PATOLOGIA DA PAREDE ABDOMINAL Salom Cardoso Sandra Pereira

PATOLOGIA DA PAREDE ABDOMINAL Salomé Cardoso Sandra Pereira Sara Beça Vânia Ribeiro

Anatomia da parede abdominal § § § Pele Tecido celular subcutâneo Músculos e aponevroses Fáscia transversalis Tecido adiposo extraperitoneal Peritoneu § § Vasos Nervos

Patologia da parede abdominal Congénita Adquirida Defeitos da parede abdominal Onfalocelo, gastrosquise, hérnia umbilical congénita e hérnia inguinal indirecta Inflamatória Dermatoses, infecções subcutâneas e dos músculos Anomalias do canal onfalomesentérico Anomalias do úraco Neoplásica Tumor desmóide e sarcoma Traumática Hematoma da bainha dos rectos Iatrogénica Hérnia incisional Degenerativa Diástase dos rectos e hérnias

Onfalocelo Definição: § Malformação caracterizada pela protrusão de vísceras abdominais através de um anel umbilical aumentado, cujo conteúdo é coberto por peritoneu e âmnios. Etiologia: § Falha no regresso das vísceras à cavidade abdominal após a sua herniação fisiológica. Incidência: § 1/7000 nados-vivos Patologia congénita

Onfalocelo Anomalias associadas (60 -70% dos casos): § Anomalias cromossómicas § Cardiopatia congénita § Síndrome de Beckwith –Wiedmann Prognóstico: § Alta taxa de mortalidade sobretudo nos casos de onfalocelo sindrómico. Patologia congénita

Gastrosquise Definição: § Herniação das vísceras abdominais através de uma região enfraquecida da parede lateralmente ao umbigo (geralmente à direita); as vísceras não estão cobertas por peritoneu ou âmnios. Incidência: § 1/3500 nados-vivos Prognóstico: § Elevada taxa de sobrevida (raramente associada a outras anomalias). Patologia congénita

Anomalias do canal onfalomesentérico Persistência do ducto vitelino pode apresentar-se como: - Divertículo de Meckel - Cisto onfalomesentérico - Fístula do ducto vitelino Patologia congénita

Anomalias do úraco Persistência do lúmen da alantóide pode manifestar-se como: - Fístula do úraco - Cisto do úraco - Seio do úraco Patologia congénita

Patologia da parede abdominal Congénita Adquirida Defeitos da parede abdominal Onfalocelo, gastrosquise, hérnia umbilical congénita e hérnia inguinal indirecta Inflamatória Dermatoses, infecções subcutâneas e dos músculos Anomalias do canal onfalomesentérico Anomalias do úraco Neoplásica Tumor desmóide e sarcoma Traumática Hematoma da bainha dos rectos Iatrogénica Hérnia incisional Degenerativa Diástase dos rectos e hérnias

Patologia neoplásica –Tumor desmóide Incidência: 3/1 000; Risco aumentado nos doentes com PAF. Tumor desmóide da parede abdominal: - Mais frequente em mulheres jovens durante a gestação ou dentro de um ano após o parto. - Associação com o uso de contraceptivos orais, história de trauma ou cirurgia abdominal. Patologia adquirida

Tumor desmóide Apresentação: § massa indolor; § sintomas locais de compressão de órgãos adjacentes ou estruturas neurovasculares. Comportamento do tumor: § histologicamente benigno; § muito infiltrativo; § alta taxa de recorrência (40%); § metástases extremamente raras. Tratamento: § ressecção cirúrgica. Patologia adquirida

Patologia neoplásica - Sarcoma § Inclui lipossarcoma, fibrossarcoma, rabdomiossarcoma, leiomiossarcoma e histiocitoma fibroso maligno. § Apresentação: massa indolor; § Diagnóstico diferencial: hérnias ventrais, tumores benignos dos tecidos moles e processos inflamatórios; § Diagnóstico: biópsia; § Tratamento: ressecção cirúrgica Patologia Adquirida

Hematoma da bainha dos rectos Causas: § lesões penetrantes e traumatismos fechados da parede abdominal; § contracções violentas dos rectos do abdómen; § terapia anticoagulante; Apresentação: § dor abdominal agravada pela contracção muscular da parede abdominal; § massa palpável que se mantém durante a contracção dos músculos rectos (sinal de Fothergill); § eventualmente, presença de equimose. Patologia adquirida

Hematoma da bainha dos rectos Diagnóstico: § história clínica § exame físico § confirmação com ecografia ou TAC Tratamento: § tx médico (analgesia e evitar o esforço muscular da parede abdominal) § tx cirúrgico (drenagem do hematoma e hemostase) Patologia adquirida

Diástase dos rectos § Separação dos rectos do abdómen, geralmente por fragilidade da linha alba; § Manifesta-se por protusão da parede abdominal anterior na linha média, estando a aponevrose intacta e não existindo defeito herniário (dx diferencial com hérnia ventral); § Geralmente adquirida (relação com idade avançada, aumento da pressão intra-abdominal, esforços vigorosos e cirurgias prévias), mas pode ser congénita; § Correcção cirúrgica por razões estéticas ou incapacidade da função muscular da parede abdominal. Patologia adquirida

HÉRNIAS ABDOMINAIS

Hérnias Abdominais § Epidemiologia § Definição § Conceitos gerais § Etiologia § Semiologia § Tratamento

Epidemiologia 5% da população desenvolverá uma hérnia da parede abdominal. Aumento da prevalência com a idade. § 75% de todas as hérnias abdominais ocorrem na região inguinal: § 50% - hérnias inguinais indirectas § 25% - hérnias inguinais directas § 10%-15% - hérnias incisionais § 10% - hérnias epigástricas e umbilicais § 5% - hérnias femorais Outras (lombares, obturadora…)

Hérnias Abdominais § Epidemiologia § Definição § Conceitos gerais § Etiologia § Semiologia § Tratamento

Definição Saída de conteúdo de uma cavidade, através de um orifício natural ou adquirido ou de uma área de fraqueza, para um saco herniário.

Definição Saco da hérnia abdominal: • peritoneu parietal que envolve o conteúdo herniado. Colo do saco herniário: • porção mais estreita do saco herniário • defeito na camada aponevrótica mais interna do abdómen

Hérnias Abdominais § Epidemiologia § Definição § Conceitos gerais § Etiologia § Semiologia § Tratamento

Conceitos gerais Hérnia externa: § protrusão através de todas as camadas da parede abdominal. Hérnia interna: § protrusão do intestino através de um defeito dentro da cavidade peritoneal. Hérnia interparietal: § o saco herniário está dentro da camada musculo-aponevrótica da parede abdominal.

Conceitos gerais Coercível Hérnia redutível Incoercível Irredutível (encarcerada) Estrangulada (complicação mais grave)

Hérnias Abdominais § Epidemiologia § Definição § Conceitos gerais § Etiologia § Semiologia § Tratamento

Etiologia multifactorial: • Aumento crónico da pressão intra-abdominal. • Fragilidade da parede abdominal.

Aumento crónico da pressão intra-abdominal § Obesidade § Esforço abdominal por exercícios ou levantamento de pesos vigorosos § Tosse § Obstipação § Prostatismo § Ascite § Gravidez § Diálise peritoneal ambulatória crónica § Órgãos pélvicos dilatados § Tumores pélvicos

Etiologia multifactorial: • Aumento crónico da pressão intra-abdominal. • Fragilidade da parede abdominal.

Fragilidade da parede abdominal § Idade avançada § Doenças debilitantes crónicas § Traumatismos § Anomalias do desenvolvimento embrionário da parede e cavidade abdominal § Doenças do colagénio § Tabagismo/ deficiência de anti-tripsina α 1 § Atrofia muscular

Pontos de fragilidade da parede abdominal § Linha alba § Linha semilunar § Região umbilical § Canal inguinal § Triângulo de Hesselbach § Anel femoral § Triângulo lombar superior § Triângulo lombar inferior

Canal inguinal § Canal com 4 cm de comprimento. § Entre o (profundo) anel e inguinal o anel interno inguinal externo (superficial) § Contém o cordão espermático no homem, ligamento redondo na mulher e o nervo ilioinguinal em ambos os sexos.

Canal inguinal Anel inguinal profundo (interno): § defeito na fáscia transversalis a meia distância entre a espinha ilíaca ântero superior e o tubérculo púbico, 2 cm acima do ligamento inguinal. Anel inguinal superficial (externo): § defeito na aponevrose do oblíquo externo, imediatamente acima e lateral ao tubérculo púbico.

Canal inguinal § Parede anterior: aponevrose do músculo oblíquo externo e fibras musculares do oblíquo interno no 1/3 lateral § Parede posterior: fáscia transversalis e aponevrose do músculo transverso § Parede superior: oblíquo interno e transverso do abdómen § Parede inferior: ligamento inguinal e ligamento lacunar na porção mais medial

Pontos de fragilidade da parede abdominal § Linha semilunar § Linha alba § Região umbilical § Canal inguinal § Triângulo de Hesselbach § Anel femoral § Triângulo lombar superior § Triângulo lombar inferior

Triângulo de Hesselbach • Limite superolateral: vasos epigástricos inferiores • Limite medial: bordo lateral do recto abdominal • Limite inferior: ligamento inguinal • Pavimento: fáscia transversalis

Pontos de fragilidade da parede abdominal § Linha semilunar § Linha alba § Região umbilical § Canal inguinal § Triângulo de Hesselbach § Anel femoral § Triângulo lombar superior § Triângulo lombar inferior

Anel femoral • Limite superior: ligamento inguinal • Limite inferior: músculo pectíneo • Limite lateral: veia femoral • Limite medial: ligamento lacunar

Pontos de fragilidade da parede abdominal § Linha semilunar § Linha alba § Região umbilical § Canal inguinal § Triângulo de Hesselbach § Anel femoral § Triângulo lombar superior § Triângulo lombar inferior

Parede abdominal posterior § Triângulo lombar superior (Grynfelt) Superior: 12ª costela Medial: músculo quadrado lombar Inferolateral: oblíquo interno Pavimento: aponevrose do transverso do abdómen § Triângulo lombar inferior (Petit) Medial: grande dorsal Lateral: oblíquo externo Inferior: crista ilíaca Pavimento: oblíquo interno

Hérnias Abdominais § Epidemiologia § Definição § Conceitos gerais § Etiologia § Semiologia § Tratamento

Semiologia IDENTIFICAÇÃO § Idade § Sexo § Profissão HISTÓRIA DA DOENÇA § Tumefacção: - evolução insidiosa ou desencadeada por um esforço muscular vigoroso; - aumento do volume com o aumento da pressão intra-abdominal; - redução espontânea com o decúbito ou por pressão manual. § Desconforto local: pior no final do dia, alívio com o decúbito. § Distensão abdominal, dor abdominal, alterações do trânsito intestinal, vómitos → oclusão intestinal

Semiologia ANTECEDENTES PESSOAIS § Outras patologias e condições que aumentem cronicamente a pressão intra -abdominal § História individual de hérnias e sua reparação.

Semiologia EXAME FÍSICO Examinar o doente em posição ortostática e decúbito dorsal. Inspecção § Localização e forma da tumefacção § Impulso da tumefacção com a tosse § Presença de sinais inflamatórios § Presença de cicatrizes Auscultação/percussão § Avaliação do conteúdo do saco herniário § Avaliação de sinais de oclusão intestinal

Semiologia Palpação § Tamanho, consistência, limites, mobilidade em relação aos planos profundos e à pele e sensibilidade dolorosa do saco herniário § Palpação do orifício herniário § Impulso com a tosse § Redutibilidade e coercibilidade

Semiologia Exames complementares de diagnóstico § § § Rx abdominal simples Ecografia TAC O diagnóstico geralmente é feito apenas pela história e exame físico.

Hérnias Abdominais § Epidemiologia § Definição § Conceitos gerais § Etiologia § Semiologia § Tratamento

Tratamento conservador § Evitar situações que aumentem a pressão intra-abdominal (ex: esforço durante a defecação, pegar em objectos pesados) § Usar cintas elásticas Indicações: § hérnias pequenas, assintomáticas e facilmente redutíveis § cirurgia contra-indicada § doente recusa cirurgia

Tratamento cirúrgico Hérnia não complicada Cirurgia electiva, com prazo definido pelo médico e doente. Hérnia encarcerada Urgência cirúrgica: pode tentar fazer-se a redução da hérnia nas primeiras 6 h de encarceramento e fazer a cirurgia posteriormente; quanto mais tempo estiver exteriorizada, maior é o risco de perfuração durante a tentativa de redução.

Hérnias abdominais - Tratamento cirúrgico - Cirurgia aberta - Cirurgia laparoscópica

HÉRNIAS Inguinais Femorais Epigástricas Incisionais Umbilicais Raras

Hérnias Inguinais § Frequência muito superior no sexo masculino § 2 tipos: Indirectas e Directas H. Indirectas H. Directas Maior prevalência Menos comum Mais frequente na criança e adultos jovens Mais comum no idoso Frequentemente sintomática e associada a complicações Menos sintomática e raramente associada a complicações Hérnia mais frequente do sexo masculino Hérnia mais frequente do sexo feminino

Hérnia Inguinais Indirectas Etiologia § § Retenção ou obliteração imperfeita do processo vaginal. Aumento da pressão intra-abdominal.

O saco herniário entra no anel inguinal profundo, lateralmente à artéria epigástrica inferior profunda e pode estender-se ao longo do canal inguinal e até sair pelo anel inguinal superficial. Uma hérnia que passe inteiramente para dentro do escroto é designada hérnia completa.

Epidemiologia § Mais frequentes no sexo masculino. § Verificam-se, mais comumente, no lado direito. § Picos de incidência: - nascimento e primeiros meses/anos de vida - após os 40 anos Complicações § Encarceramento § Estrangulamento § Obstrução intestinal Hérnia por deslizamento: Ocorre quando a parede de uma víscera (cego, cólon sigmóide, ovário, bexiga) forma parte do saco herniário. O reconhecimento desta variação tem grande importância na cirurgia, caso contrário, pode ocasionar a entrada no lúmen intestinal ou na bexiga.

Tratamento § As hérnias inguinais indirectas devem ser sempre reparadas cirurgicamente, a não ser que existam contra-indicações. § Nas crianças mais pequenas faz-se ligadura do colo do saco herniário, sem necessidade de reconstrução / reforço fascial. § Nas crianças mais velhas e adultos é necessário reconstrução fascial. A recidiva da hérnia atinge 1 – 2 % das crianças e cerca de 5 % dos adultos

Hérnias Inguinais Ø Frequência muito superior no sexo masculino H. Indirectas H. Directas Maior prevalência Menos comum Mais frequente na criança e adultos jovens Mais comum no idoso Frequentemente sintomática e associada a complicações Menos sintomática e raramente associada a complicações Hérnia mais frequente do sexo masculino Hérnia mais frequente do sexo feminino

Hérnias Inguinais Directas Etiologia § Fraqueza desenvolvida pela fáscia transversalis, na área do triângulo de Hesselbach, em consequência da idade e da existência de pressões abdominais aumentadas e, possivelmente, defeitos da síntese ou metabolismo do colagénio. O saco herniário projecta-se directamente na parede abdominal, medialmente à artéria epigástrica inferior profunda. Muito raramente, cresce a ponto de forçar a sua parede pelo anel inguinal superficial e descer para o escroto.

Epidemiologia § Frequência: 1/4 das hérnias inguinais indirectas. § Surgem após os 40 anos de idade. § Factores de risco: - Idade; - Pressão intra-abdominal aumentada; (tosse crónica, retenção urinária, obesidade, obstipação) Complicações § O risco de encarceramento é mínimo

Tratamento § Em virtude da baixa taxa de complicações, a hérnia inguinal directa pode ser tratada conservadoramente, num doente com alto risco cirúrgico. § O tratamento mais eficaz é cirúrgico. A taxa de recorrência é 2 vezes superior à verificada nas hérnias inguinais indirectas

Hérnias Inguinais Ø Frequência muito superior no sexo masculino Ø 2 tipos: Indirectas e Directas DX ?

Características Gerais Sintomas § Tumefacção na virilha § Dor em moedeira, persistente, que agrava com os esforços e alivia com o repouso § Irradiação da dor para o escroto (hérnias inguinais indirectas) Sinais § Massa na virilha que pode ou não ser passível de redução O doente deve ser examinado tanto de pé como deitado e também ao tossir, pois pode ser difícil demonstrar-se hérnias pequenas !!!

Características Específicas § Uma hérnia que desce para dentro do escroto é, mais provavelmente, indirecta. § Quando o dedo do examinador é introduzido no anel inguinal superficial, progredindo posteriormente, uma hérnia directa faz protrusão na parede medial do dedo, enquanto uma hérnia indirecta é sentida na ponta do dedo. § Com a manobra dos 3 dedos, o impulso máximo é sentido no dedo médio quando se trata de hérnia indirecta e no dedo indicador se é uma hérnia directa. § À inspecção, com o paciente em ortostatismo, a hérnia directa aparece mais comumente como uma tumefacção mal delimitada, medialmente ao canal inguinal, a qual desaparece quando o doente se deita. A hérnia indirecta surge como uma tumefacção bem delimitada, que pode ser difícil reduzir.

Hérnias Inguinais Ø Frequência muito superior no sexo masculino Ø 2 tipos: Indirectas e Directas DD ?

Hérnias Inguinais § Hérnia femoral § Hematoma § Adenite inguinal § Testículo ectópico § Lipoma § Hidrocelo

HÉRNIAS Inguinais Femorais Epigástricas Incisionais Umbilicais Raras

Hérnias Femorais Etiologia § Têm origem num anel femoral alargado. Epidemiologia § Mais comuns no sexo feminino, mas em ambos os sexos é mais rara que a hérnia inguinal. Diagnóstico, Sintomas e Sinais § Geralmente assintomáticas, até a ocorrência de encarceramento ou estrangulamento. § Pequena saliência na parte superomedial da coxa, logo abaixo do ligamento inguinal. Com o crescimento do saco herniário pode evidenciar-se, igualmente, ao nível do ligamento inguinal ou acima dele. § Com a manobra dos 3 dedos, o impulso máximo é sentido no dedo anelar.

Complicações § Encarceramento § Estrangulamento § Obstrução intestinal Hérnia de Richter: ocorre quando apenas o bordo antimesentérico do intestino sofre herniação através do defeito fascial, podendo estrangular sem dar sinais de oclusão intestinal. Diagnósticos diferenciais § Hérnias inguinais § Adenopatia femoral § Variz da crossa da veia safena: Tratamento § Sempre cirúrgico

HÉRNIAS Inguinais Femorais Epigástricas Incisionais Umbilicais Raras

Hérnia Epigástrica § Protrusão de gordura peritoneal ou peritoneu na linha alba, através dos orifícios criados pelos vasos perfurantes, entre a apófise xifóide e o umbigo. Epidemiologia § Mais frequentes nos homens, entre os 20 e 50 anos. § Cerca de 20% das hérnias epigástricas são múltiplas. Sintomas § Os sintomas variam entre dor epigástrica ligeira e dor profunda com irradiação para o dorso, acompanhada de distensão abdominal, náuseas e vómitos.

Diagnóstico Diferencial: § úlcera péptica; § patologia da vesícula biliar; § hérnia do hiato; § pancreatite; § diástase dos rectos. Complicações § As hérnias pequenas apresentam maior risco de encarceramento e estrangulamento. Tratamento § Tratamento cirúrgico. § 10 -20% de recorrência após cirurgia (muitas vezes devido à falha de reconhecimento de múltiplas hérnias).

HÉRNIAS Inguinais Femorais Epigástricas Incisionais Umbilicais Raras

Hérnia Incisional § Ocorre através de uma cicatriz cirúrgica presente na parede abdominal. Etiologia § § § § Técnica cirúrgica deficiente Infecção pós-operatória Idade avançada Desnutrição Ascite Obesidade Gravidez Tosse intensa e crónica

Epidemiologia § Cerca de 10% das cirurgias abdominais ocasionam hérnias incisionais. § Menos frequentes após incisões transversais. Sinais e sintomas § Tumefacção de tamanho variável na linha da incisão. § Desconforto local. Complicações § Encarceramento e estrangulamento. § Disfunção respiratória. Tratamento § Geralmente cirúrgico.

HÉRNIAS Inguinais Femorais Epigástricas Incisionais Umbilicais Raras

Hérnia Umbilical Hérnia umbilical Congénita § Obliteração incompleta do anel umbilical … durante o colapso dos vasos umbilicais, logo após … o nascimento. § Patologia muito comum. § As complicações (encarceramento e estrangulamento) são raras. § É frequente a resolução espontânea até aos 3 -4 anos. § Aquelas que não regridem necessitam de intervenção cirúrgica, que é realizada por volta dos 7 anos.

Hérnia umbilical Adquirida § O tecido cicatricial que fecha o anel umbilical cede gradualmente. § Os factores predisponentes incluem: - múltiplas gestações; - ascite; - obesidade; - grandes tumores intraabdominais. § Aumenta gradualmente de tamanho, sendo muito rara a obliteração espontânea. § O estrangulamento é comum. § Tratamento cirúrgico.

HÉRNIAS Inguinais Femorais Epigástricas Incisionais Umbilicais Raras

Hérnia de Littré Hérnia de Spiegel Hérnia lombar Hérnia Obturadora

Hérnia de Littré § Hérnia que contém um divertículo de Meckel no saco herniário. § Ocorre mais frequentemente nas hérnias inguinais (50%), femorais (20%) e umbilicais (20%). § Reparação cirúrgica da hérnia e se possível excisão do divertículo.

Hérnia de Littré Hérnia de Spiegel Hérnia lombar Hérnia Obturadora

Hérnia de Spiegel § Ocorrem na fáscia de Spiegel, frequentemente abaixo da linha arqueada. § Por vezes, de diagnóstico difícil por não haver massa palpável. § Alta incidência de estrangulamento.

Hérnia de Littré Hérnia de Spiegel Hérnia lombar Hérnia Obturadora

Hérnia Lombar § Ocorrem nas áreas frágeis da parede abdominal posterior. (triângulo lombar superior e triângulo lombar inferior) § Podem ser congénitas, adquiridas ou iatrogénicas. § Mais frequentes no triângulo lombar superior. § 10% encarceram e estrangulam.

Hérnia de Littré Hérnia de Spiegel Hérnia lombar Hérnia Obturadora

Hérnia Obturadora § Ocorre devido a um enfraquecimento da membrana obturadora e consequente alargamento do canal obturador. § Mais frequente em mulheres. § Manifesta-se com tumefacção na região superomedial da coxa associada a dor que irradia para a parte medial do joelho § Frequente encarceramento e estrangulamento. § Elevada taxa de mortalidade (13 -40%).

FIM Serviço Cirurgia 07/06/06

Técnica de Liechtenstein