CASO CLNICO pneumonia Dario Nogueira Mat080076 Saulo Ferreira

CASO CLÍNICO: pneumonia Dario Nogueira, Mat-080076 Saulo Ferreira, Mat-070080 Coordenação: Lisliê Capoulade Escola Superior de Ciências da Saúde Pediatria- Internato-2013 www. paulomargotto. com. br Brasília, 5 de abril de 2013

Identificação GDM Masculino 4 anos e 4 meses Natural de Brasília – DF Procedente de Santa Maria - DF. Peso: 17 kgs

HDA Paciente com história de febre, tosse seca, rinorréia, vômitos e dor abdominal há 15 dias, tendo sido atendida no HRSM. Na ocasião, apresentava imagem radiológica revelando condensação em base pulmonar D. Diante do exposto aventou-se diagnóstico de PNM , sendo a criança internada por 4 dias (08 -11/03) no referido serviço. Recebeu alta hospitalar no 4º DIH em uso de amoxicilina + clavulanato, o qual faz uso até a presente data (19/03). Hoje o paciente apresenta-se neste serviço (HMIB) com piora do estado geral e da dispnéia, além de reaparecimento da febre há 2 dias associado a dor torácica e hiporexia.

Revisão de Sistemas Negado episódios de sibilância. Negado sinais de meningismo. Eliminações fisilógicas mantidas.

Antecedentes Patológicos Pessoais: 1º internação. Negado doenças crônicas e uso outras de medicações. Negado alergias ou asma. Negado procedimentos cirúrgicos anteriores, bem como fraturas. Familíares: Pai, mãe e irmão hígidos. Ninguém apresenta sintomas como os da criança.

Antecedentes Fisiológicos Gestação sem intercorrências. Mãe realizou prénatal com 4 consultas. Nascido a termo (37 semanas), de parto cesáreo, sem intercorrências, Apgar 8/8, PN: 2385 g, comprimento 45 cm, PC 33 cm. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Cartão vacinal atualizado.

Condições Sócio. Econômicas Hábitos de Vida Criança não frequenta creche ou escola. Reside em casa com saneamento básico e pavimentação. Negado contato com tabagista e etilista. Negado contato com animais. Negado viagens para zonas endêmicas de DIPs.

Exame Físico BEG, acianótico, anicérico, hipocorado, hidratado, eutrófico, taquidispnéico leve, afebril ao toque, hipoativo e reativo. Não toxemiado. Sem adenomegalias. SV: FC 120 bpm; FR: 32 irpm; Sat. O 2(AA): 93%. PELE- sem petéquias ou equimoses. OROFARINGE/OTOSCOPIA- normais. ACV- RCR, 2 T, BNF, sem sopros. Pulsos cheios, regulares e simétricos. AR- Tórax atípico, hipoexpandido em HTX D, com TSC leve. Ausência de BAN. MVF +, mas abolido em BPD, ausência de RA. ABDOME- plano, flácido, RHA normais, doloroso à palpação de HD, fígado a 3 cm do RCD, Traube livre. Sinal de Murphy e de Blumberg ausentes. SNC- sem SIM. GLASGOW 15.

Exames Complementares HEMOGRAMA Eritrograma: Discreta anemia (normo/normo), que se agravou em 12 dias. Leucograma: 08/03: leucócitos normais + neutrofilia (c/desvio) +linfopenia 19/03: leucócitos normais + neutrofilia (s/desvio) +linfopenia Presença de discreta merolha, apesar dos ATB. Plaquetograma: 08/03: normal 19/03: plaquetose (indicativo de infecção prolongada).

Exames Complementares VHS e PCR Ambos aumentados, com piora nos últimos 12 dias. Indica persitência de processo infeccioso.

Exames Complementares BIOQUÍMICA: NDN, exceto hiperglicemia (resposta metabólica à infecção).

Exames Complementares RX DE TÓRAX - ( AP + PERFIL + LAURELL D): 08/03/13 Condensação em base pulmonar (padrão lobar – LID). 19/03/13 Opacidade no lobo médio. Espessamento peri-brônquico peri-hilar bilateral. Obliteração do seio costofrênico direito, com grande deslocamento de líquido na incidência de Laurell.

Rx de Tórax do dia 08/03/13

Rx de tórax do dia 19/03/13 PA

Rx de tórax do dia 19/03/13 Laurell

Rx de tórax do dia 19/03/13 Perfil

Conceito Processo inflamatório que envolve as vias aéreas terminais e os alvéolos do parênquima pulmonar, ocorrendo preenchimento do espaço alveolar com infiltrado necro-inflamatório. Ocorre evento sindrômico ( Síndrome Pneumônica)

Epidemiologia Ocorre anualmente em 3 a 4% das crianças < 4 anos e em 1 a 2% dos pré-escolares e escolares. A incidência é de 5 -10 vezes maior nos países em desenvolvimento do que nos países desenvolvidos. 10 -25% mortes (subdesenvolvidos) contra 1 -3%(desenvolvidos). Mais de 2 milhões mortes/ano por PNM no mundo 50% dos óbitos em crianças < 1 ano. Elevadas taxas de hospitalização e óbito, especialmente em crianças < 5 anos.

Causas Infecciosos Bactérias Pneumococo, Haemophylus, Klebsiella, S. aureus, Mycoplasma, S. pyogenes, Legionela, Chlamydia trachomatis e pneumoniae, Streptococcus do grupo B, Proteus, Pseudomonas, Salmonela, Listeria, B. Pertusis, Enterobacterias, . . . Vírus VSR, Parainfluenzae, Adenovirus, . . . Fungos Histoplasma, Aspergilus, . . . Parasitárias P. carinii, Áscaris, Strongyloides, . .

Causas Não Infecciosas Aspiração. Líquido, pó, gases ou poluentes. Corpos estranhos. Pneumonites induzidas por drogas. Pneumonites induzidas por radiação.

Vias de Contaminação Aérea. Hematogênica. Linfática. Contiguidade.

Fisiopatologia Desbalanço: ASPIRAÇÃO x MECANISMOS DE DEFESA. Reflexo da tosse. Depuração mucociliar. Secreção epitelial traqueobronquica de Ig. A. Surfactante alveolar (rico em fibronectina, lisozimas, complemento, Ig. G, Ig. M) Macrófagos alveolares. Hepatização vermelha. Hepatização cinzenta.

Fatores de risco

Classificação Anátomo-Radiológica (clássica): Relação com a etiologia pobre (em desuso). 1 - Alveolar do tipo segmentar ou lobar. 2 - Alveolar do tipo Broncopneumonia. 3 - Intesticial. Etiológica: Típicas. Atípicas.

Classificação LOBAR ou SEGMENTAR Respeita segmetações. Homogêneo. Limites bem definidos. Podem se ver broncogramas aéreos. Pneumococo e outras bactérias.

Classificação BRONCOPNEUMONIA Multiformes. Únicas ou múltiplas. Uni ou bilaterais. Dispersas ou confluentes. Não respeita segmentações. Limites irregulares. S. aureus e outras bactérias.

Classificação INTERSTICIAL Aumento da trama broncovascular. Espessamento peribronquico. Hiperinsuflação. Pode evoluir para consolidação e atelectasia. Micoplasma e vírus.

Etiologias CAUSAS ETIOLÓGICAS PRINCIPAIS CAUSAS DE HOSPITALIZAÇÃO E MORTE

Diagnóstico QUADRO CLÍNICO (+ importante). RADIOGRAFIA HEMOGRAMA Não deve ser solicitado ambulatorialmente. HEMOCULTURA Devantagem: baixo rendimento (10% de isolamento) Identifica a bactéria e seu perfil de sensibilidade antibiótica. Solicitar sempre nos casos hospitalizados(informação epidemiológica). PCR / VHS (não recomendado). Inespecíficos. Ponto de corte não diferencia entre infecção viral x bacteriana. PESQUISA DE VÍRUS Cultura do líquido pleural, lavado bronco-alveolar, imunofluorescência, PCR. . .

Quadro Clínico IVAS anterior: rinite, coriza, amidgalite. . . Febre. . + Tosse. Taquipnéia >60 irpm em <3 meses >50 irpm entre 3 -12 meses >40 irpm em >1 ano Sibilância/gemência. Sintomas inespecíficos: Hiporexia. Irritabilidade/apatia. Vômitos. Alterações das eliminações. Dor abdominal. Cefaléia. Dispnéia: TSC, TIC, RF, BAN Sinais meníngeos: Dor torácica. Pseudomeningísmo no Cianose comprometimento do LSD

Quadro Clínico Comprometimento do estado geral. Desidratação. Taquicardia + hipoperfusão + hipotensão (SIRS). Taquidispnéia + hipoxemia com Sat<92% + esforço respiratório(SDRA). Aparelho Pulmonar: Estertores (finos e grossos) Roncos e sibilos. Abolição de MV. Macicez/timpanismo. Aumento do FTV.

Radiografia de Tórax Incidências: PA, perfil e Laurell (em caso de DP). Finalidades: Confirma o diagnóstico. Avalia extensão do processo. Identifica complicações. Crítica: Não orienta decisão terapêutica, porque tem baixa sensibilidade para realizar diagnóstico etiológico diferencial. Não avalia bem evolução da PNM, pois padrão radiológico ainda pode persistir por até 10 semanas a despeito da cura.

Pneumonia Viral VSR é o agente etiológico mais comum. Comum no inverno. Grande incidência no 2º e 3º ano de vida, depois descresce. Manifestações clínicas: Clássico: tosse, coriza, obstrução nasal, febre baixa. Grave: cianose e dificuldade respiratória. Evolui bem e sem sequelas, exceto no Adenovírus (bronquiolite obliterante).

Pneumonia Viral Diagnóstico: Rx: padrão intersticial c/ infiltrado difuso + hiperinsuflação. Leucometria: normal ou pouco elevado (<20000/mm 3) + predomínio de linfócitos. Definitivo: isolamento viral (pouco usado). Tratamento: Normalmente só medidas de apoio. HV, oxigenioterapia e VM (se necessário). Antivirais: casos de alto risco e nas 36 -48 iniciais da doença. Amantadina, rimantadina, oseltamivir, zanomivir, ribavirina.

Pneumococo Causa + comum em todas as idades (depois do período neonatal). Por que há tanta suscetibilidade? 1 - Resposta imunogênica ruim contra polissacarídeos capsulares até os 2 anos. 2 - 90% das crianças apresentam o pneumococo na floras das VAS. Fatores de risco para infecções pneumocócicas invasivas. Anemia falciforme, asplenia, HIV, implantes cocleares, cardio-, pneumo-, nefropatias crônicas, DM, doenças do SNC. Quadro clínico (Clássico): 1º)IVAS leve anterior 2º)Início abrupto de febre alta (até 40, 5˚c) com calafrios, dor torácica e tosse. 3º)Evoluem com desconforto respiratório + sinais de consolidação.

Pneumococo Diagnóstico: Rx: PNM lobar com imagens arredondadas pequenas e localizadas. Leucograma: elevado (15000 -40000/mm 3). Se < 5000 mm 3 - mau prognóstico. Hemocultura: isolado em 30% dos casos Líquido pleural: isolado em > 50% dos casos. Principal causador do DP (15%), causando persistência prolongada da febre. Pneumatoceles e empiemas não são incomuns, se tratamento for tardio.

Pneumococo Tratamento: Resistência Intermediária (RI) acontence apenas em 20% dos casos no Brasil. u Ambulatorial: Penicilina procaína 50000 UI/kg/dia – IM – 1 x/dia (se RI, 100000200000 UI/kg/dia) Amoxcilina 50 mg/kg/dia –VO- 8/8 h por 7 a 10 dias (se RI, 8090 mg/kg/dia) Alérgicos: clindamicina ou cloranfenicol. u Hospitalar: Penicilina cristalina 100000 -200000 UI/kg/dia –EV- 4/4 h ou 6/6 h por 10 -14 dias. u Se Resistência Absoluta: cloranfenicol, vancomicina ou ceftriaxona.

Padrão Radiológico

Estreptococcus do grupo A Causa mais infecções nas VAS. Geralmente são complicações de influenzae e doenças exantemáticas viróticas (sarampo e varicela). Pode ocorrer escarlatina simultaneamente. Provoca lesões ulcerosas (necrose) na mucosa traqueobrôquica. Traqueíte, bronquite e pneumonite intersticial. Alta freqüência de derrames volumosos e serosos. Às vezes são serossanguinolentos ou purulentos. QC semelhante a PNM pneumocócica. Quando QC brando, torna-se difícil diferenciar de PNM atípica.

Estreptococcus do grupo A Diagnóstico: Rx: broncopneumonia difusa, muitas vezes com grandes DPs e pneumatoceles. Elevação sérica do ASLO fala a favor. Definitivo: isolamento bacteriano no LP, sangue ou aspirado pulmonar. Tratamento: Penicilina G por 2 -3 semanas. Se empiema: repetidas toracocenteses ou drenagem pleural (se necessário).

Haemophylus influenzae Tende a se tornar rara com a vacinação. A maioria das PNM são agora por cepas não encapsuladas. Causador de PNM, epiglotite e meningite, OMA e sinusite. Quadro clínico (clássico): Quase sempre abre quadro com IVAS. Início insidioso e evolução prolongada (semanas).

Haemophylus influenzae Complicações (frequentes e + comuns em lactentes): Bacteremia, pericardite, celulite, empiema, meningite, pioartrose. Tratamento: Empiricamente: ceftriaxona ou cefuroxima por 10 a 14 dias. Se sensível à penicilina (após ATBG): ampicilina 100 mg/kg/dia. 70% responderão à ampicilina e serão interpretados como sendo de etiologia pneumocócica.

S. aureus Infecção grave e rapidamente progressiva. Se não reconhecida e tratada cedo = prolongada morbidade e alta mortalidade. Ocorre em todas as idades. Mas 30% tem < 3 meses e 70% tem < 1 ano. Não é causa habitual de PNM em hígidos. História de furunculose, afecção dermatológica, internação recente, trauma, osteomielite, etc. Transmissão: contato direto. Presente na narina de 20 -30% das pessoas sadia, por isso o achado de estafilococo na nasofaringe não tem valor diagnóstico.

S. aureus Quadro clínico (clássico): IVAS precedendo em uma semana a PNM. Instalação abrupta e intensa. Febre alta persistente ( até > 2 semanas apesar do ATB) + tosse + dificuldade respiratória. Piora progressiva e rápida do estado geral. Sintomas associados são comuns: vômitos, anorexia, diarréia, distensão abdominal (por íleo paralítico secundário).

Diagnóstico: S. aureus Rx: broncopneumonia confluente + extensas áreas de necrose hemorrágica com cavitações irregulares + rápida progressão para DP ou piopneumotórax ou abscesso. Pneumatocele ocorre em 30% e DP em 50% dos casos. EXCEÇÃO: Deve-se realizar acompanhamento radiográfico seriado para acompanhar evolução das lesões pulmonares. Hemograma: Leucometria: normal (lactente pequeno) ou leucocitose acentuada > 20000 mm 3 com predomínio de polimorfonucleares + desvio ã E (lactente maior e criança). Eritrograma: anemia importante (queda rápida da Hb). Hemocultura positiva 5 -10% dos casos.

S. aureus Tratamento: u Antibiótico + drenagem de coleção purulenta + O 2. Penicilina semi-sintética resistente à betalactamase: Oxacilina 200 mg/kg/dia –EV- 6/6 h por 21 dias. Cefalotina 100 mg/kg/dia –EV- 6/6 h. Se for MRSA: Vancomicina 60 mg/kg/dia –EV- 6/6 h por 21 dias. Complicações: Choque séptico, SARA, falência de múltiplos órgãos.

S. aureus

Pneumonias Atípicas

Pneumonia de Eaton (Mycoplasma) Existem 5 espécies de micoplasmas nas VA, mas só o M. pneumoniae é patógeno humano. A PNM tem relação com a idade e estado imune do pcte. Importante causa de PNM nos escolares e adolescentes. 33% dos casos em 5 -9 anos / 70% dos casos em 9 -15 anos. Não é muito contagioso apesar da transmissão aérea. Necessita de contato íntimo, sendo comum infecção entre irmãos que moram juntos. Induz bronquiolite, síndrome torácica em falcêmicos e sibilância em asmáticos.

Pneumonia de Eaton (Mycoplasma) Quadro clínico (clássico): Período de incubação 1 -3 semanas. A evolução é longa: de 7 -21 dias. Início gradual e insidioso Cefaléia, mal-estar, febre, odinofagi Coriza incomum. Piora lenta com evolução para sintomas respiratórios baixos (rouquidão e tosse). (˜ 2 semanas) Remissão gradual de todos os sintomas. 3 -4 semanas

Pneumonia de Eaton (Mycoplasma) Quadro clínico: Ausculta pouco alterada. 10% casos: exantema maculo-papular(multiforme) Casos graves: dispnéia com poucos achados semiológicos, contrastando com a hipoxemia. Complicações raras: Miocardite, pericardite, Guilian-Barré, OMA, meningoencefalite, eritema nodoso, síndrome de Stevens -Johnson, anemia hemolítica e artrites

Pneumonia de Eaton (Mycoplasma) Diagnóstico: Rx: achados inespecíficos. Padrão de broncopneumonia ou intersticial. Maior acometimento de lobos inferiores. Comprometimento uni- ou bilateral. Leucograma: geralmente normal. VHS: elevado. Crioaglutininas: 1º anticorpos detectados e tem relação com intensidade da PNM 50% tem, pelo menos, titulos de 1: 32 na 1º-2º semana/doença Titulos ≥ 4 x até 4º semana/doença Desaparecem na 6º semana/doença

Pneumonia de Eaton (Mycoplasma) Resumindo. . . Desconfie quando. . . Escolares/adolescentes + tosse intensa + [crioaglutininas]≥ 1: 64 Tratamento: Necessidade de hospitalização infrequente. Azitromicina 10 mg/kg/dia (D 1) + 5 mg/kg/dia (D 2 -D 5). Claritromicina 15 mg/kg/dia –VO- 12/12 h por 10 dias. Eritromicina (menos usada): pouco eficiente na erradicação do micoplasma do trato respiratório.

Diagnóstico Diferencial Asma, bronquiolite, ICC precipitada ou agravada por infecção, aspiração de corpo estranho, seqüestração lobar, abscesso pulmonar, Embolia pulmonar Imagens pulmonares: Podem ser confundidas hemorragia pulmonar, EAPcardiogênico e não cardiogênico(SARA), embolia pulmonar e infiltração leucêmica pulmonar, Nos quadros persistentes ou recorrentes pesquisar: AIDS, drepanocitoses, RGE, imunodeficiências, Fístulas broncoesofágicas, anomalias congênitas, fibrose cística

Tratamento Parâmetros do tratamento. 1º) Avaliar necessidade de tratamento medicamentoso do paciente. 2º) Avaliar quadro clínico do paciente (idade) para ajustar ATB empiricamente de acordo com a hipótese diagnóstica mais provável. 3º) Avaliar necessidade de internação do paciente. 4º) Instituir orientações e cuidados gerais.

Tratamento u CUIDADOS GERAIS: Alimentação Dietas leves, frequentes e em pequenas quantidades. Manter AME. Hidratação (VO, EV ou NE) Desitratação devido febre e taquipnéia. Secreções Mobilizar secreções + higienização nasal (respiração adequada) Fisioterapia Indicação: secreção abundante e tosse ineficaz. Oxigenioterapia Indicação: hipóxia (Sat. O 2 ≤ 92% ou Pa. O 2 < 60 mm. Hg)

Quando internar um paciente?

Tratamento u TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO: Crianças < 2 meses: Sempre hospitalar. Via: EV. Cobertura: Estreptococo do grupo B, enterobactérias, listéria, pneumococo e estafilococo. Esquemas: AMPICILINA + AMINOGLICOSÍDEO AMPICILINA + CEFALOSPORINAS de 3º GERAÇÃO Na suspeita de C. trachomatis usar ERITROMICINA. RN < 28 dias cefotaxima em vez de ceftriaxona Desloca < a bilirrubina da albumina com < chance de Kernicterus

Tratamento u TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO: Crianças > 2 meses: *Ambulatorialmente: Penicilina procaína 50000 mg/kg/dia –VO- 12/12 h por 7 dias. Amoxicilina 50 mg/kg/dia –VO- 12/12 h por 7 a 10 dias. Cobertura: Pneumococo e hemófilos. Reavaliar em 48 h. Se não houver melhora e nem indicação de internação: Cobrir germes produtores de betalactamase (hemófilos e moraxela) Amoxicilina + clavulanato 45 mg/kg/dia –VO- 12/12 h por 7 -10 dias. Cefalosporina de 2º (cefuroxima 30 mg/kg/dia, 12/12 h, 7 -10 dias).

Tratamento u TRATAMENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO: Crianças > 2 meses: *Nosocomial: Penicilina cristalina 200000 mg/kg/dia –EV- 6/6 h por 7 dias. Ampicilina 200000 mg/kg/dia –EV- 6/6 h por 7 a 10 dias. Em casos de PNM muito grave: Oxacilina (200 mg/kg/dia –EV- 6/6 h) + cloranfenicol (50 mg/kg/dia – EV- 6/6 h) Oxacilina + ceftriaxona (75 mg/kg/dia –EV- 24/24 h) Reavaliar em 48 -72 h. Se não houver melhora ou apresentar piora: Considerar complicação da PNM, imunodepressão ou pneumococo resistente. Vancomicina (40 mg/kg/dia –EV- 6/6 h) + ceftriaxone.

Tratamento

Controle Ambulatorial Os casos tratados com boa resposta devem ser revistos clinicamente em 2 semanas. As PNM com derrames, pneumotórax, abcessos pulmonares e atelectasia devem ser revistos em 1 semana. Casos sem complicações não exigem controle radiológico. Avaliação radiológica nos casos complicados entre 6 -8 semanas.

Profilaxia Aumento da cobertura vacinal. Adesão plena ao calendário vacinal. Otimização da atenção básica de saúde. Educação em saúde. Evitar internações prolongadas. Diminuição da pobreza.

Complicações IRA. Empiema. Pneumotórax. Pneumatoceles. Abscessos pulmonares. Atelectasias. Derrame pleural.

Derrame Pleural Principal complicação das PNM bacterianas. Ocorre em 40% das crianças internadas no Brasil. Principais agentes: Streptococcus pneumoniae*(64%), Staphylococcus aureus**(15%), Haemophilus influenzae (7%) • • *Mais comum em todas as idades. Vem apresentando aumento da resitência nos últimos anos, porém sem aumento das complicações **É o maior causador de DP em números relativos. Desconfiar na criança < 1 ano com lesão cutâneas. Pesquisar sempre DP após 48 -72 h de antibioticoterpia venosa sem melhora clínica.

Derrame Pleural Mecanismos: Elevação da pressão hidrostática (ex. ICC) Diminuição da pressão oncótica (ex. síndrome nefrótica) Aumento da permeabilidade capilar (ex. pneumonia) Diminuição da pressão no espaço pleural (ex. atelectasia)

Derrame Pleural Manifestações Clínicas: Dor pleurítica + postura antálgica + dispnéia. Exame Físico: Inspeção: IRPM rápidas e superficiais. Hipoexpansibilidade. Palpação: Dor intercostal, diminuição ou ausência do FTV. Percussão: Macicez. Ausculta: Murmúrio vesicular diminuído ou ausente, broncofonia.

Derrame Pleural Radiografia de Tórax: Incidência PA: Velamento do seio costofrênico (pequeno). Curva de Damoiseau (grande). Incidência Laurell: Decúbito lateral com raios horizontais. Avalia e quantifica derrames livres. DP ≥ 1 cm deve ser sempre puncionado (toracocentese). TODO LÍQUIDO PLEURAL PUNCIONADO DEVE SER ANALISÁDO PARA DIFERENCIAÇÃO ENTRE TRANSUDATOx. EXSUDATOx. EMPIEMA

Derrame Pleural

TIPOS DE PROCESSO INFLAMATÓRIO PLEURAL PLEURITE RURULENTA PLEURITE SECA -LP amarelo seroso (transudato). -Pouca quantidade. -Irritação da pleura visceral. -RX: linha pleural espessada -LP estéril. PLEURITE SEMIFIBRINOSA -LP turvo (transudato/exsudato). -Grande quantidade. -Ocasional presença de bactérias no LP. -Pus franco (empiema) -Grande quantidade. -Presença massiva de bactérias. -Pulmão envolto em carapaça inelástica.

Derrame Pleural Como diferenciar transudato de exsudato? Análise biquímica do líquido pleural. Critérios de Light. u Exsudato: 1 - proteína pleural/proteína plasmática > 0, 5 2 - proteína pleural > 3, 0 g/d. L 3 - LDH pleural/LDH plasmático > 0, 6 4 - LDH pleural > 200 UI/L (2/3 do lim. sup. da normalidade sérica) 5 - gradiente: albumina sérica/albumina do derrame < 1, 2 g/d. L *1 critério é suficiente para definir o LP como Exsudato

Derrame Pleural

Derrame Pleural Transudato ICC Síndrome nefrótica Cirrose hepática c/ ascite Desnutrição protéica Mixedema Diálise peritoneal Sarcoidose Atelectasia Embolia pulmonar Obstrução de veia cava superior. Exsudato Tuberculose Pneumonia Embolia pulmonar Infarto pulmonar Empiema pleural Linfoma Carcinoma metastático Pancreatite crônica ou aguda Ruptura esofagiana Colagenoses Vasculites sistêmicas Pleurite urêmica Qulilotórax

Derrame Pleural Tratamento: Toracocentese / Drenagem de tórax fechada. Antibioticoterapia. Indicações de drenagem fechada com selo d`água: Desconforto respiratório. Empiema ou pus macroscópico. p. H < 7, 2 Glicose < 50 mg/d. L Gram e/ou cultura positiva.

EVOLUÇÃO

1º DIH (19/03/13) Iniciado : Penicilina cristalina 200. 000 UI/kg/dia –EV- 4/4 h (D 0). ü Terapia Antimicrobiana Empirica para Internação Oxigênio por CN a 1 L/min. ü Suplementação de O 2 no desconforto respiratório HV- Holliday 80% + Dipirona (SOS) ü Cuidados gerais Solicitado: ü Drenagem de tórax com análise do líquido pleural.

2º DIH (20/03/13) Realizado : Toracocentese com saída de líquido hemático turvo. (líquido enviado para análise) Procedida a drenagem de tórax com dreno n° 16, oscilante. Solicitado: Rx de Tórax: Discreta opacidade pneumonica peri-hilar, mais evidente à direita , onde há pequeno componente pleural drenado associado. Sem outros achados. Mantido: Penicilina cristalina (D 1).

3º DIH (21/03/13) Evolução: Criança evolui com dor no orifício de drenagem e eliminação pequena de secreção por curativo. Familiares referem melhora do desconforto respiratório após procedimento, embora continue levemente dispnéica. Criança persiste com picos febris. Débito do dreno: líquido hemático turvo 190 ml, apresentando vazamento na inserção do mesmo Conduta: Encaminhadada a ala B. Solicitado fisioterapia respiratória. Mantido Penicilina Cristalina (D 2) Prescrito Tramal (SOS)

4º DIH (22/03/13) Evolução: Criança com melhora considerável do desconforto respiratório, dispnéia e dor torácica. Persiste com picos febris. Débito do dreno: 130 ml de secreção serosanguinolenta, com discreta oscilação. Conduta: Transferir a ala A. Retiro CN de O 2. Mantido Penicilina Cristalina (D 3)

5º DIH (23/03/13) Evolução: Criança progride com melhora do desconforto respiratório, dispnéica e algum grau de dor torácica. Sem picos febris. Débito do dreno: 50 ml de secreção serosanguinolenta, dreno pouco oscilante. Conduta: Clampeado dreno de tórax. Mantido Penicilina Cristalina (D 4) Solicitado Rx de tórax, HC, VHS e PCR

6º DIH (24/03/13) Evolução: Criança sem desconforto respiratório ou dispnéia. Menos dor torácica. 48 horas sem picos febris. Conduta: Retirado dreno de tórax. Mantido Penicilina Cristalina (D 5) Rx de tórax revelando redução importante do derrame. Demais exames revelaram melhora importante.

7º DIH (25/03/13) Evolução: Criança assintomática. 72 horas sem picos febris. Completado 6 dias de Penicilina Cristalina Conduta: Alta hospitalar com orientação de realizar 7 dias de amoxicilina em domicílio.

OBRIGADO!!! Agora podem descansar. . . "Habemuns elefantum macacus. . . ” by Saulo Floriano