Semiologa Cardiovascular Semiologa Cardiovascular Semiologa Cardiovascular HISTORIA CLINICA

Semiología Cardiovascular

Semiología Cardiovascular

Semiología Cardiovascular HISTORIA CLINICA • • • HERRAMIENTA MAS IMPORTANTE FICHA CLINICA ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES • ENFERMEDADES CV Y METABOLICAS • ANTECEDENTES PERSONALES • ENF. CARDIOVASCULARES Y METABOLICAS • HABITOS HIGIENICO-DIETETICOS • (ALIMENTACION, TABACO, ALCOHOL, DROGAS, ACTIV. FISICA, FAMILIA, TRABAJO)

PROPOSITOS • IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO • • • PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA CLASIFICARLOS

SEMIOLOGIA • Identificación de los síntomas. • Durante la conversación con el paciente, se investigan los síntomas y se tratan de caracterizar. En general, se debe precisar: • a) qué es lo que siente. b) en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se irradia (esto es muy válido cuando se trata de un dolor). c) cuándo comenzó el síntoma. d) cómo ha evolucionado.

SEMIOLOGIA • e) con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carácter); puede ser con alimentos, posiciones corporales, medicamentos, etc. f) con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia. • Es conveniente establecer una prioridad en el análisis de los distintos síntomas, ya que algunos tienen más relevancia que otros (ej. dolores, disnea, pérdida de conciencia).

Interrogatorio • Ocupación: Estrés asociado a HTA, aterosclerosis, enfermedad coronaria. • Médicos: presentan el triple de coronariopatía en los cirujanos, internistas, anestesistas que los dermatólogos y patólogos. • Lugar de residencias, alimentación, habito de vida: Altiplanicies (Bolivia): se ve HTP primaria, persistencia del conducto arterioso. Parásitos: enfermedad de Chagas. Adicción a drogas, hacinamiento, alcohol, tabaco, sedentarismo.

Interrogatorio • Enfermedades anteriores: Fiebre reumática, sepsis, tuberculosis (pericarditis), parasitario, etc. Hipercolesterolemia, diabetes, HTA, colagenopatías. Antecedentes familiares: Anomalías congénitas (CIA, CIV, B. A. V. C) HTA Coronariopatía Dislipidemia

Es la sensación consciente de la necesidad de respirar, función que en condiciones normales se cumplen de manera inconsciente y automática

Síntoma por excelencia del corazón insuficiente. Aparece durante esfuerzo o reposo. Hallazgos: Ingurgitación de los vasos pulmonares. Edema pulmonar intersticial producirá un mayor esfuerzo para respirar. Estertores húmedos (crepitaciones) mas o menos abundantes, auscultables en uno ambas bases pulmonares.

Tipos de Disnea • En decúbito: al acostarse, por aumento del retorno venoso. Alivio con almohadas. • Ortopnea : ocurre en supina, se alivia al sentarse o pararse. (IM, IVI). • Tropopnea: en decúbito lateral izq. En derrame pleural contralateral. (IVI con VD suficiente). • Paroxística nocturna: >2 hrs después de acostarse, progresa. Se alivia en orto. (Disfunción VI�edema P. -ruidosa, sibilante, húmeda-).

Disnea Manifestacion mas temprana de ICI, estenosis M. Puede ser leve, moderada e intensa según su intensidad. Grado de actividad física necesario para que aparezca, Tener en cuenta la sensibilidad individual.

Ortopnea Disnea en decúbito Denota un grado avanzado de ICI

Disnea paroxística nocturna (asma cardiaco): En casos de insuficiencia cardiaca crónica Se desencadena por Insuficiencia brusca del corazón izquierdo y arritmias agudas. Tambien en valvulopatia aórtica, hipertensión severa.

Platipnea Posición vertical Insuficiente sostén diafragmático por los músculos abdominales Foramen oval permeable. Desoxigenación posición erecta

Trepopnea Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar. Deformidades anatómicas severas. Mejora decúbito lateral, empeorando al adoptar el lado comprometido En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano superior.

Grado de Disnea Grado de capacidad Funcion New York Heart Association 1964 Grado I El paciente presenta disnea (o dolor precordial), cuando realiza grandes esfuerzos (correr, subir, varios pisos de escaleras, deportes, trabajos físicos intensos), que efectuaba sin molestias poco tiempo antes Grado II El paciente presenta disnea (o dolor precordial) cuando realiza esfuerzos moderados cotidianos (caminar, correr en breve trecho, subir un piso de escalera) Grado III El paciente presenta disnea (o dolor precordial), cuando realiza esfuerzos ligeros (higienizarse, vestirse, hablar, comer) Grado IV El paciente presenta disnea (o dolor precordial), en pleno reposo físico y mental

DOLOR TORÁCICO

DOLOR TORÁCICO DEFINICIÓN En un sentido amplio el dolor torácico Se define como toda sensación álgida localizada en la zona comprendida entre diafragma y la base del cuello. 8, 4% de los pacientes que acuden a emergencia lo hacen por dolor torácico.

DOLOR TORÁCICO El dolor torácico puede tener su origen en los diversos tejidos de la pared torácica y en las estructura intratorácicas.

DOLOR TORÁCICO El diagnóstico de dolor torácico presenta dificultad ya que hay que discernir entre el dolor somático o visceral. Muchas estructuras torácicas generan dolor con la misma localización dado que la inervación corresponde al mismo segmento espinal (D, C 2, C 6). Las causan son muchas para las diferentes estructuras.

DOLOR TORÁCICO De origen cardiaco

ANGINA DE PECHO Dolor torácico de origen cardíaco, debido a una desproporción entre el aporte y la demanda de O 2 por el miocardio.

SEMIOLOGIA DEL DOLOR ANGINOSO Durante la conversación se debe precisar: • ¿Qué siente? • ¿En qué parte lo siente y hacia dónde irradia? • ¿Cuándo comenzó? • ¿Cómo evoluciona? • ¿Con qué se modifica? • ¿Con qué otros manifestaciones se asocia?

¿ CÓMO DESCRIBEN SU DOLOR ? • • Oprime • Pesa • Asfixia • Ahoga • Desgarrador

¿ CÓMO DESCRIBEN SU DOLOR ? • Aprieta (como cinto) • Oprime (como ropero) • Pesa (pata de elefante) • Asfixia • Ahoga • Desgarrador

Características del Angor INTENSIDAD Puede SER leve, moderado, intenso, y en esta ultima circunstancia puede estar acompañado de angustias

LOCALIZACIÓN: Ø Retroesternal o en zonas cercanas. Ø Epigástrico Ø Cuello Ø Mandibular inferior Ø Parte baja cervical o alta torácica Ø Zona inter - escapular a predominio izquierdo Ø Raramente limitado a hombro y brazo izquierdo o, al brazo derecho

LOCALIZACIÓN:

IRRADIACIÓN Ø Parte media del brazo Izquierdo Ø Hombro izquierdo Ø Mandíbula inferior Ø Ocasional en brazo derecho.

• El carácter del dolor percibido como propagación suele tener las mismas características. Cuanto participan los brazos se lo refiere como interno u óseo y falta de amortiguamiento. Las molestias en las zonas propagadas (hombros, brazos, muñecas, mandíbula) son mas bien parestesias (Pinchazos, hormigueos) • A veces se relata una “molestia” precordial, que no se percibe como dolor

DURACIÓN: • Entre 30 segundos y 30 minutos

SÍNTOMAS CONCOMITANTES • Acortamiento de la respiración. • Mareos, discreta cefalea, síncope. • Palpitaciones. • Sudoraciones. SIGNOS EQUIVALENTES Mareos, disnea de esfuerzo

PRECIPITANTES • Ejercicio • Frío • Caminar contra el viento • Caminar después de grandes comidas • Combinación de factores emocionales con ejercicio físico. • Ansiedad, peleas, disgustos. • Coito

QUE LO ALIVIA Reposo físico y emocional • Maniobra de Valsalva • Masaje carotídeo

NITROGLICERINA El alivio del dolor debe ocurrir entre los 45 segundos y 5 minutos después de haber usado el medicamento

TIPOS ANGINA INESTABLE 1. - Surge durante el reposo (+ de 10 min) 2. - Es intensa y su comienzo es reciente 3. - Su perfil es de intensificación constante(in crecendo) Ø En la Angina de esfuerzo se dan varias situaciones: Ø Angina inicial Ø Angina de progresiva Ø Angina estable ANGINA PRINZMETAL Relacionada con espasmo de las coronarias Es la angina episódica en reposo. Usualmente ocurre durante la noche, y empeora temprano en la mañana. Sanas Alteradas No estenosantes

HISTORIA CLINICA • Factores de riesgo cardiovascular: Obesidad, HTA, hipercolesterolemia, fumador, DM, Arteriopatía periférica. • Antecedentes personales. • Antecedentes familiares. • Tipo de dolor: Inicio, Calidad, Localización, Duración, Irradiación, Clínica acompañante

Inspección • Inspección somática general: Actitud o postura. Facies. Constitución y anomalías morfológicas congénitas o adquiridas. Obesidad centrípeta.

EXPLORACIÓN DEL CORAZÓN • En la exploración del corazón seguimos la secuencia ordinaria Inspección, palpación, percusión y auscultación • El examen del corazón debe complementarse con hallazgos en otros aparatos y sistemas

EXPLORACIÓN DEL CORAZÓN • Sitio de exploración: silencioso, bien iluminado y con temperatura adecuada • Posición del paciente: • Supina, con inclinación de 30º

Inspección • Examen de piel: Color: pálido cianótico, rojizo, ictericia II. Manifestaciones hemorrágicas: eritema, ulceras, gangrena, nódulos. III. Edema. Examen visual de la mano. • Dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj • Color y temperatura de la piel.

Inspección de la región precordial. • • Tronco desnudo. Buenas condiciones de luz. Simetría Deformidades patológicas del tórax: cifoescoliosis, lordosis, pectum excavatum, etc. En niños el proceso de osificación de las costillas no ha terminado. Ginecomastia, politelia. Circulación venosa colateral. (trombosis V. C. S)

POSICIONES DEL PACIENTE A B A: Sentado B: Supino C: de Pachon C

INSPECCIÓN • Evaluar conformación y simetría de la caja torácica, constitución del paciente • Localizar límites teóricos de la región precordial • 2 o EICD 1 cm por fuera del borde esternal • Articulación condroesternal del 5 o cartílago derecho • 5 o EICI a 7 -8 cm de la línea media • 2 o EICI a nivel del borde esternal

INSPECCIÓN • Utilizar luz tangencial y observar también tangencialmente al paciente • Evaluar: áreas carotídeas, supraclavicular, supraesternal, epigástrica, a nivel de áreas aortica y pulmonar, el área correspondiente al VD y el Choque de Punta

INSPECCIÓN Normalmente pueden observarse: • Latidos en áreas carotídeas, supraclavicular, supraesternal y epigástrico • Retracción en el área del VD • Latido apexiano

INSPECCIÓN Retracción Sistólica paraesternal izquierda: • Ubicar angulo de Louis • Iluminar y observar tangencialmente la zona : 3 ero, 4 to y 5 to EI izquierdos línea paraesternal mientras con una mano se busca el pulso arterial • Ayudarse con un bajalenguas y observar las oscilaciones

INSPECCIÓN Latido apexiano: • Ubicar ángulo de louis y localizar luego el 5 to EI • Iluminar y observar tangencialmente a nivel de LMC a la vez que se busca el pulso arterial • Desplazar la mama en mujeres • Puede ser difícil de ver en personas obesas o musculosas • Puede notarse un aumento en su intensidad en personas muy delgadas o en hipertrofia ventricular

Palpación

Representación gráfica de los pulsos No se palpan 0 Se palpan disminuidos + Se palpan normales ++ Se palpan aumentados +++ Se palpan muy aumentados ++++

Palpación • Con la palma de la mano en toda su amplitud. • Posición de Pachón: Decúbito lateral izquierdo, buscar siempre puntos dolorosos en el tórax. • Choque de Punta: (por inspección y palpación) Se busca con toda la palma de la mano y luego con el pulpejo del dedo medio.

Latido apexiano • Situado en 5 to espacio intercostal, línea medio clavicular. • Variaciones fisiológicas : En pícnicos, obesos, embarazadas, en posición de pachón latido apexiano se desplaza 2 a 5 cm hacia la axila. • Variaciones patológicas: • Hacia arriba: Asctis, hepatomegalia, derrame pericárdico, • Hacia abajo: HVI, crecimiento de cámaras derechas, derrame, neumotórax. • Hacia abajo y hacia la izquierda. ICC global por cardiomegalia.

Latido Apexiano • Frecuencia y ritmo: • Intensidad: Normal Sostenido: Dura más de lo normal y más intenso. Hiperquinético: Muy rápido.

Palpación • Frémito o Thrill: -En espiración forzada Es la sensación táctil (el soplo es auditivo), que produce una corriente sanguínea al pasar de un modo turbulento por los orificios vasculares. Pueden ser: Sistólico. -Estenosis Ao ó P, CIV Presistólico. -(apex) Esten Vm , VT Sistodiastólico. (foco pulm) CIA

Frémito o Thrill • Estenosis e insuficiencia mitral: en la región de la punta. • Estenosis aórticas: 2 do esp. intercostal derecho, irradia a carótida. • Insuficiencia tricúspide: en al apéndice xifoides. • Estenosis pulmonar: 2 do esp. intercostal izquierdo. • CIV: mesocardio • P. C. A: II esp. intercostal izquierdo

Maniobras Palpatorias 1932 -1993

Riviero Carvallo • • • Inspir Profunda Aumenta RV der Aumenta ruidos de VT y VP

Azoulay • • Pacientes encamados débiles o viejos Elevar los Ms sup e inf. Mejora el RV y el GC Aumenta los ruidos Izquierdos

En cuclillas o empuñamiento • Aumenta el RV y GC • Aumenta los ruidos izquierdos

Pachón • • Decubito lateral izquierdo Aproxima punta del corazón Mejor palpación de apex Mejora ruidos mitrales

Valsalva • • Apnea postinspiratoria Fase 1. -Inspir profunda Fase 2. -pujar Mejora ruidos derechos

Harvey • • • Inclinar torax hacia adelante Acerca la base al torax Aumentan los ruidos Ao y P

Percusión • Método percutorio digitodigital de Gerhardt. • Percusor • Plexímetro

PERCUSION • DELIMITA LOS CONTORNOS Y TAMAÑO DEL CORAZON • EN ESPECIAL EN NIÑOS PEQUEÑOS • SONIDO SUBMATE

AUSCULTACION Respire tranquilo y profundo, ¡saquelo¡

Auscultación • Permite el reconocimiento de afecciones valvulares, claudicación miocárdica y alteraciones del ritmo cardiaco.

Auscultación de pulsos • Cervical anterior Carótidas • Supraclavicular Subclavia • Infraclavicular Axilar • Flancos Renal • Inguinal Femoral

Ondas de pulso venoso

Auscultación • Es importante aislar cada sonido • Estetoscopio: • Diafragma: sonidos de timbre alto • Campana: sonidos de timbre bajo • Existen 5 focos de auscultación: aórtico, pulmonar, acesorio aórtico, mitral y tricuspídeo

Focos de auscultación • Foco aórtico: 2º EIC para esternal derecho • Foco pulmonar: 2º EIC para esternal izquierdo • Foco mitral: donde se palpa el pulso apexiano • Foco tricuspideo: 4º EIC para esternal izquierdo • Foco aórtico accesorio: 3º EIC esternal izquierdo

Auscultación • Evaluar: • Ruidos: R 1 y R 2 • Frecuencia • Ritmo • Intensidad • Presencia de: R 3, R 4, Desdoblamiento, Soplos, chasquidos o click

Auscultación Primer Ruido (R 1) • • Cierre de válvulas AV Comienzo sístole (Foco Mitral y Apex) Menor tono, más prolongado que R 2 Casi nunca desdoblado (“unico”) • “LUB”

Auscultación Segundo Ruido (R 2) Cierre de válvulas semilunares Inicio diástole (Focos de base) Dos componentes, (A 2, P 2) que provocan desdoblamiento en la inspiración • Mayor tono, más corto y seco que R 1 • • “DUP”

Auscultación Tercer Ruido (R 3) (Mejor de F. Mitral) • Fase de llenado rápido en diástole • Después de R 2 • Breve, sordo, débil, tono bajo • Se escucha mejor en p. de Pachon y Azoulay. • Normal en jóvenes. En adultos indica aumento de presión de llenado ventricular y sobrecarga auricular

Auscultación Frecuencia • Varía de 60 a 100 latidos por minuto • Verificar la presencia de alteraciones como taquicardia y bradicardia • Importante comparar con frecuencia de pulsaciones arteriales

Auscultación Ritmo • Ritmo normal: regular Intensidad • Fuerte: normofoneticos

Auscultación Ruidos anormales • Desdoblamientos • Soplos • Click o chasquidos • Frotes

SOPLOS • FENOMENO ACUSTICO POR LA CONVERSION DEL FLUJO LAMINAR A FLUJO TURBULENTO DENTRO DE LAS CAV. CARDIACAS O GDES. VASOS. • INOCENTES. • GRALMENTE DESPUES DEL ACTIVIDAD FISICA • AUSENTE DE MANIFESTACIONES CLINICAS Y GABINETE • CAMBIA CON LAS POSICIONES (GRALMENTE DISMIN. ) • UBICARLO EN EL CICLO CARDIACOS • VALVULAS A-V (ESTEN=DIAST; INSUF =SISTOL) • VALV. SIGMOID (ESTEN=SISTOL; INSUF=DIASTOL) • PROTO, MESO , TELE Y HOLO. • GRALMENTE “SISTOLICOS”

SOPLOS • DE EYECCION O EYECTIVOS • PASO DE SANGRE POR UN ORIFICIO ESTENOSADO. • REGURGITANTES • PASO DE SANGRE DE UN SISTEMA DE ALTA PRESION • A UNO DEBAJA PRESION O (VS CORRIENTE)

¡No Desperdicies el Agua que aún Tienes¡