DERRAME PLEURAL Prof Dr Juan Ricardo Corts 2017

DERRAME PLEURAL Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés 2017

Esquemas de ambas pleuras (según Croxatto) 1. Mesotelio, 2. Capa conectiva avascular sub- mesotelial, 3. Lámina elástica interna, 4. Tejido subpleural: en la pleura parietal forma la fascia endotorácica y en la pleura visceral se interna en el pulmón formando los tabiques interlobulillares, 5. Planos profundos

Derrame pleural Mecanismos fisiopatológicos I I. Aumento de la presión en capilares y linfáticos subpleurales con transudación o pasaje a la cavidad pleural en: - Insuficiencia cardíaca congestiva - Obstrucción vena cava superior - Pericarditis constrictiva

Derrame pleural Mecanismos fisiopatológicos II II. Descenso de la presión osmótica sanguínea - Hipoalbuminemia (S. nefrotico, cirrosis, enteropatia perdedora de albumina, def. nutricional) III. Compromiso anatómico pleural - Infecciones, neoplasias, vasculitis o traumatismos IV. Aumento de la presión negativa intrapleural - Atelectasias

Principales causas de derrames pleurales diagnosticados por toracentesis Causa Incidencia anual Transudados Exudados 500. 000 Si No Neumonía 300. 000 No Si Cáncer 200. 000 No Si TEP 150. 000 Ocasional Enfermedad virósica 100. 000 No Si By pass coronario 60. 000 No Si Cirrosis con ascitis 50. 000 Si No Insufic. card. congest. Según tablas de Light

Evaluación H. Cl. y exámen físico sumamente importantes a) Configuración del sindrome pleural (matidez, ausencia V. V. Murmullo vesicular disminuido o ausente segun mafnitud b) Ingurgitación venosa del cuello, edemas periféricos (sugiere ICC) c) Tromboflebitis (sugiere TEP) d) Adenopatías y hepatoesplenomegalia enfermedad neoplásica e) Ascitis, probable hepatopatía Rx torax( par) el derrame puede ser confirmado Por ecografía, Rx. en decúbito lateral y por TAC

Derrame pleural ¿ Hay derrame pleural evidenciado por ecografía o Rx en decúbito lateral o TAC ? Si No Tiene diag. de i. card. Observación No congestiva Si Hay derrame pleural “asimétrico”, dolor torácico o fiebre? Si No Diuresis y observ. Punción pleural Derrame que persiste > 3 días Cont.

Derrame pleural ¿ Hay derrame pleural evidenciado por ecografía o Rx en decúbito lateral o TAC ? Punción pleural Relación proteínas pleurales con proteínas séricas > 0. 5 ó Relación LDH pleural con LDH suero > 0. 6 ó Nivel LDH del líquido > 2/3 del límite superior del nivel normal suero No Si Trasudado: Exudado: I. card. congest. - cirrosis - nefrosis Rec. celular – nivel glucosa – citología - cultivos Linfocito: TBC No descartar embolismo

Test indicado de acuerdo al aspecto del líquido Aspecto Test Interpolación del resultado Sero hemático Hematocrito Nuboso o turbio Centrifugado Turbidez sobrenadante Niveles de triglicéridos Olor pútrido Siembra y cultivo < 1% no significativo 1 -20% cáncer – embolia pulmonar traumatismos >50% del hematocrito periférico: Hematotorax Turbidez Sobrenadante niveles lípidos > 110 mg/dl quilotorax > 50 mg pero < 110 análisis de lipoproteínas Quilomitrones quilotorax Olor pútrido posible anaerobios

Piel Músculo Pleura parietal Espacio pleural con líquido Pulmón

Resultados de la biopsia pleural en enfermos portadores de una pleuresia tuberculosa o neoplásica Tuberculosis Positivos Negativos 690 (70%) 292 982 Neoplasia 190 (68%) 89 279

Resultados obtenidos de acuerdo al tipo de derrame (% y totales) Serohemático Serofibrinoso Purulento Totales Cáncer Tuberc. 43. 6 34 Negat. 67 Total 179 10. 5 61. 6 27. 8 1063 0 5. 3 94. 7 19 190 690 381 1261

Diferentes resultados de las biopsias pleurales con aguja Biopsias eficaces Permiten un diagnóstico etiológico: carcinoma, tuberculosis, micosis, etc. Biopsias negativas Solo muestran alteraciones histológicas histol inespecíficas: necrosis, esclerosis, organización de la fibrina, etc. ó tejido normal Fracasos A. Material no representativo: cuando no se ve pleura sino otro tejido (piel, músculo, etc) B. Material insuficiente: se ve pleura pero tan exigua que no permite hacer diagnóstico

Hallazgos del bacilo de Koch en el líquido y en un trozo pleural biópsico de 300 casos Líquido pleural Trozo pleural (AP) Totales Examen directo 3 Cultivo Total 3 6 3 80 83 6 83 89

MTTS pleural A. C. – Col. pas

Efectos adversos Trastornos vagotónicos Sudores fríos Palidez Pulso pequeňo Descenso de la presión arterial Conducta Detener la punción Acostarlo con descenso de la cabeza Oxigenarlo Atropina Sobreinfección de la pleura por germ. Piógenos Es baja. 2% pueden tener este origen

Incidentes y accidentes de las punciones Punción “blanca” o negativa Por plaquipleuritis Líquido tabicado o aguja muy fina Punción del pulmón. Tos y esputos hemoptoicos Neumotórax. Puede necesitar avenamiento Hemorragia intrapleural por herida del paquete VN. Si es pequeña es benigna, sin tratamiento Si es importante evacuarla; si se deja conducirá a una paquipleuritis y fibrotórax

Características del derrame pleural según su etiología Etiología Celularidad P. H. Glucosa Distintivo Bacteriano P. M. N. < 7. 10 * < 40 * Microbiología Tuberculosis Linfocitos ** 7. 397. 00 < Suero Microbiologia Biopsia Maligno Hematíes Linfocitos < 7. 30 * Suero Citología Biopsia Embolismo Hematíes P. M. N. / Linfocitos** Eosinófilos Pseudoatipias < 7. 30 = Suero Pancreatitis P. M. N. 7. 307. 35 = Suero Amilasa Quilotorax Linfocitos > 7. 40 = Suero Quilomicrones Triglicéridos Cuadro Clínico P. M. N. polimorfonucleares: * según evolución ** precozmente P. M. N. variables