COMPLICACIONES VASCULARES q Son la causa ms frecuente

COMPLICACIONES VASCULARES q Son la causa más frecuente de fracaso del injerto (9%). q A considerar si fallo hepático, fuga biliar, sangrado intra-abdominal y sepsis. q Pueden ser tanto arteriales como venosas.

Complicaciones vasculares ARTERIALES Es la anastomosis que presenta mayor variabilidad en la técnica quirúrgica Importante conocer la hoja operatoria de cada caso – Trombosis de la arteria hepática. – Pseudoaneurisma de la arteria hepática. – Fístulas arterio-portales.

Complicaciones vasculares arteriales TROMBOSIS DE LA ARTERIA HEPÁTICA q Complicación vascular más frecuente (4 -12%). q Sospechar si fracaso súbito del injerto y/o fracaso multiorgánico. q Signos secundarios: - Colangiopatía isquémica: el aporte depende de la arteria hepática. - Infarto: lesiones periféricas bien definidas que pueden sobreinfectarse q Ecografía: valorar las 2 ramas. IR>0. 8 es normal en las primeras 72 horas.

Complicaciones vasculares arteriales TROMBOSIS DE LA ARTERIA HEPÁTICA q CASO CLÍNICO - Mujer de 56 años, con cirrosis hepática criptogenética C 11 de Child-Pugh. - Trasplante hepático en enero de 2006. - Intervención: sin incidencias. - Postoperatorio inmediato: Ø Fiebre (+4 día): aislamiento de bacterias en drenaje y en orina. Ø Trombopenia (+11 días): TAC Trombosis de la arteria hepática

Angio-TC (corte axial en la salida del tronco celíaco y reconstrucción MIP): Interrupción del flujo de la arteria hepática.

Complicaciones vasculares arteriales TROMBOSIS DE LA ARTERIA HEPÁTICA q CASO CLÍNICO - Se realizó trombectomía. - Posteriormente desarrolló un rechazo celular agudo que se trata con esteroides. - En el control posterior, que se hizo con RM, se observó retrombosis clínicamente tolerada. - Actualmente estable en espera de retrasplante.

RM En el control posterior realizado, el segmento trombosado se situaba justo posterior a su salida del tronco celíaco.

Complicaciones vasculares arteriales PSEUDOANEURISMA DE LA ARTERIA HEPÁTICA q Complicación infrecuente, generalmente en el lugar de la anastomosis, que puede dar lugar a - hemorragia importante. - fistulizar a la vía biliar o al tracto gastrointestinal.

Complicaciones vasculares arteriales PSEUDOANEURISMA DE LA ARTERIA HEPÁTICA q CASO CLÍNICO - Varón de 54 años. DM con afectación sistémica. - Cirrosis hepática alcohólica y por VHC, con varices esofágicas, Sd. hepatorrenal e hipertensión portal. - Trasplante hepático urgente en oct-2003. - Intervención: paracentesis de 12 l y trombectomía portal. - Anastomosis de la a. gastroduodenal del receptor a injerto interpuesto de a. ilíaca. - Postoperatorio en UCI: Descompensación DM, encefalopatía, HTA, pancitopenia, diarrea, fiebre, con aislamiento de múltiples microorganismos en cultivo, y hemoperitoneo. Se realizó angiografía

En la que se observó una dilatación sacular de la arteria hepática, que correspondía a un pseudoaneurisma.

Complicaciones vasculares arteriales PSEUDOANEURISMA DE LA ARTERIA HEPÁTICA q CASO CLÍNICO - El hallazgo obligó a re-laparotomía, en la que se realizó sutura primaria de la arteria y evacuación de hemoperitoneo. - Postoperatorio en planta: fístula biliar que se trata de manera conservadora. Buen flujo de la arteria hepática.

Complicaciones vasculares arteriales FÍSTULA ARTERIO-PORTAL q Se produce con frecuencia tras biopias realizadas para diagnosticar rechazo del injerto. q Es más raro de modo espontáneo.

Complicaciones vasculares arteriales FÍSTULA ARTERIO-PORTAL q CASO CLÍNICO - Mujer de 52 años con cirrosis hepática alcohólica en estadio C-11 de Child. - Trasplante hepático en marzo de 2003 con coledocoyeyunostomía y sangrado profuso a nivel de venas suprahepáticas. Desde el primer momento hubo un mal funcionamiento del injerto. - El postoperatorio en UCI cursa con insuficiencia hepática severa y rechazo celular agudo evidenciado en la biopsia. - Tras un episodio de hemorragia digestiva alta (HDA) con shock hemorrágico, se decide laparotomía, en la que se observa fuga biliar, que se resuelve colocando un tubo tutor. No se apreciaron signos de sangrado activo.

Complicaciones vasculares arteriales FÍSTULA ARTERIO-PORTAL q CASO CLÍNICO - Nueva HDA. Se realiza una TC en la que se pone de manifiesto una voluminosa fístula arterio-portal, con crecimiento en los controles posteriores, que se intenta embolizar. - Posterior deterioro de la función hepática e infecciones múltiples que llevaron al exitus al mes del trasplante.

Complicaciones vasculares PORTALES q Son del 1 -3 % de las complicaciones - Trombosis de la vena porta. - Estenosis de la vena porta.

Complicaciones vasculares portales TROMBOSIS DE LA VENA PORTA q Por: - Obstrucción intrahepática al flujo portal debido al edema hepático o a rechazo precoz grave. - Por formación de coágulos en el sistema portal del donante tras trombectomía previas en el receptor. - Por bajo flujo portal debido a cortocircuitos portosistémicos previos. q Clínica: - Hipotensión, ascitis masiva, sepsis, coagulopatía, acidosis, hipertransaminasemia e hipoglucemia. q Radiología: estenosis del vaso u ocupación e su luz. Trombo anecoio en fases agudas.

Complicaciones vasculares portales TROMBOSIS DE LA PORTA q CASO CLÍNICO - Varón de 26 años con cirrosis biliar primaria. - Trasplante hepático en julio de 2005. - En el postoperatorio desarrolló hipotensión y ascitis. - El estudio doppler reveló ocupación de la porta por material ecogénico. - En los controles posteriores se observó un cavernomatosis portal - Actualmente en seguimiento.

Complicaciones vasculares portales ESTENOSIS DE LA VENA PORTA q Por: - Obstrucción parcial de la porta. - Creación de red vascular colateral y desarrollo de varices: Cavernomatosis

Complicaciones vasculares portales ESTENOSIS DE LA PORTA q CASO CLÍNICO - Varón de 26 años con colangitis esclerosante. - Trasplante hepático en diciembre de 2003, con colédoco -yeyunostomía. - Postoperatorio complicado en UCI: Rechazo celular agudo que cede con Inmunosupresión, HDA, fiebre y fístula biliar, con estenosis de la anastomosis biliar que requirió dilataciones y hepático-yeyunostomía en julio 2004. - En los controles se observó una estenosis portal - Actualmente en seguimiento.

RM (cortes coronales T 1 FFE): estenosis de la vena porta, con paso filiforme.

Complicaciones vasculares CAVA/SUPRAHEPÁTICAS ESTENOSIS q Disminución del calibre de dichos vasos q Incidencia muy baja (relación diámetro vaso): <1% del total de las complicaciones. q Mecanismo de torsión: Consecuencia de la movilización hepática traccionando venas suprahepáticas q Debuta con signos y síntomas de hipertensión portal posthepática o postsinusoidal (esplenomegalia, ascitis, varices esofágicas, hepatomegalia dolorosa. . . )

Complicaciones vasculares cava/suprahepáticas ESTENOSIS q CASO CLÍNICO - Paciente con hepatopatía crónica etílica estadío B-8 Child-Pugh, Trasplante en 2002. - Reingreso al mes por ascitis masiva. Se observó una torsión de las venas suprahepáticas que obligó a una reintervención en la que se realizó fijación hepática con Goretex en el espacio subfrénico derecho y sonda Sengstaken-Linton con 120 cc suero en borde derecho hepático. - Buena evolución. Alta

RM (axial, T 1 FFE: Disminución de calibre de la vena cava. Eco- doppler: aspecto filiforme de las venas suprahepáticas

Complicaciones vasculares CAVA/SUPRAHEPÁTICAS TROMBOSIS q Trombo que ocluye total o parcialmente el vaso q Incidencia muy baja (relación diámetro vaso) q Etiopatogenia: Anastomosis, trombofilia. . . q Debuta con signos y síntomas de hipertensión portal posthepática o postsinusoidal (esplenomegalia, ascitis, varices esofágicas, hepatomegalia dolorosa. . . )

Complicaciones vasculares cava/suprahepáticas TROMBOSIS q CASO CLÍNICO - Paciente con cirrosis hepática VHC estadío A-6 Child-Pugh con LOE sugestiva hepatocarcinoma. - Se realizó trasplante en 2002. Durante el acto quirúrgico se produjo un desgarro de la vena cava suprahepática con hemorragia masiva y repercusión hemodinámica - En las pruebas de imagen realizadas se puso de manifiesto una colección subhepática, trombosis parcial de vena cava inferior y trombosis de la vena cava suprahepática izquierda. - Mala evolución con tromboembolismo pulmonar, fracaso multiorgánico y sepsis que le llevaron al exitus.

TC contraste, en fase portal: trombo en vena cava inferior. No se rellena de contraste la vena suprahepática izquierda con infarto secundario (área triangular hipodensa, con base periférica).

Ecografía-doppler: ausencia de flujo en la vena suprahepática izquierda.

COMPLICACIONES BILIARES POSTQUIRÚRGICAS q Complicaciones frecuentes (25%)(primeros 3 meses post-TOH) q Incidencia 10 -30% q Mortalidad 5 -20% q “TALÓN DE AQUILES DEL TRASPLANTE” q Sospechar si: persistencia de ictericia, elevación e. colestasis, fiebre y leucocitosis - Estenosis biliar - Fístula biliar - Peritonitis biliar

COMPLICACIONES BILIARES ESTENOSIS BILIAR q Es la complicación biliar más frecuente. q Causas. - Proliferación fibrótica en la anastomosis. - Isquemia secundaria a alteraciones de la arteria hepática.

COMPLICACIONES BILIARES ESTENOSIS BILIAR q CASO CLÍNICO - Paciente con cirrosis hepática VHC y etílica. Trasplante en 2000 - El en postoperatorio desarrolló un cuadro compatible con colangitis. Se objetivó estenosis de la vía biliar extrahepática que se trató con drenaje externo por radiología intervencionista. - Resolución del cuadro. Buena evolución.

Colangiografía trans-Kehr y colangioresonancia magnética: hallazgos superponibles. Estenosis próxima al hepático común. Aspecto arrosariado de la vía biliar intrahepática en la primera imagen, compatible con colangitis.

COMPLICACIONES BILIARES FISTULA BILIAR q 5%. El 70% en el primer mes. q Normalmente se localizan donde se encuentra el tubo en T y no en la anastomosis. q La bilis puede pasar a cavidad abdominal o formar una colección.

COMPLICACIONES BILIARES FÍSTULA BILIAR q CASO CLÍNICO - Paciente con triple trasplante en 1999. - Cirrosis hepática VHB estadío B-9 de Child-Pugh ØTRASPLANTE 1: Se comunica Ca Renal en donante en momento irreversible. Se implanta y alerta 0 Ø TRASPLANTE 2. Complicaciones postoperatorias: v Disfunción primaria injerto v Hematoma en hemiabdomen izquierdo obstruyendo la vía biliar principal y fístula biliar, que obliga a reintervención. v Insuficiencia hepática grave y fracaso multiorgánico

COMPLICACIONES BILIARES FÍSTULA BILIAR Ø TRASPLANTE 3. Anastomosis biliar tipo hepáticoyeunostomía. Complicaciones: v hemorragia digestiva baja que obliga a reintervenir, Buena evolución posterior y alta v Cuadro colostasis crónica (2001)

COMPLICACIONES BILIARES FÍSTULA BILIAR - Estudio radiológico (ECO, TAC, Colangioresonancia) confirma estenosis anastomosis vía biliar - Intervención quirúrgica realizándose reconstrucción anastomosis biliar (nueva coledoco-yeyunostomía en asa desfuncionalizada) - Buena evolución posterior y alta Ecografía en el postoperatorio del 2º trasplante: colección secundaria a fístula.