ESTUDIO DE PATOLOGA PLEURAL CON ECOGRAFA TORCICA UN

ESTUDIO DE PATOLOGÍA PLEURAL CON ECOGRAFÍA TORÁCICA: UN ATLAS. Mª Pilar Gallego Gómez Diego Pereira Boo Paulino García Benedito María Sánchez Pérez Leonor de Pablo Zurdo Eva Domínguez Mengod

OBJETIVO DOCENTE Mostrar las diferentes imágenes de la patología pleuro pulmonar mediante el uso de ecografía torácica en el paciente.

REVISIÓN DEL TEMA Ecografía. - Ventajas: o Ausencia de radiaciones ionizantes o Posibilidad de realizar la exploración en la cabecera del enfermo (pacientes de difícil movilización, ingresados en UCI) o Valoración en tiempo real o Accesibilidad de los equipos (portabilidad de los ecógrafos) o Bajo coste.

REVISIÓN DEL TEMA Ecografía. - Limitaciones en la imagen ecográfica: 99% o 1% El 99% de los ultrasonidos que se emiten por el transductor son repelidos en la interfase entre pleura - pulmón por: • gran diferencia de impedancia acústica entre los tejidos blandos y el aire/hueso • gran atenuación que sufren los ultrasonidos en su propagación a través de un medio aéreo.

REVISIÓN DEL TEMA Ecografía torácica. - Indicaciones: o Diagnóstico de patología periférica pulmonar, derrame pleural y patología de la pared torácica. o Guía para procedimientos intervencionistas: drenaje de colecciones pleurales, biopsia.

REVISIÓN DEL TEMA Procedimiento técnico. - Instrumentación. › Sonda curvilínea de 2 - 5 MHz › Sonda lineal de alta resolución 7, 5 - 10 MHz › Escala de grises y doppler color / pulsado Colocación del enfermo: ›Levantar el brazo sobre la cabeza (aumenta la distancia del espacio intercostal y facilita la exploración) ›Visualización del tórax posterior paciente sentado en posición vertical ›Visualización del tórax anterior y lateral posición de decúbito lateral

REVISIÓN DEL TEMA Procedimiento técnico. - Visualizar previamente el área de interés en Rx tórax Análisis a lo largo de los espacios intercostales para máxima visualización de la pared pleural Respiración suave para valoración del movimiento pulmonar normal Suspender la respiración para valorar la lesión en escala de grises y doppler color. › En escala de grises describir la lesión como hipo- / iso-/ hiperecogénica respecto al parénquima hepático.

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - ANATOMÍA NORMAL Pared torácica capas de tejido blando ecogénicas (capas musculares y fascias) Tejido celular subcutáneo Linea pleural Músculo intercostal y fascia

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - ANATOMÍA NORMAL Costillas * : estructuras curvilíneas con sombra acústica posterior * * *

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación ANATOMÍA NORMAL de las Pleura banda ecogénica de hasta 2 mm imágenes. de grosor. ü movimiento con respecto a la pared torácica durante los movimientos respiratorios (deslizamiento pulmonar o lung sliding).

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - ANATOMÍA NORMAL › Con una sonda lineal puede distinguirse la pleura parietal de la visceral. Pleura parietal Pleura visceral

costilla línea pleural Signo del murciélago “bat sign” : primer signo a considerar al inicio del estudio ecográfico, sólo visible en el corte longitudinal, formado por las costillas superior e inferior y la línea pleural

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación ANATOMÍA NORMAL de las Parénquima pulmonar normal no imágenes. visible por debajo de la interfase pleura – pulmón. Pared torácica Pulmón Línea pleural Costilla

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - ANATOMÍA NORMAL Diafragma * : visualización a través de los espacios intercostales inferiores como una línea ecogénica de 1 mm de espesor sobre el hígado y el bazo. * ü El movimiento normal hacia abajo del diafragma debe ser visto en la inspiración. *

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - ARTEFACTOS TÉCNICOS El gran cambio de impedancia acústica en la interfase pleura-pulmón da lugar a los siguientes artefactos: Ø Artefacto de reverberación+: artefacto horizontal formado por líneas ecogénicas paralelas y equidistantes por debajo de la línea pleural. + + + El patrón pulmonar normal se basa en el signo de deslizamiento pulmonar y presencia de artefactos de reverberación.

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación ARTEFACTOS TÉCNICOS de las imágenes. Ø Artefacto en cola de cometa *: artefacto vertical originado en la superficie pleural por la presencia de líquido en los septos interlobulillares subpleurales rodeados de aire. Ambos artefactos generalmente se visualizan en los últimos espacios intercostales por encima del diafragma. * * Se originan en la línea pleural y aparecen muy próximos entre sí, separados por una distancia mínima de 7 mm.

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - IMÁGENES PATOLÓGICAS Según compartimento afectado: Pleura Pulmón Otros: › Pared torácica › Mediastino › Diafragma

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - Pleura visceral Pleura parietal PATOLOGÍA PLEURAL › Derrame pleural Exudado Trasudado Empiema Neoplásico › Engrosamiento pleural › Masas pleurales › Neumotórax › Hidroneumotórax

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - IMÁGENES PATOLÓGICAS. Derrame pleural. Cámara generalmente anecoica formada entre la pleura visceral y parietal Imagen ecográfica depende la causa, naturaleza y cronicidad: › Anecoica › Compleja (ecos internos) pero sin septos › Compleja y con septos (gruesos o finos y móviles) › Ecogénica

Hígado Diafragma * + Paciente con derrame pleural en hemitórax derecho*, anecoico, adyacente a zona de pulmón consolidado +. Correlación con radiografía de tórax en diferentes proyecciones

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - IMÁGENES PATOLÓGICAS. Derrame pleural. Diagnóstico diferencial entre derrame pleural de escasa cuantía y engrosamiento pleural signo del color líquido “fluid color sign”: presencia de señal doppler - color en el interior de la colección líquida consecuencia de la transmisión de los movimientos respiratorios o cardíacos.

* * Paciente con neumonía y discreto derrame pleural, observamos el signo del color líquido “fluid color sign”(*) consecuencia del movimiento respiratorio de la colección líquida

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - IMÁGENES PATOLÓGICAS. Derrame pleural. Según etiología: › Trasudado › Exudado › Hemotórax › Quilotórax › Empiema › Maligno

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - IMÁGENES PATOLÓGICAS. Derrame pleural. › Trasudado Anecoico + + Diafragma P P Hígado Paciente con derrame pleural paraneumónico, observamos cámara anecogénica correspondiente a derrame (+), adyacente a zona de pulmón consolidado (P)

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación IMÁGENES PATOLÓGICAS. Derrame pleural. de las imágenes. › Exudado ecos internos, septado, ecogénico, más raro anecoico › Hemotórax ecos o septos internos Colección pleural compleja con ecos internos que forman nivel en pulmón dependiente , en paciente anticoagulado con sintrom con hemotórax postraumático.

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. Empiema ecos internos, ecogénico > IMÁGENES PATOLÓGICAS. Derrame pleural. › Maligno más frecuente anecoico, pero diagnóstico si aparece engrosamiento pleural nodular y signo del remolino (swirling pattern) que consiste en el movimiento de los ecos internos en forma de espiral.

Paciente con hemotórax, unos días después, se observa colección pleural compleja con ecos internos (debris ) en relación con empiema como complicación de hemotórax postraumático. Correlación con imagen TC.

Correlación con otras pruebas diagnósticas:

Derrame pleural de ecogenicidad difusa en relación con empiema. Se observa atelectasia pasiva del pulmón adyacente (P), isoecoico con parénquima hepático y con imágenes puntiformes hiperecogéncias en relación con broncograma aéreo (+). P +

+ P + Derrame pleural complejo con septos internos* sugestivo de empiema. Existiendo atelectasia pasiva del pulmón adyacente (P), de ecogenicidad similar al hígado y con imágenes puntiformes hiperecogéncias en relación con broncograma aéreo (+). * * P

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - IMÁGENES PATOLÓGICAS. Engrosamientos pleurales. Ø Banda * hipoecoica gruesa superficial a la interfase pleurapulmón (*). Ausencia de “fluid color sign”.

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - * Magnificación de imagen previa correspondiente a engrosamiento pleural* IMÁGENES PATOLÓGICAS. Engrosamientos pleurales. Ø Pleuritis (interrupción de la línea pleural con engrosamiento irregular de la pleura visceral) Ø Placas pleurales (engrosamientos hipoecoicos con amplia sombra acústica posterior si están calcificados)

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación IMÁGENES PATOLÓGICAS. Masas pleurales. de las imágenes. > Benignas: lipoma, › Malignas: mesotelioma, linfoma y schwannoma, condroma, tumor fibroso localizado benigno. Bien delimitadas y moderadamente ecogénicas, puede presentar discreto derrame pleural. metástasis. Mesotelioma: engrosamiento pleural irregular a veces nodular, asociado a importante derrame pleural. Metástasis: generalmente con derrame pleural, nódulos de tamaño superior a 5 mm en pleura parietal (mas frec). Estudio doppler – color y pulsado muestra neovascularización con vasos irregulares y tortuosos, con flujo de baja resistencia.

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - IMÁGENES PATOLÓGICAS. Neumotórax. › Ausencia de deslizamiento del pulmón › Artefactos de reverberación exagerados * › Ausencia de artefactos en cola de cometa › Ampliación de la línea pleural a una banda Neumotórax, nótese el punto de transición con el pulmón normal (*) › Lung point: punto de transición entre el aire del neumotórax al aire del parénquima pulmonar normal.

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación IMÁGENES PATOLÓGICAS. Neumotórax. de las imágenes. Falsos positivos: ante disminución del deslizamiento pulmonar (bronquíticos crónicos consecuencia de la hiperinsuflación, pleurodesis, afectación pleural por exposición al asbesto o distres respiratorio agudo) Limitaciones: enfisema subcutáneo, placas pleurales calcificadas (tanto el aire como el calcio dan lugar a artefactos acústicos que limitan la visualización de la interfase pleura – pulmón) Hidroneumotórax Signo de la cortina (curtain sign): presencia de artefactos de reverberación en el interior del derrame, lo que indica existencia de aire pleural.

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - PATOLOGÍA PULMONAR › Neumonía › Neoplasia › Embolia e infartos pulmonares › Atelectasia › Patología con afectación de septos interlobulillares

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación IMÁGENES PATOLÓGICAS. Neumonía. de las Ø Pulmón difusamente ecogénico imágenes. (isoecoico con parénquima hepático) Ø Márgenes irregulares dp P H Pulmón (P) discretamente hiperecogénico con respecto a parénquima hepático (H), en paciente con neumonía y derrame pleural asociado (dp), la homogeneidad del parénquima muestra se trata de una neumonía no complicada

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación IMÁGENES PATOLÓGICAS. Neumonía. de las Ø Broncograma aéreo (*): imágenes. lineales ramificadas hiperecogénicas en el interior del pulmón con ecos lenticulares milimétricos que varían con la respiración dp P P * * *

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación IMÁGENES PATOLÓGICAS. Neumonía. de las Ø Broncograma líquido: imágenes. lineales ramificadas anecogénicas orienta hacia obstrucción central como causa de la consolidación – US puede distinguir el proceso neoplásico central hipoecoico, del pulmón consolidado periférico ecogénico Ø Absceso pulmonar: imagen nodular/ovalada de bordes bien/mal definidos y contenido anecoico o ecos y septos internos.

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - IMÁGENES PATOLÓGICAS. Neoplasia. › Únicamente valorables con US las neoplasias contacto pleural. › Masa (M) generalmente hipoecoica aunque puede ser ligeramente ecogénica, de bordes bien definidos M › Suele presentar refuerzo acústico posterior (+) › US valora la invasión de la pared torácica M + › Doppler permite valorar la neovascularización y flujo de baja resistencia

M + Masa pulmonar (M) heterogénea, de bordes bien definidos, con refuerzo acústico posterior (+), que parece respetar la pared torácica. Correlación con Rx Tórax y CT torácico.

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - IMÁGENES PATOLÓGICAS. › Infarto pulmonar: imagen hipoecoica con forma de cuña y base pleural, de bordes bien definidos. En fase inicial, no broncograma aéreo. › Patología de septos interlobulillares: amento del número de artefactos en cola de cometa en la superficie pleural. Gran número de artefactos en cola de cometa en relación con patología de septos interlobulillares.

* P Paciente con discreto derrame pleural (*)derecho en el seno de un pulmón con afectación de septos interlobulillares (P) * P

* * * Paciente enfisematoso con engrosamiento de septos interlobulillares en relación con edema agudo de pulmón, se evidencian importantes artefactos en cola de cometa (*) difusos, de características especiales: origen en la línea pleural, bien definidos y predominan sobre los artefactos de reberveración, además están sincronizados con el deslizamiento pulmonar.

Correlación con Rx tórax y CT torácico.

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - IMÁGENES PATOLÓGICAS. › Atelectasia: Obstructiva: escaso derrame pleural, consolidación hipoecogénica, broncograma líquido, lesión central obstructiva y ausencia de reventilación en inspiración.

REVISIÓN DEL TEMA Interpretación de las imágenes. - * IMÁGENES PATOLÓGICAS. › Atelectasia: Pasiva, por compresión: moderado derrame pleural, consolidación del parénquima en cuña, márgenes irregulares con parénquima aireado y reventilación parcial durante inspiración + C + Atelectasia compresiva por derrame pleural*. Se observa el pulmón consolidado (C) con imágenes hiperecogénicas lineales por broncograma aéreo +.

Estudio solicitado para descartar TEP por imposibilidad de realizar angio-TC por insuficiencia renal. Existen ramas arteriales pulmonares con flujo. Correlación de la imagen ecográfica con TC torácico realizado con la mejoría en la función renal.

CONCLUSIONES La ecografía torácica es una técnica a tener en cuenta para la valoración del estado respiratorio en el paciente crítico con patología pulmonar aguda. Es preciso el conocimiento de la técnica y los hallazgos patológicos en las imágenes obtenidas mediante ecografía torácica para el diagnóstico y tratamiento de la patología pleuro-pulmonar.

BIBLIOGRAFÍA Koh DM, Burke S, Davies N, Padley SPG. Transthoracic US of the chest: clinical uses and applications. Radiographics. 2002; 22: e 1. Bouhemad B, Zhang M, Lu Q, Rouby JJ. Clinical review: bedside lung ultrasound in critical care practice. Critical Care. 2007; 11: 205. Vollmer. I, Gayete A. Ecografía torácica. Arch. Bronconeumol. 2009. doi: 10. 1016/j. arbres. 2008. 12. 004. Lichtenstein DA. Ultrasound in the management of thoracic disease. Crit Care Med. 2007; 35(Suppl): S 250– 61.