Pneumonia Internato de Pediatria Dbora Pennafort Palma Universidade

Pneumonia Internato de Pediatria Débora Pennafort Palma Universidade Católica de Brasília www. paulomargotto. com. br Brasília, 29 de maio de 2014

Pneumonia • Inflamação do parênquima pulmonar. Na maioria das vezes, é causada por agentes infecciosos. o Aspiração de alimentos e/ou ácido gástrico, corpos estranhos e pneumonite induzida por drogas ou radiação. • Correspondem a 2 a 3% das IRAS. o 80% dos óbitos por essas afecções. • Fatores de Risco: Desnutrição, baixa idade e comorbidades. o Baixo peso ao nascer, creches, episódios prévios de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e ambientais.

Etiologia Idade Patógeno (ordem de frequência) RN < 3 dias Streptococcus do grupo B, Gram negativos (E. coli), Listeria sp. (pouco comum em nosso meio). RN > 3 dias S. aureus, S. epidermidis, Gram negativos. (S. pyogenes, E. coli) 1 a 3 meses VSR, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum. 1 mês a 2 anos Vírus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (tipo B), H. influenzae não tipável, S. aureus. 2 a 5 anos Vírus*, S. pneumoniae, H. influenzae (tipo B), H. influenzae não tipável, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, S. aureus. 6 a 18 anos Vírus*, S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae não tipável.

Radiologia Padrões Radiológicos Infiltrado Alveolar Consolidação alveolar multifocal. Broncopneumônico Não respeitam a segmentação (Broncopneumonia) pulmonar. Multiformes, únicas ou múltiplas, uni ou bilaterais, dispersas ou confluentes. Estafilococo: pneumatoceles e derrame pleural. Micro-organismos típicos. Pneumococo, estafilococo. RN, desnutridos, < 1 ano, doença de base (defesas imunitárias baixas). Lobares ou Segmentares Grandes áreas de consolidação alveolar. Homogeneamente um ou mais lobos ou segmentos pulmonares. Broncogramas aéreos. Penumococo. Lactentes > 6 meses e crianças maiores. Intersticiais Aumento da trama broncovascular, espessamento peribrônquico e hiperinsuflação. Hipotransparência e atelectasias. Vírus ou Mycoplasma.

Pneumonia Bacteriana por Micro-organismos Típicos • Maior parte dos óbitos associados às infecções das vias aéreas inferiores na infância. • Streptococcus pneumoniae (pneumococo). o Principal agente da pneumonia bacteriana típica. • Principais bactérias além do pneumococo: o Haemophilus influenzae (tipável e não tipável) o Staphylococcus aureus

Pneumonia Pneumocócica • Quadro típico da pneumonia bacteriana típica. • Instalação hiperaguda, com febre alta, tosse e dor torácica. o Nos lactentes, a apresentação clínica é variável: o Precedido de quadro de IVAS (obstrução nasal, irritabilidade e redução do apetite) por alguns dias. o Início abrupto de febre, inquietude, apreensão e dificuldade respiratória. • Tosse estará presente, embora não seja específica.

Pneumonia Pneumocócica • Taquipnéia na ausência de estridor. o FR apresenta estreita relação com a gravidade e com a hipoxemia. Taquipnéia ≥ 60 irpm em menores de 2 meses ≥ 50 irpm entre 2 meses e 11 meses ≥ 40 irpm de 1 a 5 anos de idade o Manifestações gastrointestinais: vômitos, diarreia ou distensão abdominal – deglutição de ar ou íleo paralítico. o Rigidez de nuca (sem infecção meníngea).

Pneumonia Pneumocócica Sinais de Gravidade: • Tiragem subcostal: Mais associada à gravidade (deve ser evidente e mantida). o Tiragem intercostal também pode ser avaliada. • Batimento de asa nasal o Menores de 1 ano. Não específico. • Gemência • Cianose: “Muita gravidade” o OMS: cianose central utilizada para caracterizar pneumonia muito grave.

Pneumonia Pneumocócica • Crianças maiores e adolescentes: o Após surgimento dos sinais de IVAS: o Calafrios e febre (de até 40, 5ºC). o Estertores inspiratórios o Síndrome de consolidação: aumento do frêmito toracovocal, submacicez, broncofonia, sopro tubário e pectorilóquia fônica. • Identificação mais difícil na criança pequena: respiração superficial, FR aumentada, choro frequentemente.

Pneumonia Pneumocócica Classificação da gravidade das pneumonias – OMS (2005): • Pneumonia muito grave: o Cianose central o Dificuldade respiratória grave o Incapacidade de ingerir líquidos • Pneumonia Grave: Tiragem Subcostal. • Pneumonia: Taquipneia e Estertores crepitantes.

Pneumonia Estafilocócica • Infecção grave e rapidamente progressiva. o Morbidade prolongada e alta mortalidade. o Pouco comum. Maioria dos casos no primeiro ano de vida. • Broncopneumonia confluente com extensas áreas de necrose hemorrágica e áreas irregulares de cavitação. o Pneumatocele, derrame pleural ou abscesso pulmonar. o História de furúnculos, internação recente, trauma, infecção supurada à distância (osteomielite). o Inalado ou via hematogênica (bacteremia).

Pneumonia Estreptocócica • Estreptococos do grupo A: o Tende a complicar sarampo e varicela. • Escarlatina pode ocorrer simultaneamente. o Necrose da mucosa traqueobrônquica (traqueíte, bronquite e pneumonite intersticial) com formação de úlceras. o Broncopneumonia difusa: Pleuris, com derrame volumoso e seroso, às vezes serossanguinolento ou purulento. o Manifestações clínicas semelhantes à pneumonia pneumocócica.

Pneumonia por H. Influenzae • H. influenzae tipo B é causa frequente de infecção bacteriana grave em lactentes não vacinados. o Rara devido à vacinação indiscriminada. o Maioria decorre de cepas não encapsuladas. • Início insidioso e quadro prolongado. Precedidas de infecção nasofaríngea. • Radiografia: Geralmente, têm padrão lobar. Não há padrão típico. Pode cursar com empiema. • Complicações (lactentes pequenos): Bacteremia, pericardite, celulite, empiema, meningite e pioartrose.

Avaliação Complementar • Radiografia de Tórax o Confirmar diagnóstico, avaliar extensão do processo e identificar a presença de complicações. Não utilizada para controle de cura. • Exames laboratoriais: o Leucocitose (15. 000 – 40. 000), predomínio de neutrófilos. PCR e VHS alteradas. • Hemocultura: o Sempre solicitada na internação. Baixo rendimento. • Líquido Pleural: Derrame pleural. o Toracocentese. Gram e cultura da amostra. • Exame de Escarro: o Bacterioscopia e cultura. Difícil realização em crianças.

Tratamento • Internação: o o o Idade < 2 meses (Nelson: < 6 meses) Sinais respiratórios de gravidade: Sp. O 2 < 92% ou FR >70 (< 1 ano). Comprometimento do estado geral. Doença grave concomitante. Sinais radiológicos de gravidade. Falha da terapêutica ambulatorial. • Leito de Terapia Intensiva: o o Sp. O 2 < 92% em Fi. O 2 > 60% Apneia recorrente ou respiração irregular Falência respiratória e exaustão Hipotensão arterial

Tratamento Ambulatorial • Amoxicilina 50 mg/kg/dia VO 8/8 h o Dose dobrada 80 -90 mg/kg/dia – resistência intermediária. • Penicilina Procaína 50. 000 U/kg/dia IM 1 x/dia • 10 a 14 dias o Até que o paciente esteja afebril há 72 horas. o o Alérgicos: Clindamicina ou cloranfenicol H. influenzae: Ampicilina Estreptococos: Penicilina G Estafilococos: oxacilina/cefalotina/clindamicina • Cepas resistentes: Vancomicina

Tratamento Hospitalar • < 2 meses: o Penicilina/ampicilina + amicacina/gentamicina • > 2 meses: o Penicilina Cristalina 100. 000 -200. 000 U/kg/dia EV 4/4 ou 6/6 h. o Pneumonia muito grave: • Oxacilina + Ceftriaxona/Cloranfenicol – Estafilococos, produtores de betalactamase e pneumococos. • Nelson: Ceftriaxona ou Cefotaxima + Vancomicina ou Clindamicina (suspeita de estafilococos). • Duração de 10 a 14 dias.

Complicações • Falha Terapêutica: Febre ou instabilidade clínica após 4872 horas de tratamento. • Derrame Pleural: Típico das pneumonias estafilocócicas. Mas o S. pneumoniae é o agente mais encontrado. o Abolição/diminuição MV e FTV, egofonia e submacicez. • Derrame parapneumônico = derrame exsudativo! • Exsudato complicado com empiema drenagem de tórax. o Não é necessária a troca do ATB, desde que seja administrado por via parenteral. o Exsudato não complicado regride com tratamento da pneumonia.

Complicações • Pneumatocele: Lesões císticas de conteúdo aéreo, paredes finas, podendo conter nível hidroaéreo. o Características da infecção estafilocócica. Porém mais frequentes nas pneumonias pneumocócicas. o Conduta expectante. • Abscesso Pulmonar: Imagens cavitárias, > 2 cm, com paredes espessas e nível hidroaéreo. o 2 a 3 semanas de ATB parenteral, seguida de ATB oral. o Clindamicina ou ticarcilina + clavulanato Anaeróbios de cavidade oral; estreptococos, S. aureus, E. coli, K. pneumoniae, Pseudomonas. o Intervenção cirúrgica: ausência de melhora após 10 dias.

Pneumonia Atípica • Mycoplasma pneumoniae o Mais frequente em crianças e adolescentes. • Chlamydophila pneumoniae. • Mais comuns a partir dos 4 ou 5 anos de idade. • Quadro arrastado. o Propagação de gotículas na via respiratória, incubação de 1 a 3 semanas. o Comum a infecção entre membros da mesma família, pequenos surtos em ambientes fechados.

Pneumonia por Mycoplasma • Início gradual: cefaléia, mal-estar, febre, rinorreia e dor de garganta; coriza é incomum. o Rouquidão e tosse (piora 2 primeiras semanas). o Remissão dos sintomas em 3 a 4 semanas. Evolução de 7 a 21 dias. Tosse e expectoração persistem. • Complicações: Otite média, pericardite, miocardite, eritema nodoso, síndrome de Stevens-Johnson. • Leucograma normal, VHS elevado. Hemólise induzida por crioaglutininas (segunda semana). Diagnóstico específico por meio de avaliação sorológica.

Pneumonia por Mycoplasma • Achados Radiográficos: o Pneumonia intersticial ou broncopneumonia, com infiltrados unilaterais (75% dos pacientes). o Lobos inferiores são mais acometidos. o Linfadenopatia hilar (33% dos casos). • Tratamento: o Claritromicina 15 mg/kg/dia 2 x/dia 10 dias. o Azitromicina 10 mg/kg/dia 1º dia + 5 mg/kg/dia 4 dias. o Eritromicina

Pneumonia Afebril do Lactente • Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum. • Chlamydia: Infecta trato genital feminino. Transmissão para o RN durante o parto (50%). o Infecção: conjuntiva, nasofaringe, reto ou vagina do RN. o História de parto vaginal (ou cesáreo se bolsa rota prévia). • Quadro clínico insidioso: Antes dos 3 meses de idade. o Conjuntivite (5 a 14 dias). o Infecção nasofaríngea pneumonia (1 a 3 meses). o Coriza e obstrução nasal. Tosse seca e taquipneia (bom estado geral). Não há febre!

Pneumonia Afebril do Lactente • Exames Complementares: o Eosinofilia no sangue periférico (> 400 cels/mm³). o Diagnóstico: material da nasofaringe ou conjuntiva (cultura e técnicas imunoenzimáticas). • Radiografia de tórax: infiltrado intersticial bilateral, pode haver hiperinsuflação. • Tratamento: Eritromicina 50 mg/kg/dia 14 dias.

Referências Bibliográficas: • BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON. Nelson Tratado de Pediatria, Elsevier, Rio de Janeiro, 2009, 18ª ed. • Manual ilustrado de Pediatria. Tom Lissauer, Graham Clayden. Rio de Janeiro : Elsevier, 2009.

Obrigada!!!