NDULO PALPABLE DE MAMA CLNICA QUIRRGICA M DEL

NÓDULO PALPABLE DE MAMA CLÍNICA QUIRÚRGICA Mª DEL CARMEN MONEDERO MARTÍN IRENE SALGÜERO FERNÁNDEZ CLARA SÁNCHEZ PARRA Mª HELENA VIANA LLAMAS Tutores: Prof. JM Bellón Prof. H. Durán RAÚL VILLALBA PALACIOS

DIAGNÓSTICO I DETECCIÓN DE NÓDULO PALPABLE DE MAMA DESCUBIERTO POR LA PACIENTE RECONOCIMIENTO RUTINARIO ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

DIAGNÓSTICO II 1) ANAMNESIS 1. 2. 3. 4. 2) Motivo de consulta Antecedentes familiares Antecedentes personales Enfermedad actual EXPLORACIÓN FÍSICA 1) 2) 3) Inspección: tamaño, superficie cutánea, pezón y areola Palpación Territorio linfático: 1) 2) axilas y región supraclavicular número, tamaño, sensibilidad, fijación a tejidos

DIAGNÓSTICO III 3) CARACTERÍSTICAS DE LA TUMORACIÓN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Número: única/múltiples Localización: cuadrante súpero-externo Tamaño: TNM Forma: liso/relieve, regular/irregular Consistencia: blando/duro Delimitación: bien/ mal delimitado Movilidad: fijación en superficie/profundidad Aparición premenstrual; modificaciones con el ciclo Otros síntomas acompañantes

DIAGNÓSTICO IV PACIENTE >30 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA MAMOGRAFÍA Lesiones benignas BIRADS II Normal BIRADS I Lesiones BIRADS III Ecografía Quiste Simple Seguimiento clínico Complejo PAAF Citología Nódulo sólido Criterios benignidad Seguimiento Citología Lesión con margen oscurecido Ampliación estudio y/o ecografía Criterios de malignidad BAG y/o exéresis qx. Lesión de borde mal definido o espiculado BIRADS IV-V

DIAGNÓSTICO V PACIENTE <30 AÑOS CON SOSPECHA CLÍNICA ECOGRAFÍA Quiste Simple Seguimiento clínico Complejo PAAF Citología Nódulo sólido Criterios benignidad Inciertos o sospecha de malignidad Seguimiento Citología Mamografía

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN I 1) MAMOGRAFÍA q Proyecciones: Ø 2 por cada mama: OML, CC Ø Adicionales: laterales, magnificación o ampliación q Indicaciones en mujer sintomática: Ø >30 años con sintomatología no aclarada con la valoración clínica. Ø <30 años con sintomatología no aclarada con la valoración clínica y US (limitada al lado afecto). Ø Enfermedad metastásica sin tumor primario conocido. Ø AP de cáncer de mama con periodicidad anual.

SUMA DE LOS TRES + + = 100%

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN II q Hallazgos mamográficos: BENIGNOS MALIGNOS Nódulo § Denso § Homogéneo § Espiculado § Contorno bien delimitado § Bordes imprecisos § Retracción piel § Edema cutáneo Microcalcificaciones § Redondas § Márgenes lisos § Más groseras § >0’ 5 mm § Agrupadas anárquicamente § Tamaño simétrico §>6 § 0’ 5 mm No Sí (signo + precoz) Desestructuración de la arquitectura del tejido mamario

MAMO GRAFÍA

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN III q CLASIFICACIÓN POR CATEGORÍAS: BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System Ø BIRADS 0: Son necesarias otras técnicas de evaluación adicional Ø BIRADS I: Negativa Ø BIRADS II: Benigno Ø BIRADS III: Probablemente benigno. Seguimiento a corto plazo. Ø BIRADS IV: Anomalía sospechosa. Se recomienda biopsia. Ø BIRADS V: Altamente sugestiva de malignidad

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN IV 2) ECOGRAFÍA q Indicaciones: Ø <30 años con sintomatología no aclarada con la valoración clínica Ø Mamas de elevada densidad radiológica o si los hallazgos se ubican en zona muy periférica Ø Hallazgos mamográficos no concluyentes q Hallazgos ecográficos: Ø Benignos: § § § Hiperecogenicidad Forma elíptica con lobulaciones grandes Cápsula fina hiperecogénica

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN V Ø Sospecha de malignidad § § § Espiculación Microlobulación Diámetro AP>transversal Sombra posterior Hipoecogenicidad intensa 3) TAC 4) RMN 5) Otras: TEP, gammagrafía con tecnecio

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I 1. PUNCIÓN ASPIRACIÓN: CITOLOGÍA 1)PAAF: diagnóstico citológico PAAF + CLÍNICA + IMAGEN “TRIPLE TEST” Ventajas Inconvenientes • Bajo coste. • Rápida y sencilla. • Muy bien tolerada. • Segura: muy pocas complicaciones. • Excelente relación coste-efectividad. • Muy dependiente • Muestras insuficientes. • Falsos positivos. • Uso limitado en embarazo y lactancia.

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I q Material necesario Agujas 20 -25 G unidas a jeringas de 10 -20 cc. q Terminología • • • Benigno. Atípico o indeterminado. Sospechoso o probablemente maligno. Maligno. Insuficiente.

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I q Hallazgos citológicos: Criterios generales de malignidad • Frotis con abundante celularidad atípica. • Células neoplásicas: en grupos/ aisladas sueltas. • Pleomorfismo e hipercromatismo nuclear. q Indicaciones • Dx. Benignidad/malignidad altamente predictivos junto con los hallazgos clínicos y mamográficos. • Dx. Sospechosos Otras técnicas dx. • Terapéutica: drenaje de quistes mamarios (Neumoquistografía).

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I 2)BAG: Diagnóstico histológico q Material necesario: - Dispositivos automáticos con agujas de tipo Tru. Cut de mayor calibre (14 G). - Cilindro de tejido (3 a 5, más si microcalcificaciones)

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I BAG MALIGNO BENIGNO Biopsia exacta DUDA DX Repetir punción Biopsia Quirúrgica

EL RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE AMBOS PROCEDIMIENTOS (PAAF-BAG) ES SIMILAR üA favor del PAAF: ües un procedimiento menos doloroso üno deja cicatriz parenquimatosa residual üno hay riesgo de siembra tumoral üA favor de la punción biopsia: üpreferencia del radiólogo cuando maneja la esteroataxia

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I 3) BIOPSIA ESCISIÓN: diagnóstico histológico q Indicaciones: ü PAAF O BAG no diagnósticas o no indicadas. ü No correlación clínico-radiológica con el diagnóstico obtenido por PAAF o BAG. ü Células atípicas en el estudio histológico ü Erradicación de una fuente de preocupación. ü Lesiones Benignas. ü Lesiones cutáneas o subcutáneas (nevus, lipomas). ü Cuando la paciente, debidamente informada, lo desee. ü Como parte de la cirugía conservadora ante un nódulo maligno.

DIAGNÓSTICO POR q Técnica: CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I q Técnica directa 1. Infiltración anestésica de la zona. 2. Localización y tracción del nódulo. 3. Disección del nódulo con tijera (evitar bisturí eléctrico).

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I q Técnica indirecta: VIA INDIRECTA CIRCUNAREOLAR AXILAR Incisión curvilínea Línea axilar anterior - Retro/periareolar. Cuadrante súperoexterno - Alejados (desplazar) SUBMAMARIA Surco submamario Lesiones profundas próximas pectoral mayor

DIAGNÓSTICO POR CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA I 4) MARCADORES TUMORALES E INMUNOHISTOQUÍMICOS q Clasificación: • • 1. De secreción. 2. De hormonodependencia: receptores estrógenos y progesterona. 3. Receptores de factores de crecimiento: EGFR 4. Oncogenes: HER 2 5. Genes tumor-supresores: P 53 6. Antígenos nucleares de proliferación celular: Ki 67 7. M. Relacionados con invasión y metástasis: catepsina D 8. M. De resistencia a drogas citotóxicas: glicoproteína P

ERBB-2 / HER 2 • Desarrollo, progresión y metastatización. • Mayor agresividad: • Mitosis, histología, estadios avanzados. • Ganglios +, RE y RPg -, p 53, Bcl-2. • ILE y SV, pobre respuesta al tto. • Si +, podría servir el tto con anticuerpos específicos (valor pendiente de confirmar: estudios en marcha). Ki 67 • Cuantificación IHQ: Factor que mejor predice el desarrollo de enf. metastásica. • MEJOR FACTOR PRONÓSTICO: > Riesgo de recidivas y < SV

PATOLOGÍA BENIGNA 1) Lesiones inflamatorias q Abscesos – Etiología: S. aureus – Mastitis: Antibióticos + Antiinflamatorios – Tratamiento: • Suspender lactancia • Drenaje • Desbridamiento • Extracción de tejido necrosado • Colocación de drenaje q Necrosis grasa – Antecedente de traumatismo o intervención quirúrgica – No precisa tratamiento

PATOLOGÍA BENIGNA 2)Tumores benignos • Tumores epiteliales – Papiloma intraductal – Adenoma del pezón – Adenoma de la mama • Tumores mixtos conjuntivo y epitelio • Miscelánea – Tumores de partes blandas : lipoma, neurofibroma, leiomioma – Tumores hematopoyéticos y del tejido linfoide • Inclasificables • Enfermedad fibroquística • Lesiones seudotumorales – Ectasia ductal – Seudotumores inflamatorios – Hamartomas

PATOLOGÍA BENIGNA q Papiloma • Pólipos en conductos mamarios que pueden formar quistes • Secreción sanguinolenta por el pezón • Tratamiento escisión q Adenoma del pezón • Papiloma dentro del pezón • Clínica: protusión, erosión, secreción sanguinolenta • Tratamiento quirúrgico

PATOLOGÍA BENIGNA q Fibroadenoma • • Nódulos sólidos más frecuentes en mujeres menores de 35 años Móvil, no se adhiere a ningún plano Fibroadenoma gigante: adolescencia, crecimiento rápido Tratamiento quirúrgico q Hamartoma

PATOLOGÍA BENIGNA q Enfermedad fibroquística: Quiste • Hallazgo más frecuente • Ecografía es diagnóstica • Relación hormonal – Desaparecen en menopausia – Persisten en THS • Clínica – Único o varios quistes en una o en ambas mamas – Pueden ser dolorosos • Diagnóstico y tratamiento – ECO – PAAF Si no se resuelve o líquido sanguinolento o recidiva frecuente ↓ Biopsia quirúrgica

PATOLOGÍA BENIGNA q Ectasia ductal • Proceso involutivo de los grandes conductos galactóforos: dilatación. • Premenopáusica o menopáusica • Tratamiento – Médico con hormonas y vitaminas, • si hay infección: antiinflamatorios y ATB – Quirúrgico: resección

PATOLOGÍA BENIGNA • Lesiones mamarias no proliferativas: RRx 1 – Quistes – Ectasia ductal – Fibroadenoma • Lesiones mamarias proliferativas sin atipias: RRx 2 – Hiperplasia ductal sin atipia – Hiperplasia lobulillar sin atipia • Lesiones mamarias proliferativas con atipias: RRx 4 – Hiperplasia ductal con atipia – Hiperplasia lobulillar con atipia

CÁNCER DE MAMA 1)TIPOS HISTOLÓGICOS 1. -No invasores CDIS CLIS EDAD Postmenopáusica Premenopáusica EXAMEN Masa palpable Negativo MAMOGRAFÍA Nódulos/microcalcificaciones Negativo DIAGNÓSTICO Mamografía PAAF Incidental RIESGO En lugar diagnóstico Todo tejido mamario TRATAMIENTO Tumorectomía Observación DUCTAL IN SITU

CÁNCER DE MAMA 2. -INVASORES: • Carcinoma ductal infiltrante – El más frecuente 70 -80%!!! – 80% NOS – 20% diferenciados (medular, mucinoso, . . . ) • Carcinoma lobulillar invasivo DUCTAL INVASIVO

CÁNCER DE MAMA 2) VIAS DE DISEMINACIÓN 1. Enfermedad sistémica desde su inicio 2. Diseminación linfática: principal vía de diseminación. • Niveles de Berg: – Nivel I: debajo del borde inferior del pectoral menor. – Nivel II: posterior al pectoral menor – Nivel III: subclavicular 3. Metástasis a distancia: pulmonares, hepáticas

CÁNCER DE MAMA 3) FACTORES DE MAL PRONÓSTICO • 1. - Número de gg afectados: más importante* • Tendencias actuales de investigación basadas en marcadores genéticos para evaluar pronóstico • 2. - Tamaño tumoral >2 cm • 3. - Edad <35 años • 4. - Actividad aumentada de angiogénesis • 5. - Componente intraductal extenso • 6. - Receptores estrogénicos negativos. • 7. - Cáncer inflamatorio. • 8. - Alteraciones del oncogén C-ERBB 2, del gen supresor p 53, aumento de ki 67. .

CÁNCER DE MAMA 4) ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA T (TUMOR) T 1: <2 cm N(NODES) No: ausencia M (MTS) Mo: ausencia de MTS T 2: T 2 -5 cm N 1: gg axilares homolaterales móviles M 1: presencia de MTS T 3: >5 cm N 2: gg axilares homolaterales fijos entre si T 4: Extensión a pared torácica o piel N 3: gg cadena mamaria interna

Consideraciones a la estadificación • • • Se requiere confirmación histológica Estadificación clínica/preoperatoria versus estadificación postquirúrgica. En caso de tumores múltiples: TNM más alta En caso de tumores simultáneos bilaterales : clasificación independiente Técnica del ganglio centinela: – Es el primer ganglio que recibe la linfa del área donde asienta el tumor primario – Utilidad: estadificación – En caso de ser negativo, nos permite evitar la linfadenectomía axilar

No N 1 N 2 N 3 T 1 I IIa IIIc T 2 IIa IIb IIIa IIIc T 3 IIb IIIa IIIc T 4 IIIb IIIc

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA

CÁNCER DE MAMA I, IIa, IIb • Ausencia de metástasis • Tamaño tumoral <5 cm • Ausencia de adenopatías fijas Sí Tumorectomía + Radioterapia No III Mastectomía Quimioterapia No resecable Negativa Siempre linfadenectomía (Extraer al menos 10 ganglios) Quimioterapia ¿Hay factores de mal pronóstico? No Positiva Sí Premenopáusica Observación Negativos No hormonoterapia Estudiar receptores estrogénicos Postmenopáusica Positivos Tamoxifeno

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1) Elección de la técnica FACTORES RELACIONADOS CON EL TUMOR üTamaño de la mama y del tumor üLocalización üMulticentricidad üAsociación de adenocarcinoma infiltrante con margen afecto o con componente de ca. intraductal extenso FACTORES RELACIONADOS CON LA PACIENTE üRechazo de la RT. adyuvante üExistencia de conectivopatias üGestación üDeseos de la paciente üCondicionamientos psicosociales

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 2) Técnicas quirúrgicas q Mastectomía radical – William Halsted (1852 -1922) – Mastectomía con extirpación de ambos músculos pectorales asociada a linfadenectomía – RECUERDO HISTÓRICO

CONCEPTO HALSTEDIANO üLINFEDEMA üGRANDES DEFORMIDADES üMALA SUPERVIVENCIA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. q Mastectomía radical modificada – Exéresis de la mama y del tejido linfograso axilar, respetando el músculo pectoral mayor. – Incisión transversa de Stewart – Distintas técnicas: • MT radical modificada de Patey • MT radical modificada de Madden • MT radical modificada de Auchincloss

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO q Tumorectomía – Exéresis de un nódulo palpable. – Margen de seguridad de al menos 1 -2 cm.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO q Linfadenectomía axilar – Procedimiento quirúrgico utilizado para extirpar el tejido linfograso de la axila. Pilar básico de tto – Fundamental para la estadificación, valoración pronóstica y establecimiento de la estrategia terapéutica adyuvante. – LA AFECTACIÓN AXILAR ES CONSIDERADA EL PARÁMETRO DE PEOR PRONÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA – Correcta: al menos 10 ganglios linfáticos y llegar al nivel III de Berg

III I II

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 3) Complicaciones 1. INTRAOPERATORIAS - Vasculares - Neumotórax 2. COMPLICACIONES PRECOCES - Hemorragia - Seroma - Infección de la herida - Lesiones nerviosas - Lesiones cutáneas - Enfermedad de Mondor 3. COMPLICACIONES TARDÍAS – Linfedema – Problemas cutáneos – Cuerpos extraños – Lesiones nerviosas – Movilidad dolorosa del hombro

TRATAMIENTO NEOADYUVANTE Aquel que se administra previamente a la intervención quirúrgica de un tumor RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE • Facilita la cirugía conservadora en tumores inicialmente operables pero de gran tamaño (3 -5 cm) • Tto de tumores localmente avanzado (incluido el carcinoma inflamatorio) QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE • No incrementa la supervivencia global ni la supervivencia libre de enfermedad, aunque sí parece mejorar la tasa de cirugías conservadoras que es posible realizar

TRATAMIENTO ADYUVANTE • Aquel que se administra después del tto quirúrgico del tumor. • TIPOS: – RADIOTERAPIA: • Está indicada tras la cirugía conservadora en todos los casos y postmastectomía si existen factores de mal pronóstico – QUIMIOTERAPIA: • Es el principal adyuvante • Suele darse poliquimioterapia CMF • Indicada en pacientes con ganglios axilares positivos y axila negativa con factores de mal pronóstico – HORMONOTERAPIA: • Uso: postmenopáusicas y premenopáusicas con receptores estrogénicos positivos • Tamoxifeno 20 mg/día máx. 5 años