1 Corso avanzato Ecografia e Infezioni Lecce 21

1° Corso avanzato Ecografia e Infezioni Lecce 21 -22 settembre 2007 Epatopatie di origine infettiva Iter diagnostico clinicoecografico Dr. Mario F. A. Massa

Semeiotica fisica ed ecografia La PALPAZIONE del fegato permette di rilevare: Dimensioni Consistenza – parenchimatosa – aumentata (fibrosi, steatosi, stasi cardiaca, neoplasie) – diminuita (flogosi = edema)

Caratteri del margine: smusso tagliente (fibrosi, cirrosi) arrotondato (stasi di circolo, flogosi acuta) regolare irregolare (noduli)

Superficie: liscia micronodulare (epatiti croniche fibrotiche) macronodulare (cirrosi, neoplasie, policistosi) nodulo isolato (neoplasia, cisti)

Semeiotica ecografica Dimensioni: indice di Gosinck, lobo caudato Consistenza: Fibroscan Margine/Superficie: esame ad alta definizione, angoli marginali di Weil

Dolenzia e dolorabilità: Murphy ecografico (da distensione acuta della Glissoniana per epatite acuta, fegato da stasi o da necrosi per occlusione venosa o da infiltrazione della Glissoniana per neoplasie)

Cause di epatomegalia Epatopatie congestizie Epatopatia alcoolica Epatocarcinoma Metastasi epatiche

Cause insolite di epatomegalia Morbo di Wilson Cirrosi biliare primitiva Sarcoidosi Amiloidosi Linfomi Emocromatosi Adenomi Cisti isolate o policistosi Malformazioni vascolari Lesioni retroperitoneali Lobo di Riedel

Valutazione etiologica dell’epatomegalia con ultrasuoni E’ possibile per: – – – – Epatiti alcooliche Epatopatie neoplastiche (primitive o secondarie) Cirrosi biliare Sarcoidosi Linfomi Policistosi Lesioni retroperitoneali Lobo di Riedel

Enzimodispersione Cuore: infarti, miocarditi, pericarditi, stasi, aritmie (transaminasi, CHE) Muscolo: miositi, distrofie, traumi (transaminasi) Sangue: emolisi, leucemie (LDH) Cervello: infarto cerebrale (LDH) Pancreas: pancreatiti (transaminasi) Malattie sistemiche: vasculiti, lupus, allergopatie (transaminasi) Malattie intestinali: celiachia (transaminasi) Rene: nefrosi (GGT) Pancreas: pancreatiti, neoplasie (GGT)

Enzimodispersione Ossa: iperparatiroidismo, Paget, Cushing, rachitismo, osteiti, metastasi (FA) Infezioni acute (CHE) Sangue: anemie (CHE) Gravidanza: tossicosi gravidica (CHE) Iatrogena: intossicazione da esteri fosforici (CHE) Collagenopatie: dermatomiosite (CHE)

Semeiotica ed Ecografia Analogie concettuali Analogie metodologiche Analogie operative

Semeiotica ed Ecografia Simili obiettivi di diagnosi etiologica e differenziale di manifestazioni patologiche epatiche Opportunità di un approccio simile a quello della semeiotica classica nell’ecografia epatologica

L’ecografia per sindromi Le tecniche di indagine con ultrasuoni permettono di studiare anche in un’unica seduta più organi o apparati sede di patologia o di fattori di rischio. TAC/RMN: chi le ha in Reparto? Questa opportunità offerta dall’ecografia permette di realizzare “percorsi” rapidi nell’iter diagnostico e nella conoscenza globale dell’ammalato Questi percorsi sono gestiti direttamente dal Clinico con ovvii vantaggi

Potenzialità e non Necessità operative Vogliamo codificare le opportunità offerte dall’ecografia in un contesto globale di raccolta e/o assemblaggio di dati sul singolo caso clinico I dati possono non essere o apparire necessari al momento ma possono in ugual modo diventare importanti nel successivo decorso

Confronto con il “tempo zero” Solo se si sono raccolti dati completi al primo accesso dell’ammalato è possibile in seguito aver chiara l’evoluzione del caso e valutare realisticamente il suo decorso Compare quindi un concetto (relativamente) nuovo nella prassi operativa dell’ambulatorio di ecografia infettivologico

Visita ecografica? Possiamo usare l’ecografia come la ordinaria semeiotica fisica? Ogni volta che ci accostiamo ad un ammalato esaminiamo cute e annessi, collo, torace, cuore e vasi, addome ecc. Facciamo così l’”esame obiettivo”: obiettivo perché oggettivo e non perché finalizzato a un “obiettivo” prefissato

Obiettività ecografica Infatti, se tendessimo a un obiettivo, ci limiteremmo inutilmente Utilizziamo le procedure di semeiotica fisica solo per acquisire informazioni sullo stato fisico dell’ammalato: se ha un’epatite acuta, gli ascoltiamo anche il cuore e gli misuriamo la pressione

Visita ecografica Allora possiamo cercare di sfruttare al massimo le nostre abilità ecografiche esplorando (come con l’applicazione della semeiotica fisica) non un organo o un apparato, ma un ammalato! Abbiamo perciò una filosofia dell’imaging non di “servizio” (ecografia del fegato, come rx del torace)

La logica perversa dell’”impegnativa”! Ci possiamo quindi accostare all’ammalato con la logica della sua migliore conoscenza e non della evasione di una richiesta medica formulata su una impegnativa del SSN: eseguiremo non già un’ecografia epatica ma un’ecografia della malattia, scegliendo e programmando noi tutto quello che ci serve o è utile.

Ecografia clinica: dell’ammalato e/o della malattia Abbiamo una filosofia dell’imaging che mette al centro l’ammalato e la sua malattia, non un organo o un apparato Faremo cioè non l’ecografia del fegato, ma l’ecografia dell’epatite acuta o della cirrosi O, meglio, dell’ammalato con epatite acuta o con cirrosi

Integrazione clinico-strumentale Se ci lasciamo condizionare dal costo della metodica, non consideriamo il beneficio derivante da: Completezza dell’informazione diagnostica sul caso in esame o su coorti di ammalati simili Disponibilità di dati epidemiologici Affidabilità complessiva dell’atto medico Conquista della fiducia consapevole dell’ammalato

Esempio Ecografia dell’ammalato con aritmia cardiaca: – – – Tiroide Giunzione gastroesofagea (grosse ernie hiatali) Patologie mediastiniche Vie biliari e colecisti Valutazione dello stato di rischio con studio vascolare (IMT, placche) – Eco. CG – Ecc.

Steatosi epatica Marcatore di s. dismetabolica: – Dislipidemia Tiroide – T. achilleo – Vasculopatia IMT – Obesità Grasso mesenteriale – Iperglicemia Pancreas - Rene

We care Avere cura dell’ammalato significa dopo tutto semplicemente fare per lui tutto ciò che è possibile, e questo non sempre coincide esattamente con ciò che è solo utile, o necessario, o compatibile con i tetti di spesa

Vorremmo tutti, nel momento del bisogno, avere accanto un Medico senza calcolatrice finanziaria, che punta all’efficacia oltre che alla mera efficienza, alla soddisfazione del bisogno oltre che alla nuda produttività.

Paziente con sospetta epatopatia infettiva in fase acuta Pz. in primo accesso per epatopatia genericamente indicata (o cirrosi solo sospetta): Ecografia epatobiliare e splenica, pancreatica (soprattutto negli etilisti) Valutazione dei segni solo ecografici di ipertensione portale (epatite acuta/epatite acuta su epatopatia cronica preesistente) Valutazione della superficie epatica ad alta definizione Ricerca di adenopatie periepatiche Ricerca di altre patologie epatiche e/o biliari associate Ricerca di patologie non epatobiliari potenzialmente implicate (v. quanto detto sull’enzimodispersione)

Adenopatie periepatiche Soresi et. Al. 2003 (Clin. Radiol. ): l’evidenza di adenopatie del leg. epatoduodenale in epatopatici suggerisce una malattia da HCV o autoimmune di livello istologico severo Muller et al. (J Hepatol. 2003): il volume totale dei linfonodi del leg. epatoduodenale si correla ai markers epatici di necroinfiammazione e allo stadio di fibrosi

Pz. con epatite cronica nota non cirrotica (B. E. ): Aggiungere valutazioni semiquantitative: Volumetria splenica Congestion index

La milza megalica L’aumento di volume della milza è indicativo di epatite cronica e di cirrosi, ma deve essere differenziato da cause ematologiche. Può essere valutato come: diametro longitudinale massimo massima area di sezione volume calcolato su 3 diametri ortogonali Le grandi splenomegalie possono essere correttamente misurate solo con modalità di scansione panoramica.

Milza normale/patologica Diametro bipolare > 12 cm Area di sezione ilare > 45 cm 2 Splenomegalia severa: – > 16 cm – > 90 cm 2

Splenomegalia epatologica La splenomegalia da IP è caratterizzata da una riduzione dell’efflusso dalla v. splenica verso la v. porta, mentre la splenomegalia da cause ematologiche è caratterizzata da un aumento dell’afflusso ematico. Se si riscontra una ridotta velocità di flusso splenoportale e un alto IR sull’a. splenica (> 0. 56) l’accuratezza diagnostica nella D. D. è prossima all’ 87% (Piscaglia, Scand J Gastroenterol 2002)

Pz. da sottoporre a terapia antivirale: Aggiungere: Ecografia tiroide (c. i. all’IFN) Se di età > 50 a. : valutazione ecografica per rischio vascolare (biopsia ultrasonica vascolare) e screening per neoplasie occulte (eco. TR, eco. vescica, eco. TV. le, eco. linfonodi superficiali e profondi, ecografia mammaria e Mx, ecc. )

Pz. con cirrosi epatica (diagnosi clinica o bioptica): Aggiungere: Studio ecocolor. Doppler completo: Diametri e cinetica respiratoria del sistema portale Circoli portali collaterali Flussimetria portale e splenica (eventuali test da stimolo con pasto/farmaci) Congestion index Valutazione del versante arterioso (a. epatica, a. splenica, a. mes. sup. ) Valutazione circolo arterioso intrarenale Studio vene sovraepatiche

Topografia dell’ascite Segni extraepatici Valutazione ecografica vascolare/oncologica (età > 50 a. ) Ricerca l. o. s. epatiche

Valutazione non invasiva della fibrosi epatica APRI: AST (ULN) / PIASTRINE (109 /L) 0. 5 – 1. 5 : VALORE PREDITTIVO ELEVATO PER FIBROSI E CIRROSI

Fibroscan

Fibroscan

Fibro. Test e Fibroscan 1: Am J Gastroenterol. 2007 Sep 10 – – Fibro. Test and Fibro. Scan for the Prediction of Hepatitis C-Related Fibrosis: A Systematic Review of Diagnostic Test Accuracy. Shaheen AA, Wan AF, Myers RP. Liver Unit, Division of Gastroenterology, Department of Medicine, University of Calgary, Alberta, Canada. BACKGROUND: The accurate diagnosis of hepatitis C virus (HCV)-related fibrosis is crucial for prognostication and treatment decisions. Due to the limitations of biopsy, noninvasive alternatives including Fibro. Test and Fibro. Scan have been developed. Our objective was to systematically review studies describing the accuracy of these tests for predicting HCV-related fibrosis. METHODS: Studies comparing Fibro. Test or Fibro. Scan versus biopsy in HCV patients were identified via an electronic search. Random effects meta-analyses and areas under summary receiver operating characteristics curves (AUC) were examined to characterize test accuracy for significant fibrosis (F 2 -4) and cirrhosis. Heterogeneity was explored using meta-regression. RESULTS: Twelve studies were identified, 9 for Fibro. Test (N = 1, 679) and 4 for Fibro. Scan (N = 546). In heterogeneous analyses for significant fibrosis, the AUCs for Fibro. Test and Fibro. Scan were 0. 81 (95% CI 0. 78 -84) and 0. 83 (0. 03 -1. 00), respectively. At a threshold of approximately 0. 60, the sensitivity and specificity of the Fibro. Test were 47% (35 -59%) and 90% (87 -92%). For Fibro. Scan (threshold approximately 8 k. Pa), corresponding values were 64% (50 -76%) and 87% (80 -91%), respectively. Methodological quality, the length of liver biopsy specimens, and inclusion of special populations did not explain the observed heterogeneity. However, the diagnostic accuracy of both measures was associated with the prevalence of significant fibrosis and cirrhosis in the study populations. For cirrhosis, the summary AUCs for Fibro. Test and Fibro. Scan were 0. 90 (95% CI not calculable) and 0. 95 (0. 87 -0. 99), respectively. CONCLUSIONS: Fibro. Test and Fibro. Scan have excellent utility for the identification of HCV-related cirrhosis, but lesser accuracy for earlier stages. Refinements are necessary before these tests can replace liver biopsy.

Pz. con HCC o cirrotici da > 4 a. : Detection con m. d. c. 2^ generazione per multifocalità (possibilmente prima di terapie ablative) Topografia delle l. o. s. (segmenti e/o rapporti con i vasi intraepatici) Volumetria delle l. o. s. (eventualmente anche con ecografia 3 -D o 4 -D)

Cirrosi in lista per OLT: Valutazione eco. Doppler completa (così detto es. panarterioso e venoso arti inferiori) Valutazione per trombosi portale, anche segmentaria o incompleta indicando esattamente l’estensione e la sede (eventuale studio con m. d. c. ) Valutazione ecografica vascolare e oncologica globale

Pz. sottoposto a OLT: Determinazione dello stato degli innesti vascolari Screening successivo per HCC se evidenza di reinfezione virale

Lo studio ecografico dell’ipertensione portale V. porta normale: – lunghezza cm 5 – 8 – diametro massimo 1. 5 – 1. 8 cm – v. porte accessorie: vv. epiploiche (piccola curva gastrica) vv. del leg. sospensore (leg. falciforme) vv. del gruppo cistico (colecisti) vv. del gruppo paraombelicale (leg. rotondo)

Studiare: anastomosi porta - cava Retroperitoneali (spleno-renali) Gastroesofagee (al cardias tra v. gastrica sn, v. esofagee) Emorroidarie Intraepatiche (tra rami portali e vene sovraepatiche)

Shunt intraepatici Gut. 2003 Aug; 52(8): 1188 -93. Liver microbubble transit time compared with histology and Child-Pugh score in diffuse liver disease: a cross sectional study. Blomley MJ, Lim AK, Harvey CJ, Patel N, Eckersley RJ, Basilico R, Heckemann R, Urbank A, Cosgrove DO, Taylor-Robinson SD. Imaging Sciences Department, Clinical Sciences Division, Faculty of Medicine, Imperial College, Hammersmith Hospital Campus, Du Cane Rd, London, UK. m. blomley@imperial. ac. uk BACKGROUND: A previous pilot study showed that early arrival time of a microbubble in a hepatic vein is a sensitive indicator of cirrhosis. AIM: To see if this index can also grade diffuse liver disease. PATIENTS: Thirty nine fasted patients with histologically characterised disease were studied prospectively. Nine patients had no evidence of liver fibrosis, 10 had fibrosis without cirrhosis, and 20 had cirrhosis (five Child's A, seven Child's B, and eight Child's C). METHODS: Bolus injections of a microbubble (Levovist; Schering, Berlin) were given intravenously, followed by a saline flush. Time intensity curves of hepatic vein and carotid artery spectral Doppler signals were analysed. Hepatic vein transit time (HVTT) was calculated as the time after injection at which a sustained signal increase >10% of baseline was seen. Carotid delay time (CDT) was calculated as the difference between carotid and hepatic vein enhancement. RESULTS: Diagnostic studies were achieved in 38/39 subjects. Both HVTT and CDT became consistently shorter with worsening disease, as follows (means (SD)): HVTT: no fibrosis 44 (25) s, fibrosis 26 (8) s, Child's A 21 (1) s, Child's B 16 (3) s, and Child's C 16 (2) s; CDT: no fibrosis 31 (29) s, fibrosis 14 (6) s, Child's A 8 (1) s, Child's B 4 (4) s, and Child's C 3 (3) s. These differences were highly significant (p<0. 001, ANOVA comparison). A HVTT <24 s and a CDT <10 s were 100% sensitive for cirrhosis (20/20 and 18/18, respectively) but not completely specific: 2/8 subjects with fibrosis had CDT values <10 s and 3/9 had HVTT <24 s. CONCLUSION: This minimally invasive test shows promise not only in diagnosing cirrhosis but also in assessing disease severity.

Studiare: Morfologia portale Calibro (v. n. < 13 mm) Decorso Anomalie Trombosi Compressione Infiltrazione

Informazioni emodinamiche Eco. Color. Doppler: – Presenza / Assenza di flusso – Direzione del flusso – Stime velocitometriche – Portata – Fasicità respiratoria del flusso

Valutazione della v. porta normale Incremento del diametro portale da espirazione a inspirazione del 50 – 100 % Flusso epatodiretto Velocità media da 14. 8 +/- 5. 6 a 16. 6 +/1. 7 cm/sec Nell’apnea espiratoria la velocità aumenta

Congestion index Rapporto tra sezione e velocità media portale Nel normale (C. I. = 0. 07) Nella cirrosi CI = 0. 14 – 0. 27

Portal Hypertension Index (Piscaglia) (IR a. epatica x 0. 69) x (IR a. splenica x 0. 87) / velocità di flusso della v. porta Cut-off = 12 cm/sec

Portata Q = S x Vm – errori nella stima della sezione – errori nella stima della velocità media (esatta solo se determinata con angolo di incidenza di 0°) – inesattezza nella stima della velocità media utilizzando il metodo di moltiplicare la Vmax x coefficiente fisso

Validità delle misure Si possono intendere valide le misure effettuate su una media di tre rilevazioni consecutive Le misure sono ritenute valide se effettuate dallo stesso Operatore e con la stessa apparecchiatura sullo stesso pz. L’utilità è soprattutto nella stima diacronica

Lo studio della v. gastrica sn Si ricerca alla confluenza spleno – mesenterica su scansione trasversa per la confluenza e obliqua lungo il margine inferiore del lobo epatico sn per la v. gastrica (che va dal cardias verso il piccolo omento e verso la confluenza splenomesenterica)

Dati della VGSn Calibro normale: 4 mm (da 1. 3 a 4. 3 mm) Flusso epatodiretto Dilatazione (5. 7 +/- 1. 7 mm) e flusso invertito sono segni di ipertensione portale

Segni ecografici di ipertensione portale Dilatazione di v. porta (> 13 mm sensibilità 50% e specificità 95% per IP) / splenica (=/> 10 mm) / mes. sup. Riduzioni della cinetica respiratoria Dilatazione di a. epatica / splenica Presenza di circoli collaterali Splenomegalia Alterazioni morfostrutturali del fegato Ascite

Ascite La ricerca ecografica dell’ascite è agevole nella maggior parte dei casi. Ricordiamoci che qualche volta è utile ricercare un piccolo versamento pelvico lasciando il pz. in stazione eretta per un certo tempo e facendo in questa sua posizione l’esame dell’addome inferiore. E’ sempre necessario effettuare una valutazione degli aspetti ecografici dell’ascite (saccato, corpuscolato, ecc. ) anche per D. D. con ascite neoplastica Il rilievo di ascite è però segno di bassa specificità di per sé solo

Velocità portale Ridotta nell’IP salvo in caso di ricanalizzazione della v. ombelicale Inversione di flusso nella v. porta o in sue diramazioni e tributarie per apertura di circoli collaterali epatofughi

Velocità portale normale Media delle massime > 24 cm/sec – Misurare due cicli cardiaci – Effettuare tre misure e utilizzare il valore medio

Trombosi portale Cirrosi Traumi Neoplasie Malattie infiammatorie intestinali e addominali Coagulopatie Interventi chirurgici Sine causa (20 – 50% dei casi)

Trombosi portale Trombi ecogeni nel lume Vaso non ben osservabile, non ecoprivo e di calibro ridotto o aumentato Dilatazione di vasi a monte Circoli collaterali Studio con m. d. c. : ricanalizzazione parziale

Trombosi portale

Cavernoma portale Reticolo venoso di vasi di vario calibro Dovuto a trombosi portale cronica per: – Cirrosi – Pregresso cateterismo della v. ombelicale in neonati – – – – Compressione / invasione portale neoplastica Flogosi intraaddominali (pancreatite acuta, m. di Crohn, RCU) Pileflebite (sigmoiditi diverticolari) S. mieloproliferative Policitemia Emoglobinuria parossistica notturna Deficit di fattori emocoagulativi (AT-III)

Cavernoma portale

Circoli collaterali epatofughi V. coronaria stomacica dilatata Flusso piatto ad alta velocità = 20 – 30 cm/sec Vv. paraombelicali

V. paraombelicale

V. paraombelicale

Circoli collaterali

Varici perigastriche

Emorragia da varici esofagee L’indicazione all’EGDscopia nasce da: – rilievo di dati ecografici/Doppler di IP – alterazioni gravi di parametri funzionali

Altri dati Portal Hypertension Index IR a. splenica e a. epatica: L’indice di resistenza dell’a. epatica diventa > 0. 73 e quello dell’a. splenica > 0. 65 (Piscaglia, Ultrasound in Medicine and Biology 2001) Eco. CD trans esofageo

A. epatica L’indice di resistenza dell’a. epatica aumenta in relazione all’estensione della fibrosi epatica e, secondariamente, in funzione dell’età del paziente. (Piscaglia et. Al. 2001 Scand J Gastroenterol) Sec. Tanaka et al. 2004 Dig Dis Sci: un cut-off di 0. 74 per l’IR nell’a. epatica raggiunge 84% di sensibilità e 94% di specificità nella predizione del rischio di scompenso epatico fulminante. Questi dati non sono del tutto condivisi

A. splenica Nell’IP vi è un aumento degli indici di impedenza non correlato alla splenomegalia IR sui primi rami intraparenchimali IR > 0. 63 corrisponde a IP rilevante

La v. ombelicale Errore: si tratta di vene paraombelicali La dilatazione non è segno di IP Il flusso epatofugo piatto ad alta velocità è segno di IP Alternanza respiratoria della direzione del flusso nei vasi portali Favorisce l’encefalopatia ma protegge dalle emorragie esofagee (? )

Flusso alternante nella v. porta

Altri circoli collaterali visibili Anastomosi splenorenali Varicosità periovariche, perivescicali, perirettali (eco T/R. le – T/V. le) VMS → VCI Vv. pericolecistiche

Misurazioni di flusso Velocità di flusso: – Vmax o media delle velocità massime x 0. 57 = Vm – CI = 0. 171 +/-0. 075 nella cirrosi (v. n. 0. 070 +/ - 0. 029)

Il rene Aumento dell’IR arterioso intrarenale nell’IP, valutato sui vasi interlobari Cut-off = IR 0. 70 E’ predittivo di disfunzione renale e di rischio per sviluppo di s. epatorenale

Le vene sovraepatiche Nell’IP perdono la caratteristica trifasicità correlata al ciclo cardiaco Il flusso diventa bi-fasico o del tutto piatto – Classificazione di Bolondi: HV 0 HV 1 HV 2

Conclusioni L’ecografia e l’ecocolor. Doppler forniscono al Clinico molti elementi per la definizione di uno stato di ipertensione portale La variabile affidabilità dei singoli dati trova un compenso se i dati vengono raccolti e valutati tutti nel loro insieme E’ quindi opportuno prepararsi ad eseguire valutazioni complete in ogni ammalato in cui vi sia il sospetto di una IP latente o conclamata

Conclusioni L’ecografia di fatto viene utilizzata come la semeiotica tradizionale Come la semeiotica tradizionale l’ecografia può essere usata in unica seduta per esaminare più organi o apparati (come avviene di regola per le indagini di laboratorio)

Conclusioni Una “visita ecografica” non differisce sostanzialmente da una visita medica tradizionale Essa ha infatti gli stessi obiettivi (raccolta di informazioni in modo oggettivo e non preconcetto sullo stato fisico dell’ammalato)

Conclusioni Dall’esame contestuale ecografico di più organi ed apparati si ottiene la miglior conoscenza dell’ammalato sin dal primo accesso E’ possibile definire dei percorsi valutativi appropriati applicando il concetto di ecografia dell’ammalato e non quello di ecografia di organo

Conclusioni Ciò si può fare partendo, nella scelta degli esami ecografici, non soltanto dalla ipotesi diagnostica di accesso ma soprattutto dai dati anamnestici ordinati per: – fattori di rischio – malattie in atto e/o pregresse – familiarità

Conclusioni Come in altre malattie, anche nelle epatopatie è possibile seguire questo approccio Questo modo di procedere permette la raccolta iniziale di dati completi, da utilizzare per confronto nel successivo decorso, probabilmente in modo migliore di qualsiasi altro

Grazie per l’attenzione mariofilippomassa@gmail. com