Caso Clnico CONVULSO Ciro Mendes Vargas Internato Pediatria

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Caso Clínico: CONVULSÃO Ciro Mendes Vargas Internato – Pediatria 2009 Coordenação: Luciana Sugai www.

Caso Clínico: CONVULSÃO Ciro Mendes Vargas Internato – Pediatria 2009 Coordenação: Luciana Sugai www. paulomargotto. com. br 24/5/2009 Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

N. T. C. M. ; sexo feminino; 4 anos e 10 m; natural de

N. T. C. M. ; sexo feminino; 4 anos e 10 m; natural de Brasília –DF; procedente do Riacho Fundo II QP. : “Convulsão há 3 horas”.

HDA: Mãe relata que sua filha há 12 horas começou a apresentar cólica abdominal

HDA: Mãe relata que sua filha há 12 horas começou a apresentar cólica abdominal difusa, intensa seguidos por 6 episódios diarréia amarelada, sem muco ou sangue. Apresentou ainda febre (não aferida) e calafrios. Foi medicada com ½ cp de Imosec, 20 gts de dipirona e 5 ml de Amoxacilina. O quadro febril persistiu quando então há 3 horas a paciente apresentou cefaléia intensa, holocraniana seguidos de 4 episódios de vômitos, com conteúdo claro e com pequena quantidade de restos alimentares.

Em seguida apresentou crise convulsiva tônico-clônica, caracterizada pela presença tremores de membros superiores, olhar

Em seguida apresentou crise convulsiva tônico-clônica, caracterizada pela presença tremores de membros superiores, olhar fixo e dentes cerrados. Nega sialorréia ou liberação esfincteriana. A crise segundo a mãe teve duração de aproximadamente 1 min e ½ sendo que a paciente após o episódio apresentou desorientação e sonolência. Apresentou ainda nova crise convulsiva após 5 minutos, enquanto era encaminhada ao HRAS. Nega episódios anteriores de crises convulsivas.

Antecedentes Pessoais e Patológicos – Nasceu parto Normal, à termo, chorou ao nascer, P

Antecedentes Pessoais e Patológicos – Nasceu parto Normal, à termo, chorou ao nascer, P =2. 000 (não trouxe cartão da criança). – Mãe G 2 P 2 A 0, realizou pré-natal (9 consultas), apresentou pré-eclampsia. – Apresentou Varicela aos 3 anos. – Nega internações ou outras patologias prévias. – Amamentou exclusivamente até 6 o mês de vida – Nega alergias medicamentosas ou alimentares – Cartão vacinal completo (sic)

Antecedentes Familiares – Mãe, 24 a sadia, tabagista (3 cig/dia) há 5 a –

Antecedentes Familiares – Mãe, 24 a sadia, tabagista (3 cig/dia) há 5 a – Pai, 35 a, sadio, mecânico, tabagista (12 cig/dia) – Possui 1 irmão; bronquite alérgica Hábitos de vida e condições sócioeconômicas – Reside em casa de alvenaria, 2 cômodos, possui rede esgoto – Nega animais domésticos

Exame Físico – REG, sonolenta, não cooperativa, desidratada (2+/4), hipocorada (+/4), acianótica, anictérica, T=

Exame Físico – REG, sonolenta, não cooperativa, desidratada (2+/4), hipocorada (+/4), acianótica, anictérica, T= 40º C – ACV: RCR 2 T BNF s/ sopros. FC = 128 bpm – AR: MVF com roncos de transmissão, s/ RA. Fr = 22 irpm – Abdome: Plano, RHA+, flácido, s/VMG – Ex. Neur. : Sonolenta, ECG = 9, Brudzisnki + (? ), pupilas midriáticas.

Lista de Problemas Diarréia Dor abdominal Febre Cefaléia Vômitos Convulsão

Lista de Problemas Diarréia Dor abdominal Febre Cefaléia Vômitos Convulsão

Convulsão Infecciosa Tóxica Metabólica Traumática Neoplásica

Convulsão Infecciosa Tóxica Metabólica Traumática Neoplásica

Diarréia Vômitos Dor Abdomial Geca Dist. Hidroeletrólitico Shigelose Febre Convulsões Meningite

Diarréia Vômitos Dor Abdomial Geca Dist. Hidroeletrólitico Shigelose Febre Convulsões Meningite

Exames: – Hemograma: Ht: 41, 8 g% Hb: 14, 0 g/dl Leuc. : 6.

Exames: – Hemograma: Ht: 41, 8 g% Hb: 14, 0 g/dl Leuc. : 6. 700 (68/06/24/02/00) Plaq. : 317. 000 – Bioquímica: VHS = 05 mm Glicose: 115 mg/dl Ca: 8, 8 mg/dl Na = 127 mg/dl K = 3, 0 mg/dl Cl = 93 mg/dl – Gasometria: p. H = 7, 42 p. CO 2 = 31, 7 Bicarbonato = 22, 1 BE= 3, 4

Convulsões Tecido nervoso – sistema eletroquímico – capacidade inerente de gerar atividade elétrica anormal

Convulsões Tecido nervoso – sistema eletroquímico – capacidade inerente de gerar atividade elétrica anormal – quando sustentada manifesta-se como uma crise epiléptica. Risco estimado de 5 a 10% de se desenvolver uma crise epiléptica – 3 a 5% em crianças. A maior parte das crises são autolimitadas.

Definições Convulsão: exacerbação paroxística motora. Crise epiléptica: expressão clínica decorrente de uma descarga anormal

Definições Convulsão: exacerbação paroxística motora. Crise epiléptica: expressão clínica decorrente de uma descarga anormal e excessiva do tecido cerebral. Epilepsia: doença neurológica que se caracteriza pela ocorrência de crises espontâneas recorrentes (duas ou mais). Estado pós-ictal: período logo após a crise, marcado por uma disfunção da área afetada, se generalizada poderá ser marcada por sonolência. Estado de mal epiléptico: crise continuada por mais de 30 min, ou convulsões seriadas com não retorno da consciência

Classificação Crise focal: desvio lateral e mantido do pescoço e olhos, movimentos clônicos unilaterais,

Classificação Crise focal: desvio lateral e mantido do pescoço e olhos, movimentos clônicos unilaterais, começando na face ou extremidades, parestesia ou dor localizadas em uma área específica. Crise tônica: rigidez muscular. Crise clônica: contrações musculares rítmicas.

Classificação Crises parciais – Crises Parciais Simples – Crises Parciais Complexas – Epilepsia Rolândica

Classificação Crises parciais – Crises Parciais Simples – Crises Parciais Complexas – Epilepsia Rolândica Crises generalizadas – Ausência – Tônico-Clônicas – Epilepsias Mioclônicas da Infância – Espasmos Infantis (sínd. de West)

Convulsões Febris Evento próprio de crianças entre 3 meses e 5 anos, associado a

Convulsões Febris Evento próprio de crianças entre 3 meses e 5 anos, associado a febre, mas sem evidência de infecção intracraniana ou de outra doença neurológica aguda, e não precedido por crises afebris. Febre/Idade/Genética – Temp. >39°C, primeiras horas da infecção viral. Tônico-Clônicas são mais freqüentes, podendo haver hipotônicas e tônicas.

Convulsões Febris Diagnóstico clínico – exame neurológico normal, caso semelhante na família. Exames complementares

Convulsões Febris Diagnóstico clínico – exame neurológico normal, caso semelhante na família. Exames complementares devem ser utilizados para exclusão da meningite. EEG e exames de imagem são inconclusivos. Em lactentes em sua primeira crise febris deve ser submetido a punção lombar (toda criança com menos de 1 ano)

Convulsões Febris Tratamento – Antitérmicos – Benzodiazepínicos (Diazepam 0, 3 mg/kg) – Profilaxia (controversa)

Convulsões Febris Tratamento – Antitérmicos – Benzodiazepínicos (Diazepam 0, 3 mg/kg) – Profilaxia (controversa) Fenobarbital diáriamente por 2 anos (Valproato, Primidona) Benzodiazepínicos nos dias de febre (1 mg/kg/dia de 8/8 h por 2 a 3 dias Tranquilizar familiares Recidiva – 25% a 50% - mais freqüente no 1° ano após – em 10% na mesma doença febril.

Tratamento

Tratamento

Shiguelose A shigelose é uma infecção bacteriana aguda causada pelo gênero Shigella que resulta

Shiguelose A shigelose é uma infecção bacteriana aguda causada pelo gênero Shigella que resulta em colite, afetando principalmente o sigmóide e o reto. Shigella é um bacilo Gram negativo, imóvel e não encapsulado. Endêmica em todo o mundo, com maior freqüência na população carente dos países em desenvolvimento Crianças entre 1 e 4 anos maior risco de contrair Transmissão: Pessoa – pessoa, Oral-fecal. Microorganismos são excretados nas fezes durante a doença clínica e durante as próximas 6 semanas

Shiguelose A bactéria possui capacidade invasora, de produzir citotoxina (shiga-like) e neurotoxina. Na maioria

Shiguelose A bactéria possui capacidade invasora, de produzir citotoxina (shiga-like) e neurotoxina. Na maioria autolimitadas, com resolução entre 5 e 7 dias. A shigelose pode evoluir como uma infecção assintomática, como uma diarréia leve ou como uma disenteria grave acompanhada de febre, toxemia e convulsões.

Meningite Processo inflamatório nas meninges – pela gravidade se sobressaem as bacterianas agudas Podem

Meningite Processo inflamatório nas meninges – pela gravidade se sobressaem as bacterianas agudas Podem ser infecciosas e não-infecciosas (neoplasias), e recorrentes.

Quadro Clínico Síndrome toxêmica – Queda do estado geral, febre alta, delírium, estado confusional.

Quadro Clínico Síndrome toxêmica – Queda do estado geral, febre alta, delírium, estado confusional. – Dissociação pulso-temperatura. Síndrome de hipertensão intracraniana – Cefaléia, náuseas e vômitos. – Vômitos em jato (pouco freqüente). Síndrome de irritação meníngea – Rigidez de nuca – Sinal de Kerning – Sinal de Brudzinsk – Sinal do desconforto lombar.

Exames Complementares O exame imprescindível é o LCR Os exames de neuroimagem têm pouco

Exames Complementares O exame imprescindível é o LCR Os exames de neuroimagem têm pouco valor na fase aguda do diagnóstico, entretanto obrigatórios (TC/RNM) – Complicações das meningites bacterianas – Síndrome toxêmica ausente – Papiledema e sinais de localização Exames laboratorias de rotina Hemocultura

LCR

LCR

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Distúrbios hidroeletrolíticos Sódio – Hipernatremia – Hiponatremia Potássio – Hipercalemia – Hipocalemia

Distúrbios hidroeletrolíticos Sódio – Hipernatremia – Hiponatremia Potássio – Hipercalemia – Hipocalemia

Distúrbios do Sódio O Sódio é o principal determinante da osmolaridade plasmática Osm =

Distúrbios do Sódio O Sódio é o principal determinante da osmolaridade plasmática Osm = 2+Na + Glicose/18 + Uréia/6 Mecanismos – ADH – Sede Sofrimento celular por alteração da osmolaridade (hipo e hiper) – neurônio

Distúrbios do Sódio Quadro Clínico 1. Náuseas – Vômitos – Cefaléia 2. Torpor –

Distúrbios do Sódio Quadro Clínico 1. Náuseas – Vômitos – Cefaléia 2. Torpor – Crise convulsiva 3. Coma – – <125 m. Eq/L – sintomática <115 m. Eq/L – crise convulsiva tônicoclônica generalizada (mortalidade 50%)

Hiponatremia Perde Sódio perde Água Dilucionais – hiperosmolares (exceto hiperglicemia) Instalação gradual – adaptação

Hiponatremia Perde Sódio perde Água Dilucionais – hiperosmolares (exceto hiperglicemia) Instalação gradual – adaptação neuronal Causas – Hipovolêmica (perdas/tiazídicos) – Hipervolêmica (red. vol. circulante) – Normovolêmica (SIAD – ação do BNP)

Hiponatremia Tratamento – Hipovolêmica SF 0, 9% - restaurar a volemia – Hipervolêmica/Normovolêmica Restrição

Hiponatremia Tratamento – Hipovolêmica SF 0, 9% - restaurar a volemia – Hipervolêmica/Normovolêmica Restrição hídrica, furosemida, antagonistas do ADH (conivaptan/demeclociclina) – Aguda Sintomática Reposição de urgência (crise convulsiva – torpor) Usar Na. Cl 3%(salina) – 3 m. Eq/L em 3 h – 12 m. Eq/L em 24 h – Défict de Sódio – 0, 6 ou 0, 5 x peso x ΔNa

Evolução 05/03/07 - 8 h - Torporosa, Glasgow 8 -9, Brudzinski +(? ); sonolenta,

Evolução 05/03/07 - 8 h - Torporosa, Glasgow 8 -9, Brudzinski +(? ); sonolenta, não responsiva Correção do Na e K CT cranio? Punção lombar? 05/03/07 -15 h – Paciente persitia com sonolência. Apresentou ainda 3 episódios de diarréia. Diurese presente. – Sonolenta, torporosa, pupilas isocóricas ECG 12 -13

Evolução 06/03/07 – 9 h Paciente orientada, consciente. Apetite e diurese presentes. Ainda apresentou

Evolução 06/03/07 – 9 h Paciente orientada, consciente. Apetite e diurese presentes. Ainda apresentou 4 episódios de diarréia. ECG = 15 06/03/07 – 11 h – Na = 130; K = 4, 5; Cl = 103 07/03/07 – 9 h - Alta com orientações

Prós Contras Meningite História Clínica Melhora sem uso de Velocidade de instalação do Antimicrobiano

Prós Contras Meningite História Clínica Melhora sem uso de Velocidade de instalação do Antimicrobiano quadro Convulsão Febril História Clínica Tipo de doença desencadeante da febre Convulsão ocorre dentro das primeiras 24 hs da febre. mais freqüente é a doença respiratória. Exame neurológico inalterado Shiguelose Epidemiologia História Clínica Tempo de início dos sintomas e quadro convulsivo. Ausência de muco, sangue nas fezes. Hiponatremia História Clínica Melhora do quadro neurológico após correção da hiponatremia Concentração de Na

Obrigado! Ddo Ciro Grupo C-Turma 2004 -ESCS

Obrigado! Ddo Ciro Grupo C-Turma 2004 -ESCS