AGUDITZACI GREU DE LA MPOC Malaltia pulmonar obstructiva

AGUDITZACIÓ GREU DE LA MPOC

Malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC). Obstrucció crònica, lentament progressiva i poc o gens reversible, al flux aeri, produïda per una resposta inflamatòria anòmala a partícules o a gasos nocius, que quasi exclusivament es troben en el fum del tabac.

Prevalencia de la EPOC en España 9. 1% 10. 2% 40 -69 años 40 -80 años Oviedo 2 Oviedo Burgos Vigo Vizcaya 2 1 Burgos 1 Huesca Manlleu Madrid (2) Madrid 1 Cáceres 1 Sevilla - Vic 1 Barcelona 1 Requena Córdoba Sevilla IBERPOC EPISCAN Sobradillo V, et al. Chest 2000; 118: 981 -9 Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64: 863 -8

EPOC: Una enfermedad silenciosa 100 Síntomas FEV 1 (% teórico) Severa 50 Asintomático 20 Función pulmonar Pulmonar normal disminuida Leve progresión Sutherland E. N Engl J Med 2004; 350: 2689 -97.

Enfermedad Cardiovascular Desnutrición Caquexia Anemia Ansiedad y Depresión Osteoporosis Miopatía con disminución de la capacidad de ejercicio

Se prevé que la EPOC sea la tercera causa de muerte en 2020 1990 Cardiopatía isquémica 1. a Cardiopatía isquémica Enfermedad cardiovascular 2. a Enfermedad cardiovascular Infección respiratoria baja 3. a EPOC Enfermedad diarreica 4. a Infección respiratoria baja Trastornos perinatales 5. a Cáncer de pulmón EPOC 6. a Accidente de tráfico Tuberculosis 7. a Tuberculosis Sarampión 8. a Cáncer de estómago Accidente de tráfico 9. a 10. a VIH Cáncer de pulmón Suicidio Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997; 349: 1498 -1504.

Anthonisen NR et al. Ann Intern Med. 2005; 142: 233 -239.

Curso clínico de la EPOC Limitación al flujo espiratorio Atrapamiento aéreo Exacerbaciones Hiperinsuflación Disnea Deterioro de la forma física Calidad de Vida Inactividad Capacidad de ejercicio reducida Efecto a largo plazo Evolución de la enfermedad……

LES EXACERBACIONS AUGMENTEN LA MORBIMORTALITAT Les exacerbacions de la MPOC causen: Deteriorament de la funció pulmonar 1 Augment dels síntomes (dispnea)2 Empitjorament de l’estat de salut 3 Augment del risc d’hospitalizació 4 Augment del risc de mortalitat 4, 5 1. Donaldson GC, et al. Thorax 2002; 57: 847 -852; 2. Donaldson GC, et al. Eur Respir J 2003; 22: 931 -936; 3. Seemungal TA, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418 -1422; 4. Groenewegen KH, et al. Chest 2003; 124: 459 -467; 5. Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005; 60: 925 -931.

El aumento de la frecuencia de las exacerbaciones eleva el riesgo de mortalidad en la EPOC 0 exacerbaciones 1 -2 exacerbaciones ≥ 3 exacerbaciones Probabilidad de supervivencia 1, 0 0, 8 P < 0, 0002 0, 6 P = 0, 069 0, 4 P < 0, 0001 4, 3 veces mayor riesgo 0, 2 0 N: 304 pacientes Exacerbaciones graves que Requieren hospitalización 0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses) Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005; 60: 925 -931.

Arch Bronconeumol. 2009; 45(4): 181– 186 Estudi retrospectiu que avalua causes de mort i factors pronòstics de mortalitat en una cohort de 206 pacients amb MPOC greu (FEV 1<50%) diagnosticats a Hospital de Dia de Pneumologia entre 2001 i 2006.

206 Pacients Seguiment mig 28 mesos Període mínim seguiment 6 mesos (r: 6 -60) 109 pacientes (53, 7%) son éxitus al final del seguimiento Supervivència mitja global 38 mesos 1 er any 80% 2 on any 53% 3 er any 26%

Causes de Mortalitat • RESPIRATÒRIES Exacerbació MPOC Pneumònia comunitaria Pneumònia nosocomial Neoplàsia pulmonar Aspergilosi invasiva 80, 9% (72/89) 48, 4% 7, 9% 14, 6% 8, 9% 1, 1% (43/89) (7/89) (13/89) (8/89) (1/89) • CARDIAQUES Cardiopatia Isquèmica Insuficiència Cardiaca Arritmia 5, 6% (5/89) 3, 4% 1, 1% (3/89) (1/89) • MISCELÀNIA Abdomen agut Xoc sèptic Neoplàsia extrapulmonar Accident cerebrovascular Intoxicació opiacis 13, 4% (12/89) 6, 7% 2, 3% 1, 1% (6/89) (2/89) (1/89) • DESCONEGUDA 18, 3% (20/109) MORTALITAT INTRAHOSPITALÀRIA 81%!!!

Tratamiento en cada estadio de la EPOC I: Leve II: Moderada § §FEV 1/FVC < 70% § FEV 1 ≥ 80% del valor previsto § FEV 1/FVC < 70% 50% ≤ FEV 1 < 80% del valor previsto IV: Muy grave III: Grave § FEV 1/FVC < 70% § 30% ≤ FEV 1 < 50% del valor previsto § FEV 1/FVC < 70% § FEV 1 < 30% del valor previsto o FEV 1 < 50% del valor previsto más insuficiencia respiratoria crónica Reducción activa de los factores de riesgo; vacuna antigripal Añadir broncodilatador de acción corta (en caso necesario) Añadir tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada (en caso necesario); Añadir rehabilitación Añadir glucocorticoides inhalados en caso de exacerbaciones repetidas Añadir oxigenoterapia a largo plazo en caso de insuficiencia respiratoria crónica Considerar tratamientos quirúrgicos FVC = capacidad vital forzada Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2006. Disponibles en http: //www. goldcopd. com/

Se ha comprobado que los tratamientos no farmacológicos mejoran la supervivencia Tratamientos no farmacológicos para la EPOC Dejar de fumar 1, 2 Oxigenoterapia a largo plazo 3, 4 Cirugía de reducción del volumen pulmonar 5 1. Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med 2005; 142: 233 -239; 2. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Thorax 2004; 59(Suppl 1): 1 -232; 3. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med 1980; 93: 391 -398; 4. Medical Research Council Working Party. Lancet 1981; 1: 681 -686; 5. National Emphysema Treatment Trial Research Group. N Engl J Med 2003; 348: 2059 -2073.

ESTRATÈGIES PER A REDUIR LA FREQÜÈNCIA D’EXACERBACIONS I HOSPITALITZACIÓ EN LA MPOC Pharmacological Non-Pharmacological Long-acting ß 2 agonists Pulmonary rehabilitation Long-acting anticholinergics Lung volume reduction surgery Inhaled corticosterois Long-term oxygen therapy Mucolitics Domiciliary noninvasive ventilation Azythromycin (macrolides) Influenza vaccination Pneumococcal vaccination Management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a state of the art review. Hurst JR, Wedzicha JA. Academic Unit of Respiratory Medicine, Royal Free Campus, UCL Medical School, London, UK. BMC Med. 2009 Aug 7; 7: 40

Leve BDAC a demanda tiotropio o LABA + BDAC a demanda Moderada tiotropio + LABA + SABA a demanda Disnea tiotropio + LABA [+ teofilina] + SABA a demanda y discapacidad Grave tiotropio + LABA/ICS teofilina + SABA a demanda Abreviaturas: BDAC = broncodilatador de acción corta ; LABA = agonista β 2 de acción prolongada (formoterol o salmeterol); SABA = agonista β 2 de acción corta (salbutamol); [+ teofilina] Incorporar si se tolera; LABA/ICS = combinación agonista β 2 de acción prolongada con corticoide inhalado. Can Respir J; vol. 10. ; nº 4; mayo/junio 2003, pág. 184

Study BRONCHUS Marc Decramer et al. Lancet 2005; 365: 1552– 60

EVIDÈNCIA DE LA PROFILAXI ANTIBIÒTICA AMB MACRÒLIDS EN LA MPOC Long-term Erythromycin Therapy Is Associated with Decreased Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations Terence A. R. Seemungal 1, 2*, Tom M. A. Wilkinson 2*, John R. Hurst 2, Wayomi R. Perera 2, Ray J. Sapsford 2, and Jadwiga A. Wedzicha 2 Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp 1139– 1147, 2008

Barnes P et al. Eur Respir J 2005; 25: 552– 563

Aplicación clínica: Teofilina en concentratión plasmática < 10 mg. L-1 mejora el efecto antiinflamatorio de los corticoesteroides

Algoritme de decisió en agudització moderada-greu.

$MPOC aguditzada. Maneig a Urgències. ¡ Signes de fracàs respiratori inminent. l l Nivell$

MPOC aguditzada. Maneig a Urgències. ¡ Signes de fracàs respiratori inminent. l l Nivell de consciència. Respiració tipus “gasping” Incoordinació toracoabdominal. Signes de mala perfussió perifèrica. DEMANAR AJUDA!!!!!!!

MPOC aguditzada. Maneig a Urgències. ¡ Dades rellevants de l’anamnesi. l l l Tabaquisme. Situació basal del pacient (dispnea, qualitat de vida. . . ) Funcionalisme recent si se’n disposa. Fàrmacs que pren habitualment, OCD. Freqüència i gravetat de les descompensacions. Canvis de tractament previs a la descompensació actual

Malaltia actual. Dades rellevants. Criteris d’Anthonissen (dispnea, producció d’esput, viratge. . . ). ¡ Explorar altres causes d’agudització. ¡ Ha fet tractament previ a la consulta a Urgències? ¡ Té descompensacions recents? Causa. ¡

Exploració física ¡ ¡ ¡ Constants vitals: TA, FC, FR, temperatura, etc. Aspecte general: estat nutricional, coloració de la pell i de les mucoses, signes de mala perfusió, etc. Tòrax: ús de la musculatura accessòria, signes d’incoordinació, auscultació respiratòria patològica, etc. Cardiovascular: auscultació, polsos perifèrics, presència d’edemes, etc. Abdomen: hepatomegàlia d’èstasi, reflux hepatojugular, adenomegàlies, etc

Exploracions complementàries ¡ ¡ ¡ Gasometria arterial: No cal si la Sp. O 2 és igual o superior al 95% respirant aire ambient a l’entrada d’Urgències. Analítica general: hemograma, funció renal, ionograma, dímer-D si es sospita TEP. Radiografia de tòrax PA i lateral. Electrocardiograma. TC toracohelicoïdal: en casos de sospita fonamentada de tromboembolisme pulmonar. Estudi microbiològic: no està indicat fer cultiu sistemàtic d’esput.

Classificació de les aguditzacions ¡ Lleu l Augment de la dispnea, però que no impedeix deambulació. l Absència d’inestabilitat hemodinàmica. l Sp. O 2 per pulsioximetria o gasometria arterial, no significativament diferents a les seves basals. l Absència d’acidosi respiratòria.

Classificació de les aguditzacions ¡ Moderada/greu l Símptomes perllongats i progressius o que no han millorat després de tractament ambulatori correcte. l Limitació important de les activitats diàries per augment de la dispnea: incapacitat per caminar entre dues habitacions, o dispnea de repòs que impedeixi dormir.

Classificació de les aguditzacions Moderada-greu-II l Deteriorament important de la hipoxèmia basal, o aparició d’insuficiència respiratòria (Pa. O 2 < 60), en pacients que no la tenien prèviament. l Augment de la seva hipercàpnia basal, o aparició d’hipercàpnia en un pacient que no la tenia prèviament, molt especialment si s’acompanya d’acidosi respiratòria.

Tractament de l'agudització lleu ¡ Augmentar el tractament broncodilatador habitual NO substituir-lo. dosi fàrmacs habituals o afegir nous. ¡ Si es creu necessari, afegir corticoïds per via oral. ¡ Tractar la causa de la descompensació si és coneguda, (antibiòtic, retirada de medicació depressora del SNC, etc. ). ¡ Assegurar un control mèdic posterior a l’alta.

Tractament de l'agudització moderada-greu. Oxigenoteràpia. ¡ Millorar l’oxigenació. Conseguir Sp. O 2 90 -92%. Assolir una Pa. O 2> 60 mm. Hg amb mínima Fi. O 2 (< 28%) sense acidosi respiratòria greu (p. H < 7, 30). ¡ Indicada la oxigenoteràpia en mascareta d’efecte Venturi (NO ULLERES NASALS EN FASE AGUDA)

Dispositius d’administració. MÀSCARA D’EFECTE VENTURI

Dispositius d’administració.

Tractament de l'agudització moderada-greu. Corticoïds. ¡ 0, 5 mg/kg de metil-prednisolona/ev i continuar amb 1 mg/kg/dia ev repartit en dosi cada 6 -8 hores. ¡ Aquest tractament es mantindrà uns 3 -4 dies i es reduirà posteriorment de forma ràpidament progressiva en 10 -12 dies.

Broncodilatadors. Nebulitzats? ¡ Nebulització d’aire comprimit amb 1 ml (5 mg) de salbutamol + 500 microg de bromur d’ipratropi + 3 cc de sèrum fisiològic. ¡ Directament administrar de 4 -6 pulsacions d’inhalador (MDI) de salbutamol i d’ipratropi, en càmara espaiadora. Es pot repetir la dosi cada 4 o 6 hores, si es considera necessari.

Càmara espaiadora i dispositius MDI. ¡ Avantatges: Avantatges l l ¡ Dosi reproduïble. Mateix sistema que utilitzarà ambulatòriament Inconvenients l No es pot usar en pacients molt dispneics.

Nebulitzadors. Avantatges ¡ l l Humidificació adicional. Facilitat d’ús per infermeria. Inconvenients ¡ l l Abús. Dosi imprevisible de medicació, ja que depèn del patró ventilatori del pacient.

Errors més freqüents en l’ús dels nebulitzadors. Nebulitzar amb fonts d’oxígen. ¡ Fluxe d’aire inadequat (N = 6 -8 l/min) ¡ Temps de nebulització molt curt o massa perllongat. ¡ Posició del pacient (assentat). ¡

Antibiòtics…si o no? ¡ ¡ ¡ Increment de la dispnea Increment de l’esput Esput purulent ¡ Pacients amb exacerbacions de la MPOC amb els 3 símptomes cardinals: (Evidència B). ¡ Pacients amb exacerbacions de la MPOC amb 2 dels símptomes cardinals si l’increment de l’esput és un dels símptomes (Evidència C). ¡ Pacients amb severa exacerbació severa de la MPOC que requereixen ventilació mecànica (invasiva o no invasiva) (Evidència B).

Objectius de l’antibioticoteràpia. Resolució clínica de la exacerbació. ¡ Erradicació bacteriològica. ¡ Evitar recidiva precoç. ¡

Estratègies en l’elecció de l’antibiòtic. Coneixement dels gèrmens i soques més freqüents. ¡ Prevalència de la resistència als antibiòtics. ¡ Factors de risc per fracàs terapèutic (risc de Pseudomona). ¡

Results (I) Quantitative sputum cultures 343 Cultures 95 Bad quality 69 Negative 179 Positive

Results (II) Potencially pathogenic microorganisms isolated N = 179 Other

Results (IV) PATIENTS P. AERUGINOSA (n=42) NO P. AERUGINOSA (n=76) p Age 70, 28 + 7, 70 69 + 8, 61 0, 45 Smoke 69, 40 + 36, 37 60, 05 + 28, 98 0, 08 92, 9% 86, 8% 0, 19 54, 8% 44, 7% 0, 81 63, 4% 57, 3% 0, 55 5, 35 + 1, 55 5, 07 + 1, 66 0, 41 58% 42% 0, 24 Influenza-virus vaccine Pneumococcal vaccine GOLD IV BODE Chronic oxygen therapy Bronchiectasis score Exacerbations 3 3, 5 1, 67 1, 86 0, 02 5, 24 + 4, 9 3, 07 + 2, 81 0, 01 Antibiotic 8, 62 + 8, 9 3, 87 + 4, 22 0, 002 Corticosteroids 4, 85 + 4 3, 2 + 3, 9 0, 03 Days of hospitalization 44, 59 + 43 21, 21 + 32, 12 0, 003

La exacerbació de la MPOC no complicada ¡ ¡ < 65 anys. ¡ FEV 1 > 50 % ¡ No comorbiditats ¡ No història de ¡ exacerbacions ¡ freqüents H. influenzae S. pneumoniae Moraxella Virus Chlamydia pneumoniae ¡ ¡ ¡ Amoxicilinaclavulànic. Cefalosporines 2 a i 3 a generació. Macròlids.

La exacerbació de la MPOC complicada sense risc per Pseudomona ¡ ¡ Edat > 65 a FEV 1 < 50% < 4 exacerb/any Comorbiditats ¡ ¡ ¡ ¡ H. influenzae. ¡ M. catarrhalis ¡ H. parainfluenzae ¡ Viral M. pneumoniae C. pneumoniae Bacils GN enterics Fluoroquinolona Amoxicilinaclavulànic Cefalosporines 2 a i 3 a generació

La exacerbació de la MPOC complicada amb risc per Pseudomona ¡ ¡ ¡ FEV 1 < 35% Tandes recurrents de antibiotics o corticoides Bronquiectasi ¡ ¡ H. influenzae S. pneumoniae Moraxella Bacils GN, Pseudomona ¡ ¡ Quinolona antipseudomona Beta-lactàmic ev amb activitat antipseudomona.

Interval free of exacerbation Moxifloxacin Comparator 135 130 p=0. 03 132. 8 125 120 115 118. 0 110 Number of days until next exacerbation Wilson R et al. Chest 2004; 125: 953 -964

Biomarcadores Útiles en el diagnóstico de la agudización? Proteína C reactiva Procacitonina Otros

¡ VALORS DE PCR § <0, 3 mgr/d. L > 1 mgr/d. L NORMAL INFLAMACIÓ § 0, 3 -1 mgr/d. L Estats inflamatoris menors (gingivitis, …) Obesitat Tabaquisme Transtorns del son DM, HTA, Uremia Fatiga crònica §