Curso de Medicina Internato do 11 Semestre Pediatria

Curso de Medicina Internato do 11º Semestre Pediatria Dengue Interno: Thiago Taya Kobayashi (UC 09061111) Orientador (a): Dra. Carmen Lívia www. paulomargotto. com. br Brasília, 19 de novembro de 2014

Introdução Dengue Dengo/Dengoso Principal Arbovirose humana Deambulação com movimentos lentos e gestos contínuos Benigna, febril, aguda, de curta duração (3 a 5 dias), rash inconstante, dores generalizadas (clássica) e hemorragias/choque (hemorrágica) Transmissão Picada por artrópodes Aedes aegypti. , Aedes albopictus. 45 dias de vida Reservatórios que acumulam água (ovos na superfície e nas paredes) Infectados podem passar o vírus às suas crias ANCONA LOPEZ, Fábio; CAMPOS JÚNIOR, Dioclécio. (Coord. ) SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria . 2. ed. Barueri, SP: Manole, c 2010. 2 v.

Introdução � Dengue � Arbovírus � Alphavírus, Bunyavírus e Flavivírus � RNA 4 Sorotipos (Den 1, Den 2, Den 3 e Den 4) Todos podem causar a forma clássica (20 a 50%) e a hemorrágica da doença Den 1 � Maior rapidez de disseminação (epidemias) Den 2 e Den 3 � Mais virulentos (responsáveis pela forma grave) ANCONA LOPEZ, Fábio; CAMPOS JÚNIOR, Dioclécio. (Coord. ) SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria . 2. ed. Barueri, SP: Manole, c 2010. 2 v.

Epidemiologia Dengue 50 a 100 milhões de pessoas/ano (OMS) Em > 100 países (exceto os da Europa) 550 mil hospitalizações/ano 20 mil óbitos/ano Êndemo-epidêmica na Ásia e epidêmico na África e na América (pantropical) Muitas epidemias nos últimos 50 anos Urbanização Américas 1981 (Epidemia em Cuba – 100 mil hospitalizações) Den 1 e Den 4 (Roraima) Den 2 em 1990 e Den 3 em 2000 no RJ (Dengue Hemorrágica) Den 3 (última epidemia no Brasil – 2002, com 800 mil casos registrados) Brasil (maior número de casos no mundo de 1995 a 2003) ANCONA LOPEZ, Fábio; CAMPOS JÚNIOR, Dioclécio. (Coord. ) SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria . 2. ed. Barueri, SP: Manole, c 2010. 2 v.

Epidemiologia Dengue Período de Incubação 2 a 7 dias Período Virêmico 1 dia antes até o 6º dia do início dos sintomas Imunidade Homotípica Temporária (meses) Forma Hemorrágica Permanente Imunidade Cruzada Transmissibilidade Infecção → Infecção por outro Sorotipo Letalidade no Brasil 4 a 6, 5% ANCONA LOPEZ, Fábio; CAMPOS JÚNIOR, Dioclécio. (Coord. ) SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria . 2. ed. Barueri, SP: Manole, c 2010. 2 v.

Patogenia Dengue Infecção (picada do Aedes) → Vírus introduzido na pele Infecção de células dendríticas e macrófagos → Acometimento linfonodal regional (24 horas) Viremia Macrófagos, monócitos e linfócitos B → Mais acometidos Determinantes antigênicos Sorotipo-Específicos → Imunoglobulinas (Ig’s) 3 a 7 dias após a picada e dura de 3 a 6 dias (desaparecimento da febre) Resposta cruzada parcial Neutralização viral + Ativação do Complemente + Citotoxicidade Celular Denpendente de Anticorpos (ADCC) Linfócitos T Sorotipo-Específica + Resposta cruzada parcial TNF-alfa, TNF-beta, IFN-gama e etc, ANCONA LOPEZ, Fábio; CAMPOS JÚNIOR, Dioclécio. (Coord. ) SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria . 2. ed. Barueri, SP: Manole, c 2010. 2 v.

Patogenia Dengue Linfócitos T Pós-fase febril Sorotipo-Específica + Resposta cruzada parcial TNF-alfa, TNF-beta, IFN-gama e etc. Convalescença ou Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) ou Síndrome do Choque da Dengue (SCD) Febre Hemorrágica da Dengue Imunoamplificação por meio dos anticorpos Infecção 1ª → infecção 2ª (outro sorotipo) Ig’s para sorotipo 1º facilitam a infecção celular por outros sorotipos ↑ Produção de mediadores inflamatórios Aumento da permeabilidade vascular Trombocitopenia (supressão medular e ↑ da destruição periférica) ANCONA LOPEZ, Fábio; CAMPOS JÚNIOR, Dioclécio. (Coord. ) SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria . 2. ed. Barueri, SP: Manole, c 2010. 2 v.

Manifestações Clínicas Dengue Clássica Febril auto-limitada Febre súbita, cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, astenia e prostração Assintomático Naúseas, vômitos, dor abdominal, linfadenopatia e exantema macular Viragem sorológica + Apresentação mais comum Forma Hemorrágica sem infecção 1ª? Oligossintomática Febre indeterminada + Exantema + Prostração SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Manifestações Clínicas Dengue Clássica Típica Febre Dores intensas generalizadas (musculares, osteoarticulares e retro-orbitárias) Exantema Maculopapular ou Morbiliforme (30%) após 1 a 2 dias da deferverscência Pequenos Focos Hemorrágicos (epistaxe, petéquias e etc. ) Poupa regiões palmoplantares Remissão do exantema → prurido palmoplantar Redução da febre → Petéquias nos MMII, axilas, punhos, dedos e palato Dificuldade na deambulação SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Manifestações Clínicas Dengue Hemorrágica/FHD (3%) Estigma: Aumento da Permeabilidade Vascular Infecção 2ª ou 1ª em lactentes Quadro Clínico Febre súbita + Sintomas da Dengue Clássica 5 a 7 dias → Defervescência → Específicos da FHD Dor abdominal intensa + Extravasamento de plasma/Choque + Trombocitopenia (supressão medular e aumento da destruição periférica) + Hemorragias Crianças: FHD e SCD surgem no 3º dia da doença SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Manifestações Clínicas Dengue Hemorrágica/FHD Classificação (OMS) Grau I: Prova do laço positiva Grau II: Sangramento espontâneo Grau III: Hipotensão (SCD) Grau IV: Pulsos periféricos impalpáveis e/ou Sons de Korotkoff inaudíveis (SCD) Derrame Pleural e Ascite → SCD Consciência intacta Curso rápido Óbito em até 24 horas ou recuperação rápida após reposição de fluidos SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Manifestações Clínicas Critérios para o diagnóstico de FHD (OMS) Febre atual ou recente Plaquetometria < 100. 000 cél/mm 3 Manifestações Hemorrágicas - Prova do Laço Positiva - Petéquias, equimose ou púrpura - Sangramento de mucosa ou gastrointestinal - Hematêmese ou melena Evidência objetiva de extravasamento plasmático (pelo menos um dos seguintes): - Aumento do hematócrito - Ascite ou Derrame Pleural - Hipoproteinemia SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Manifestações Clínicas Manifestações Atípicas Neurológicas - Encefalopatia, meningite asséptica, encefalite - Hemorragia intracraniana, trombose - Mono ou polineuropatia, síndrome de Guillain-Barré, paralisia de Bell Gastrointestinais - Hepatite aguda/fulminante - Colelitíase acalculosa - Pancreatite aguda - Diarréia febril Renais - Síndrome Hemolítico-Urêmica - Insuficiência Renal Cardíacas - Miocardite, pericardite - Distúrbio de condução Respiratórias - SARA - Hemorragia pulmonar Outras - Rabdomiólise - Rotura esplênica espontânea SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Manifestações Clínicas Gestação Sem evidências de teratogenicidade Baixo Peso ao Nascer e Prematuridade Imunidade passiva Proteção sorotipo-específica Dengue Hemorrágica no lactente por infecção 2ª por outro sorotipo SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Manifestações Clínicas Quando suspeitar de Dengue Febre com duração de até 5 dias Presença de pelo menos dois dos seguintes sintomas: - Cefaléia - Dor retro-orbitária - Mialgia - Artralgia - Prostração - Exantema Deve ter estado em área de transmissão de Dengue nos últimos 15 dias SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Diagnóstico Clínico-Epidemiológico Prova do Laço Pode ser positiva na forma Clássica e na FHD Laboratorial Leucopenia, trombocitopenia, elevação de AST, linfocitose atípica Hemoconcentração (Hematócrito > 120% do basal) → FHD/SCD Coagulograma Crianças: > 42%; Mulher: > 44%; Homens: > 50% ↑ TP, TTPA e TT; ↓ Fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator IX, antitrombina e alfa-antiplasmina Confirmação Isolamento Viral (PCR) Primeiros dias da doença (período febril/virêmico) Sorologia (ELISA) Ig. M (após o 6º dia da doença) Ig. G (em amostras pareadas – conversão sorológica) SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Diagnóstico Diferencial Influenza Enterovírus Sarampo Rubéola Mononucleose Sepse Meningococcemia Malária Leptospirose Febre Tifóide Febre Amarela SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Tratamento Base Monitoramento contínuo Reposição hídrica adequada Reconhecimento precoce dos Sinais de Alerta Dor abdominal intensa e contínua Extremidades frias/cianose Vômitos persistentes Taquisfigmia filiforme Hipotensão postural Agitação/Letargia Hipotensão arterial Redução da diurese P. A. convergente (< 20 mm. Hg) Hipotermia súbita Hepatomegalia dolorosa Hemoconcentração súbita Hematêmese/Melena Desconforto respiratório SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Tratamento Abordagem Clínico-Evolutiva (OMS) Grupo A Sem sinais de alerta ou manifestações hemorrágicas Sorologia/confirmação para todos (não epidêmico) e por amostragem (epidêmico) Tratamento ambulatorial → REIDRATAÇÃO ORAL + Sintomáticos Evitar SALICILATOS e antiinflamatórios Orientação (Sinais de Alerta) Reavaliação → 1º dia sem febre Grupo B Manifestações hemorrágicas espontâneas e/ou Prova do Laço positiva Sem repercussão hemodinâmica ou sinais de alerta Sorologia/confirmação e Hemograma em TODOS SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Tratamento � Abordagem Clínico-Evolutiva (OMS) � Grupo B � Hematócrito (Hct)↑ ( > 10%) ou Trombocitopenia (< 100. 000 cél/mm 3) Ausência do valor basal de Hct Crianças: Hct > 38%; Mulhere: HCT > 40%; Homens: Hct > 45% Observação Hospitalar HIDRATAÇÃO V. O. ou E. V. supervisionada + Sintomáticos Após cada etapa de hidratação → Reavaliação Clínico-Laboratorial � Melhor ou não apresentaram Hct > 10% ou Plaquetometria > 50. 00 cél/mm 3 � Manejo Ambulatorial (orientações do Grupo A) SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Tratamento � Abordagem Clínico-Evolutiva (OMS) � Grupos C e D � Presença de sinal de alerta e/ou choque com ou sem manifestações hemorrágicas Sem hipotensão → Grupo C Com hipotensão → Grupo D Internação Hospitalar � HIDRATAÇÃO ENDOVENOSA (H. V. ) � Sorologia e Hemograma � Exames Complementares � Gasometria Arterial, Eletrólitos, TGO/TGP, Albumina, Coagulograma, Radiografia de Tórax e USG de Abdome � Manifestações Atípicas? → UTI � Concentrado de Hemácias Perda sanguínea > 10% � Hemólise � Sangramento Interno Oculto � SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Tratamento Abordagem Clínico-Evolutiva Grupos C e D Transfusão de Plaquetas Hemorragia Visceral Importante com Trombocitopenia < 50. 000 Trombocitopenia < 100. 000 Sem evidências para o uso de Corticosteróides na SCD Manejo do Choque → Reabsorção do Plasma Extravasado Queda adicional do Hct mesmo com a suspensão da H. V. Hipervolemia, Insuficiência Cardíada, Edema Pulmonar e etc. DIURÉTICOS SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Manejo Clínico Hidratação Grupos A e B (aumento do Hct < 10% do valor basal) Criança: Reposição líquida de acordo com as necessidades básicas (Holliday-Segar) + reposição de perdas com SRO. Adulto: 60 a 80 ml/kg (1/3 em SRO e 2/3 em líquidos caseiros). Grupo B (aumento do Hct > 10% do valor basal Criança: SRO 50 a 60 ml/kg em 4 a 6 horas. Se necessário, HV com SF 20 ml/kg em 2 horas. Adulto: 80 ml/Kg (1/3 em SRO e 2/3 em líquidos caseiros). Se necessário, HV (1/3 SF + 2/3 SG a 5%) – ½ do volume nas primeiras 4 a 6 horas. Grupo C Criança: Expansão com SF de 50 a 100 ml/kg em 2 a 4 horas, manutenção de acordo com as necessidades básicas (Holliday-Segar), com Sódio e Potássio basais. Adulto: 25 ml/kg (1/3 SF + 2/3 SG 5%) em 4 horas. Grupo D Criança: Expansão com SF 50 a 100 ml/kg em 2 a 4 horas, manutenção de acordo com as necessidades básicas (Holliday-Segar), com Sódio e Potássio basais. Adulto: 20 ml/kg/horas com SF (repetir até 3 vezes) SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Manejo Clínico Pacientes de Alto Riso Lactentes com idade inferior a 1 ano Pacientes obesos ou com sobrepeso Pacientes portadores de doença de base (Ex: talassemia, deficiência de G 6 PD, cardiopatia e etc. ) SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Manejo Clínico Critérios para Internação Hospitalar Preocupação excessiva da família ou impossibilidade de acompanhamento Há baixa ingestão de líquidos ou o paciente alimenta-se mal Sangramento espontâneo Plaquetometria < 100. 000 cél/mm 3 e/ou Hematócrito elevado (10 a 20%) Piora clínica na defervescência Dor abdominal intensa e vômitos Desidratação significativa exigindo reposição endovenosa de fluidos Sinais de choque SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Conclusão Dengue Doença auto-limitada de bom prognóstico na maioria das vezes Diagnóstico e tratamento (reposição hídrica) precoces são os principais determinantes (FHD/SCD) Com terapia intensiva e suporte: mortalidade < 1% Óbitos: Choque prolongado, hemorragia profusa, excesso de fluido e insuficiência hepática aguda com encefalopatia Vacinas em estudo Vírus vivo atenuado e Quiméricas com cepa de Febre Amarela Vacina Tetravalente (4 sorotipos da Dengue) Controle do vetor em áreas endêmicas + Educação Viagens para áreas endêmicas → Utilizar medidas protetoras contra os vetores SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p.

Caso Clínico: Dengue Caso Clínico Y. F. C. O. , 7 anos e 11 meses de idade, escolar, natural e procedente de Santa Maria da Vitória – BA. Queixa Principal Identificação: Camila Venuto “Fezes enegrecidas, há 5 dias. ” História da Doença Atual No dia 03/03/2009 paciente iniciou quadro de cefaléia de leve a moderada intensidade, holocraniana, a qual melhorava com uso de Paracetamol e que persistiu por 2 dias e esteve assintomática no dia 05/03. No dia 06/03 paciente iniciou quadro de febre aferida (38 a 39, 0°C) refratária à antitérmicos, associada a náuseas e mialgia global, comparecendo ao PS local aonde recebeu prescrição de Nimesulida, Ibuprofeno, Sulfametoxazol + Trimetoprim e Metoclopramida (receituário com a mãe), havendo defervescência após 2 dias, quando a paciente apresentou epigastralgia e queda do estado geral. No dia 08/03 paciente foi internada em hospital local e durante internação houve piora da epigastralgia, e em 09/03 mãe notou fezes enegrecidas (melena? ), pastosas, várias vezes ao dia. Em 10/03 paciente recebeu alta com orientações para uso de Amoxicilina, Nimesulida, Polivitamínico + Polimineral, Ibuprofeno e AAS tamponado. www. paulomargotto. com. br

Caso Clínico HDA Antecedentes Pessoais: Alérgica à Dipirona e à AAS (SIC) 1 internação aos 3 anos por baixo peso e hiporexia Antecedentes Familiares: Paciente evoluiu em domicílio com piora da diarréia/melena, astenia, vômitos e piora do estado geral no mesmo dia da alta hospitalar, retornando e sendo reinternada (10/03). Paciente evoluiu em internação hospitalar com trombocitopenia e utilizou Ceftriaxona e foi tansferida ao HMIB no dia 12/03/2009 (informações do relatório médico de transferência). Pai (Hipertrigliceridemia); Irmão (Convulsão Febril aos 2 anos) Antecedentes Sociais: Reside em casa em região urbana, com esgoto à céu aberto. Mãe relata epidemia de dengue na região de origem (vários da família já receberam este diagnóstico) www. paulomargotto. com. br

Caso Clínico Exame Físico: Ectoscopia HD: BEG/REG, hidratada no limiar e algo hipoativa. AR, ACV, ABD, NEURO e EXT sem anormalidades. 1) GECA? 2) Melena A/E CD: Dieta obstipante + H. V. de manutenção Holliday 120% www. paulomargotto. com. br

‘ 07/03 10/03 Hg 11, 8 Htc 13/03 14/03 12, 3 9, 5 10, 8 35 37 28, 5 32, 7 Plaq 112. 000 54. 000 130. 000 65. 400 167. 000 Leuco 4. 200 11. 000 6. 600 5. 000 4. 000 Bast 10 4 1 2 0 Seg 68 56 41 44 30 Eos 2 0 2 3 2 Linf 16 35 47 48 61 Mono 4 5 7 3 7 10 17 50 Ur/Creat 36/0, 7 21/0, 5 17/0, 4 TGO/TGP 22/19 55/ 65/40 140/3, 5 143/4, 4 Vhs 11/03 12/03 79. 000 Na/K Fal/GGT 227/41 LDH 738 Amilase 92 INR OUTROS 1 EAS: Ptot 2+, Pióc 10 Cil. Gran. Sangue oculto nas fezes 4+ EAS normal

Caso Clínico Evolução em Internação Hospitalar 13/03/2009 Epigastralgia importante + hiporexia + melena Hipocorada, hipoativa. ABD: RHA reduzidos, tenso e com dor difusa à palpação profunda. HD; HDB + Dor Abdominal A/E Anemia Trombocitopenia Peritonite? Dengue? Sorologia CD: Dieta Zero + Omeprazol + H. V. Holliday 100% + Parecer da CIPE Exames Laboratoriais www. paulomargotto. com. br

Caso Clínico Evolução em Internação Hospitalar 14/03/2009 HD: Dieta liberada + Melhora da epigastralgia Melena persistia CIPE descartou condições cirúrgicas HDA (Púrpura Trombocitopênica? ) Infecção Viral? Efeito Adverso dos AINE’s? 17/03/2009 Assitomática + Omeprazol + Melhora do aspecto fecal EDA: Duodenite erosiva com nodosidade leve Sorologia para Dengue: Ig. M e Ig. G positivos. HD: Dengue + Efeito Adverso dos AINE’s www. paulomargotto. com. br

Referências Bibliográficas SCHVARTSMAN, Samuel; SCHVARTSMAN, Claudio. Pronto socorro em pediatria. São Paulo, SP: Editora Sarvier, 2013. 829 p. ANCONA LOPEZ, Fábio; CAMPOS JÚNIOR, Dioclécio. (Coord. ) SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 2. ed. Barueri, SP: Manole, c 2010. 2 v. http: //www. paulomargotto. com. br Caso Clínico: Dengue Camila Venuto Thiago Taya Kobayashi

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto DENGUE PERINATAL! Clicar Aqui! [Perinatal dengue]. Salgado DM, Rodríguez JA, Lozano Ldel P, Zabaleta TE. Biomedica. 2013 Sep; 33 Suppl 1: 14 -21. Spanish. Artigo Integral! O quadro clínico do recém-nascido é variável. Como indicação, ocorre febre que pode começar os primeiros 10 dias de vida, com duração entre 1 e 5 dias, associado com exantema petequial, trombocitopenia e atividade hepatocelular, podendo haver confusão com sepse. Em alguns casos, desenvolve uma doença grave com derrames cavitários, comprometimento hemodinâmico e sangramento gastrointestinal ou intracraniano, principalmente. O resultado é variável, dependendo do envolvimento sistêmico, podendo levar à morte ou sequelas irreversíveis. A maioria das crianças se recupera sem complicações.

Recém-nascido com dengue apresenta sinal "ilhas brancas no Mar Vermelho", característica da fase convalescente da dengue