DERRAME PLEURAL Derrame Pleural 1 Caso Hombre de

DERRAME PLEURAL Derrame Pleural 1

Caso Hombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año, diabético en tratamiento con metformina 850 mg/día, consulta en el servicio de urgencia por cuadro de una semana de evolución caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, escalofríos, tos productiva, expectoración purulenta y disnea de esfuerzos rápidamente progresiva. En el examen físico destaca paciente en regulares condiciones generales, alerta, orientado, frecuencia cardíaca: 115 lat/min, presión arterial: 90/60 mm. Hg Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304 -308

T° 38, 5 °C, Sa. O 2: 85% al aire ambiente. En el examen pulmonar se detecta matidez y disminución del murmullo pulmonar en la base izquierda y crepitaciones en el hemitórax derecho asociado a uso de musculatura accesoria. Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304 -308

Ingresa a UCI con el diagnóstico de neumonía comunitaria grave y shock séptico, evolucionando con aumento de los requerimientos de oxígeno, tiraje, respiración paradojica y compromiso del sensorio, por lo cual es intubado y conectado a ventilación mecánica. Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 304 -308

Laboratorio: Hematocrito (%) 24, 8 Hemoglobina (g/d. L) 8, 4 Leucocitos (mm 3) 18. 800 Segmentados 52 (%) Plaquetas (mm 3) 223. 000 proteínas totales: 12, 4 g/d. L, albumina: 3, 0 g/d. L, globulinas séricas: 9, 4 g/d. L, LDH: 377 U/L, PCR: 15, 5 mg/d. L. Hemocultivo: Streptococcus pneumoniae. Estudio del líquido pleural demostró: Proteínas: 10 g/dl, LDH 300 U/L ADA (6, 3 U/L), p. H: 7, 39

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Derrame Pleural Definicion: líquido en cavidade pleural. Anatomia l Pleura parietal: superfície interna del tórax. l l l Costal. Diafragmática. Mediastinal. Pleura visceral: reviste los pulmones. l Ligamento pulmonar: fusion de las pleuras l Derrame Pleural 8

Líquido Pleural Volumen 5 – 15 ml Células (mm 3) 1000 - 5000 % mesoteliales 3 – 70 % % linfocitos 2 – 30% % granulocitos 10% Proteínas 1 – 2 g/dl Glucose 60% plasma DHL 50% plasma Renovacion 1 – 2 litros / dia Derrame Pleural 9

Líquido Pleural Origen del líquido pleural: Intersticial l Peritoneal l Capilar a partir de la pleura parietal (Ley de Starling) l F: PCsa, Ponclp Plp, Poncsa Derrame Pleural 10

Líquido Pleural Destino del líquido pleural l Vasos linfáticos parietales Absorcion de proteínas (lagunas) l Cantidad 2000 ml/d l l Pleura visceral: Starling Derrame Pleural 11

FORMACION FISIOLOGICA DEL LIQUIDO PLEURAL PEP Flujo-0, 01 ml/k/h Media liquido 0, 1 -0, 2 ml/k Capacidad de reabsorción 0, 22 -0, 28 ml/k/h Derrame Pleural 12

Derrame Pleural Derrame pleural: desequilíbrio entre produccion y/o absorcion del líquido: l l l Aumento de la P hidrostática: ICC. Reduccion de la P oncótica: hipoproteinemia. Aumento da presion negativa: atelectasia. Aumento da permeabilidad capilar: inflamacion (asocia filtracion de proteína) Reduccion del drenaje linfático: metástasis pleural / linfática Anormalidades estruturales: defectos diafragmáticos (ascitis) Derrame Pleural 13

Etiologia Derrame pleural de causa dudosa investigacion. Toracentesis Material para análisis (diagnóstico). l Promover vaciamiento (drenaje) de la cavidad pleural a los pacientes sintomáticos (terapeutica). l Biopsia pleural Derrame Pleural 14

Derrame Pleural Fisiopatología

Análisis del LP l Características macroscópicas l l l Color: amarrllo cetrino, hemorrágico, lechoso Aspecto: turbio, fluído, espeso Características microscópicas l l l Contenido de hematies: hemorrágico cuando hematies > 100. 000 mm 3. Contenido de leucocitos: normal menos de 5. 000 mm 3. l Linfócitos l Polimorfonucleares l Eosinófilos Concentracion de células epiteliales Derrame Pleural 16

Análisis del LP Análisis Químico l l Proteína total: l Relacion PT pleural / PT plasmática mayor que 0, 5 exudado. l Menor que 0, 5 transudado. DHL: l Relacion DHL pleural / plasmático major que 0, 6 exudado (destruccion celular). l Menor que 0, 6 transudado. Glucose: reducida cuando se ha consumido o alterado el transporte p. H: reducido cuando existen residuos acidos Derrame Pleural 17

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Análisis del LP Análisis Químico l l Amilasa: semejante al plasma. Complemento y anticuerpos: semejante al plasma. Lipídos: habitualmente menor que 50 mg/dl. ADA (Adenosina Deaminase): valores superiores a 30 UI/L sugiere TBC en paciente con historia compatible. Tests bacteriológicos l l Bacterioscopia directa (Gram). Cultivo y antibiograma (aeróbios y anaeróbios). BAAR y hongos. Cultivo para BAAR y hongos Derrame Pleural 19

Análisis del LP Tests citológicos l Citologia oncótica: cuando positiva indica envolvimiento tumoral de la pleura parietal o visceral. Derrame Pleural 20

Etiologia 90% de todos los derrames pleurales son por: ICC. l Pneumonia. l Malignidad (metástasis o compromiso linfático). l Embolia pulmonar. l Tuberculosis pleural. l Derrame Pleural 21

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Etiologia Transudados (pobre en proteínas) l l Aumento de presion capilar sistemica. Aumento de presion capilar pulmonar. Reduccion de presion osmótica del plasma. Reduccion de presion intrapleural. Derrame Pleural Causas l l l ICC (> 90%) Sd. Nefrótico Cirrosis hepática Hidronefrosis Diálisis peritoneal 23

AUMENTO DE LA PRESION HIDROSTATICA ICC Taponamiento Cardíaco Cor Pulmonale Derrame Pleural 24

ALTERACION DE LA PRESION ONCOTICA Atelectasia PEP P. oncótica Cirrosis Hepática Síndrome Nefrótico Derrame Pleural 25

Etiologia Exudados (rico en proteínas) l l Aumento de permeabilidad capilar (inflamacion). Reduccion del drenaje linfático Causas l l l l Derrame Pleural Parapneumonico Malignidad Embolia pulmonar TBC Trauma Inx abdominal Colagenosis Otras 26

ALTERACION DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR X X X X X Derrame Pleural Linfoma Pneumonia Metástasis Mesotelioma Tuberculosis Colagenosis TEP 27

Transudatos Principal causa es la ICC. Tratar la causa de base. Drenaje en disnea significativa. Derrame Pleural 28

Derrame Pleural Cuadro clínico l l Dolor: mas comun, pleuritico (inflamacion), empeora conforme aumenta el líquido. Fiebre. Sensibilidad de las paredes. Disnea: volume de reserva. Exame físico l l l Expansibilidad diminuida FTV diminuído o ausente. Mate a la percusion. MV diminuído, egofonia. Desvio mediastinal Derrame Pleural 29

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Derrame Pleural Exudado Trasudado LDH pl > ⅔ del L. S. LDH s LDH pl/LDH s > 0, 6 Prot pl/Prot s > 0, 5 Col pl/Col s > 0, 3 LDH pl < ⅔ del L. S. LDH s LDH pl/LDH s < 0, 6 Prot pl/Prot s < 0, 5 Col pl/Col s < 0, 3

Derrame Pleural R. Light: N Engl J Med Vol. 346, No. 25 June 2002 >10 mm En Rx dl o en Eco? ? No Sí Observación Tiene ICC? ? No Sí

Tiene ICC? ? No Sí Toracocentésis Derrame asimétrico? Dolor? ? Fiebre? ? Sí Toracocentésis No Diurésis y observación Si persiste > 3 días Toracocentésis

Toracocentésis Trasudado ICC Sd. No. Cirrosis Etc. . Exudado Rto diferencial Glucosa Citología Cultivos Si es linfocítico pedir marcadores para TBC Si no se establece la causa, pensar en TEP

Trasudado Insuf. Cardíaca Congestiva Cirrosis Hepáitica Síndrome nefrótico Hipoproteinemia marcada Diálisis Peritonea (Trasudado + Glucosa > 300)l TEP

HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

Derrame Paraneumónico no Complicado p. H > 7, 20 Glucosa > 60 mg/dl Tinción de Gram (-) Cultivos (-) LDH < 1000 UI/ml PMN entre 10. 000 a 50. 000/ml Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural

Derrame Paraneumónico Complicado p. H < 7, 20 (indica ↑ actividad bacteriana) Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN) LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria) PMN > 50. 000/ml

Empiema Pleural p. H < 7, 20 – 7, 10 Tinción de Gram (+) Presencia de pus Loculación LDH > 1. 000 UI/ml Glucosa < 40 mg/dl PMN > 50. 000

GRACIAS Derrame Pleural 42

DERRAME PARANEUMONICO CLASIFICACION Y TRATAMIENTO CLASE 1 PEQUEÑO <10 mm Rx DECUBITO NO TORACENTESIS CLASE 2 >10 mm GLU >40 mg/d. L p. H>7, 2 Gram y Cul (-) ANTIBIOTICOS CLASE 3 BORDERLINE 7, 0<p. H<7, 2 LDH>1000 GLU>40 mg/Dl Gram y Cul (-) ANTIBIOTICOS TORACENTESIS SER. CLASE 4 SIMPLE COMPLICADO p. H<7 o GLU<40 mg/d. L Gram y Cul (+) NO LOCULADO TORACOSTOMIA ANTIBIOTICOS CLASE 5 COMPLEJO COMPLICADO p. H<7 o GLU<40 mg/d. L Gram y Cul (+) MULTILOCULADO TORACOSTOMIA-TROMBOL ANTIBIOTICOS-TORACOSCOP Derrame Pleural 43

DERRAME PARANEUMONICO CLASIFICACION Y TRATAMIENTO CLASE 6 EMPIEMA SIMPLE PUS NO LOCULADO TORACOSTOMIA DECORTICACION CLASE 5 EMPIEMA COMPLEJO PUS MULTILOCULADO TORACOSTOMIA-TROMBOLISIS DECORTICACION Derrame Pleural 44