CORDUL PULMONAR CLASIFICARE Cord pulmonar acut Tromboembolism pulmonar

{ CORDUL PULMONAR

CLASIFICARE ● Cord pulmonar acut ● ● Tromboembolism pulmonar masiv Cord pulmonar cronic

EPIDEMIOLOGIE ● Prevalenta mare (1992 – 4, 42%o) ● Fumat ● Exacerbari frecvente

DEFINITIE ● Hipertrofia si dilatarea ventriculului drept ● Secundara hipertensiunii pulmonare ● ● ● Produsa de o boala a parenchimului pulmonar si/sau a peretelui toracic si/sau a circulatiei pulmonare Cu sau fara insuficienta cardiaca dreapta Se exclud bolile congenitale de cord si bolile inimii stangi

ETIOLOGIE ● Boli ale parenchimului pulmonar ● ● BPOC 80 -90%, astm, bronsiectazii, tuberculoza severa, boli interstitiale pulmonare idiopatice, sarcoidoza, silicoza, etc Boli neuromusculare si ale peretelui toracic ● Poliomielita, sindrom Guillain Barre, cifoscolioza

ETIOLOGIE ● Boli vasculare pulmonare ● ● Tromboembolismul pulmonar, arteriolita pulmonara, hipertensiunea pulmonara idiopatica Altele ● Hipoventilatia alveolara primitiva, sindromul de apnee in somn

FIZIOPATOLOGIE • • • Hipertensiunea pulmonara • Factori functionali de crestere a rezistentei vasculare • Factori anatomici de crestere a rezistentei vasculare • Crestere de volum si hipervascozitate Dezordini cardiace si insuficienta cardiaca Afectarea altor organe vitale

FACTORI FUNCTIONALI DE CRESTERE A REZISTENTEI VASCULARE • • Hipoxia – cel mai important factor Vasoconstrictia pulmonara hipoxica • Deteminata in principal de raportul substante vasoconstrictoare/substante vasodilatatoare Efectul direct al hipoxiei pe cresterea permeabilitatii membranei celulelor musculare la Ca Acidoza creste sensibilitatea vasoconstrictiei la hipoxie

FACTORI ANATOMICI DE CRESTERE A REZISTENTEI VASCULARE • • • Vasculite Emfizemul – presiunea intra-alveolara crescuta comprima capilarele pulmonare Reducerea patului capilar pulmonar Remodelarea vasculara pulmonara Multiple microtromboze arteriolare

CRESTEREA VOLUMULUI DE SANGE SI HIPERVASCOZITATEA • • Policitemia secundara si hipervascozitatea Retentia de sodiu si apa • Aldosteron • Constrictia arteriolelor renale

DEZORDINI CARDIACE SI INSUFICIENTA CARDIACA • • • Hipertrofia ventriculara dreapta secundara hipertensiunii pulmonara Hipertensiunea pulmonara sustinuta depaseste capacitatea de adaptare a VD, produce cresterea presiunilor telediastolice ale VD, dilatarea si insuficienta VD In putine cazuri poate apare si insuficienta inimii stangi

AFECTAREA ALTOR ORGANE VITALE • Hipoxia si acidoza pot afecta si alte organe vitale: creier, ficat, rinichi, sistem gastrointestinal, sistem endocrin

Boala pulmonara Hipoxie, hipercapnie/acidoza Vasoconstrictie pulmonara Distructie de pat capilar Volum sanguin vascozitate Hipertensiune pulmonara Suprasolicitare inima dreapta Hipertrofie VD Insuficienta cardiaca dreapta Afectarea functiei miocardice Hipoxie miocardica Acumulare de lactat Efect toxic miocardic al bacteriilor Pneumonii recurente Aritmii cardiace Imbalanta electrolitica si acido-bazica

MANIFESTARI CLINICE • • Stadiul compensat al functiei respiratorii si cardiace Stadiul decompensat al functiei respiratorii si cardiace

STADIUL COMPENSAT • • Simptome: tuse, sputa, modificari de respiratie, dispnee si palpitatii la effort, fatigabilitate si scaderea tolerantei la effort, mai severe in exacerbarile acute Putini pacienti cu durere toracica sau hemoptizie

STADIUL COMPENSAT • Semne: cianoza, semne de emfizem, raluri umede si/sau ronhusuri, suflu sistolic la tricuspida, intarirea zgomotului 2 la pulmonara, soc apexian vizibil/palpabil subxifoidian, distensia jugularelor

STADIUL DECOMPENSAT Insuficienta respiratorie • • Simptome: dispnee severa, predominent nocturna, cefalee, insomnie, inapetenta, somnolenta, incoerenta, confuzie, chiar delir Semne: congestie conjunctivala si edem, vasodilatatie retiniana, edem papilar, intarzierea sau disparitia reflexelor profunde, reflexe patologice, roseata, transpiratii

STADIUL DECOMPENSAT Insuficienta cardiaca dreapta • • Simptome: respiratie dificila, palpitatii, inapetenta, greata Semne: cianoza, tahicardie, aritmie, suflu sistolic subxifoid sau chiar suflu diastolic, hepatomegalie dureroasa, reflux hepatojugular, edeme, ascita

RADIOGRAFIA TORACICA • • Semne de hipertensiune pulmonara Dilatarea arterei pulmonare descendente drepte cu diam. >=15 mm Raprtul artera pulmonara dreapta /trahee >=1, 07 Proeminenta arterei pulmonare cu >=30 mm Dilatarea arterei pulmonare cu subperfuzie concomitente a ramurilor periferice Semne de hipertrofie de VD Semne de boala de baza si infectie

ECG • • Deviatie de ax la dreapta peste +90 o Marcata rotatie orara Rv 1+Rv 5>=1, 05 mv P pulmonar BRD incomplet sau rareori complet Voltaj QRS redus Ocazional unda Q larga sau QS in V 1, V 2 sau chiar V 3, sugerand infarct miocardic vechi

ECHOCARDIOGRAFIA • • • Tractul de ejectie al VD>=30 mm Diametrul intern al VD>=20 mm Ingrosarea peretelui anterior al VD Raprtul diametru intern VS/VD<2 Cresterea presiunii in artera pulmonara sau a dimensiunilor ei Marirea atriului drept

ANALIZA GAZELOR SANGUINE • • Hipoxemie si/sau hipercapnie Insuficienta respiratorie • Pa. O 2<60 mm. Hg • Pa. CO 2>50 mm. Hg

BIOLOGIC • • • Cresterea numarului de eritrocite si a Hb Cresterea vascozitatii plasmei si a sangelui Leucocitoza in cursul infectiilor Modificari ale functiei renale si hepatice Imbalanta electrolitica

ALTELE • • Teste functionale pulmonare • Pentru stadiile precoce sau in afara acutizarilor Culturi din sputa • Pentru alegerea antibioticelor la pacientii cu acutizari

DIAGNOSTIC • • • Istoric de BPOC si boala pulmonara parenchimatoasa sau de perete toracic sau de circulatie pulmonara Simptome si semne de hipertensiune pulmonara si dilatatie sau insuficienta de VD Combinate cu semne de hipertrofie si dilatatie de VD pe ECG, Rx, echo

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • • • Boala coronariana • Istoric de insuficienta cardiaca stanga, HTA, dislipidemie • Simptome de angina, IM • HVS la echo sau Rx, ischemie miocardica pe ECG Boala reumatismala • Istorie de RAA si miocardita • Echo cu afectare de valve • Semne specifice Rx, ECG si echo Cardiomiopatii primitive • Fara istoric de boala pulmonara • Dilatare globala a inimii • Fara semne de hipertensiune pulmonara la Rx

TRATAMENT • In acutizari • Controlul infectiei • Oxigenoterapie • Controlul insuficientei cardiace • Controlul aritmiilor • Anticoagulare • Alte ingrijiri

CONTROLUL INFECTIEI • • Antibiotice bazate pe culturile din sputa Inainte de cultura bazate pe locul de origine al infectiei si pe coloratia Gram a sputei Peniciline, aminoglicozide, qinolone, si cefalosporine Secundar infectii fungice

OXIGENOTERAPIA • • Curatarea tractului respirator Corectia hipoxiei si hipercapniei

CONTROLUL INSUFICIENTEI CARDIACE • • • Diferit de al insuficientei cardiace de alte cauze Poate fi obtinut dupa controlul infectiei si normalizarea gazelor sanguine Diuretice Vasodilatatoare Inotrop pozitive

VASODILATATORELE • • Reduc pre si post-sarcina si consumul de oxigen, imbunatatesc contractilitatea miocardica Efecte adverse; hipo. TA, tahicardie si hipoxemie si hipercapnie

INOTROPELE • • Toleranta redusa la digitala data de hipoxie si infectie; risc de aritmii Inaitea utilizarii trebuie corectate hipoxia si hipo. Kemia Doze mici si produsi cu actiune scurta Indicatii • Edeme refractare dupa corectarea infectiei si functiei respiratorii si nici un efect la diuretice • Insuficienta dreapta fara o infectie evidenta • Insuficienta stanga acuta

ALTELE • • • Controlul aritmiilor – de obicei autolimitate Terapie anticoagulanta cu heparine Ingrijiri intensive: monitorizare, aspiratie de secretii

STADIUL DE NONACUTIZARE • • Oxigenoterapie la domiciliu de lunga durata Reabilitare pulmonara Reglarea sistemului imun Nutritie

COMPLICATII • • • Encefalopatie pulmonara Tulburari electrolitice si acido-bazice Aritmii: Fl. A, Fi. A, tahicardii atriale Soc HDS CID

PROGNOSTIC • • • Acutizari recurente care duc la deteriorarea progresiva a functiei pulmonare Mortalitate de 10 -15% Prelungirea vietii si imbunatatirea calitatii vietii

PROFILAXIE • • • Oprirea fumatului Tratamentul factorilor predispozanti • Infectii, inhalarea de gaze toxice, protectie ocupationala Educatie