Patologie pleurala Rapel AnatomoFiziopatologic Seroasa compusa din doua

Patologie pleurala

Rapel Anatomo-Fiziopatologic • Seroasa compusa din doua foite – Pleura parietala – Pleura viscerala – Creeaza un spatiu virtual – Spatiul pleural • • Acopera tot plamanul pina la nivelul hilului Formeaza ligamentul triunghiular Patrunde la nivelul scizurilor Vascularizatie arteriala pleura viscerala : arterele bronsice • Vascularizatie arteriala pleura parietala : arterele intercostale, mamare interne • Inervatie senzitiva : numai la nivel parietal

Structura si functia pleurei • Formata din celule mezoteliale (strat monocelular la suprafata pleurei parietale si viscerale) • Membrana bazala – Tesut interstitial submezotelial • Asigura alunecarea intre plaman si peretele toracic • Rol – Participa in raspunsul organismului la agresiunile locale • infectii, infmatie, tumori, particule inhalate (azbest) – Recrutare celule imune – Regleaza coagularea, fibrinoliza intrapleurala – Participa la drenajul lichidului pleural si a produsilor de degradare

• Rol mecanic: cavitatea pleurala este « virtuala » (<30 ml lichid pleural) – Transmite instantaneu variatiile de volum ale custii toracice la plaman – Participa la distribuirea unifrorma a presiunii negative – Previne colapsul alveolar • Este o membrana semipermeabila (mai ales la nivel parietal) • Pleura parietala are un rol cheie in resorbtia lichidelor si a proteinelor de la nivel pleural • Lichidul pleural are rol de lubrifiant • Produs in cantitate mica - 0, 15 ml/kg/h (partea superioara) • Reabsortie rapida la nivel parietal (300 – 600 ml/zi) – Predominant la nivelul limfaticelor parietale (la baze) = porii Wang • In pleura persista o cantitate foarte mica de lichid ( 0, 3 ml/kg ) • Dezechilibrul intre productie si reabsobtie creaza pleurezia

Cum apare un epansament pleural ? • Pleura normala (Pleurezii transudative sarace in proteine) – – – Cresterea presiunii hidrostatice (incarcare hidrica) Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca stg) Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie) Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic) « aspirare » de lichid din peritoneu – ascita (canalele Ranvier) • Pleura patologica (pleurezii exsudative bogate in proteine) – – Cresterea permeabilitatii capilare Scaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita) Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radiotherapie) sau mediastinal Leziuni inflamatorii sau neoplazice

Semne clinice • Circumstante de descoperire – Rareori fortuit • Durere basitoracica (junghi) care creste la inspiratia profunda sau tuse si blocheaza respiratia (= pleura patologica) – Absenta in transudate !!! • Dispnee: proportionala cu importanta epansamentului si cu starea plamanului subjacent • Tuse seaca la schimbarile de pozitie • Semne generale in functie de etiologie – Febra – Transpiratii – Alterarea starii generale

Examenul clinic • Tripticul Sdr pleuritic – Abolirea vibratiilor vocale – Matitate neta la percutie ( « lemnoasa » ) decliva – Abolirea sau diminuarea murmurului vesicular • Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoracelui • Suflu pleuretic (marginea sup) • Egofonie • SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE: – Pleurezii mici – Pleurezii inchistate

Ex Radiologic Radiografie standard fata profil stg • Pleurezie « libera » (neinchistata) – Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge mediastinul si uneori diafragmul (cupola inversata) • Disparitia limitei cupolei diafragmatice (si a cordului pe stg (semnul siluetei) • FARA bronhograma aerica • Mobila cu pozitia bolnavului

Ex Radiologic Radiografie standard fata ± profil stg • Pleurezie « libera » (neinchistata) – Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge medistinul si uneori diafragmul (cupola inversata) • Disparitia limitei cupolei diafragmatice (sia a cordului pe stg (semnulm siluetei) • FARA bronhograma aerica • Diagnostic ≠ : atelectazie totala • !!! Asociatia pleurezie - atelectazie

• In pleurezii de abundenta medie – Curba lui Damoiseau – Imagine nesistematizata

Pleurezii diafragmatice sau subpulmonare • Pseudo ridicare a cupolei diafragmatice • Pe stanga cresterea grosiimi diafragmului la peste 15 mm

Pleureziile inchistate sau cloizonate • Rezulta prin simfiza celor doua foite pleurale • Utilitate +++ a cliseului de profil

In cazurile dificile • Mobilitate in functie de pozitie • Pleureziile mici = numai pe profil • Cliseu in decubitus lateral (incidenta lui Müller +/Trendelenbourg ) • CT ++++

Ecographie pleurala +++

• Epansamentele mixte – Imagini hidroaerice • Distinctie intre abces pulmonar si hydropneumotorax = semnul lui Bernou (raport inaltime/latime) • RX fata si profil • CT++

Tomodensitometria (CT) • Da diagnosticul de pleurezie • Densitate hidrica (0 UH) • Permite analiza pleurei si a altor structuri

Dg diferential • Atelectazie completa – NU SUNT ABOLITE VIBRATIILE VOCALE – Rx: atractia mediastinului • Pahipleurita (CT +++ sau echo +) • Pleureziile interlobare sau inchistate ≠ opacitati parenchimatoase (CT+++) • Paralizie frenica (epansament subpulmonar)

Punctie pleurala • • Confirma pleurezia Poate da dg definitif in ≈ 20 % din cazuri Orienteaza diagnosticul in ≈ 55 % des cas; Permite distinctie intre transudat si exsudat in 95 % din cazuri. Indicatii: • Orice pleurezie fara diagnostic cert Contraindicatii: (relative pt cei cu experienta • • Boli hemoragice Tratament anticoagulant Ventilatie Asistata Pleurezii de origine cardiaca (Atentie Contarini !!!)

Tehnica • Ac Boutin sau un cateter sau ac se seringa • Anestezie locala • Pozitionarea pacientumlui esentiala • Reperaj echografic util • Ideal: – Posterior – Sub virful scapulei – Anterior NICIODATA sub mamelon

• Marginea superioara a coastei inferioare

Ce trebuie prelevat: • Numaratoare si formula limfocitara – Pe lama sau pentru automat (hemoleucograma) • Examen citologic (Anapat) – – lichid pe Anticoagulant sau etalare directa si fixare cu alcool 50° Microbiologie (nu sistematic) Cultura (medii de cultura pt HC) • Biochimie – Proteine - albumine ( + cele din sange in aceeasi zi ) – Glucoza (+/- Bilirubina - Colesterol - Amilaza - Ac. hialuronic – alti markeri)

Trei intrebari in fata unei pleurezii 1. Trebuie sa punctionam pleurezia ? • In marea majoritate a cazurilor DA • DOAR DACA – Pleurezii minime (<10 mm in Müller) ; 10 -15 mm ghidaj Echo – Insuficienbta cardiaca evidenta DOAR DACA • • • Lichid unilateral Absenta cardiomegalie Dureri pleurale Hipertermie Absenta ameliorarii dupa tratament corect condus 2. Este un exsudat sau un transudat ? 3. Care este etiologia exsudatului ?

Exsudat- transudat Criteriile lui LIGHT Este un transudat DACA – Proteine pleurale < 30 g/l sau proteine pleurale/proteine serice <0, 5 SI – LDH pleural < 0, 6 din valoarea superioara normala SAU – LDH pleurales / LDH sériques < 0, 6 Unii autori au propus : colesterol - albumina - bilirubina IN TOATE CELELALTE CAZURI este un exsudat Criterii valabile la prima punctie !!!

Diagnosticul etiologic • Antecendentele • – Expunere profesionala (Azbest) • Tratamente anterioare • Semmnele clinice – durere sau nu – Mod de debut • Examenul radiologic (CT in special este util) • Examenele complementare (Cord, ficat)

Diagnosticul etiologic Aspectul macroscopic al lichidului • Lichid clar: transudat ou exsudat (p. H <7. 2 = purulent in scurta vreme!!!) • Lichid tulbure sau purulent : pleurezie purulenta sinonime empiem, piotorax • Lichid hemoragic • Hematocrit < 14% = hematic = > malignitate posibila – 60 % din lichidele hematice sunt maligne – 60 % din pleureziile mlaligne au lichid hematic • Hematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) = hemotorax

• • • ALTE ETIOLOGII Lichid laptos : chilotorax sau pseudochilotorax Lichid verzui pleurezii reumatoide Lichid brun aspergiloza Lichid maroniu inchis ( « ciocolata » ): abces amibian • Lichid foarte viscos (acid hialuronic = mesotheliom= rarisim • Miros putrid infectie cu anaerobi

Diagnosticul (exsudate) e dat de biopsia pleurala !! • Biopsie « oarba » (Ac Abrams, Cope sau Castelain) – DACA SI NUMAI DACA exista o suspiciune de tuberculoza • In toate celelalte cazuri biopsie prin toracoscopie • In <4% din cazuri fara diagnostic = supraveghere

Pleureziile tumorale Pleureziile metastatice • Instalare progresiva in mai multe saptamani • Alterarea starii generale ± dureri toracice • Cancerul primitiv cunoscut sau nu (in 5% nu poate fi identificat) – – – cancer bronhopulmonar (barbati) cancer de san cancer esofagian cancer colon cancer renal cancer ovarian.

Caracteristici • • • Epansament aproape intotdeauna abundent si recidivant (rapid) Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei (CT mult mai util ) Poate fi insotit de alte imagini pulmonare (leziuni primitive sau metastatice) leziuni costale • • Lichid serohematic uneori citrin Formula leucocitara nespecifica* Citologie utila in cel mult 40% din cazuri dar in general insuficienta (biopsie necesar) Biopsia « oarba » are un randament scazut (<50%) • Marcheri tumorali : utilitate modesta (nu se ndica in practica) – – CA 125 ovar CA 153 san Mesotelina Acid hialuronic

Mezoteliom pleural malign • • Singura tumora maligna primitiva a pleurei. Apare dupa 60 de ani Predomina la barbati >60 % din cazuri au o expunere la azbest in urma cu 20 -30 ani • asimptomatic la inceput, deseori dureros in stadiile avansate • Radiologic pleura festonata (nespecific) atingere difuza • Lichid citrin sau serohematic bogat in acid hialuronic (≥ 15 mg/L) • Citodiagnostic : rentabilitate slaba (25 %) – Permite uneori dg de malignitate dar nu poate pune dg de mezoteliom • Toracoscopia +++

Hemopatii maligne Hodgkin ou LNH • Stadii avansate • Citologie : : ichid limfocitar ; foarte rar celule Sternberg • Biopsii « oarbe » nerentabile • Toracoscopia +++

Pleurzii asociate cu o tumora • NU sunt neoplazice Atelectazie Blocaj limfatic prin invazie mediastinala sau radioterapie Embolie pulmonara Parapneumonice (pe obstructie bronsica) Dg important = pacient poate fi operat !!!

Pleureziile infectioase Bacteriene • Tablou clinic de pneumonie • Radiologic epansament mic la inceput • Predomina PMN • Punctia pleurala poate aduce dg bacteriologic

Doua categorii A. Necomplicate • • Serocitrine Examen direct gram negativ Putin abundente, necloazonate p. H >7. 2 B. Complicate • Trebuie drenate • Abundente, frecvent purulente • Examen direct pozitiv sau cultura pozitiva dupa inceperea antibioterapiei • p. H <7. 2

Pleurezii virale • Se asociaza unei pneumonii virale • Se pot asocia cu o pericardita • Foarte putin lichid • Formula limfocitara

Pleurezia Tuberculoasa • Pleurezie serofibrinoasa • • Fie contact recent Fie ruperea unui focar pulmonar (empiem) • Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem • IDR negativa frecvent • BK in lichid exceptional (direct <5%) DAR culturi + in 30% din cazuri • Lichid serocitrin, bogat in proteine , formula limfocitara (PMN la inceput posibile • • Singura situatie in care biopsiile « oarbe » sunt utile BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE

Alte cauze • Embolia Pulmonara – Clinica emboliei – 20% din embolii au un epansament pleural – Lichid putin abundent frecvent Serohematic , formula nespecifica – Exsudat in 80% din cazuri transudat in 20% • Boli de sistem – Lupus (tablou de poliserozita) – Poliartrita reumatoida (glyco pleurei foarte joasa) • Pleurezii medicamentoase (dg de excludere)

• Pleurezii benigne secundare expunerii la azbest – (Dg de excludere) – Mezoteliom !!! • Pleurezii postraumatice • Secundare unei patologii subdiafragmatice – Abces subfrenic – Pancreatita acuta (amilaza, lipaza +++)

Transudatele • Protide scazute (<30 sau chiar 20 g/l) putine celule < 1000/mm 3 LDH scazut • Atentie la pacientii care sunt tratati cu diuretice (pot creste protidele) dar LDH ramane scazut

Transudate • Inssuficiuenta cardiaca stanga – Cel mai frecvent diagnostic • Ciroza hepatica – Secundara unei ascite • Dializa peritoneala • Sindrom nefrotic (hypoalbuminemie) • Atelectazii