MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA CRITICA Y NEUMOLOGA Historia
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MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA CRITICA Y NEUMOLOGÍA
Historia • La primera neumonectomía fue realizada por Nissen en Alemania en el año 1931 para tratamiento de bronquiectasias • 1933 Grahan y Singer realizaron la primera neumonectomia izquierda para tratamiento de ¿carcinoma de células escamosas ? • 1935 Overhol realiza una neumonectomía derecha para tratamiento de un tumor carcinoide • Morbimortalidad peri-operatoria – morbilidad global de un 40% – mortalidad oscila entre un 5 y un 12%
Detección de complicaciones de las resecciones pulmonares Pre quirúrgico • Valoración funcional • Cesación tabáquica • Rehabilitación Respiratoria Quirúrgico Manejo ventilatorio Manejo hemodinámico (fluídos) Técnica y tiempo quirúrgico Post quirúrgico Complicaciones Clínicas Quirúrgicas ó Precoz Tardías ó Respiratoria Cardíaca
Pre quirúrgico • Pruebas rutinarias de función pulmonar – EAB – Espirometria – DLCO y volumen pulmonares • Pruebas de función pulmonar selectivas – Gammagrafía perfusión Tc 99 – Estudio de ventilación -perfusión • Pruebas hemodinámicas – Respuesta del sistema cardiopulmonar y el consumo de oxigeno (VO 2), durante el ejercicio • Fibrobroncoscopia • Cesación tabáquica • Rehabilitación Respiratoria – Kinesiología
Detección y manejo de complicaciones Pre. Qx QX Postquirúrgico UCI-PISO Seguimiento
Quirúrgico • Estrategia ventilatoria – Volumen corriente basal 6 -9 ml/kg de peso ideal – Disminuir Volumen corriente en relación al % de resección pulmonar. Por ejemplo 3 -4. 5 ml/kg de peso ideal – Fi. O 2 < 60 % – No hay recomendación sobre PEEP • Manejo Hemodinámico – Restricción intraoperatorias de fluidos 6 ml/kg/hs • Técnica – Procedimiento – Metilprednisona 250 mg EV antes de ligar la arteria pulmonar (Cerfolio et al. Ann Thorac Surg 2003)
¿Dónde y cuanto tiempo el Post Quirúrgico ? • El lugar del postoperatorio de los pacientes de cirugía torácica es un tema controvertido • Terapia intermedia: pacientes no ventilados a los que se les realiza toracotomía, esofagectomía, cirugía por videotoracoscopia y esternotomia • Terapia Intensiva: pacientes ventilados • No hay evidencia de los días de estancia en UAD o UCI postneumonectomia, sin complicaciones, pero la mayoría de los trabajos aconsejan entre 24 -72 horas • Internación hospitalaria entre 7 a 10 días
Detección y manejo de complicaciones 1° dia Pre. Qx QX Postquirúrgico UCI-PISO 14° dia 2° dia Seguimiento 30° dia
Complicaciones • Las complicaciones postoperatorias son eventos frecuentes en las resecciones pulmonares • Se producen entre el 7 y el 49% de los casos • Hasta 41% sufren complicaciones no fatales
Post Quirúrgico-Complicaciones • Hemorragia – La incidencia de sangrado significativo, tras una resección pulmonar oscila el 3% – El sangrado suele proceder de vasos bronquiales mediastínicos (23%), intercostales (17%) o pulmonares (17%) – Alta mortalidad – Descartar sangrado médico – Re exploración: débito hemático agudo de 1. 000 ml por los drenajes, o > 200 ml/h durante 4 -6 h Haitcock B Complications of pulmonary resection. General thoracic surgery. 7 th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 551 -9
Detección y manejo de complicaciones Hemorragia Pre. Qx QX Postquirúrgico UCI-PISO Arritmia ICC IAM TVP-TEP Hernia cardiaca Seguimiento
Post Quirúrgico-Complicaciones Cardiológicas Arritmias (17% Lobectomías-31% Neumonectomías) Mayor frecuencia supraventriculares (FA) durante el 2º y 3º día post-quirúrgico • Causas – Trastornos electrolíticos - Aumento de postcarga del VD – Hipoxemia - Aumento auricular – Isquemia - Movimiento del mediastino • Factores de riesgo – Edad, antecedentes de enfermedad cardíaca, radioterapia, tiempo de cirugía • Terapéutica (profilaxis controvertida) – Control de FC BB-BCC cardioversión eléctrica o farmacológica – La mayoría son auto limitadas
Post Quirúrgico-Complicaciones Cardiológicas • Insuficiencia cardiaca derecha en el postquirúrgico – Aumento de la postcarga del VD (resección del árbol vascular) – Disminución de la contractilidad (PEEP isquemia miocárdica) Tratamiento Monitoreo hemodinámico, dobutamina y diuréticos • Herniación Cardiaca – Poco frecuente pero alta mortalidad (50%) – Estrangulamiento del corazón por la apertura pericárdica al disecar el hilio pulmonar; hay descenso de presión en el espacio post-neumonectomia y aumenta la presión en el lado no intervenido Terapéutica. Posicionamiento y ventilación protectiva
Post Quirúrgico-Complicaciones Cardiológicas • Infarto Agudo de Miocardio – Mayor incidencia y severidad durante los primeros 5 días (prevalencia 48 -72 horas postoperatorias ) – Incidencia entre 1, 5 -5%, – Tratamiento : similar al IAM en general (mortalidad 17 -41% ) • Shunt derecha-izquierda – 20% de la población adulta presenta foramen oval permeable – Aumentos de la postcarga del corazón derecho tras neumonectomías pueden favorecer la reapertura del foramen – La presencia de disnea postoperatoria e hipoxemia de origen inexplicable que no corrige con oxígeno, sirva para establecer la sospecha clínica
Detección y manejo de complicaciones Hemorragia Pre. Qx QX Postquirúrgico UCI-PISO Arritmia ICC IAM TVP-TEP Hernia cardiaca Seguimiento
Detección y manejo de complicaciones Pre. Qx QX Postquirúrgico UCI-PISO Arritmia ICC IAM TVP-TEP Hernia cardiaca Seguimiento
Post Quirúrgico-Complicaciones neurológicas intratorácicas • Lesión del nervio recurrente – Ocurren durante una disección hiliar izquierda o una linfadenectomía – Factores de riesgo : radioterapia preoperatoria, neumonectomía izquierda y pericardiotomía. – Mecanismos de lesión : • calor, sección y desvascularización por tracción – Clínica : disfonía, tos, bronco aspiración, disfagia • Lesión del nervio frénico – Mecanismos de lesión: • • Estiramiento Aplastamiento Corte transversal Daño térmico – Clínica : parálisis unilateral del diafragma – Diagnóstico radiológico y tto conservador
Detección y manejo de complicaciones Hemorragia Pre. Qx QX Postquirúrgico UCI-PISO Arritmia ICC IAM TVP-TEP Hernia cardiaca Lesión nervio recurrente y frénico Seguimiento
Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias • Edema pulmonar Postneumonectomia (actualmente SDRA postneumonectomia) • Epidemiología ocurre entre 3 -7% • Mortalidad entre 20 -100% • Presentación entre las 48 a 72 hs
Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias • Edema pulmonar Postneumonectomia (actualmente SDRA postneumonectomia) • Tratamiento – Prevención: adecuada selección del paciente para la cirugía, cauto en la administración de fluidos perioperatorio, y evitar la injuria pulmonar secundaria – Implantada: Ventilación mecánica protectiva • Volumen corriente bajos • Nivel adecuado de PEEP – Medidas generales: Técnica quirúrgica, perfusión adecuada, otros (oxido nitroso, corticoides)
JAMA. 2012; 307(23): 2526 -2533.
Clasificación Se elimina el concepto de Injuria Pulmonar Aguda (A. L. I. “Acute Lung Injury”), que hasta entonces incluía los pacientes que presentaban una relación entre la Pa. O 2 y la FIO 2 (P/F) de 200 a 300. Se establecen tres categorías de distress: Leve P/F de 200 -300 Moderado P/F entre 100 y 200 Severo P/F < a 100
Intercambio gaseoso • Se considera el valor basal de P/F, sometido a una PEEP ≥ a 5 cm de agua • Independiente del porcentaje de O 2 de la mezcla inspirada. • Obtenido al ingreso del paciente
Incremento de la Intensidad de intervenciones Nueva Definición de SDRA ECMO HFO ino Bloqueantes Neuromusc Prono Bajos a moderados valores de PEEP VNI Altos Valores de PEEP Ventilación con bajos VT Incremento de la gravedad del SDRA Leve 300 SDRA Moderado 250 JAMA. 2012; 307(23): 2526 -2533 200 PAFI 150 SDRA Severo 100 50
Ensayos Clinicos Controlados
La disminución del Vt y Presión plateau ¿Genera des reclutamiento? 75 70 65 Mortality (%) 60 Stewart 55 Brochard 50 Brower 45 ARDSnet 40 Amato 35 30 20 25 30 Plateau pressure (cm. H 2 O) 35 40
Ensayos Clinicos Controlados
Brower RG, Lanken PN, Mac. Intyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT
Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE;
No hubo diferencia en la mortalidad a los 28 días 31, 2% grupo control vs 27, 8% en el experimental (RR 1, 12; IC 95%: 0, 90 -1, 40; P = 0, 31) Significativo Días libres de ventilación mecánica (7 contra 3; P = 0, 04) sin fallo de órganos (6 contra 2; P = 0, 04) en el grupo experimental. La incidencia de neumotórax fue semejante en ambos grupos. Tampoco hubo diferencias en los fracasos de destete
Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias • Fístula broncopleural – La cirugía del cáncer de pulmón ha remplazado a la de las infecciones – incidencia disminuida en los últimos años, oscila 1, 5 -11%, con una tasa de mortalidad del 25 -71, 2% – Sirbu et al publican una incidencia de FBP del 4, 4% en 490 ptes • 54, 6% tras neumonectomía • 40, 9% tras lobectomía • 4, 5% tras broncoplastia • la mortalidad del 27, 2% – Manejo: La pequeñas < 3 mm expectantes, mayores evaluar cirugía o broncoscopio
Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias Infecciones • Neumonías – Mayor tendencia y la mitad de las muertes post-cirugia torácica son atribuibles a fallo respiratorio por neumonia – El indice NNIS (National Nosocomial infection Surveillance) es un buen predictor – La profilaxis es opcional y el nivel de evidencia que la sustenta es recomendación grado B, nivel de evidencia III administración del antibiótico durante la inducción anestésica y si se prolonga a las 3 hs • antibióticos en el postoperatorio representa un área mas controvertida • Empiema – La infección posquirúrgica del espacio pleural es la 2ª causa de empiema pleural – 2 -12% en neumonectomía – 1 -3% en lobectomía
• • Estudio multicentrico 508 pacientes 76 desarrollaron neumonia Mortalidad 56% – Adecuado 29% – No adecuado 63% • Retraso 58% • Inadecuado 75%
Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias • Tromboembolismo pulmonar – Elevada mortalidad (25%) y difícil diagnóstico – Incidencia 17% de TVP , 5% TEP – Origen de TVP ; MMII y muñón de la arteria pulmonar • Atelectasia – Alta prevalencia por resección del tejido pulmonar, disminución de la distensibilidad toracopulmonar, disfunción diafragmática – Favorecen el desarrollo de neumonía
Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias • Enfisema subcutáneo – Es frecuente y habitual en postquirúrgico – Importante evaluar la causa cuando es brusco y repentino (descartar dehiscencia del muñón) • Dehiscencia precoz del muñón bronquial – Fístula broncopleural precoz, dentro de las primeras 48 h del postoperatorio (problema técnico en el cierre del muñón) • Cámara pleural residual – 20% de las resecciones presentan espacio pleural residual – Misthos et al observaron una incidencia de cámara pleural postoperatoria del 9%. relacionado a: • Lobectomías superiores • Bi-lobectomías • Resecciones del lado derecho e intervenciones por enfermedad maligna
SDRA Fuga aérea Enfisema Dehiscencia del muñón Hemorragia Pre. Qx QX Detección y manejo de complicaciones Postquirúrgico UCI-PISO Arritmia ICC IAM TVP-TEP Hernia cardiaca Lesión nervio recurrente y frénico Seguimiento
Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias • Torsión y gangrena lobular – Complicación infrecuente, incidencia del 0, 2% tras una lobectomía – Luego de cirugía de resección pulmonar, se produce la rotación de 180º de un lóbulo sobre su eje broncovascular • Quilotórax – La lesión del conducto torácico es poco frecuente (1%) – Se presenta como un derrame «lechoso» , rico en triglicéridos (> 110 mg/dl) y escaso contenido en colesterol – Tratamiento conservador durante 7 -14 días (control estado nutricional) y luego evaluar tratamiento quirúrgico
SDRA Fuga aérea Enfisema Dehiscencia del muñón Quilotorax Fistulas Empiema Hemorragia Pre. Qx QX Postquirúrgico UCI-PISO Arritmia ICC IAM TVP-TEP Hernia cardiaca Lesión nervio recurrente y frénico Seguimiento Detección y manejo de complicaciones
Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias Síndrome post neumonectomia – Complicación tardía, poco frecuente, predominio de hemitórax derecho – Se debe a excesivo desplazamiento y rotación del mediastino en el hemitórax vacío produciendo obstrucción bronquial proximal y atrapamiento aéreo – Clínicamente el paciente presenta, , disnea, estridor e infecciones pulmonares a repetición (meses o años después de una neumonectomía) – Tratamiento quirúrgico con cardiorrafia
Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias Fuga aérea prolongada • un 70% de los pacientes en el momento del cierre de la toracotomía • fuga aérea prolongada es aquella por más de 5 días • La incidencia el 28 y el 60% – 1º día postoperatorio es del 26 -48% – 2º dia 22 -24% – A partir del 4º el 8% • Factor de riesgo EPOC, uso de corticoides • Manejo de la fuga – La observación extra hospitalaria es adecuada con un neumotórax pequeño, estable y asintomático – Alta con una válvula de Heimlich u otro sistema de drenaje pleural portátil, control semanal – Cobertura antibiótica puede ser adecuada en un portador de una válvula de Heimlich, especialmente si existe cavidad pleural residual – En pacientes con fuga aérea prolongada que persiste durante varias semanas, es adecuado intentar la pleurodesis con agentes químicos o sangre autóloga y si no responde está indicada, la reintervención
Post Quirúrgico-Complicaciones Respiratorias • Fístula esófago-pleural – infrecuente (< 1%) Generalmente del lado derecho, cerca de la carina – Secundaria a resección de una neoplasia infiltrante o de un proceso pulmonar inflamatorio que lesione el esófago. – Complicaciones: empiema, mediastinitis – Morbimortalidad elevada. – Resolución quirúrgica
SDRA Fuga aérea Enfisema Dehiscencia del muñón Quilotorax Fistula broncopleural Empiema Fuga prolongada Empiema crónico Sind Neumonectomia Fistula traqueoesofágica Hemorragia Pre. Qx QX Postquirúrgico UCI-PISO Arritmia ICC IAM TVP-TEP Hernia cardiaca Lesión nervio recurrente y frénico Seguimiento
Alejandro ABT
Muchas Gracias
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