Curso PreCongreso ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Evaluacin diagnstica actual

Curso Pre-Congreso ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA “Evaluación diagnóstica actual de la Enfermedad Tromboembólica ¿Los algoritmos se adaptan o se cumplen? ” ICR Dra. Ana R. Diez Instituto Cardiovascular de Rosario

¿Los algoritmos se adaptan o se cumplen? Algoritmo Conjunto ordenado y finito de operaciones que permite hallar la solución de un problema Adaptar Modificar una obra científica, literaria, musical, etc. Cumplir Ejecutar, llevar a efecto ICR Diccionario de la lengua española © 2005 Espasa-Calpe

Enfermedad tromboembólica Diagnóstico Trombosis venosa Tromboembolismo pulmonar Embolia de pulmón ICR

Tromboembolismo pulmonar agudo Diagnóstico • Historia Clínica • Laboratorio • Examen físico Ø Dímero D Ø Gasometría arterial Ø Marcadores cardíacos (Troponinas y BNP) • ECG • Imágenes Ø Rx tórax Ø Centello V/Q Ø Arteriografía pulmonar Ø Venografía ICR Ø Ecocardiograma Ø Ecografía Doppler de MMII Ø Angioresonancia Ø TAC helicoidal Ø Angio. TAC con multidetectores

Diagnóstico Confirmación de TEP en pacientes que consultan al Servicio de Emergencia 10 - 35% ICR

Tromboembolismo pulmonar agudo Por qué utilizar un algoritmo diagnóstico? • Permite el uso de técnicas diagnósticas de manera secuencial (ahorra recursos) • Disminuye el riesgo atribuido al método diagnóstico • Evita el sobrediagnóstico de TEP • Minimiza la indicación de tratamientos innecesarios • Fundamentado en la evidencia de la literatura ICR

Tromboembolismo pulmonar agudo ICR ATS Guidelines. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1043

Tromboembolismo pulmonar agudo ICR Agnelli G. N Engl J Med 2010; 363: 266

Tromboembolismo pulmonar agudo Sospecha de embolia pulmonar Shock o hipotensión NO Riesgo bajo ICR SI Alto riesgo ESC Guidelines, Eur Heart J 2014: 35: 2541

Tromboembolismo pulmonar agudo Pacientes con inestabilidad hemodinámica Ecocardiografía ICR Angio TAC MC Consenso Nacional TEP. Arch Bronconeumol. 2013; 49: 534 ESC Guidelines, Eur Heart J 2014: 35: 2541

Tromboembolismo pulmonar agudo Pacientes con inestabilidad hemodinámica Ecocardiografía Sin sobrecarga VD Buscar otras causas ICR Sobrecarga VD Tratamiento TEP Consenso Nacional TEP. Arch Bronconeumol. 2013; 49: 534 ESC Guidelines, Eur Heart J 2014: 35: 2541

Tromboembolismo pulmonar agudo Pacientes con inestabilidad hemodinámica Angio. TAC MC Positivo Tratamiento TEP ICR Negativo Buscar otras causas Consenso Nacional TEP. Arch Bronconeumol. 2013; 49: 534 ESC Guidelines, Eur Heart J 2014: 35: 2541

Tromboembolismo pulmonar agudo Pacientes con inestabilidad hemodinámica Ecocardiografía Sin sobrecarga VD Buscar otras causas ICR Angio. TAC MC Sobrecarga VD Positivo Tratamiento TEP Negativo Buscar otras causas Consenso Nacional TEP. Arch Bronconeumol. 2013; 49: 534 ESC Guidelines, Eur Heart J 2014: 35: 2541

Tromboembolismo pulmonar agudo Pacientes con estabilidad hemodinámica ALGORITMO DIAGNOSTICO Probabilidad clínica Exámenes complementarios ICR Douma RA , Ann Intern Med 2011; 154: 709 Christopher Study, JAMA 2006; 295: 172

Tromboembolismo pulmonar agudo Probabilidad clínica • Score de Wells • Score de Ginebra • Score de Miniati o PISA • Reglas de Charlotte ICR Wells PS. Thromb Haemost 2000; 83: 416 Wicki J, Arch Intern Med 2001; 161: 92 Miniati M. Q J Nucl Med 2001; 45: 287 Kline JA. Ann Emerg Med 2002; 39: 144

Tromboembolismo pulmonar agudo Score de Wells Item ICR Score S. Simplificado Historia de EP o TVP 1. 5 1 FC: > 100 lpm 1. 5 1 Cirugía reciente o inmovilización 1. 5 Hemoptisis 1 Malignidad activa 1 Signos clínicos de TVP 3 Diagnóstico alternativo menos probable que EP 3 1 Probabilidad clínica 1 Baja 1 Intermedia 1 Alta ≤ 4. 0 4. 5 – 6. 5 ≥ 7 1 Wells PS. Ann Intern Med 2001; 135: 98

Tromboembolismo pulmonar agudo Score de Wells Item Score S. Simplificado Historia de EP o TVP 1. 5 1 FC: > 100 lpm 1. 5 1 Cirugía reciente o inmovilización 1. 5 Hemoptisis 1 Malignidad activa 1 Signos clínicos de TVP 3 Diagnóstico alternativo menos probable que EP 3 EP improbable EP probable ICR Christopher Study, JAMA 2006; 295: 172 ≤ 4 >4 1 Probabilidad clínica 1 Baja 1 Intermedia 1 Alta ≤ 4. 0 4. 5 – 6. 5 ≥ 7 1 ≤ 1 >1 Wells PS. Ann Intern Med 2001; 135: 98

Tromboembolismo pulmonar agudo Score de Wells Item Score S. Simplificado Historia de EP o TVP 1. 5 1 FC: > 100 lpm 1. 5 1 Cirugía reciente o inmovilización 1. 5 1 Hemoptisis 1 1 Malignidad activa 1 1 Signos clínicos de TVP 3 1 Diagnóstico alternativo menos probable que EP 3 1 EP improbable EP probable ICR Christopher Study, JAMA 2006; 295: 172 ≤ 1 >1 Douma RA. Thromb Haemost 2009; 101: 197 Wells PS. Ann Intern Med 2001; 135: 98

Tromboembolismo pulmonar agudo Score de Ginebra Item ICR Score S. Simplificado Edad > 65 años 1 1 Historia de EP o TVP 3 1 FC: 75 -90 lpm 3 1 FC: ≥ 95 lpm 5 Cirugía o fractura mes previo 2 Hemoptisis 2 Malignidad activa 2 Dolor unilateral miembro inferior 3 1 Dolor a la palpación MI y edema unilateral 4 1 EP improbable EP probable ≤ 5 >5 Le Gal G, Ann Intern Med 2006; 144: 165 Probabilidad clínica 2 1 Baja 1 Intermedia Alta 1 0 -3 4 - 10 > 10 ≤ 2 >2 Wicki J, Arch Intern Med 2001; 161: 92

Tromboembolismo pulmonar agudo Score de Ginebra Item Score S. Simplificado Edad > 65 años 1 1 Historia de EP o TVP 3 1 FC: 75 -90 lpm 3 1 FC: ≥ 95 lpm 5 2 Cirugía o fractura mes previo 2 1 Hemoptisis 2 1 Malignidad activa 2 1 Dolor unilateral miembro inferior 3 1 Dolor a la palpación MI y edema unilateral 4 1 EP improbable EP probable ICR Le Gal G, Ann Intern Med 2006; 144: 165 ≤ 2 >2 Klok FA, Arch Intern Med 2008; 168: 2131 Wicki J, Arch Intern Med 2001; 161: 92

Performance of 4 Clinical Decision Rules in the Diagnostic Management of Acute Pulmonary Embolism A Prospective Cohort Study. The Prometheus Study Group Combinación de 4 scores con Dimero D (-) para descartar TEP • 807 pacientes con sospecha TEP • 7 Hospitales Holanda Los scores simplificados en • Comparado con TAC/TEP 3 combinación con meses DD (-) pueden ser utilizados para excluir EP aguda AUC 0. 73 (95% CI, 0. 69 to 0. 77) 0. 72 (95% CI, 0. 68 to 0. 76) 0. 70 (95% CI, 0. 65 to 0. 74) 0. 69 (95% CI, 0. 65 to 0. 74) ICR Douma RA , Ann Intern Med 2011; 154: 709

Tromboembolismo pulmonar agudo Probabilidad clínica para EP ICR • Score de Wells Probable • Score de Ginebra Improbable Christopher Study, JAMA 2006; 295: 172 Le Gal G, Ann Intern Med 2006; 144: 165 Wells PS. Thromb Haemost 2000; 83: 416 Wicki J, Arch Intern Med 2001; 161: 92

Pacientes con estabilidad hemodinámica Probabilidad clinica Improbable Dímero D Negativo Descarta TEP Riesgo TEP 3 m < 1% Christopher Study, JAMA 2006; 295: 172 ICR Di Nisio M, J Thromb Haemost 2007; 5: 296 ESC Guidelines, Eur Heart J 2014: 35: 2541

Pacientes con estabilidad hemodinámica Probabilidad clinica Improbable Dímero D Negativo Cent V/P Positivo Angio TAC MC Descarta TEP Riesgo TEP 3 m < 1% Christopher Study, JAMA 2006; 295: 172 ICR Di Nisio M, J Thromb Haemost 2007; 5: 296 ESC Guidelines, Eur Heart J 2014: 35: 2541

Pacientes con estabilidad hemodinámica Probabilidad clinica Probable Cent V/P Angio TAC MC Positivo Tratamiento TEP Christopher Study, JAMA 2006; 295: 172 ICR Di Nisio M, J Thromb Haemost 2007; 5: 296 ESC Guidelines, Eur Heart J 2014: 35: 2541

Pacientes con estabilidad hemodinámica Probabilidad clinica Improbable Probable Dímero D Negativo Cent V/P Angio TAC MC Positivo Negativo Descarta TEP Positivo Tratamiento TEP Riesgo TEP 3 m < 1% Christopher Study, JAMA 2006; 295: 172 ICR Di Nisio M, J Thromb Haemost 2007; 5: 296 ESC Guidelines, Eur Heart J 2014: 35: 2541

Tromboembolismo pulmonar agudo ECODOPPLER MMII • Método de elección para diagnóstico de TVP • El 50% de pacientes con TEP agudo tienen TVP • El tratamiento es igual para TVP o EP • Baja sensibilidad cuando no hay clínica de TVP • Primera indicación para el diagnóstico de TEP en embarazo • Util ante discordancia entre probabilidad clínica y las imágenes del tórax ICR Consenso Nacional TEP. Arch Bronconeumol. 2013; 49: 534

Estudio observacional, 117 Servicios Emergencia 1529 pacientes sospecha TEP - Seguimiento 3 meses TEP: 429 ptes. (25%) Criterios Dx inapropiados No TEP: 924 ptes. (72%) TEP : 9% No TEP: 56% Resultados 3 meses en grupo TEP descartado Esquema Dx Total Eventos TE Muerte súbita ICR Apropiado (n=418) Inapropiado (n=506) P 5 (1. 2) 39 (7. 7) <0. 001 3 29 <0. 001 Ann Intern Med 2006; 144: 157

CRITERIO Dx INAPROPIADO • Edad >75 años • Uso anticoagulantes • Falla cardiaca • EPOC • Falta adherencia guías diagnósticas basadas en la evidencia El manejo inapropiado tuvo una fuerte asociación con eventos tromboembólicos a los 3 meses de seguimiento ICR Ann Intern Med 2006; 144: 157

Estudio retrospectivo, 1 Servicio Emergencia, 3 años 3924 pacientes sospecha TEP - Seguimiento 3 meses TEP: 360 ptes. (9. 2%) No TEP: 3564 ptes. (90. 8%) Sin Algoritmo: 2125 ptes. (54%) • Probabilidad clínica • Dímero D ICR Arch Bronconeumol 2014; 50: 172

TAC innecesaria: 205 (20. 8%) ptes. con DD (-) TAC no realizada: 52% con PC baja/intermedia y DD (+) La probabilidad clínica raramente se calcula y el seguimiento de los algoritmos para TEP es bajo ICR Arch Bronconeumol 2014; 50: 172

Curso Pre-Congreso ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA ¿Los algoritmos se adaptan o se cumplen? ? No se adoptan ICR

Tromboembolismo pulmonar agudo ICR