Cateterismo Peditrico da Artria Pulmonar Verso original Verso

Cateterismo Pediátrico da Artéria Pulmonar Versão original: Versão Portuguesa: Regina Okhuysen-Cawley, MD Jose Cortes, MD Cheryl Bartke, RN, MSN, PCCNP John Lynn Jefferies, MD* Filipa Paramés, MD Deolinda Barata, MD Pediatric Critical Care Medicine Pediatric Cardiology* Baylor College of Medicine Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos - H. D. Estefânia Lisboa - Portugal

Objectivos • Compreender os princípios gerais • Justificação da sua aplicação em pediatria • Aspectos técnicos • Exemplos práticos

Revisão histórica • Foi inicialmente utilizado na prática clínica nos anos 70, pelos Drs. Swan e Ganz para quantificar o débito cardíaco por termodiluição. • Outros métodos incluem o método de Fick e a utilização de tintura de indocianina. • Motivo de grande controvérsia nos anos 90 • Muito menos utilizado actualmente em Pediatria

Princípios Básicos • O exame objectivo e a monitorização da PVC podem não ser fiáveis nalgumas circunstâncias, subestimando pressões de enchimento óptimas • Uma compreensão adequada dos seus princípios é essencial para o seu uso seguro e eficaz

Porque pode a monitorização isolada da PVC ser inadequada? • Está sujeita a várias influências externas como pressões nas vias aéreas, nomeadamente se os pulmões estão relativamente íntegros • Disfunção do miocárdio e diminuição da compliance origina elevações desproporcionais da pressão, com sobrecarga de volume • Em crianças gravemente doentes, traduz mal as alterações cardíacas esquerdas

Indicações Gerais • Estabelecer um diagnóstico definitivo • Orientar medidas terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas • Monitorizar a resposta à terapêutica • Avaliar a oxigenação do doente • Prognóstico

Indicações mais frequentes em Pediatria • Monitorização perioperatória do tónus vascular pulmonar nas cardiopatias congénitas • Estados de choque graves que não respondem a tratamento conservador • Insuficiência respiratória grave que necessita de pressões elevadas nas vias aéreas • Traumatismo craniano grave que necessita de diuréticos osmóticos e/ou perfusão de pentobarbital • Monitorização das estratégias terapêuticas na hipertensão pulmonar primária e secundária

Princípios gerais • Se existir: *válvulas aórtica e mitral normais, *um retorno venoso pulmonar não restrictivo, *uma compliance relativamente normal no VE, e *integridade do septo interventricular, uma coluna contínua de sangue conecta o lúmen distal do catéter à aurícula esquerda. • Quando se oclui o fluxo anterógrado, a pressão de encravamento resultante reflecte aproximadamente a pressão (volume) telediastólica do VE • Podem ser obtidos valores directos e indirectos hemodinâmicos e de oxigenação de forma intermitente ou contínua

Dados do cateterismo da AP • Medição de pressões directas -PVC e PAP contínuas -VD durante a colocação, PCP se necessário • • Valores hemodinâmicos derivados Cálculos de saturações derivados Oximetria contínua por reflectância Gasimetria de sangue venoso misto da via da AP

Origem dos valores derivados • Após administração de um volume fixo de um fluido frio através da aurícula direita ocorrem alterações da temperatura do sangue que são detectadas rapidamente no sensor da temperatura da extremidade do cateter na AP, permitindo o cálculo da área sob a curva, desde que não existam shunts intra-cardíacos clinicamente significativos Tempo • Cálculos de oxigenação baseiam-se no Princípio de Fick

Débito Cardíaco • O débito cardíaco pode. ser calculado utilizando-se • Q = (V(Tb-Ti)K 1 K 2)/(Tb(t)dt) a equação de Stewart. Onde: Hamilton • DC/FC=VEj • DC está normalmente indexado à superfície corporal. (índice cardíaco, IC = Q) Q = débito cardíaco, V = volume de ejecção Tb = temperatura do sangue Ti = temperatura injectada K 1 = constante do cateter K 2 = constante do sistema Tb(t)dt = alterações da temperatura do sangue num dado período de tempo

Resistências Vasculares A resistência vascular sistémica (rvs) é uma medida da pós-carga do VE e um importante determinante da performance do coração esquerdo. rvs = (MAP – PAD) /DC X 79. 9 A resistência vascular pulmonar (rvp) é uma medida da pós-carga do VD e é calculado da seguinte forma: rvp = (PAP – PCP) /DC X 79. 9

Força de Ejecção • A força de ejecção do coração pode ser medida calculando a força do ventrículo esquerdo segundo a equação: • FE = (MAP - PCP) *VEj * 0. 0136 , sendo 0. 0136 o factor de conversão de gramas em metros. Esta medida é raramente utilizada em cuidados intensivos pediátricos gerais.

O Princípio de Fick • O débito cardíaco é igual ao consumo de oxigénio dividido pela diferença arterio-venosa de oxigénio • Presume a captação constante de oxigénio pela circulação pulmonar, com ambos os ventrículos em paralelo • Se a saturação é estável, -uma grande diferença AV de oxigénio retracta um débito baixo (com uma extracção relativamente elevada) -uma diferença pequena pode indicar um débito elevado – mas pode também indicar hipoxémia com trocas gasosas alteradas com incapacidade de extrair O 2

Cálculos Oximétricos • O melhor local para colheita das amostras é a artéria pulmonar • Com uma gasimetria arterial, as variáveis metabólicas, com o aporte e o consumo de oxigénio, podem ser calculados DO 2 = DC x Hb x 1. 36 x Sa. O 2 ou DO 2 = DC x Ca. O 2 • Utilização de oxigénio: Consumo O 2 = DC x (Ca. O 2 - Cv. O 2)

Cálculo de Shunt’s • Esta informação pode ser utilizada no cálculo de índices de função pulmonar como o Qs/Qt (que representa uma mistura venosa ou fracção de shunt) • Qs/Qt = (Cc. O 2 - Ca. O 2)/(Cc. O 2 - Cv. O 2) – Onde: – Cc. O 2 = Conteúdo de oxigénio nos capilares pulmonares – Ca. O 2 = Conteúdo arterial de oxigénio – Cv. O 2 = Conteúdo de oxigénio na mistura venosa – Qs = Fluxo do shunt – Qt = Débito cardíaco.

Colocação do catéter na AP • Atingir o nível de experiência e supervisão exigido em doentes pediátricos. • Cumprir regras de assépsia; mudar de luvas após colocar o introdutor e antes de calibrar o oxímetro e remover o catéter da embalagem. • Extrasístoles ventriculares devem ser prevenidas em todos os doentes. Deve ser preparada lidocaína e o carro de urgência para todos os doentes de alto risco.

ABC do Cateterismo Pulmonar • Always • Be • Careful (Tenha sempre cuidado) (Verdade para qualquer procedimento médico, embora o cateterismo pulmonar apresente riscos adicionais)

Técnica básica • Colocar o introdutor apropriado na veia jugular, subclávia ou femural • Crianças <10 kg – 4 F (bainha 5 F) • Crianças 10 -18 kg – 5. 5 oximétrico (bainha 6 F) • Crianças >18 kg – 5. 5 ou 7. 5 oximétrico (bainha 6 ou 8. 5 F) • Crianças >40 kg – 7. 5 ou 8 F cateter oximétrico de débito cardíaco contínuo (bainha 9 F )

Componentes básicos • Computador e Monitor • Cateter -Balão insuflavel para permitir um fluxo direccional -Duplo lúmen, distal e proximal (PVC e AP) -Sonda de fibra óptica oximétrica -Sonda ou resistência térmica** -Portas para infusões ou eléctrodos de pacing** (**indicações especiais)

Abbott® Catéter da AP oximétrico Via do lúmen proximal (AD) Conector da sonda térmica Conector Óptico do SO 2 v Via do lúmen distal (AP) Via para insuflação do balão Lúmen proximal (AD) Lúmen distal (AP) Bainha introdutora Arrow ® com uma via lateral e uma manga de protecção

Conector da sonda térmica Via do lúmen PVC/Proximal Via do lúmen da AP/Distal Válvula de insuflação do balão Lúmen da AP distal Sonda de temperatura Baxter ® Catéter de termodiluição da AP

O balão do catéter 7. 5 F tem uma capacidade de 1. 5 ml e o do catéter 5. 5 F tem uma capacidade de 0. 5 ml. A sonda térmica encontra-se a cerca de 3 -4 cm da ponta do catéter.

Procedimentos • Após calibração, testar o balão e calibrar para zero, o catéter introduz-se desinsuflado na bainha, cerca de 12 cm – é então insuflado o balão para passar para a circulação central, sob monitorização constante do traçado AD VD AP PCP

Zonas Vasculares Pulmonares de West I =art<alv>ven II= art>alv>ven AE AP III = art>alv<ven Modified from O’Quin & Marini : Am Rev Respir Dis 128: 319 -326 , 1983

Traçado da Aurícula Direita * a a O pico da onda “a” corresponde ao ponto de máximo enchimento ventricular, é a melhor estimativa de pressão telediastólica do VD, e correlaciona-se com a onda P do ECG.

Traçado do Ventrículo Direito (40) * (0) Pequena elevação, correspondente à baixa pressão diastólica.

Traçado da Artéria Pulmonar (40) Indentação dicrótica * (0)

Traçado da pressão capilar pulmonar * (40) (20) PCP = 20 mm. Hg nesta criança ventilada: o pico da onda “a”, que corresponde ao enchimento ventrícular máximo, coincide com o complexo QRS (0)

Progressão da forma das ondas durante o cateterismo Procedures and Techniques in Intensive Care Medicine, Rippe et al. , Little, Brown, 1994

Traçado da PVC e da PCP Onda Correlação fisiológica Correlação do ECG a Contracção da AD Após a onda P e durante PR a Contracção da AE Após QRS c Encerramento da válvula tricúspide c v Encerramento v. mitral Enchimento auricular D v, v após a onda T e E durante a sístole ventrícular tardia v Após QRS, no segmento RST

Correlação das ondas a e v com o ECG Procedures and Techniques in Intensive Care Medicine, Rippe et al. , Little, Brown, 1994

Medição óptima da PCP • Confirmar que o transdutor está nivelado a 0 e no eixo flebostático: 4 th. ICS/MAL • Colocar a mão no tórax da criança para confirmar o fim da expiração, enquanto se observa a variação respiratória com o catéter encravado – deixar o balão desinsuflar em 15 segundos. • Comparar variação da onda “a” que coincide com o complexo QRS do traçado do ECG.

PCP e os ciclos respiratórios Inspiração Respiração espontânea Ppl PAWP Ppl Ventilação mecânica PAWP Expiração 0 0

O catéter está correctamente “encravado”? • Alterar a insuflação do balão para mostrar claramente as ondas “a” e “v” • As pressões de encravamento são sempre inferiores aos valores a meio e na telediástole • Se a linha basal está elevada o catéter encontra-se provávelmente encostado à parede de um vaso • Questionar a posição do catéter com saturações muito elevadas ou muito baixas.

Catéter em posição correcta Informação Zona III Zona I ou II Traçado da PCP Traçado cardíaco (ondas “a” e “v”) Irregularmente aplanadas PAPd vs PCP PAPd>PCP PAPd<PCP PEEP teste D PCP<1/2 DPEEP DPCP>1/2 DPEEP Localização da ponta Nível da AE ou do Catéter inferior Fácil Retirar sangue Acima da AE Difícil

Zonas Vasculares Pulmonares de West I =art<alv>ven II= art>alv>ven AE AP III = art>alv<ven Modified from O’Quin & Marini : Am Rev Respir Dis 128: 319 -326 , 1983

Cateterismo da AP esquerda

Cateterismo da AP direita

Valores normais de pressões intracardíacas (valores em repouso) Pressão no aurícula direita 0 -8 mm Hg Pressão no ventrículo direito 25 /0/+ 5 mm Hg Pressão na artéria pulmonar 25 /12 mm Hg Pressão de encravamento da AP 10 mm Hg Pressão na aurícula esquerda 8 mm Hg Pressão diastólica do VE 8 mm Hg Pressão do ventrículo esquerdo (VE) 110/0/+8 mm Hg Pressão arterial sistémica 110/60 mm Hg

Valores hemodinâmicos derivados do adulto normal • • • • DC 5 - 7 L / min IC 2. 8 - 4. 2 L / min / m 2 VEj 50 - 110 ml / beat IVEj 30 - 65 ml / beat / m 2 TVE 80 - 110 g. m TVD 10 - 20 g. m ITVE 45 - 60 g. m / m 2 ITVD 5 - 10 g. m / m 2 rvs 900 - 1400 dyne. sec. cm-5 Irvs 1500 - 2400 dyne. sec. cm-5. m 2 rvp 150 - 250 dyne. sec. cm-5 Irvp 250 - 400 dyne. sec. cm-5. m 2 rvp: rvs ratio 0. 15

Valores oximétricos normais Ca. O 2 Cv. O 2 DO 2 VO 2 ERO 2 SVO 2 17 ml/dl 14 ml/dl 600 ml/min/m 2 120 -200 ml/min/m 2 25% 75%

Potenciais erros do método de termodiluição A alteração da temperatura ao longo do tempo é inversamente proporcional ao débito cardíaco, assim: • Injecções lentas ou volumes pequenos dão resultados falsamente elevados do débito cardíaco • Fluidos a temperaturas mais frias do que as programadas no computador resultam em valores falsamente inferiores do débito cardíaco

Cateterismo da AP em crianças com shunts intracardíacos clinicamente significativos • E-D: a área sob a curva está diminuída devido à recirculação, sendo o débito cardíaco falsamente baixo • D-E: O fluido frio passará para o lado esquerdo da circulação, originando um valor falsamente elevado

Complicações • • • Associadas ao acesso vascular Ruptura do balão Enfarte pulmonar, embolia Perfuração da artéria pulmonar Crises de hipertensão pulmonar Arritmias Lesão de estruturas intracardíacas Trombose Infecção Anafilaxia aos componentes de latex do catéter

Precaução gerais essenciais em crianças • Evitar colocar o introdutor próximo do catéter da artéria femural e utilizar o introdutor/catéter mais pequeno disponível em crianças<10 kg • A porta da PVC não deve ser colocado na AD em crianças muito pequenas, se o acesso fôr “superior” • Utilizar sempre catéteres heparinizados • Manter sempre a seringa do balão controlada para evitar contaminação ou confusão em relação ao grau de insuflação do balão.

Técnicas de seringa adequadas Abbott ® CAP Baxter ® CAP Posição aberta Posição fechada (de segurança)

Precaução gerais essenciais em crianças • Evitar o excesso de insuflação do balão com >0. 5 ml em crianças pequenas, e >1. 5 ml em crianças de tamanho adulto. • Insuflar o balão lentamente com CO 2. Deixar o balão esvaziar-se passivamente e deixa-lo na posição fechada – nunca deixar ar ou CO 2 na seringa. • Nunca entrar no coração ou na artéria pulmonar com o balão desinsuflado • Nunca retirar o catéter com o balão insuflado

Precaução gerais essenciais em crianças • Estar sempre atento a extrasístoles ventrículares e preparado para tratar taquicardias ventrículares • Crianças com miocardite e alterações electrolíticas (K+) são as que correm maior risco de disrritmias em qualquer momento deste procedimento, nomeadamente durante a remoção do catéter. • Considerar enrolamento do catéter se se ultrapassa mais do que 10 -15 cm após o ventrículo. • Suspeitar migração do catéter com o excesso de encravamento – com perda dos valores de pressão sistólica/diastólica, especialmente no primeiro dia.

Precaução gerais essenciais em crianças • Ecocardiografia e fluoroscopia podem ser adjuvantes para a colocação em alguns casos. • Não se zangue se tiver problemas - páre antes de ter complicações graves. • Quando o catéter estiver colocado, fixe ambas as extremidades da manga esterilizada para proteger o catéter (uma protecção transparente semipermeável é adequada para a extremidade distal) • Fixe o catéter com uma volta para evitar deslocamentos – atenção ao peso da sonda térmica e do conector de VO 2 S. • Coloque o obturador na bainha após a remoção do catéter, em particular se a criança estiver extubada!!!

Fixação do catéter Incorrecto – O catéter pode facilmente ser puxado para o coração originando disrritmias; exsanguinação pode ocorrer através da via lateral se esta não se encontrar encerrada por uma seringa. Correcto – Fixar sempre o catéter com uma volta para minimizar deslocamentos com o movimento; Fechar a via lateral com uma seringa.

Pontos chave, consensos pediátricos SCCM, 1997 • Indicado na monitorização perioperatória de cardiopatias congénitas • Indicado em doentes seleccionados com alterações hemodinâmicas pouco claras que não respondem a terapêutica convencional • O risco/benefício deve ser equacionado para cada doente • Os catéteres da AP devem ser removidos assim que possível para minimizar infecções e complicações trombóticas.

Valores mais úteis em Cuidados Intensivos Pediátricos Valor Importância Valores normais PVC Estimativa de enchimento do VD 5 -10 PCP Estimativa de enchimento do VE 10 -15 VEj Indicador da volémia e da performance global 1 ml/kg pelo menos* (50 -100 ml in adult) SI Indicador de contractilidade 45 ml/m 2 IC Função cardíaca geral 3. 5 -5. 5 rvs 800 -1600 SO 2 v CO 2 Oxigenação sistémica geral Capacidade de entrega de oxigénio 75 % 600 -650 ml/min/m 2 Ca. O 2 Quantidade arterial de oxigénio 17

Criança de 8 anos de idade, com traumatismo craniano fechado grave, com laceração hepática e contusão cardíaca. Chamada por hipotensão de 70/25. Ao exame objectivo apresenta-se mal perfundido. Auscultação pulmonar sem alterações. O CAP (colocado para monitorização da perfusão de Pentobarbital) fornece a seguinte informação: PVC 12 PCP 8 IC 3 rvs 200 SO 2 v 90 Que atitude? -Corrigir a hipovolémia – PCP baixa -Pode precisar de suporte inotrópico se não responder à expansão de volume: IC é baixo -Baixa rvs, baixo IC, SO 2 v elevada sugere toxicidade do Pentobarbital

É pedida observação de uma adolescente de 15 anos, 60 kg, internada nesse dia por púrpura fulminante. Nas primeiras horas do seu internamento, recebeu 10 L de SF, albumina e derivados do sangue. Está edemaciada e com mau ar. TA-60/30, FC-190. Tem fervores pulmonares. Mantem SO 2 de 90%, com Fi 02 de 70% e PEEP de 14. PVC de 15. Mantem-se em anúria desde a admissão. Tem dopamina a 20, dobutamina (DB) a 20, Epi a 0. 5, Nor a 0. 01. Cálcio ionizado de 1. 2. Última gasimetria: p. H 7. 23, p. CO 2 47, p. O 2 76. Tem um CAP: PVC 15 PCP 8 IC 30 rvs 380 SO 2 v 50 Ca. O 2 10 Medidas apropriadas incluem as seguintes, excepto: • • • Continuar a observar cuidadosamente. Administrar CE, PFC, outros fluidos Aumentar Nor, tentar diminuir DB e EPI Considerar Fenilefrina ou vasopressina Furosemida, 40 mg IV Necessita de volume, CE’s, mais vasopressores

Doente de 18 anos com LMA, em recuperação após o segundo TM. Foi entubado ontem por IR e agora aparenta estar em choque, com extremidades cianosadas e baixo débito urinário. TA de 130/75. SO 2 de 97 com Fi. O 2 de 60%. Tem dopamina a 10. PVC de um CVC de 13. Coloca-se um CAP: PVC 15 PCP 8 rvs 1900 IC 2. 1 Ca. O 2 17 O que fazer? 1. Dar volume 2. Reduzir Dopamina 3. Iniciar milrinona 4. Dar diuréticos 5. Transfusão 1, 2, 3 são razoáveis

Adolescente de 16 anos, 75 kg, com sarcoma extenso operado há vários anos, tendo efectuado QT e RT. É internada por dispneia e má perfusão periférica. TA de 140/90, FC de 120 -130. Auscultação pulmonar sem alterações. É colocado um CAP: PVD 16 PCP 12 IC 1. 6 VEj 60 rvs 1970 Ca. O 2 10 SO 2 v 50 Decide fazer o seguinte excepto: 1. Pequenas expansões de volume 2. Teste de diuréticos cuidadoso 3. Oxigénio 4. Teste de redução da pós-carga 5. Teste de terapêutica inotrópica 6. Transfusão de CE A diminuição da pré-carga pode ser perigosa, por precisar provávelmente de pressões de enchimento elevadas.

São chamados de emergência. O doente (jovem obeso de 50 kg com um choque séptico internado há 5 d mas estava tudo “bem”) está in extremis e tem valores hemodinâmicos confusos. FC de 200, TA de 50/35. Está marmoreado e com gasping. É sedado com midazolam e curarizantes para intubação e faz paragem cardíaca. PVC 20 PCP 20 PAP 20 VEj 16 rvs 2000 SO 2 v 45% Ca. O 2 15 Qual é o diagnóstico mais provável? O que deve fazer? O seu estado hemodinâmico é consistente com tamponamento pericárdico que necessita de descompressão imediata; dar volume e continuar RCP até o pericárdio ser drenado.

Referências selecionadas • Capítulos de monitorização invasiva dos livros de Pediatric Critical Care Medicine, Drs. Mark Rogers, Bradley Fuhrman e Jerry Zimmerman. • Discussão da Dr. Anne Thompsonsobre CAP nas crianças: New Horizons(5)3, 244 -250, 1997 • Capítulo de Toro-Figueroa e Levin, no Illustrated textbook of Pediatric Emergency and Critical Care Procedures, Dieckermann, Fiser, Selbst et al; Mosby, 1997 • Capítulo de monitorização invasiva no livro Critical Care Medicine Textbooks, de Drs. Dantzker’s, Shoemaker’s e Bone’s. • Pulmonary Artery Catheter Education Program (PACEP) do American College of Chest Physician’s on-line

Lista de Abreviaturas utilizadas: • • • • Cc. O 2 - conteúdo de O 2 capilar IC- índice cardíaco DC- débito cardíaco FC- frequência cardíaca AE- aurícula esquerda AD- aurícula direita VE- ventrículo esquerdo VD- ventrículo direito PVC- pressão venosa central DO 2 - conteúdo de O 2 disponível MAP- pressão arterial média PCP- pressão capilar pulmonar CO 2 - consumo de oxigénio

Lista de Abreviaturas utilizadas: • • • AP- artéria pulmonar PAP- pressão da artéria pulmonar rvp- resistência vascular pulmonar PAD- pressão na aurícula direita TVE- trabalho do ventrículo esquerdo TVD- trabalho do ventrículo direito ITVE e ITVD- índice de TVE e TVD VEj- volume de ejecção IVEj- índice de volume cardíaco rvs- resistência vascular sistémica SO 2 v- saturação de O 2 da mistura venosa