Secuelas en la infancia de las Infecciones Respiratorias

Secuelas en la infancia de las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB) EPOC post-viral Laura Alvacete Residencia Pediatría Hospital H. Notti

Introducción Antecedente claro de episodio inicial: inicial - IRAB severo - dentro del primer año de vida - requerimiento de internación y ARM INJURIA INFECCIOSA INICIAL § - LESIONES PULMONARES DIF. RESP. CRÓNICA OBSTRUCTIVA Secuelas: Bronquiolitis Obliterante Bronquiectasias INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Etiopatogenia • ADENOVIRUS: Serotipos 1, 3, 7, 21 La sobrevida actual: • VIRUS INFLUENZA: A y B Permite la aparición de • PARAINFLUENZA manifestaciones clínicas • SINCICIAL RESPIRATORIO permanentes • SARAMPIÓN como expresión de las secuelas pulmonares • CITOMEGALOVIRUS • MICOPLASMA PNEUMONIAE producidas por la agresión viral.

Mecanismos involucrados en el daño pulmonar postviral Hiperreactividad bronquial (� Ig. E específica ) • Sibilancias recurrentes asociadas a Infección respiratoria viral Lesión bronquial y peribronquial • • Lesión del intersticio pulmonar - Espacio peribronquial - Circulación pulmonar Lesión alveolar y del intersticio perialveolar Bronquitis crónica Bronquiectasias o Bronquiolitis obliterante Obstrucción bronquial recurrente o crónica Con o sin infecciones respiratorias recurrentes • Atelectasia - Neumotórax • Neumomediastino - Pulmón hiperlucente • Alveolitis - Neumonía intersticial crónica • Fibrosis intersticial crónica • Pulmón en panal de abeja

Fisiopatología AUMENTO RESISTENCIA VIA AÉREA CAÍDA FLUJOS ESPIRATORIOS ALTERACIÓN V/Q HIPERINSUFLACIÓN PULMONAR NO SE MODIFICA CON B 2 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ATRAPAMIENTO AÉREO DAÑO ESTRUCTURAL VIA AÉREA DAÑO SOBRE VIA AÉREA

Cuadro Clínico DIFICULTAD RESPIRATOR IA CRÓNICA • Tos • Taquipnea • Retracciones costales • Espiración prolongada • Sibilancias • Rales HIPOXEMIA CRÓNICA • Rigidez torácica • Deformación torácica • Hipocratismo digital • Falla de crecimiento HIPERCAPNI A MAL MANEJO HÍDRICO

Exámenes Complementarios Funcionales �ALTERACIONES FUNCIONALES GRAVES - Disminución de la compliance pulmonar - Severa limitación al flujo aéreo - Obstructivas - Permanentes

Exámenes Complementarios Imágenes: Rx Tórax – TAC pulmón CARACTERÍSTICAS PERSISTENTES en el tiempo VARIADAS Revelando el compromiso de diferentes territorios pulmonares Distribución BILATERAL Y DIFUSA HALLAZGOS PREDOMINANTES ATRAPAMIENTO AÉREO PERIBRONQUITIS ATELECTASIAS DILATACIONES BRONQUIALES HIPOPERFUSIÓN EN MOSAICO

Criterios Diagnósticos BRONQUIOLITIS NEUMONÍA SEVERA Internación prolongada Necesidad de ARM (frecuente) EPOC Síndrome de DIFICULTAD RESPIRATORIA CRÓNICA Tipo obstructiva postviral INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA PERSISTENTE (> 30 d. episodio inicial) RX de TÓRAX PATOLÓGICAS PERMANENTES alteraciones DIFUSAS

Diagnóstico Diferencial �Descartar causas de ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA con INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: - Displasia Broncopulmonar Fibrosis Quística Síndrome Aspirativo Inmunodeficiencias primarias o secundarias Malformaciones Congénitas �Sibilancias Recurrentes: no diagnóstico diferencial NO hay cronicidad (clínica, IR, lesiones)

Plan de Estudios Iniciales - Diagnóstico • Gases en sangre (muestra arterial) • Rx de tórax Diagnóstico Diferencial • PPD - Lavado gástrico - Test de Sudor • Inmunoglobulinas séricas A, M, G • Estudio de deglución y SEGD Iniciales de Seguimiento • Valoración nutricional - Función renal • cada 6 - 12 meses (severos/moderados) Ecocardiografía Doppler • HIPERTENSIÓN PULMONAR • cada 6 -12 meses hasta su normalización TAC de tórax • Identificar lesiones predominantes • No precozmente - Ni con periodicidad Estudio funcional respiratorio • Complejo - Costoso • Sólo para protocolos de investigación

Clasificación según Severidad LEVE MODERADA GRAVE HIPOXEMIA LEVE (Sa. O 2 >93%) SI GRAVE HIPERCAPNIA NO NO SI OXIGENO NO SUPLEMENTARIO REQUIERE OTD 1 l/min - cánula nasal No alcanza para corregir Hipoxemia PROBLEMAS NUTRICIONALES NO Apoyo Nutricional Alimentación c/SNG No logra crecimiento adecuado HTP NO SI/NO SI MANEJO DE LIQUIDOS ADECUADO DIURÉTICOS GRADO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, SITUACIÓN HEMODINÁMICA, PRESENCIA DE COMPLICACIONES Y CALIDAD DE LOS CUIDADOS REQUERIDOS

Medidas Terapeúticas Equipo Interdisciplinario � Estabilidad clínica respiratoria (más de 10 días) antes del egreso hospitalario - Egreso apresurado: rápidas reinternaciones � Conseguir crecimiento físico y maduración normal � Capacitación familiar para la atención en el domicilio: domicilio - Manejo de sondas - Oxigenoterapia - Medicación - KTR hogareña - Reconocer oportunamente las recaídas y actuar � Recursos necesarios para el manejo ambulatorio - Intervención temprana del equipo de Servicio Social

HIPOXÉMIA CRÓNICA �Nivel mínimo pa. O 2 aceptable para prevenir el desarrollo de hipertensión pulmonar y lograr un adecuado crecimiento físico? ? ? �Valor límite para OTD: Sa. O 2 < 93% �Momentos de Riesgo: Sueño, Alimetación, Ejercicio �Momento óptimo para suspensión de OTD? ? ? OTD - Paciente estable. Buena progresión de peso. - Iniciarla durante intervalos breves, durante el día. - Revaloración periódica.

OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL CRÓNICA �Fija �No revierte con B 2 �Asociado con Hiperreactividad Bronquial ? ? ? - Beneficio: B 2 agonistas y corticoides inhalados �No mejoran corticoterapia inhalatoria: - Indicación indiscriminada NO JUSTIFICADA

BRONQUITIS CRÓNICA �Aumento de secreciones bronquiales �Alteraciones permanentes del clearance mucociliar �Antibioticoterapia - Reinfecciones pulmonares periódicas - Gérmenes infectantes los habituales de la vía aérea �KTR - Diaria - Ejercicios respiratorios: voluntarios y controlados �Inmunización

NUTRICIÓN � FACTORES QUE ALTERAN EL ESTADO NUTRICIONAL: - HIPOXEMIA - Utilización de DIURÉTICOS - Aporte limitado de LÍQUIDOS - Mayor requerimiento de ENERGÍA - Dificultades en ALIMENTACIÓN (trabajo respiratorio aumentado) � ETAPA INICIAL DEL SEGUIMIENTO: - Lograr un aumento de peso significativo (10 a 20 gr/día) gr/día � IC NUTRICIÓN: - Aumento de peso en 3 meses: no es el esperado - Pérdida de peso - Relación peso/talla: < 85%

HIPERTENSIÓN PULMONAR �Directa relación con severidad de Insuficiencia Respiratoria �Evaluación: Ecocardiografía Doppler, sin suspender oxígeno �Tratamiento oportuno de la hipoxemia: - OTD previene o retrasa la aparición de HTP

MANEJO HÍDRICO �Retención hídrica: hídrica - Control de Ingresos y Egresos - Indicar dieta hiposódica - Restringir el aporte líquido: 100 -120 ml/kg/día �Descompensación AGUDA: AGUDA - Diuréticos (furosemida 1 a 2 mg/kg/dosis) �Tratamiento CRÓNICO: CRÓNICO - Amiloride e Hidroclorotiazida a 1 -2 mg/kg/día

RECAIDAS RESPIRATORIAS - Tos sostenida - Taquipnea - Dificultad respiratoria - de la ingesta - Decaimiento - Irritabilidad - Insomnio �Manejo en centros de alta complejidad: - Riesgo de Claudicación Respiratoria

Evolución y Pronóstico �Magnitud de la LESIÓN INICIAL �Características predominantes de la LESIÓN �Severidad de INSUFICIENCIA RESPIRATORIA �Presencia de COMPLICACIONES �CRECIMIENTO del niño �Posibilidad de COMPENSACIÓN por desarrollo de estructuras pulmonares no afectadas

Conclusiones � Niños con secuelas de menor gravedad, no reconocidos - Disfunción respiratoria en etapas posteriores de la vida � Requerimientos de OTD: después de los 4 años � Después de la pubertad: - Vuelven a requerir OTD - Etapa de enfermedad terminal - Posibilidad del trasplante pulmonar. � Consecuencias de Enf. crónica: reinternaciones y OTD � Requieren de un sólido SOSTÉN INSTITUCIONAL Y SOCIAL � LIMITACIÓN más grande es la ACTIVIDAD FÍSICA

Conclusiones �Causa frecuente de: ENF. PULMONAR CRÓNICA DE COMIENZO PRECOZ �Motivos de este problema: - Alta incidencia de IRAB - Virulencia de serotipos de adenovirus en ntra. región - Influencias genéticas y medioambientales (poblaciones con mayor susceptibilidad) �Diagnóstico oportuno: - Mejora la sobrevida - Permite valorar los diferentes factores de riesgo

Muchas Gracias !!!