Patologia Anorectal Dra Susana G Umaa Moreno Medico

Patologia Anorectal Dra. Susana G. Umaña Moreno Medico Interno

• Esfínter Interno (musc. liso e involuntario) • Continuación de musc. circular del recto. • Esfínter Externo (3 capas musc. estriada, voluntario) • Continuación musc. puborectal.

Valoración diagnostica n Interrogatorio cuidadoso n Antecedentes n Sintomas importantes n Modificacion de los habitos de defecacion n Enfermedades relacionadas n Tipo de hemorragia n Estreñimiento: si o no. n Exploración física minuciosa

Decúbito lateral izquierdo Decúbito ventral con posición en navaja de bolsillo

Inspección n Examen digital: abultamiento, induración o estenosis. Valorar: tono en reposo y fuerza de presión de contracción. n

Métodos diagnósticos Proctosigmoidoscopia n Anoscopio n Manometría n Defecografia n Electromiografía n

Patologías anorectales Trastornos del piso pélvico n Trastornos frecuentes del conducto anal n Trastornos benignos del ano menos comunes n Trastornos neoplásicos n

Trastornos del piso pélvico Incontinencia n Incapacidad n Multifactorial n Defectos en el esfínter n Dilatación forzada del conducto anal n Lesión por empalamiento n Lesiones obstétricas n Diagnostico diferencial n Hemorroides prolapsadas n Pólipo velloso secretor de gran tamaño n Incontinencia o rebosamiento a casusa de retención fecal

n Exploración física n Tono en reposo n Presión de compresión: débil n Ano permeable n Existencia de cicatrices, defectos deformidades, o anomalías en ojo de cerradura. n D/C presencia de prolapso, hemorroides u otros. n Métodos diagnósticos n Endoscopia n Manometría anal n Ultrasonido endoanal

n Tratamiento medico n Medicamentos: disminución del transito o aumentar la consistencia de las heces. n Dieta y ejercicios n Biorretroalimentacion( éxito 70 -90%) n Maximizar la regularidad en las evacuaciones n Tratamiento quirúrgico n Esfinteroplastia o cerclaje anal

Prolapso rectal Raro n Origen desconocido n Se caracteriza por la eversion de todo el espesor de la pared rectal atraves del ano n Predomina en mujeres, individuos que pujan fcte, px con trastornos mentales cronicos n

Causa: invaginacion o plegamiento del rectosigmoideo. n APP: estreñimiento y esfuerzo excesivo para defecar. n Sxs: malestar o una sensacion de evacuacion incompleta durante la defecacion. n Prolapso oculto: sensacion de presion y evacuacion incompleta. n

Dx: historia+ex. Fisico+endoscopia. n Tx: n Procedimientos perineales n. De Delorme n. De Altemeier n Procedimientos abdominales n. Reseccion intestinal n. Rectopexia con o sin malla n

Hemorroides n Es la patología rectal más frecuente. n Presente en el 4. 4% de la población en EEUU (10 millones) n Igual en ambos sexos. n Aumenta con la edad (45 -65 años).

Son venas en el canal que pueden dilatarse o estrecharse. Tal como las vena varicosas de miembros pélvicos, las hemorroides con frecuencia no causan problemas.

Plexo hemorroidal interno→ drena al sist portal Plexo hemorroidal externo→ drena a vena cava inferior.

Hemorroides n Los hemorroides no son varices! n Sangrado directamente del hemorroide (tej arteriolar) o de várices rectales (comunicaciones vasculares entre venas H. superiores e inferiores) n Otros síntomas: n Prurito, dolor, masas, descarga mucosa, edema.

Hemorroides • Embarazo (compresión directa v. hemorroidales) y constipación crónica son predisponentes. • Hipertensión portal no aumenta la frecuencia de hemorroides, pero si de várices anorrectales en el recto medio.

Hemorroides INTERNOS n Suprapectíneos n Plexo submucoso n Drenaje venoso portal n Inervación escasa

Hemorroides Internos n Se clasifican en 4 según el grado de prolapso. n H. Internos no son palpables!, a no ser que estén prolapsados. n Si hay descarga mucosa sanguinolenta →sospechar prolapso.

Hemorroides Internos Manejo n Poco dolor, reductible: n n n Baños asiento breves, ablandadores, fibra, higiene anal y esteroides tópicos. Reducción manual. Sangrado: manejo no quirúrgico n Responden a lubricante de deposiciones y ablandadores, reducción de alimento poco digerible en la dieta (nueces)

Hemorroides Internos Manejo Endoscópico n Ligadura con bandas elásticas.

• Escleroterapia: inyección de una solución química dentro de la hemorroide causando su fibrosis. • Fotocoagulación infrarroja: destruye las hemorroides internas. • Ablación con láser. • Hemorroidectomia. Remoción quirúrgica de las hemorroides. • Crioterapia.

Hemorroides Internos Manejo Quirúrgico Hemorroidectomía: a) Falla manejo médico y endoscópico. b) Otra patología benigna rectal concomitante (fístula, fisura). c) Preferencia del paciente. d) Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología severa.

Hemorroides EXTERNOS n Infrapectíneos n Plexo subcutáneo n Drenaje venoso a la cava n Ricamente inervado

Hemorroides Externos n Manejo médico n n Baños asiento (calor relaja el esfínter), o toalla húmeda en decúbito lateral. Analgésicos. Ablandador deposiciones. Dolor sólo si están trombosados

Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal n Trombo o coágulo dentro del lumen venoso. n Inicio brusco, y dolor intenso permanente. n Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse. n No hay relación con la defecación.

Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal n No hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor. n La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados. n Existe relación con la ingesta de aliños, condimentos y alcohol.

Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal n La inspección anal confirma el diagnóstico. n Tumefacción subcutánea azulada, firme y dolorosa a la presión. n Puede existir, edema severo ocultando el coágulo.

Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico n n Trombosis relativamente indolora de tamaño moderado. Trombosis acompañadas de edema. n n Reposo Calor local húmedo (baños de asiento) Analgésicos Ablandador las deposiciones

Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico n El uso del ácido bórico en el baño de asiento, ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable. n Evitar estadía prolongada en el baño. “lavatory is not the library”

Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico n Evolución favorable, desaparece el dolor en 2 a 7 días. n La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas). n Nunca hemorroidectomía quirúrgica en agudo.

Hemorroides Externos Trombosis hemorroidal n El saco cutáneo del hemorroide puede sufrir una necrosis → evacuación espontánea del coágulo →alivio inmediato. n La evacuación espontánea es usualmente incompleta.

Trombosis Hemorroidal Manejo. n Paciente poco sintomático: n n Drenaje espóntaneo: n n Manejo no quirúrgico. Educar al paciente, dieta, suspender deportes. Se resolverá en 2 semanas aprox. Puede sangrar por 2 días, sangre oscura, escasa. Paciente muy sintomático: n n Dolor intenso u obstrucción anal. Drenaje, que puede ser hecho en el Servicio de Urgencia por un Emergenciólogo.

Trombosis hemorroidal Drenaje Trombo doloroso y visible. n n n Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina (puede usarse adrenalina y bicarbonato). Elevar la piel y realizar incisión elíptica alrededor del coágulo sin sobrepasar la lámina cutánea o el margen anal. Presionar el hemorroide para sacar el trombo. Remover la piel que rodea el coágulo Presión local por 30 minutos a 1 hora. Aseo local al obrar por 4 a 5 días.

Fisura Anal n Definición: n Es una ulcera elíptica en el canal desde línea dentada al margen anal. n Incidencia II – III década, desconocida, = ambos sexos, Hombres 95% Mujeres 80% Posterior: angulación aguda entre el canal y el recto. El esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo).

ETIOLOGIA Y CLASIFICACIÓN n n n Idiopaticas o primarias. Evento traumatico diarrea intensa. Contraccura por tensión Ner. Secundarias. Enfermedad de Crohn, T. B. Sifilis, SIDA. Clasificación: Primarias y Secundarias. Agudas o Crónicas.

Cuadro Clínico n n Sintoma cardinal dolor ardoroso lacerante, miedo evacuar. Rectorragia crónicas colgajo cutaneao Papila anal. Fibras circular. n n Diagnóstico por historia, Expl. Física, evita tacto y anoscopia. Diagnóstico diferencial crónica secundaria lateral enfermedad hemorroidal fistulas abscesos.

Tratamiento n Fisura anal aguda. Finalidad. a) b) c) d) n Reblandecer las heces. Aliviar el dolor e inflamación local. Disminuir hipertonia de esfinter, alimentos en fibra, agua formadores bolo fecal sediluvios unguentos. Dinitrato de isosorbide (esfinto), toxina botulinica ( botox) Fisura crónica. Esfinterotomia lateral interna.

Fistulas y Abscesos n Se consideran parte de enfermedad n Absceso: colección de pus en espacios anorectales. n Fistula: comunicación anormal entre recto/ano y la piel. n Etiología: teoria cripto glandular. Enf. De Crohn, TB. , Cancer, actinomicosis, radiación linfogranuloma venereo.

Abscesos n n n Superficiales > dolor inspección signos característicos de ambular sentido. Profundo sepsis sistémica < dolor tacto rectal palpa absceso. Complicaciones puede extenderse a espacios anatómicos. Tratamiento, incisión, drenaje. Pronósitco Recidiva.

Clasificación n Abcesos. n n n Perianales. Superficial/profundo. Isquirectales. Interresfinterianos. Supraelevadores. Fistulas (Parks y Gordon) n n Interesfisteriana Transesfinteriana. Supraesfinteriana Extraesfinterias.

Diagnóstico Examen digital gancho curvo. n Anoscopia, fistulograma, colon por enema, U. S. Transrectal. n Diagnóstico diferencial: hidroadenitis supurativa, enfermedad pilonidal fistulas, TB. , granulomatosas, bartolinitis. n Tratamiento debe localizarse apertura primaria: extirparlo. n

Trastornos menos frecuentes n Enfermedad de Crohn: n Carácter doloroso y riesgo que plantean para la continencia del paciente(Se presenta en casi 20% de los individuos) n Pueden presentarse fisuras, abscesos y fistulas. n Sxs y Sg. : dolor, edema, hemorragia, manchado, o incontinencia franca y fiebre. n Acrocordones purpúreos edematosos.

Trastornos neoplásicos n Tumores del margen anal n Enfermedad de Bowen n Enfermedad de Paget n Carcinoma de cels. Basales y carcinoma de cels. Escamosas del margen anal n Carcinoma verrugoso n Tumores del conducto anal n Cáncer epidermoide( 2% Ca. De IG) n Adenocarcinoma n Melanoma

Carcinoma Epidermoide Representa 30% de todos lo Ca. anales. n Sxs: abultamiento, a veces hemorragia y prurito n Dx: una cuarta parte de estos son superficiales o in situ, la mitad tiene 3 cm de tamaño, 75% penetracion tumoral profunda, 25% positivo para ganglios y 6% metastasis a distancia. n

n Tx: n Ablacion local(indice de supervivencia 61 -87% y 100% lesion -2 cm): T 1 favorable n Radioterapia de haz externo + 5 fluorouracilo + mitomicina n Reseccion abdominoperineal: incontinencia, fracaso del tx local o recidiva despues de quimiorradiacion combinada n Modalidad triple: lesiones T 3 y T 4 voluminosas.

Carcinoma de Cels. Basales ``ulcera corrosiva del borde anal’’ n Raro n Tumor del margen anal n Bordes perlados, depresion central n Dx diferencial: carcinoma cloacogeno con origen en la zona de transicion y uno de las cels. Basales que se origina en la piel anal. n Tx: ablacion local amplia n

Enfermedad de Paget extramamaria Adenocarcinoma intraepitelial raro. n + común: edad avanzada n Se asocia a un carcinoma subyacente(50 -86%) n Pronostico desfavorable. n Aspecto tipico: placa eccematoide bien delimitada con ulceraciones grises blanquecinas o lesiones papilares. n

Dx diferencial: hiperqueratosis, eccema o liquen escleroso y atrofico. n Confirma el dx: presencia de cels. De paget positivas para el acido peryodico de Schiff. n Tx: delimitacion exacta de la lesion, ablacion local amplia con reparacion mediante colgajo, D/C Ca. Subyacente, APR y quimiorradiacion: adenocarcinoma invasor n

Melanoma maligno Rara, afecta conducto anal n Sgs y Sxs: masa, dolor o hemorragia. n No raras veces es amelanotico n Pronostico desfavorable n Supervivencia a 5 a es 10%, mejor casos 17% n Tx: APR: si es potencialmente curable, ablación local: metástasis establecidas n