CRUPE Internato de Pediatria Interna Jssica Rejane M

CRUPE Internato de Pediatria Interna: Jéssica Rejane M. Guilherme Coordenadora: Profª Dra Carmen Lívia Martins www. paulomargotto. com. br Brasíia, 6 de novembro de 2014

Introdução ➔ A laringite, laringotraqueobronquite e a epiglotite formam o grupo das Infecções Respiratórias Agudas que apresentam como sinal clínico comum o estridor ➔ Variados graus de obstrução e inflamação ➔ Em conjunto correspondem à síndrome CRUPE ➔ Os sintomas em comum são: ◆ tosse metálica ◆ rouquidão ◆ estridor ◆ desconforto respiratório

Epidemiologia ➔ A laringite e a laringotraqueobronquite são + frequentes nos primeiros 2 anos de vida ➔ Também bastante incidente na faixa dos 6 meses aos 6 anos ➔ Pouco mais comum em meninos

Etiologia ➔ Geralmente causadas por vírus ◆ Infecção bacteriana secundária: ● S. aureus ● S. pyogenes ● S. pneumoniae ➔ Vírus parainflueza tipo 1 e 3 são os mais associados ◆ em todas as idades ◆ 75% dos casos ➔ Vírus sincicial respiratório, influenza, adenovírus e o vírus do sarampo ➔ Casos leves -> Mycoplasma pneumoniae

Quadro clínico ➔ Achados clínicos: Rouquidão Estridor inspiratório Tosse ladrante Obs. : tendem a ser piores à noite! A gravidade dos sintomas está associada ao grau de estreitamento da laringe ou da traquéia -> processo inflamatório e edema de mucosa Casos mais graves: - estridor mesmo ao repouso - desconforto respiratório com batimento de asa de nariz e retrações intercostais

Diagnóstico ➔ Baseia-se nas características clínicas ➔ Embora existam achados típicos nos Raio- X de perfil e pescoço ◆ área de dilatação a montante da traquéia ◆ estreitamento subglotico (sinal da torre) ◆ distensão da hipofaringe ◆ irregularidade das pregas vocais

Rx laterais das vias aéreas: sinal do polegar

Clínico Rx: estreitamento subglótico ou sinal do camponário.

Diagnóstico ➔ Laringite espasmódica (estridulosa): Comum, em geral, não há pródromos de infecção viral, nem febre. ➔ Dificuldade respiratória, de início súbito, no final da tarde ou a noite e após deitar ➔ Sintomas regridem espontaneamente ➔ Podem ocorrer associações a antecedentes atópicos familiares ou pessoais e com refluxo gastroesofágico

Diagnóstico ➔ Corpo estranho: história de episódio inicial de sufocação, engasgo, crise de tosse ou cianose ➔ Laringotraqueíte bacteriana: secundaria a IVAS viral Febre alta, toxemia, refratarieda ao tratamento de suporte ➔ Laringoedema alérgico: história de uso de medicação sistêmica ou contato com substancias -> reação anafilática

Diagnóstico ➔ Laringite diftérica: rara pela ampla imunização ◆ Imunizados -> forma mais branda ◆ Febre insidiosa associada a odinofagia e disfonia, seguida de obstrução da via aérea ◆ Crianças < 6 anos ◆ Laringoscopia: exsudato espesso + membranoso em placas de coloração cinza-esverdeado sobre amigdalas palatinas, laringe e faringe ◆ Confirmação diagnóstica por cultura de secreção

Tratamento ➔ Doença de natureza auto-limitada ➔ Tratamento direcionado ao alívio do desconforto respiratório ◆ Hidratação e nebulização com ar comprimido oxigênio umidificado ◆ Inalação com adrenalina (casos moderados a graves) ◆ Uso de corticóides sistêmicos (redução significativa da necessidade de hospitalizações)

Tratamento ➔ Casos leves - medidas de suporte ➔ Casos moderados a graves - corticóides sistêmicos ◆ dexametasona, 0, 6 mgkg, máx de 10 mg ◆ inalação com adrenalina, 3 -5 ampolas que pode ser repetido a cada 15 -20 minutos (3 ou + inalações monitorização cardíaca) ➔ Raros são os casos que precisam de suporte ventilatório e entubação

Epiglotite ➔ Infecção grave e progressiva ➔ Geralmente de origem bacteriana ➔ Emergência média -> IRA rapidamente ETIOLOGIA: ➔ Antigamente: Haemophilus influenzae B -> vacinação ➔ Outros agentes: tipo A, F e cepas não tipáveis, H. parainfluenza, Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Streptococcus beta-hemolítico, vírus ( herpes, parainfluenza, influenza), Pseudomonas Candida em imunodeprimidos

Epidemiologia ➔ Países em que a vacina contra o H. infuenzae é distribuída -> drástica ➔ Incidência máxima aos 3 anos (comum entre 1 -5) ➔ Na era pós-vacina: incidência em crianças mais velhas (mesmo vacinadas) e adultos

Quadro clínico ➔ Tem início com febre alta e súbita ➔ Queda do estado geral ➔ Toxemia ➔ Dor de garganta ➔ Disfagia ➔ Desconforto respiratório ➔ A instituição do tto adequado restringe o curso da doença a 2 -3 dias Edema de todas as estruturas supraglóticas Pode evoluir com obstrução completa das vias aéreas PCR morte

Quadro clínico ➔ Evolução muito rápida: bem durante o dia piora significativa durante a noite ➔ Febre, sialorreia, dispneia com estridor ➔ Quando + velha: hiperextensão do pescoço, em posição sentada, inclinada para a frente, as mãos sobre os joelhos e a boca aberta. (tentativa de manter as vias aéreas abertas) ➔ Estridor laríngeo audível e importante desconforto respiratório ➔ Batimento de asa de nariz, tiragem ➔ Estridor e MV diminuem a medida que pct chega a exaustão

Escore Clínico para abordagem do estridor SINAL 0 1 2 3 Esttridor ausente Com agitação Leve em repouso Grave em repouso Retração ausente Leve Moderada Grave Entrada de ar Normal Diminuída Muito diminuída Cor Normal Cianótica com agitação Cianótiva em repouso Nível de consciência Normal Agitação sob Agitação estímulo Letárgico Escore total: <6=leve; 7 - 8=moderado; >8=grave Adaptado de Tausig LM et al.

Diagnóstico ➔ Realizado a partir da suspeita clínica ➔ A criança não deve ser colocada em decúbito dorsal pelo risco de piora da obstrução ➔ Visualização direta da epiglote (coloração vermelho cereja com edema importante) ➔ Deve ser realizada apenas 1 vez (com o Laringoscópio) ◆ laringoespasmo reflexo ◆ obstrução total aguda ◆ aspiração de secreções ◆ PCR durante ou logo após exame ➔ Logo após intubação orotraqueal

Diagnóstico ➔ Exames laboratoriais: hemocultura e cultura da superfície da epiglote -> confirmam o patógeno ➔ Exame de imagem: Raio-x lateral do pescoço habitualmente não é necessário (epiglote que se projeta para a frente da hipofaringe)

Tratamento ➔ 2 aspectos-chave: ◆ manutenção da permeabilidade das vias aéreas ◆ instituição de antibioticoterapia adequada ➔ Estabelecer VA artificial assim que possível ➔ A intubação nasotraqueal é a escolha com cânula de 0, 5 -1 mm menor que a recomendada ➔ Traqueostomia reservada aos casos em que a intubação não é possível pelo tamanho do edema ➔ Normalmente a criança permanece intubada por 2 -3 dias (o suficiente para regressão do edema)

Tratamento ➔ Antibioticoterapia deve ser prontamente instituída ➔ Os resultados das culturas têm papel fundamental para determinação da droga a ser utilizada ➔ Os antibióticos devem cobrir todos os agentes comuns e, posteriormente, deve existir direcionamento de acordo com o resultado da cultura ➔ Empiricamente: cloranfenicol ou cefalosporina de 3ª geração de 7 - 10 dias ➔ Suspeita de Staphylococcus: oxacilina ou vancomicina ➔ Isolamento respiratório por período mínimo de 24 horas a partir da 1ª dose de antibiótico

Profilaxia ➔ Os contactantes devem receber quimioprofilaxia com rifampincina, 1 xdia por 4 dias, caso seja Haemophilus influenzae Prognóstico: ➔ Geralmente, a criança evolui bem, sem sequelas, se tratada adequadamente ➔ A maioria das mortes está associada a PCR eou tto tardio, eou VA não segura quando da suspeita do diagnóstico

RESUMINDO EPIGLOTITE CRUPE VIRAL INÍCIO Súbito Gradual PRÓDROMOS Não Sim TOSSE Ausente ou fraca Intensa, metálica SIALORREIA Sim Não TOXEMIA Sim Não GRAVIDADE Alta Leve/moderada ETIOLOGIA Bacteriana (Hi. B) Viral

RELATO DE CASO ➔ ID: menina, 17 meses de idade, admitida em hospital de Monterrey, Nuevo Leon, México ➔ QP: tosse e febre há 24 horas ➔ HDA: Paciente deu entrada com quadro de coriza, tosse produtiva e febre há 24 horas. Sua mãe referiu estridor e desconforto respiratório há 12 horas da internação. Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol 10, n 3, Set-Dez 2007

Relato de caso ➔ HF: pais hígidos ➔ HPP: parto cesáreo, peso de 2, 950 kg, sem dados de asfixia neonatal, amamentação em seio materno até os 6 meses de vida, DNPM adequado para a idade. Nunca antes havia sido internada, sem quadros alérgicos anteriores. ➔ Vacinas: calendário vacinal completo Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol 10, n 3, Set-Dez 2007

Relato de caso ➔ Ao exame físico: FC: 162 bpm, FR: 40 irpm, T: 36, 8ºC, peso: 11 kg, Sat O 2: 98% ➔ BEG, hidratada, alerta, prostrada, ansiosa ➔ Otoscopia: sem alterações ➔ Rinoscopia: sem alterações ➔ Oroscopia: faringe muito hiperemiada, sem exsudatos ➔ AR: MV presente bilateralmente, esforço respiratório com dificuldade moderada, estridor inspiratório, sem estertores ou sibilos ➔ ACV: BNF, 2 T, RCR, sem sopros (taquicardia) Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol 10, n 3, Set-Dez 2007

Relato de caso ➔ Abdomen: inocente, com fígado e baço palpaveis a 1 cm dos rebordos costais direito e esquerdo ➔ Exames neurológico, genitais e músculo-esquelético sem alterações ➔ Pele: sem alterações HD: Laringotraqueíte aguda Hemograma completo Raios-x lateral de pescoço e PA de tórax Painel viral respiratório Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol 10, n 3, Set-Dez 2007

Relato de caso ➔ Iniciou-se manejo com adrenalina racemica de imediato ➔ Hemograma: hb: 11. 8 gdl, ht: 36, 6%, VCM: 69, 6, leucocitos: 11. 100, neutrófilos: 48%, linfócitos: 35%, monocitos: 17%, plaquetas: 270. 000. ➔ Radiografia de torax normal ➔ Raio-x lateral de pescoço: imagem característica de epiglotite Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol 10, n 3, Set-Dez 2007

Relato de caso Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol 10, n 3, Set-Dez 2007

Relato de caso ➔ Imediatamente se iniciou tto IV com antibiótico e corticóide ➔ Ceftriaxona (500 mg a cada 24 horas) ➔ Dexametasona (2 mg a cada 12 horas por 3 dias) ➔ Se continuou terapia com epinefrina ➔ Evitou-se manipulação da faringe Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol 10, n 3, Set-Dez 2007

Relato de caso ➔ Após 24 horas de internação com estridor a paciente evoluiu com melhora da dificuldade respiratória ➔ Em painel vira respiratório: anticorpos contra Parainfluenza tipo 1 ➔ Nos dia seguintes houve melhora significativa ➔ Alta após 4 dias de internação com ◆ Amoxacilina + clavulanato 25 mgkgdia por 7 dias ➔ A paciente foi avaliada uma semana depois assintomática e com exame físico normal Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol 10, n 3, Set-Dez 2007

Bibliografia ➔ HANY SIMON JUNIOR. IV Manual de otorrinolaringologia pediatrica da IAPO: : Laringites na infancia. Iv Manual de Otorrinolaringologia Pediatrica da Iapo, Rio de Janeiro, v. 3, n. 5, p. 103 -106, ago. 2009.