Diagnstico Diferencial da Dor Torcica Dra ngela Teresa

Diagnóstico Diferencial da Dor Torácica Dra. ngela Teresa Bampi

A Dor Torácica é uma patologia frequente na sala de emergência requerendo uma avaliação rápida e minuciosa, pois a sua etiologia pode necessitar de uma intervenção rápida. Pelo Datasus, em 2010 ocorreram 18. 692 internações por IAM no estado de São Paulo

CAUSAS -Pulmonar -Cardíaca -Gástrica -Parede torácica -Psiquiátrica

Causas Pulmonares -Pneumotórax -Embolia Pulmonar -Pleurite -Pneumonia -Hipertensão Pulmonar

Causas Gastresofágicas -Refluxo gastresofágico -Espasmo esofágico -Ulcera péptica -Ruptura de esôfago

Dor na parede do tórax -Lesões em costela -Costocondrite -Fibromialgia -Síndromes radiculares -Dores musculares inespecíficas -Nervos sensitivos ( herpes zoster)

Causas Cardíacas -Isquêmicas: SCA -Não isquêmicas: -Pericardite -Dissecção de aorta -Valvular; estenose aórtica -Cardiomiopatia hipertrófica

Causas Psiquiátricas -Transtorno do pânico -Transtorno de ansiedade generalizada -Depressão -Transtornos somatoformes

História Clinica -Idade do paciente -Localização e irradiação da dor -Duração e intensidade da dor -Fatores de alivio e piora -Fatores de risco associado( Diabetes mellitus, tabagismo etc. ) -Evolução da dor -Antecedente de doença arterial periférica ou AVC -Uso de cocaína

Classificação da Dor -Definitivamente anginosa -Provavelmente anginosa -Possivelmente anginosa -Definitivamente não anginosa Não há equivalência direta entre a intensidade da dor torácica e a sua gravidade. ”

Características da Dor Anginosa -Sensação de aperto -Inicio em repouso e pode ter intensidade moderada -Localização retroesternal, pescoço, maxilar inferior, braços, região epigástrica e irradiação para ombro e braço esquerdo -Antecedente de dor desencadeada pelo esforço, emoções, frio, etc.

Exames Complementares -ECG antes e pós uso de nitrato sublingual -RX de tórax -Exames laboratoriais: • Marcadores de necrose miocárdica; CK-Mb massa, troponina ( seriados) • Dímero D • Hemograma, Na , K, uréia, creatinina, coagulograma • Tomografia de tórax • Ecocardiograma bidimensional com Doppler

Sintomas na Embolia Pulmonar -Dispnéia e dor torácica de início súbito em doente com fatores de risco -Dor pleurítica, ocasionalmente retro-esternal -Apreensão, tosse, hemoptise

Diagnóstico de Embolia Pulmonar -Gasometria -Rx de tórax -ECG -Doppler venoso de membros inferiores -Cintilografia de ventilação perfusão pulmonar -Tomografia de tórax -Angiografia

Tratamento da Embolia Pulmonar -Heparina não fracionada ou -Heparina de baixo peso molecular -Terapia trombolítica- rt. PA ( embolia maciça) -Implante de filtro de veia cava inferior

Aneurisma Dissecante da Aorta -Hipertenso com idade >40 anos -Dor muito intensa -A localização relaciona-se com o local da ruptura: anterior na aorta ascendente, no dorso na aorta descendente -Isquemia de territórios: hemiplegia, isquemia de membros etc.

Classificação do Aneurisma Dissecante de Aorta -Classificação de Stanford: Tipo A; envolve a aorta ascendente Tipo B; não envolve a aorta ascendente -Classificação de De Bakey: Tipo I; envolvimento de toda aorta Tipo II; acometimento apenas da aorta ascendente Tipo III; acometimento da aorta descendente, não envolvendo a aorta ascendente ou arco aórtico

Diagnóstico de Aneurisma Dissecante de Aorta -História clínica -Alterações objetivas -Rx de tórax -Ecocardiograma transesofagico -Tomografia de tórax - Aortografia

Exame Físico na Dissecção de AO -Inespecífico -A aparência pode sugerir sinais de gravidade -Aferir pressão arterial, e pesquisar os pulso periféricos -Ausculta cardíaca -Ausculta pulmonar -Exame do abdome

Tratamento na Dissecção de AO -Controle da FC e PA -Analgesia com morfina -Tratamento cirúrgico imediato; dissecção tipo A -Tratamento clinico inicial; dissecção tipo B, cirúrgico imediato se complicações -Próteses endovasculares

Tratamento SCA Possível ou Definida -Sinais vitais, Sa. O 2 e acesso venoso -ECG nos 10’ iniciais -Monitorização cardíaca contínua -Radiografia de tórax (< de 30’) -Troponina e CK-MB 4/4 h -Eletrólitos e coagulação -Morfina -Oxigênio -Nitratos SL (O uso do Nitrato é contra indicado associado ao Sildenafil, pois potencializa o efeito do Nitrato) -AAS - Clopidogrel

SCA com supradesnivel de ST -ECG com supradesnivelamento de ST -Evolução da dor < 12 h -Fibrinolíticos -Angioplastia primaria( se disponibilidade)

Contra-indicações Absoluta para Uso de Fibrinolíticos -AVCH prévio independente do tempo -AVCI nos últimos 6 meses -Doença terminal -Historia previa de coagulopatia hemorrágica -Trauma craniano no último mês -Sangramento gastrointestinal no último mês -Dissecção aguda de Aorta

Correlação entre alterações no ECG e parede acometida no IAM DERIVAÇÕES PAREDE V 1 – V 3 Antero - septal de VE V 3 – V 4 Anterior de VE V 5 – V 6(I-a. VL) Lateral de VE V 1 -V 6, D 1 e AVL II-III-a. VF Anterior extenso Inferior de VE

Tratamento da SCA Sem Supra de ST -Heparina não fracionada ou -Heparina de baixo peso molecular -Bloqueador do complexo glicoprotéico IIb/IIIa (abciximab ou tirofiban) -Nitrato endovenoso -Hipolipemiante VO

Pneumotórax -Dor aguda no tórax que piora com a respiração -Dispnéia -Respiração curta -Homens Jovens é mais frequente -Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído ou ausente

Exames para diagnostico; Pneumotórax RX de tórax Tomografia de tórax

Tratamento 1 -Observação com tratamento conservador 2 -Dispositivo para drenagem pleural com cateter 3 -Drenagem pleural com dreno tubular 4 -Pneumotórax Hipertensivo - toracocentese com agulha ou cateter venoso no 2º espaço intercostal com a linha hemiclavicular do lado acometido

Referências Bibliográficas 1 - I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência- SBC. Arq Bras Cardiol 2002; 9(supl II): 1 -22 2 - Mansur A P, Ramires J A F, Rotinas Ilustradas da Unidade Clinica de Emergência do In. Cor- 2006 3 -Martins H S, Damasceno M C T, Awada S B, Pronto-Socorro. Diagnostico e Tratamento em Emergências- 2ª edição-2008 4 -Diagnostic Approach to Chest Pain in Adults; www. uptodate. com