TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Trombosis Venosa Profunda n n

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Trombosis Venosa Profunda n n n Formacion de trombos en el sistema venoso profundo, mas frecuentemente en los miembros inferiores. Suprapatelares: 40 -50% riesgo de TEP Infrapatelares: 20 -30%, pueden extenderce hasta la rodilla y embolizar a pulmon.

Trombosis Venosa Profunda Factores de riesgo n n n n Internación en los 6 meses previos Cirugía con mas de 30 minutos de anestesia general Varices de miembros inferiores Antecedentes de enfermedad tromboembólica. Insuficiencia venosa Tabaquismo Obesidad. Hiperhomocisteinemia. Estados de hipercoagulabilidad congénitos Trastorno de la coagulación Uso de anticonceptivos orales Embarazo y postparto Cáncer Insuficiencia cardiaca IAM

Trombosis Venosa Profunda Factores de riesgo n n n ACV Quimioterapia oncológica Inmovilización prolongada Fractura de miembro inferior Quemadura mayor Politrauma. Edad avanzada Catéteres venosos centrales Síndrome nefrotico Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad reumática

Trombosis Venosa Profunda Presentación clínica: n n n Aumento de diámetro unilateral de la pierna (diferencia>3 cm). Aumento de la coloración Aumento de la temperatura. Dolor Palpación de cordón venosos. Signo de Homan (dolor a la compresión del gemelo o a la dorsiflexion del pie

Trombosis Venosa Profunda n n n Diagnostico Examen físico: S y E menor al 50% El dímero D: S del 95% pero una E muy baja. Es un marcador de proceso trombolítico en alguna parte del cuerpo. Ecodoppler venoso: S del 91% y E del 96%, para el diagnostico de TVP suprapatelar en pacientes sintomáticos. Es un método operador dependiente. RNM es útil para la trombosis de venas pelvianas Venografia es un método invasivo.

Trombosis Venosa Profunda Puntaje de wells para TVP n n n Cáncer activo 1 punto Paresia, parálisis o inmovilización reciente de los miembros inferiores 1 punto Reposo en cama mayor a 3 días o cirugía mayor en los 12 mese previos con requerimiento de anestesia general o local 1 punto Hipersensibilidad localizada el trayecto venoso 1 punto Edema del miembro 1 punto Edema gemelar mayor a 3 cm en el miembro afectado con respecto al otro 1 punto Venas superficiales colaterales no varicosas 1 punto TVP previa documentada 1 punto Edema con godet en la pierna afectada 1 punto diagnostico alternativo al menos tan probable como TVP - 2 puntos Probabilidad clínica de TVP baja= 0; moderada=1 o 2; alta=3 o mas puntos.

Trombosis Venosa Profunda Diagnósticos diferenciales n Celulitis n Quiste de Baker n Hematoma muscular de la pierna n Fractura n Tendinitis n Artritis n Compresión nerviosa.

Trombosis Venosa Profunda Prevención y Tratamiento Se indica profilaxis: n n n Mas de 40 años Inmovilización por mas de 3 días Al menos 1 factor de riesgo.

Trombosis Venosa Profunda Tratamiento no farmacológico para profilaxis: n n Compresión neumática intermitente. Medias de compresión graduada “ No esta demostrado que disminuyan realmente el riego de TVP y de TEP fatal, indicado cuando esta contraindicada la heparina”

Trombosis Venosa Profunda Métodos farmacológicos para profilaxis Heparina sódica subcutánea en dosis de 5000 UI cada 8 -12 hs es el método mas utilizado es eficaz y seguro reduce la incidencia de TVP y TEP fatal y por lo tanto la mortalidad hospitalaria. n Heparina de bajo peso molecular, tienen 2 ventajas, se pueden dar en una sola dosis y tienen menos incidencia de sangrado la mas frecuentemente usada es la enoxaparina en dosis de 40 mg/dia sc. Fondaparinux 2. 5 mg/dia sc

Trombosis Venosa Profunda Tratamiento n n Se inicia la anticoagulación con heparinas sódica en forma ev o fraccionadas en forma subcutánea. Al mismo tiempo se comienza con la administración de acenocumarol hasta lograr un RIN entre 2 -3 momento en el cual se suspende la heparina, suele suspenderse 2 días después de que se logro el rango de anticoagulación.

Tromboembolismo pulmonar

Tromboembolismo Pulmonar n El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el resultado de la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente, en la mayoría de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las pélvicas.

Tromboembolismo Pulmonar Epidemiologia n n Es una de las causas mas frecuentes de muerte en pacientes internados e incluye dos procesos: TVP- TEP. Tercera causa de morbilidad cardiovascular después de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular. Su prevalencia en la población hospitalizada alcanza el 1%. La complicación mas grave del TEP a largo plazo es la hipertensión pulmonar.

Tromboembolismo Pulmonar Los factores de riesgo más importantes son: n n n Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia venosa crónica. Lesión por traumatismo, sobre todo fractura de miembros inferiores y huesos largos. Anticonceptivos y terapia estrogénica. Edad > 40 años. Inmovilización prolongada > 4 días aproximadamente. Neoplasias con compresión del sistema venoso profundo y liberación de sustancias procoagulantes. Estados de hipercoagulabilidad primaria. Accidentes cerebrovasculares. Parto y puerperio. Antecedentes de TEP y TVP. Cirugía ortopédica, abdominal y neurológica. El 40% de los TEP no tienen un factor de riesgo conocido, son de causa primaria.

Tromboembolismo Pulmonar Síntomas Disnea súbita 84% Dolor toracico pleurítico 76% Tos 50% Dolor en la pantorrilla 39% Sudoracion, ansiedad 36% Hemoptisis 28% Dolor no pleuritico 17% Sincope 13% Palpitaciones 10% Dolor anginoso 1%

Tromboembolismo Pulmonar Signos Taquipnea 85% Taquicardia 58% Aumento del segundo ruido 57% Crepitantes pulmonares 55% Fiebre 40% Signos de TVP 51% roce pleural 18% Cianosis 18% Reflujo hepatoyugular 10%

Tromboembolismo Pulmonar Diagnostico n Sospecha clínica n Factores de riesgo n Estudios complementarios

Tromboembolismo Pulmonar Protocolo de Wells n Signos y síntomas de TVP 3 n TEP más probable que un diagnóstico alternativo 3 n Inmovilización > 3 días o cirugía < 3 semanas 1, 5 n Frec. Cardiaca > 100 l. p. m 1, 5 n Antecedentes de TVP o TEP 1, 5 n Hemoptisis 1 n Enf. Neoplásica 1

Tromboembolismo Pulmonar n n n Probabilidad clínica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%. Probabilidad clínica moderada 2 -6 puntos. Probabilidad de TEP de 20%. Probabilidad clínica alta >6 puntos. Probabilidad de TEP del 65%.

Tromboembolismo Pulmonar ECG: n Inversión de la onda T en derivaciones precordiales derechas. n Taquicardia sinusal. n Bloqueo de rama derecha. n Arritmias supraventriculares. ( peor pronostico) n Trastornos de la conducción. n Clásico patrón S 1 Q 3 T 3 que es raro e indicativo de hipertensión pulmonar.

Tromboembolismo Pulmonar Pruebas de laboratorio (alteraciones inespecíficas) n Leucocitosis moderada con desviación a la izquierda. n Aumento de productos de degradación del fibrinógeno. n Aumento del dimero-D en plasma. n Aumento de la LDH. n n Gasometría arterial: hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria (30% de casos la PO 2 es normal). Si hay colapso circulatorio se puede encontrar hipercapnia y acidosis mixta. Troponinas: estan elevadas en el 30 -50 % de los TEP moderados a severos. No se utilizan para el diagnostico.

Tromboembolismo Pulmonar Radiografía de Tórax Embolismo sin infarto n n n Signo de Westermark: son áreas de mayor claridad pulmonar que se deben a la oligohemia distal al vaso ocluido. Pérdida del volumen del pulmón con elevación del diafragma. Atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos.

Tromboembolismo Pulmonar Embolismo con infarto: n n n Joroba de Hampton: opacidad triangular de base pleural y vértice hacia el hilio, es poco frecuente. Embolismo séptico: presenta muchas opacidades redondeadas o en cuña, periféricas y mal definidas. Embolismo graso: son infiltrados alveolares difusos y bilaterales similar a un edema agudo de pulmón que aparecen entre las 12 -72 horas tras el traumatismo.

Tromboembolismo Pulmonar Las pruebas de confirmación son: n Gammagrafía pulmonar de perfusión: n n n Tiene un gran valor en el diagnóstico de la embolia pulmonar Una gammagrafía de perfusión normal, excluye TEP clínicamente significativo Ventajas: es un método no invasivo, rápido, accesible, sencillo de realizar, con alta sensibilidad y útil para el diagnóstico de TEP.

Tromboembolismo Pulmonar n TAC Helicoidal de tórax n n Ventajas: Elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las arterias centrales y segmentarias, no tiene riesgos. Inconvenientes: no es capaz de diagnosticar TEP periféricos y no está disponible en todos los hospitales.

Tromboembolismo Pulmonar n Arteriografía n n Sensibilidad y especificidad del 99%. Es la prueba definitiva y de referencia. Es una técnica cruenta, con morbimortalidad, precisa de infraestructura compleja no siempre disponible. Se indica en los casos poco claros, en los que se necesita diagnóstico de certeza y en situaciones de extrema urgencia.

Tromboembolismo Pulmonar n Eco cardiografía n n n No tiene riesgos y se puede hacer en la cabecera del enfermo. Exploración inicial de elección en TEP inestables. Inconvenientes: en TEP menores su sensibilidad es muy baja.

Tromboembolismo Pulmonar “Probabilidad clínica baja con un resultado negativo de dímero D: permite excluir el TEP con un grado muy alto de fiabilidad (valor predictivo negativo: 99%). ”

Tromboembolismo Pulmonar Diagnosticos diferenciales n n n Infarto agudo de miocardio Edema agudo de pulmón Neumotórax Pericarditis aguda Aneurisma disecante de aorta Obstrucción bronquial aguda/crónica agudizada Pleuritis aguda Taponamiento pericárdico Sepsis Carcinoma bronquial TBC (por la hemoptisis) Neumonia

Tromboembolismo Pulmonar Tratamiento Medidas generales: n Toma de constantes (TA, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura ) n Canalizar una vía. n ECG y RX. n Oxigeno al 50%. n Analgesia: bolo de morfina 10 mg i. v. que se puede repetir cada 4 -6 horas (Se prepara diluyendo 1 ampolla en 9 ml de suero fisiológico, razón de 2 ml/ minuto).

Tromboembolismo Pulmonar Medidas específicas n Heparina sódica I. V. : La heparina sódica no fraccionada intravenosa es la utilizada clásicamente en el tratamiento del TEP. Se recomienda en perfusión continua porque la intermitente (cada 4 horas) tiene mayor tendencia al sangrado y a la recurrencia del TEP.

Tromboembolismo Pulmonar n n Ante la sospecha de TEP el tratamiento con heparina debe iniciarse lo antes posible, si no hay contraindicación. Se da un bolo i. v de (5. 000 -10. 000 U. I) seguido de perfusión continua a 15 -25 U/KG de peso-hora, sin sobrepasar la dosis de 1, 600 UI/H. Debemos hacer controles de coagulación midiendo el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), considerando el rango terapéutico cuando se encuentra 1, 5 -2, 5 veces el valor basal de control. La duración del tratamiento con heparina sódica es de 5 -10 días pasando luego a anticoagulantes orales durante 3 -6 meses, ambos tratamientos se deben superponer algunos dias.

Tromboembolismo Pulmonar Heparinas de bajo peso molecular. n Presentan mayor seguridad y eficacia. Están bien establecidas en el tratamiento de la trombosis venosa profunda con resultados iguales o mejores que la heparina fraccionada. Existen estudios que apoyan el inicio del tratamiento con heparinas de bajo peso molecular subcutáneas ajustadas al peso en pacientes con TEP hemodinámicamente estable.

Tromboembolismo Pulmonar Anticoagulantes orales. n El tratamiento con anticoagulantes orales debe iniciarse lo más pronto posible, si puede ser antes del 3º día de iniciado el tratamiento con heparina. Para que la anticoagulación sea óptima el RIN debe estar entre 2 -3. La anticoagulación se prolongará en función de la aparición de recurrencias, la identificación de factores de riesgo y la etiología:

Tromboembolismo Pulmonar Cuanto tiempo? n n n Primer episodio se anticoagula durante 3 meses. Si tiene factores de riesgo tratables se anticoagula 1 mes. TEP idiopático o déficit de proteína C, anticoagulación 6 meses o más. Primera recurrencia, 1 año de tratamiento. Recurrencias sucesivas, anticoagulación de por vida.

Tromboembolismo Pulmonar Fibrinolisis. n n Se indica en casos de TEP masivos y hemodinámicamente inestables. Se debe realizar en las primeras 24 horas con estreptoquinasa, urocinasa y activador del plasminógeno tisular.

Tromboembolismo Pulmonar Filtro en vena cava inferior. n n TEP recurrentes por fallo en la anticoagulación Cuando hay contraindicación absoluta de anticoagulantes. Cuando presentan hemorragias con los anticoagulantes. TEP masivos con gran repercusión hemodinámica y shock.