PATOLOGIA INDUSA PRENATAL PROF DR NICOLAE MIU Release

PATOLOGIA INDUSA PRENATAL PROF. DR. NICOLAE MIU Release by Med. Torrents. com

Patologia indusă prenatal include totalitatea bolilor în care agresiunea, respectiv factorii etiologici, acţionează înainte de naştere, indiferent dacă efectele devin evidente: - În viaţa intrauterină (embriopatie sau fetopatie); - La naştere (boala congenitală); - Imediat după naştere sau După o perioadă de viaţă extrauterină mai scurtă sau mai lungă. -

FACTORII ETIOLOGICI ai bolilor induse prenatal pot fi grupaţi în două categorii: 1. EREDITARI 2. DE MEDIU Aceste două categorii discutate de obicei separat sunt în practică greu de diferenţiat deoarece dezvoltarea prenatală însăşi este controlată de interacţiunile permanente între : l Gene – purtătoare ale mesajului ereditar şi l Citoplasma celulară – influenţată direct de mediul intra- şi extramatern. Dezvoltarea individului reprezintă un lanţ de procese biologice complicate care pot fi deviate de la normal de noxe: genetice de mediu

Noxele prenatale pot avea EFECTE LETALE: -Preconcepţionale – sterilitatea -Gestaţionale: avort spontan moartea fătului în uter Sterilitatea sau “falimentul” genetic, avortul spontan şi moartea fătului în uter reprezintă o adevărată “selecţie naturală” prenatală prin care sunt eliminate produse de concepţie grav afectate şi reprezintă “eşecurile absolute ale reproducerii umane”. Dacă noxele acţionează MAI PUŢIN SEVER pot avea ca efecte: - fie naşterea prematură / dismaturitatea - fie naşterea unui copil malformat Acestea reprezentând “insuccesele relative ale repruducerii umane”.

NOXE PRENATALE EFECTE LETALE PRECONCEPŢIONAL EFECTE NOCIVE POSTNATALE INTRAUTERIN AVORT NEEVIDENŢIABIL PREMATURITATE DISMATURITATE MOARTEA FĂTULUI ÎN UTER AVORT SPONTAN DETECTAT STERILITATE EŞECURI ABSOLUTE ALE REPRODUCERII FALIMENT GENETIC SCĂDEREA NATALITĂŢII MALFORMAŢII CONGENITALE DETECTABILE LA NAŞTERE “SELECŢIE NATURALĂ POSTNATALĂ” MORTALITATE PRECOCE SELECTIE NATURALĂ INTRAUTERINĂ REDUCEREA SPORULUI NATURAL CRREŞTEREA MORTALITĂŢII GENERALE

Cauzele anomaliilor morfologice congenitale MONOGENICE : 7, 5 % din anomaliile grave # Hidrocefalia X-linkată; # Acondroplazia; # Displazia ectodermală: anomalii ale pielii, glandelor sudoripare şi sebacee, ale părului (foliculii piloşi), ale unghiilor şi dinţilor.

Boala Alpert: Craniu brahicefalic; Fontanela anterioară largă; Hipoplazia feţei (etajul mijlociu); Nas în "cioc”; Boltă palatină ogivală sau despicată; Absenţa conductului auditiv; Hidrocefalie; ± alte defecte: Sindactilia degetelor 2, 3 de la picioare; Anomalii cardio-vasculare; Fistulă eso-traheală, atrezie de pilor. Transmitere : autosomal dominantă, dar este exemplu tipic pentru mutaţie nouă.

Sindromul Treacher-Collins (disostoza mandibulofacială) Transmitere: autosomal dominantă. Fante palpebrale downiene; Coloboma; Absenţa genelor pe pleoapa inferioară; Hipoplazia sau aplazia oaselor malare; Anomalii ale urechii externe; Hipoplazia mandibulei.

CROMOSOMIALE: 6, 0 % din anomaliile grave # Trisomiile 21, 18, 13; # Sindroamele X 0, XXY; # Deleţiile 4 p-, 5 p-, 13 q-, 18 p-, 18 q-; # Sindromul Prader-Willie : evoluează în 50% din cazuri cu deleţia cromozomulul 15: Obezitate neonatală; Retard mintal; Hipotonie; Hipogonadism; Criptorhidie; Hiperglicemie (fără hipoinsulinism).

INFECŢIILE MATERNE : 2, 0 % din anomaliile grave Infecţiile cu: a. Citomegalovirus; a. Virusul Herpes simplex; a. Virusul varicelei; a. Virusul rubeolei; a. Virusul hepatitic B; a. HIV(!!); a. Toxoplasma gondii; a. Treponema pallidum.

INFECŢII CONGENITALE TERATOGENICE

Agentul: CITOMEGALOVIRUS (1: 500) Manifestări esenţiale: • retard al dezvoltării intrauterine; • microcefalie, retard mintal; • hidrocefalie, convulsii; • calcifieri intracraniene; • corioretinită, atrofie optică; • icter cu BD ; • hepatosplenomegalie; • trombocitopenie.

Riscul la făt: - 0, 5 -2% din nou-născuţii vii au infecţie congenitală; - 10% din copiii infectaţi au simptome la naştere. Comentarii: - 25% din copiii cu microcefalie au infecţie congenitală cu citomegalovirus.

Cultura celulară pe fibroblaşti umani permite de a pune în evidenţă un antigen precoce, aproximativ în 48 ore. Tehnica reacţiei lanţului polimerazei permite să se obţină un răspuns în interval echivalent. În mod ideal, cele 2 tehnici sunt realizate simultan pentru optimizarea rezultatelor diagnostice.

Citomegalovirusul (CMV) aparţine familiei Herpesviridae. Genomul său este constituit dintr-un ADN de 230. 000 de perechi de baze; analiza moleculară a diferitelor suşe de CMV a permis demonstrarea unei omologii nucleotidice de 80% între aceste suşe, comparate cu suşa de referinţă.

CMV are ca ţinte principale celulele cu distribuire ubiquitară (celule epiteliale şi endoteliale), leucocitele circulante şi unele celule parenchimatoase specializate (neuroni, celule hepatice sau ale tractului digestiv). După contaminare, diseminarea se efectuează pe cale hematogenă. Infecţia cu CMV este caracterizată printr-un ciclu lung de replicare virală şi o multiplicitate a “locurilor” de latenţă. Infecţiile secundare prin reactivarea genomului endogen sunt posibile “începând” cu aceste locuri de latenţă. Reinfecţia printr-o nouă suşă este de asemenea posibilă.

Infecţia cu CMV este mult mai răspândită decât se credea în anii ’ 90. Astfel, în Franţa de exemplu, 40– 50 % din adulţii tineri sunt seropozitivi pentru CMV şi deci aproximativ 50% din femeile însărcinate sunt seronegative, dar riscă să facă infecţia. Primoinfecţia cu CMV survine la 0, 5– 2% din femeile seronegative, asimptomatică în 90% din cazuri. Atunci când este simptomatică, infecţia cu CMV se manifestă printr-un sindrom gripal febril şi o limfocitoză.

Infecţia materno-fetală Transmisia infecţiei cu CMV se face prin pasaj transplacentar al celulelor infectate în cursul unei viremii materne. În caz de primoinfecţie maternă, infecţia este transmisă la făt în 40 -50% din cazuri. Posibilitatea transmisiei infecţiei la făt de către femei deja imunizate este dovedită.

Prezenţa de anticorpi materni circulanţi diminuă nivelul de transmisie a infecţiei, care nu survine decât la 0, 5 – 3% din cazuri. Vârsta gestaţională în momentul primoinfecţiei nu joacă nici un rol faţă de nivelul de transmisie a infecţiei, dar este importantă faţă de severitatea infecţiei fetale şi neonatale. Datele de epidemiologie arată că infecţia cu CMV este cea mai frecventă dintre infecţiile virale congenitale (!). Diagnosticul infecţiei materno-fetale cu CMV poate fi suspectat în faţa unor semne prezente la mamă sau la făt (ecografic!). Depistarea sistematică în cursul sarcinii ar fi foarte utilă, dar ea este departe de a fi generalizată, chiar în ţările avansate.

Diagnosticul de primoinfecţie maternă se bazează, de rutină, pe apariţia de Ig. M, de Ig. G şi o creştere a nivelului Ig. G la 2 prelevări la interval de 15 zile. Măsurarea “avidităţii” Ig. G, diferenţiind astfel infecţiile vechi de infecţiile recente a ameliorat considerabil performanţele sero-diagnosticului. Diagnosticul interesării fetale cu CMV se bazează pe punerea în evidenţă a virusului în lichidul amniotic. Amniocenteza va fi efectuată începând cu săptămâna a 18 -a de amenoree şi la 1 lună după data prezumtivă a infecţiei, cu scopul de a evita rezultatele fals negative şi după ce s-a controlat absenţa viremie materne.

Cultura celulară pe fibroblaşti umani permite de a pune în evidenţă un antigen precoce, aproximativ în 48 ore. Tehnica reacţiei lanţului polimerazei permite să se obţină un răspuns în interval echivalent. În mod ideal, cele 2 tehnici sunt realizate simultan pentru optimizarea rezultatelor diagnostice.

Ecografia fetală caută semnele de interesare ale SNC şi permite depistarea: • unei microcefalii; • a calcifierilor periventriculare; • a dilataţiei ventriculare; • a hipoplaziei crebeloase. Se pot, de asemenea, să se pună în evidenţă calcifieri hepatice sau intestinale, zone hiperecogene intraabdominale, colecţii lichidiene diverse (pleurale, pericardice), mai rar un retard al creşterii intrauterine. Ecografia joacă, deci, un rol primordial în recunoaşterea celor mai multe leziuni induse de CMV, dar uneori ridică problema indicării unui RMN la făt care poate da detalii diagnostice, inclusiv ischemia parenchimatoasă.

La naştere, diagnosticul de infecţie congenitală cu CMV este pus pe baza excreţiei urinare a virusului de către nou-născut în primele 10 -15 zile de viaţă. 90% dintre nou-născuţi sunt asimptomatici, dar riscă să dezvolte ulterior sechele în 10% din cazuri. În mod deosebit, surditatea este găsită în 7% din cazuri, de la o surditate uşoară unilaterală la o surditate bilaterală profundă. Retardul mental şi microcefalia survin în 2 -7% din cazuri. Invers, infecţiile simptomatice survin la 10% din nou -născuţi infectaţi, 5% având o formă generalizată, clasica “boală cu incluzii citomegalice” şi 5% o formă mai uşoară sau atipică.

Semnele clinice cele mai frecvente sunt: • hepato-splenomegalia; • purpură peteşiată cu trombocitopenie frecventă; • icter; • microcefalie (prezentă în formele grave, dar nu şi în formele mai puţin severe); • retardul creşterii intrauterine.

Anomaliile neuro-radiologice trebuie căutate în toate cazurile. Principala complicaţie oculară este corioretinita, care trebuie depistată, cu perseverenţă ! În sfârşit, surditatea este handicapul cel mai frecvent, care poate afecta până la 60% din copii. Mortalitatea poate atinge 30% în formele severe. Viitorul pe termen lung a formelor simptomatice este foarte rezervat, în studiile mai vechi, 90% din supravieţuitori prezentând un retard psiho-motor cu microcefalie şi surditate.

Tratament Ganciclovirul, nucleosid sintetic analog cu 2’desoxiguanina, activ asupra virusurilor din grupul herpes, este un antiviral virustatic foarte puţin absorbit (mai puţin de 10%), ceea ce explică utilizarea sa pe cale venoasă ! El este activ după metabolizarea sa de fosfodiesteraza UL 97 “exprimată” în toate celulele infectate, indiferent care ar fi faza de activitate a virusului, şi care converteşte Ganciclovirul într-un derivat monofosfat transformat secundar de către kinasele celulare în ganciclovir trifosfat, forma activă a produsului.

Efectele indezirabile cele mai frecvent comunicate sunt: - hematologice (leuco-neutropenie, trombocitopenie, anemie) şi - digestive (greţuri, vărsături, diaree, dureri abdominale). Efecte teratogene au fost puse în evidenţă la iepure şi şoarece, în doze apropiate de cele utilizate în terapeutica umană. Au fost comunicate efecte şi asupra gonadelor nounăscuţilor de sex masculin. Aceste efecte limitează utilizarea acestui medicament la femeia însărcinată.

Merită de subliniat experienţa lui Jackz-Aigrain E. şi Serreau R. care, în colaborare cu grupul CMV al Institutului de Puericultură din Paris, au urmărit 37 nou-născuţi prezentând o infecţie congenitală simptomatică, trataţi între 1989 şi 1999. Tratamentul cu ganciclovir a fost iniţiat în medie la 7 zile de viaţă, posologia variind de la 10 la 15 mg/kg/zi în două perfuzii intravenoase de o oră, pe o durată variabilă (10 zile– 6 săptămâni). Tratamentul a fost bine tolerat; în special trombocitopenia, dacă a existat, s-a corectat rapid. Efectele indezirabile au fost foarte limitate (câteva cazuri de neutropenie profundă sau de tulburări digestive). Prognosticul la distanţă a acestor copii trataţi a rămas rezervat.

În cazul diagnosticului stabilit în perioada antenatală, bilanţul, îndeosebi prin imagerie, permite să se stabilească un prognostic. Dacă semnele neurologice sunt importante, prognosticul este sumbru şi poate fi propusă o întrerupere medicală a sarcinii. Dacă nu există semne ecografice, sarcina trebuie supravegheată.

Probabil în acest context poate să se discute un tratament antenatal, utilizând Valaciclovir, ester Lvanilic al Aciclovirului, transformat rapid şi aproape în întregime în aciclovir şi valină la om, sub acţiunea enzimatică a hidrolazei. Biodisponibilitatea Aciclovirului rezultat din Valaciclovir este de 54% şi deci mai bună decât cea a preparatului Aciclovir.

Aciclovirul este un inhibitor specific al ADN polimerazei virusurilor herpetice. Toleranţa Aciclovirului este bună şi efectele indezirabile sunt rare în lotul menţionat: tulburări digestive şi cutanate, şi cu totul excepţionale tulburările neurologice şi psihiatrice. Datele utilizării la femeia cu sarcină recomandă Aciclovirul şi nu Valaciclovirul.

Rezultatele observaţiilor pe mai multe sute de femei tratate cu Aciclovir în primul trimestru de graviditate (farmacovigilenţa laboratoarelor Wellcome) nu au pus în evidenţă o creştere a riscului malformaţiilor congenitale. Indicaţiile tratamentului cu aciclovir în timpul gravidităţii sunt indicaţii de sfârşit de sarcină pentru a trata infecţiile materne severe (herpes sistemic, complicaţiile pulmonare ale varicelei). În timpul acestor tratamente, toleranţa femeilor cu sarcină a fost bună şi nu a fost constatat nici un efect indezirabil la nou-născuţi. Eficacitatea acestui medicament în reducerea transmiterii materno-fetale a CMV şi a gravităţii suferinţei fetale rămâne încă de evaluat.

Agentul: HERPES SIMPLEX (1: 100. 000) Manifestări: • hidrocefalie, microcefalie, retard mintal; • corioretinită; • surditate. Dacă infecţia survine în trim. III: • retard al dezvoltării ponderale; • vezicule; • aplazia cutis.

Riscul la făt: - 25% risc de avort în primele 20 de săptămâni. Comentarii: - la 95% din nou-născuţii cu boală herpetică contaminarea se face în timpul/ după naştere.

VARICELA (1 -5: 25. 000) Manifestări: • hipoplazia extremităţilor; • atrofie corticală; • leziuni ale pielii; • anomalii oculare. Riscul la făt: - riscul malformaţiilor este, în general, mic el având totuşi o importanţă în primele 20 săptămâni.

RUBEOLA (<1: 100. 000 ? ) Manifestări: • pierderea auzului; • retard mintal; • malformaţii cardiace; • cataractă, microftalmie, glaucom; • retard al dezvoltării; • trombocitopenie; • hepatosplenomegalie; • leziuni osteolitice metafizare. Riscul la făt: - ”şansa" de malformaţie este de 80% în primul trimestru; 40% risc de malformaţie în săptămâniile 13 -14.

SIFILISUL Manifestări: • retard al creşterii intrauterine; • hidrops; • uveită anterioară şi posterioară; • hepatosplenomegalie; • periostită la oasele lungi. Mai tardive -anemie hemolitică; -dinţi Hutchinson; - nas "în şa"; - rash maculopapular; -osteocondrită; -cheratită interstiţială. Riscul la făt: -netratat, riscul infecţiei este de 75 -95% din totalul cazurilor.

TOXOPLASMOZA (1: 4000 ? ) Manifestări • retard al dezvoltării fetale; • hidrocefalie, hidroanencefalie; • microcefalie, surditate, convulsii; • calcifieri periventriculare; • microftalmie, anoftalmie; • corioretinită, cataractă; • hepatosplenomegalie, icter. Mai “tardive” -surditate; -microcefalie; -QI scăzut. Riscul la făt: - riscul infecţiei este de 40% dar numai 15% dezvoltă forma severă a bolii, iar 20% boală de gravitate medie.

BOLI MATERNE : 3, 5 % din anomaliile grave Ø Diabetul zaharat (malformaţiile nu au specificitate, cu excepţia sindromului de regresie caudală: agenezia scheletului sacro-coccigian, displazie a extremităţii inferioare a măduvei spinării, cu atrofia şi hipotonia membrelor inferioare, relaxarea sfincterelor); Ø Fenilcetonuria; Ø Hipertermia; Ø Anoxia (insuficienţă de hematoză, anemiile grave, tulburări circulatorii ale placentei).

MEDIUL UTERIN : procentaj necunoscut Deformaţii: presiune intrauterină, oligohidramnios • Picioare în "ciomag”; • Torticolis; • Dislocaţie congenitală de şold; • Hipoplazie pulmonară; • Paralizia nervulul VII. "Dezordini": ”benzi" amniotice, amputaţii congenitale, gastroschizis, porencefalie, atrezie intestinală. Gemelaritatea : gemeni "legaţi", atrezie intestinală, porencefalie.

AGENŢI Al MEDIULUI : procentaj necunoscut Substanţe policlorinate; Ierbicide; Mercur; Alcool (risc 30 -50 % la femeia alcoolică): • retard al creşterii intrauterine; • microcefalie; • retard mintal; • paralizie cerebrală; • unghii hipoplazice. Radiaţiile (ochi, sistem nervos)

MEDICAMENTE : procentaj necunoscut: Talidomida; Antibioticele (S, T); Diethylsibestrol; D-Penicilamina; Fenitoin; Acidul valproic; Warfarina; Antitiroidienele; Medicaţia citostatică; Hormonii steroizi. Vitamina A;

ETIOLOGII NECUNOSCUTE (neprecizabile ? ) ~ 60 % din anomaliile grave: Poligenice: • Anencefalia/Spina bifida; • Cheilo-gnato-palatoschizis; • Stenoza hipertrofică de pilor; • Malformaţii congenitale de cord; • Boala Hirschprung.

Sindroame complexe sporadice: Sindromul Charge: ~ coloboma; ~ anomalii ale inimii; ~ atrezia coanelor; ~ retard al creşterii; ~ anomalii genitale; ~ anomalii oculare; ± anomalii ale SNC; fistulă traheo-esofagiană; anomalii renale; buză sau palat despicat; micrognaţie; omfalocel.

Sindromul Vater, asemănător anomaliei Poland, cu hernie diafragmatică + anomalii vertebrale, eso-traheale, renale şi ale radiusului. Sindromul Di. George Sindromul Pierre Robin Sindromul Williams cu facies de spiriduş şi hipercalcemie + stenoză aortică supravalvulară şi stenoză de arteră pulmonară. Sindromul Prune-belly (sindromul Eagle-Barett) • defect al peretelul abdominal (prin absenţa musculaturii abdominale); • testicule absente din scrot; • anomalii urologice.

MICROCEFALIA

Etiologie DEZORDINI CROMOSOMIALE RECUNOSCUTE Ø Deleţie parţială (ex. : deleţia braţului scurt al cromosomului 5 = sindromul "cri du chat") Ø Trisomii DEZORDINI GENETICE Ø Microcefalii adevărate Unele autosomal recesive Ø Agenezia corpului calos: • microcefalia la băieţi recesiv X-linkată, autosomal-dominantă • microcefalia cu inteligenţă normală şi malformaţii minore

MICROCEFALIA ÎN SINDROAME

Sindrom PRADER-WILLI ü hipotonie; ü criptorhidie; ü obezitate; ü hiperglicemie fără hipoinsulinism. Sindrom SMITH-LEUCHI-OPITZ ü criptorhidie; ü hipospadias; ü vărsături; ü convulsii.

Sindrom CORNELIA DE LANGE ü hirsutism generalizat; ü sprâncene stufoase, unite median; ü gene de "star"; ü hipertelorism; ü aplatizarea rădăcinii nasului; ü implantare joasă a urechilor; ü boltă palatină ogivală; ü retrognatism; ü micromelie a humerusului; ü mâini şi picioare mici.

Sindrom COCKAYNE ü degenerescenţă retiniană; ü cataractă; ü calcifieri cerebrale. LEPRECHAUNISM ü ochi în "fundul capului”; ü urechi jos implantate; ü absenţa grăsimii subcutanate; ühipoglicemie.

Sindrom RUBINSTEIN-TAYBI ü nas acvilin; ü oblicitate antimongoloidă a fantelor palpebrale; ü bărbie triunghiulară cu hipoplazie mandibulară; ü lărgirea falangei terminale a degetului mare de la mână şi picior; ü retard mintal.

Sindrom LÖWE (X-linkat) ü cataractă; ü hipotonie; ü glaucom; ü aminoacidurie. Sindrom ZELLWEGER (transmitere recesivă) ü hipotonie; ü frunte înaltă; ü convulsii. Sindrom HALLERMAN - STREIFF ü microftalmie; ü nas mic.

INFECŢII ü Rubeola congenitală; ü CMV; ü Herpes simplex; ü Toxoplasmoza; ü Lues. CAUZE TOXICE ü Iradierea; ü Alcoolul; ü Ingestia de Aminopterină; ü Mamă cu fenilcetonurie; CAUZE VASCULARE ü Hipoxia - ischemia intrauterină sau neonatală

Hidrocefalie

Oxy (acro) cefalie - se datorează închiderii precoce a suturii coronare. Hipertensiunea intracraniană este precoce şi determină exoftalmie şi leziuni cerebrale

Hidrocefalie înainte şi după crearea chirurgicală a unei derivaţii ventriculo-peritoneale cu valvă Spitz-Holter.

Omfalocel - formă gravă de retard al dezvoltării iniţiale a peretelui abdominal. De remarcat flexia anormală a degetelor mâinii drepte care se întâlneşte în trisomia 18

Anse intestinale herniate într-un sac translucid format din peritoneu şi amnios.

Hernie ombilicală voluminoasă. Sacul este acoperit de piele normală şi conţine viscere. Reducerea se face, în mare parte, spontan.

Ombilic ombilicat. Spre deosebire de hernie, această formă nu se poate reduce.

Meningocel lombosacrat. Aceasta este localizarea cea mai frecventă.

Meningocel cervical acoperit de o membrană vasculară translucidă şi de piele.

Meningo-encefalocel în care există variaţii de volum în funcţie de modificările presiunii intracraniene (creşte volumul în timpul plânsului sau tusei).

Anencefalie şi hemicranie. Aceasta este o malformaţie gravă, incompatibilă cu viaţa.

Amputaţie intrauterină a degetelor prin bride amniotice, ca urmare a rupturii premature a sacului amniotic şi a existenţei unui oligohidramnios.

Picioare var equin. Aceasta este o malformaţie invalidantă care necesită corecţie precoce. De notat existenţa şi a hidrocelului şi a herniei inghinale bilaterale.

Ciclopie. Este forma cea mai gravă a displaziei cerebro-faciale. În rest, corpul este dezvoltat normal.

Buza de iepure unilaterala

Fantă labio-palatină, interesând creasta alveolară, palatul dur şi palatul moale în totalitate.

Cheilognatopalatoschizis (colobomul feţei); angiom plan la nivelul părţii afectate.

Fisură medială a feţei cu microcefalie, hipertelorism şi fantă labio-palatină totală bilaterală (gură de lup). Cavităţile nazale şi cea bucală comunică.

Gură de lup (înainte şi la 1 an după intervenţia chirurgicală)

Ichtioza lamelară (bébé-collodion) este un defect de cheratinizare. Este o boală ereditară, autosomal recesivă.

Cardiopatie congenitală cianogenă la un copil de 3 ani. Poziţia Bhudda este o varietate a poziţiei ghemuite (squatting).

Hipocratism digital

Acondroplazie la un copil de 3 ani (aspect comparativ cu cel al unui copil normal dezvoltat, de aceeaşi vârstă).

Copil cu aspect bizar prezentând micromelie. Această fetiţă prezintă o combinaţie particulară de caractere acondroplazice şi spondilo-epifizare. Capul mare, faciesul inteligent şi agreabil contrastează cu cifoza importantă, membre scurte şi contractura mâinilor.