono; sorri; fala algumas palavras com dificuldade; reflexos tendinosos normais.

PRESCRIÇÃO 1. 2. 3. 4. Dieta p idade Haldol 1, 3 mg 12/12 h Fernergan 0, 45 mg/kg/dia Ibuprofeno 10 ml VO de 6/6 h S. O. S

FEBRE REUMÁTICA Internato Pediatria _ Ala A Aluna: Izabel Souto Preceptora: Drª Sueli

Ø Conceito => Complicação inflamatória tardia, não supurativa de uma infecção das vias aéreas superiores causada pelo Streptococcus pyogenes (B- hemolítico do grupo A). Ø Etiologia : Streptococus B- hemolítico do grupo A § Coco Gram positivo § Proteína M = antigenicidade. § Subst. e enzimas liberadas pelo EBHGA: estreptolisina O e S; desoxirribonucleases; estreptoquinase; hialuronidase → Antigênicas

PATOGENIA Via faríngea de infecção 1. Diferenças no potencial reumatogênico das “cepas cutâneas” e “faríngeas”. 2. Diferenças na resposta imunológica ao impetigo estreptocócico em comparação com a faringoamigdalite. v v Potencial reumatogênico → apenas estreptococos de determinados sorotipos relacionados à proteína M estão relacionados à FR.

PATOGENIA 1. Reação auto-imune cruzada. Ø Mimetismo molecular => antígenos do estreptococos (prot. M) e a miosina, troponina e queratina humanas. Ø Anticorpos de reação cruzada => dirigidos contra diversos órgãos envolvidos na FR Ø O processo de agressão: - Ação direta do anticorpo através de reações cruzadas; - Deposição tecidual de imunocomplexos

PATOGENIA 2. Suscetibilidade genética - Familiares são mais suscetíveis Antígenos HLA DR 4 e DR 2.

EPIDEMIOLOGIA Faixa etária → 5 -15 anos (acompanha a epidemiologia da faringoamigdalite). v Baixo nível socio-econômico v Sexo feminino →predominância 3: 1 (coréia ser predominante em meninas). v Fatores de Risco 1) História prévia de FR → recidiva em 20% 2) Magnitude de resposta imunológica→ mensurada pelos títulos de anti-esteptolisina O. v

FASES DA FR 1. Faringoamogdalite _Duração de 5 -7 dias. _O processo pode ser resolvido se houver tratamento eficaz. 2. Latente ou assintomática _Processamento das reações de caráter imunológico. _ Duração de 1 -3 semanas. _Tornam-se positivos os anticorpos antiestreptocócicos. 3. Clínica _Sintomas gerais → palidez, adinamia, inapetência, febre. _Sintomas próprios da doença. 4. Cura/ Sequela _Paciente curado; _Cardiopatia valvar.

QUADRO CLÍNICO 1. Poliartrite _Mais precoce e comum (60 -80%) → entre 1 -5 semanas após a infecção _ Poliarticular: grandes articulações periféricas _Assimétrica _Migratória → dura entre 24 -48 h em cada artic. _Reações inflamatórias locais _Transitória e não deixa sequelas. Ø Cede com uso de analgésicos e antiinflamatórios (salicilatos) -> melhora importante em 24 -48 h.

2. Cardite - - Processo inflamatório envolvendo, mio e pericárdio. Ocorre em cerca de 50% dos casos, sendo mais comum em crianças de menor idade e nos episódios de recidiva. Indica atividade reumática Diagnóstico a) Sopro cardíaco b) Aumento de área cardíaca c) Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca d) Atrito e derrame pericárdico e) Taquicardia frequente, não relacionada a febre Ø

Ø - Endocardite e Valvulite Sopros _ 80% O tecido valvar torna-se edemaciado e amolecido, provocando regurgitação valvar. Principais sopros: 1º: Insufuciência mitral → holo ou protossistólico, de grande intensidade (3 ou mais +/6+), com irradiação para axila ou dorso. 2º: Sopro de Carey- Coombs → semelhante ao sopro de estenose mitral; decorre do hiperfluxo através da valva mitral inflamada; mesodiastólico de baixa intensidade. 3º: Sopro de insuficiência aórtica → audível no foco aórtico acessório; protodiastólico; leve a moderada repercussão hemodinâmica. -

Ø Miocardite Subclínico (maior parte): Aumento da área cardíaca no Rx de tórax Queda na fração de ejeção no ecocardiograma - Sintomático → sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. Obs: Suspeita-se de miocardite reumática em crianças ou adolescentes com ICC aguda de etiologia a esclarecer. - Diagnósticos diferenciais → miocardite viral e chagásica. Histopatológico → nódulos ou corpúsculos de Aschoff - Patognomônicos da FR -80 -50% dos casos de miocardite reumática -Ocorrem na fase tardia ou crônica. -

NÓDULOS DE ASCHOFF -LESÕES INFLAMATÓRIAS COM NECROSE FIBRINÓIDE CENTRAL, CERCADA POR HISTIÓCITOS MODIFICADOS, LINFÓCITOS E PLASMÓCITOS.

Pericardite - 5 -10%. Assintomática → derrame pericárdico no ecocardiograma ou atrito pericárdico na ausculta. - ECG→Supradesnível de ST côncavo em várias derivações Sintomático → Quadro clássico de pericardite aguda. Ø

3. ERITEMA MARGINATUM - 10% - Características → Pápulas róseas ou vermelho-claras, de bordas bem delimitadas, serpinginosas; em abdome, tórax e dorso; fugazes e evanescentes, podendo ocorrer durante meses de modo intermitente. - Não deixam sequelas cicatriciais na pele. - Acompanha a cardite e/ou nódulos subcutâneos. - Pode ocorrer em farmacodemias, sepse ou idiopática.

4. NÓDULOS SUBCUT NEOS - < 5% - Características → pequenos, duros, indolores e móveis, com tendência a se agrupar; localizados nos relevos ósseos ou mergulhados no tecido celular subcutâneo nos locais de inserção dos tendões; duração de cerca de 1 -2 semanas. - Etapas tardias da doença (associado a cardite). - Diagnóstico diferencial: artrite reumatóide e o LES.

5. Coréia de Sydenham - 20 % dos casos - - - Sinal de doença reumática ativa Características → movimentos incoordenados, involuntários e sem finalidade, acometendo as extremidades, se agravam com a excitação, desaparecendo durante o sono; disartria; disgrafia. Agressão por auto-anticorpos aos neurônios dos gânglios da base (caudado e putâmen) Mais comum no sexo feminino (2: 1) Associação frequente com manifestações psiquiátricas (labilidade emocional, TOC, irritabilidade) que podem presceder o quadro.

- - - Precoce com artrite e cardite (30%) ou isolada, mais tardiamente. Negatividade da maioria das provas devido ao período de latência prolongado (1 -6 m) → exceção: mucoproteína e antidesoxirribonucleose B Autolimitada ( às vezes pode prolongar-se por meses e até cerca de 1 -2 anos com períodos de melhora alternados com piora). Diagnóstico diferencial → LES, encefalites virais, intoxicações e coréia familiar benigna.

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 1. Reagentes de Fase Aguda - Marcadores de atividade inflamatória reumática Ø Proteína C Reativa (PCR) Produzida pelo fígado em situações de inflamação sistêmica (infecções bacterianas e FR), não costumando ser dosado em situações normais. Positivo até a 2ª semana de FR aguda Influência de antiinflamatórios Primeiro marcador a subir e a normalizar -> não serve para acompanhar a evolução da FR. • • •

Ø VHS - Segundo reagente de fase aguda a se elevar Atinge: 50 -100 mm/h Normaliza antes do término da atividade reumática Influências → hipoalbuminemia, anemia, hipergamaglobulinemia. -

Ø Mucoproteínas - Alfa-1 -glicoproteína e alfa-2 -macroglobulina Últimos marcadores a se elevarem (após 1 -2 semanas) - Reagentes da fase aguda mais confiáveis para acompanhar a atividade da FR - Vantagens _Normalizam apenas com o término da atividade inflamatória reumática. _Não sofrem influência dos efeitos dos salicitados, AINES e corticóides. Normal: até 4 mg/dl - Obs: Também se elevam nas infecções bacterianas sistêmicas, no LES e na artrite reumatóide.

2. Provas Imunológicas o Anticorpos antienzimas estreptocócicas: • Antiestreptolisina O (ASLO) • 80% (elevado quando > 333 Todd) • Traduz estreptococcia recente e não FR • Anti DNAse B => mantém-se elevada por longos períodos, podendo por isso ser positiva nos casos de coréia. • Anti-hialuronidase Imunoglobulinas → FR aguda= elevação Ig. G e Ig. A Anticorpos Anticardiolipina → Cardite aguda e coréia pura

3. Outros exames Ø - • Leucocitose neutrofílica até 20. 000 m³ Anemia normocítica hipocrômica (inflamatória) Leve aumento de transaminases TGO ECG → distúrbios de condução → BAV 1º grau ou aumento do intervalo PR O eletrocardiograma deve ser solicitado em todos os pacientes com suspeita de FR e repetido para registrar o retorno à normalidade. Radiografia de tórax: Pericardite → alargamento do mediastino, agudização do ângulo costofrênico e aumento da área cardíaca. Ecocardiograma Lesão orovalvular Pericardite e derrame pericárdico Cintilografia cardíaca → distinguir entre doença cardíaca reumática crônica inativa e cardite.

DIAGNÓSTICO Clínico Exames laboratoriais -> sustentam o diagnóstico do processo inflamatório e da infecção estreptocócica. Critérios de Jones (modificados em 1992): “padrão ouro” para o diagnóstico do primeiro surto da FR. Ø A divisão dos critérios em maiores e menores é baseada na especificidade e não na frequência da manifestação.

CRITÉRIOS DE JONES DIAGNÓSTICO: 2 CRITÉRIOS MAIORES OU 1 MAIOR E 2 MENORES Critérios Maiores Ø Ø Ø Cardite Artrite Coreia de Sydenham Eritema marginado Nódulos subcutâneos Critérios Menores Ø Ø Febre Artralgia Elevação dos resgentes de fase aguda (PCR, VHS) Intervalo PR prolongado no ECG Critério Obrigatório Ø Evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A por meio de cultura de orofaringe, teste rápido para EBGA e elevação dos títulos de anticorpos (ASLO)

CRITÉRIOS DA OMS (2004) PARA O DIAGNÓSTICO DE FR (BASEADOS NOS CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS) Categorias diagnósticas Critérios Primeiro episódio de febre reumática. * 2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores + evidência de infecção estreptocócica anterior. Recorrência de febre reumática em paciente sem doença cardíaca reumática estabelecida. 2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores + evidência de infecção estreptocócica anterior. Recorrência de FR em paciente com doença cardíaca reumática estabelecida Dois critérios menores mais a evidência de infecção estreptocócica anterior. ‡ Coreia de Sydenham. Cardite reumática de início insidioso. Não é exigida a presença de outra manifestação maior ou evidência de infecção estreptocócica anterior. Lesões valvares crônicas da CRC Não há necessidade de critérios adicionais para o diagnóstico de CRC.

1) Considerando-se a raridade de outras etiologias para a coréia, sua presença implica no diagnóstico de FR, mesmo na ausência dos outros critérios ou da comprovação da infecção estreptocócica anterior; 2) Na cardite indolente quando o paciente procura o médico, as alterações cardíacas podem ser a única manifestação, e os exames de fase aguda, assim como os títulos de anticorpos para o estreptococo, podem estar normais.

TRATAMENTO 1. Erradicação do S. pyogenes _Todo paciente com FR _Objetivo: 1)Prevenir a recorrência da FR 2) Impedir transmissão para contatos próximos _Não interfere no curso, nem diminui a incidência de FR. Penicilina G benzatina, IM, dose única 1200000 U -> adulto 60000 U -> criança menor de 25 kg Ø _ Alternativas Penicilina V oral: cr -> 250 mg VO 8/8 h por 10 dias. Eritromicina (alérgicos à penicilina)

2. Tratamento de Poliartrite, Febre e Sintomas Gerais Antiinflamatórios -> escolha: salicilatos (AAS) _Crianças => 90 -100 mg/kg/dia _Adultos 3 g/dia ÷ 4 tomadas/dias Obs: Dose plena até que cessem todos os sinais inflamatórios -> reduzida para 2/3 de dose até que os marcadores inflamatórios se normalizem (2 -4 sem). Observação: Como a resposta de artrite aos salicilatos é muito rápida, recomenda-se esperar alguns dias antes de administrar salicilatos ou AINE’S para que o padrão da poliartrite possa se manifestar e ajudar no diagnóstico.

3. Tratamento da Cardite Reumática - Cardite moderada ou grande: Prednisolona 1 -2 mg/kg/dia VO ÷ 3 -4 tomadas (adultos até 60 mg/dia) por 2 -3 meses => reduzir progressivamente (adicionar AAS 75 mg/kg/d durante a redução) -> Acelera a resolução dos sinais e sintomas da cardite. Cardite leve -> Salicilatos

4. Tratamento da Coréia 1. Medidas Gerais => ambiente tranquilo, evitando estímulos luminosos. Medicações sedativas: Obs: Como os movimentos coréicos são resultado de disfunção dopaminérgica induzida pelo processo auto imune, baixas doses de neurolépticos, tais como haloperidol, parecem diminuir a severidade dos movimentos coréicos. 2. Haloperidol => Crianças, 0, 5 a 6 mg/dia associado ao Fenergam (evitar efeitos colaterais parkinsoniformes do haloperidol). Ácido Valpróico => 20 a 40 mg/kg/dia, de 6/6 horas Fenobarbital => 5 a 7 mg/kg/dia, de 12/12 h Clorpromazina => 1 a 3 mg/kg/dia, de 8/8 h

PROFILAXIA Ø Primária -Erradicar S. pyogenes da orofaringe Penicilina G benzatina 1. 200. 000 U IM criança < 25 kg) Penicilina V oral Eritromicina Azitromicina Cefalexina (600. 000 U na

PROFILAXIA Ø Secundária _Evita novos episódios de FR (alta recorrência principalmente nos primeiros 5 anos) Penicilina G benzatina 1. 200. 000 U IM 21/21 d (600. 000 U na criança < 25 kg) Penicilina V oral 250 mg 12/12 h 10 d Eritromicina Sulfadiazina

DURAÇÃO DA PROFILAXIA FR sem cardite (DIRETRIZES) FR com cardite + Lesão valvar residual Mínimo 5 anos Pelo menos até a idade de 21 anos Mínimo 10 anos Pelo menos até idade de 25 anos Até os 40 anos ou por toda a vida Após cirurgia valvar Por toda a vida FR com cardite, sem doença valvar residual

PROGNÓSTICO O principal fator determinante do prognóstico é a cardite reumática, já que as outras manifestações não deixam sequelas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. BEHRMAN, R. et al. Nelson: Tratado de Pediatria. 16ª ed, Rio de Janeiro, 2002; pág 798 a 802. Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, tratamento e prevenção da febre reumática; Sociedade Brasileira de cardiologia, 2009. KNUPP, S. Reumatologia pediátrica. 2ª ed. Sâo Paulo: Revinter, 2001; pág. 365 a 382.