Ginecomastia y otras lesiones mamarias benignas del varn

Ginecomastia y otras lesiones mamarias benignas del varón • Autores: Eva Domínguez Mengod, María Pérez Sánchez, Leonor De Pablo Zurdo, Pilar Gallego Gómez, Diego Pereira Bou, Ana Fernández Lozoya • Institución: Hospital de Móstoles • Tipo de presentación: Comunicación Electrónica Educativa • Sección: Mama

Objetivos • Analizar los hallazgos mamográficos y ecográficos de la patología mamaria benigna en el varón, con especial hincapié en la ginecomastia. • Establecer una serie de claves diferenciales respecto al cáncer de mama .

Introducción • Mediante la revisión retrospectiva de los casos de patología mamaria benigna presentes en nuestro hospital, en el periodo comprendido entre enero 2001 a enero 2009, se analizan los aspectos radiológicos de la misma, y fundamentalmente de la ginecomastia .

Aspectos técnicos • Aspectos técnicos mamográficos idénticos a la mujer • Protocolo en el Hospital Móstoles: – Mamografía bilateral, proyección OML – Ecografía mamaria bilateral • Siempre Mamografía Diagnóstica, – La baja incidencia de cáncer no justifica el cribaje mamográfico. – Pacientes sintomáticos: • Tumoración mamaria palpable, asociada o no a dolor • Aumento del tamaño mamario • Secreción por pezón o retracción • Screening, casos seleccionados: – Cáncer mama contralateral – Antecedentes familiares cáncer de mama en varón – BRCA 2 • Ecografía como estudio único en < 40 años – - < incidencia cáncer

Aspectos técnicos • Mamografía: – Permite diferenciar, en la mayor parte de los casos, entre ginecomastia y cáncer – Detección y caracterización de calcificaciones, siendo de menor importancia en el varón ( baja frecuencia en cáncer) • Ecografía: – Técnica diagnostica o complemento o sustituto mamográfico – Guía para biopsia ( dificultad para la biopsia por esteroataxia, por reducido tamaño mamario) – Evaluación secreciones patológicas por pezón – Evaluación axilar, estadificación ganglionar

Anatomía radiológica • Aspectos anatómicos diferenciales con la mama femenina: – Conductos mayores con pocas y pequeñas ramificaciones – Grasa y mínimo tejido conectivo subareolar, no ligamentos de Cooper – No lobulillos – Músculo pectoral prominente – Pezón pequeño • Implica la ausencia de patología: -de origen lobulillar: ca lobulillar, adenosis (requieren progesterona) -ni tejido fibroepitelial: fibroadenomas, phyloides, carcinosarcoma… -raras lesiones quísticas -patología derivada del embarazo y lactancia

Patología de mama masculina • • • La mayor parte de las lesiones mamarias en el varón son benignas, siendo la más frecuente la ginecomastia. La incidencia de cáncer de mama es inferior al 1%. Importante identificar radiologicamente aquellas lesiones sospechosas de malignidad REGLA a seguir ante una imagen de la mama de varón: – “Si no es normal o no se trata de ginecomastia se debe tomar una biopsia” (BIRADS 4 o >) Tres tipos de patologías: 1) ginecomastia y otras enfermedades benignas que afectan a conductos y estroma 2) enfermedad maligna primaria 3) patologías no derivadas de conductos o estroma: A) derivadas de piel y tejido subcutáneo B) derivados de vasos sanguíneos, linfáticos y nervios C) derivados del sistema linforreticular

Ginecomastia • Proliferación de ductos subareolares y estroma periductal sin encapsulación. -Dos o más cm. de tejido subareolar en varón no obeso, crecimiento de la mama potencialmente reversible (fase florida). -Dos picos de incidencia: - pubertad. Reversible - 60 -70 años -Masa palpable unilateral o bilateral, móvil , dolorosa (fase florida) -BILATERAL asimétrica, se comprueba por técnicas de imagen -No se considera de importancia si no es de nueva aparición o es asintomático En un 40% de casos el cáncer de mama se presenta asociado a ginecomastia, pero no se ha establecido una relación causal.

Ginecomastia • Fase florida o precoz o activa: - Reversible - Duración de 6 meses a 1 año - Proliferación mioepitelial y epitelial ductal, e hiperplasia, presencia de tejido estromal periductal edematoso • Fase fibrótica o tardía o quiescente: • Fase mixta -Irreversible -Fibrosis periductal.

Ginecomastia fisiológica • Neonatal: – Exposición a altos niveles estrogénicos “in útero” y durante la lactancia. – Posible asociación a ectasia ductal y galactorrea “leche de brujas”. – Resolución habitual en semanas. • Andropausia y vejez: – Menor producción de testosterona, menor afinidad por los tejidos estimulados por testosterona, mayor aromatización – En adultos, es más frecuente la ginecomastia patológica. • Puberal: – Aumento de los niveles libres de testosterona. – Causa más frecuente de ginecomastia – 60% de varones – Resolución en meses, o incluso prolongación a 1 o 2 años. Desequilibrio hormonal aumento de la relación estradiol /testosterona

Ginecomastia patológica • >estrógenos o precursores: • • -Secreción por tumores: a) testiculares: de células de Leydig y Sertoli, germinales (ECO testicular) b) hepatocarcinoma, carcinoma suprarrenal, adenoma hipofisario, pulmón, riñón, … -Terapia estrogénica: ca próstata (dietilestilbestrol) -> precursores: cirrosis, hipertiroidismo o hipotiroidismo, insuficiencia renal, déficit nutricional • • >relativo de estrógenos : -atrofia o insuficiencia testicular -Sind. Klinenfelter (XXY) -hemodiálisis e insuficiencia renal • • • Fármacos: -espirolactona -reserpina -digoxina -ergotamínicos -terapia tiroidea -tiazidas -cimetidina -marihuana -heroína -alcohol -verapamilo -nifedipino -metildopa -diacepán -vincristna - metotrexato -corticoesteroides anabólicos Desequilibrio hormonal aumento de la relación estradiol /testosterona

Mamografía: – Densidad agua subareolar CENTRAL, con irradiación desde el pezón hacia la profundidad de la mama – Extensión hacia cuadrante supero-externo – Morfología según tipo: nodular, dendrítico y difuso – Bordes rectos o cóncavos – Margen profundo aserrado, se entremezcla con la grasa – Bilateral, frecuentemente asimétrica. Muy infrecuente unilateral. Ginecomastia bilateral asimétrica Ginecomastia bilateral simétrica Ginecomastia unilateral

Ecografía: • • Se corresponde con la fase histológica -proliferativa: Ductos subareolares prominentes y estroma periductal edematoso. - abordaje anterior: no permite individualizar los ductos. Pseudomasa hipoecoica subareolar con extensión de proyecciones en tejido graso adyacente. -compresión bimanual: valoración de conductos subareolares (adecuado ángulo de incidencia, perpendicular a eje longitudinal y compresión) -doppler: flujo periductal (proliferación ductal). -mixta: conductos hipoecoicos prominentes y tejido periductal denso prominente, hiperecoico. Visibles mediante abordaje anterior. -quiescente: predomina el tejido fibroso periductal prominente, los conductos no son visibles o de muy pequeño calibre (regresión). -proliferativa y mixta: posible ectasia ductal ( evaluación por compresión bimanual) Técnica de compresión bimanual

Patrones mamográficos, correlación ecográfica Ginecomastia nodular en diferentes pacientes: -mx OML: densidad retroareolar de morfología discoidea con margen posterior aserrado. -Eco, abordaje anterior: aspecto de pseudomasa hipoecoica, con bordes lobulados (ductos no individualizados) • 1) Patrón nodular, cónico o discoide: 75% – Densidad discoide o en abanico – Subareolar, CENTRAL, CSE – Fase florida o precoz – Eco: (similar a botón mamario en la niña): imagen hipoecogénica de bordes irregulares, subareolar

Patrones mamográficos, correlación ecográfica f d Ginecomastia dendrítica: -Mx OML: Densidad triangular, con extensiones prominentes dentro de la grasa -Eco, abordaje anterior: nódulo hipoecoico con forma de estrella que se corresponde con ductus hipoecoicos prominentes (d), y tejido periductal fibroso hiperecoico ( f). • 2) Patrón dendrítico: 20% – Densidad triangular, con extensiones prominentes dentro de la grasa – Densidad de menor tamaño que patrón nodular – Subareolar, CENTRAL, CSE – Fase fibrótica – Eco: prolongaciones “patas de araña”, tejido adyacente hiperecogénico (fibrosis)

Patrones mamográficos, correlación ecográfica Ginecomastia difusa: Mx OML: aspecto mamográfico similar a mama femenina, incremento del tamaño mamario y presencia de densidad difusa. Eco: mama difusamente heterogénea, con prolongaciones nodulares y dendríticas, rodeadas por tejido fibroso hiperecoico • 3) Patrón difuso: 5% – Incremento difuso de la densidad de la mama – Similar a mama femenina – Altas dosis de estrógenos (too hormonal en ca próstata)

Actuación frente a ginecomastia Ante retracción pezón y/o cutánea, inversión del pezón: ginecomastia y cáncer biopsia No es necesario seguimiento con pruebas de imagen en ausencia de otras alteraciones

Tratamiento • Fisiológica: – no requiere tratamiento • Secundarias a trastornos que alteran el equilibrio estrógenos-andrógenos o a farmacoterapia: – resolución espontánea, si no sobrepasan fase florida. • No regresión espontánea: (fase quiescente) – síntomas leves, no molestia estética: médico, conservador – síntomas importantes: resección quirúrgica (mamoplastia reductora convencional, mastectomía subcutánea endoscópica) » no son necesarios controles de imagen. Mamografía OML : Cambios posquirúrgicos mama derecha en varón con ginecomastia dendrítica

Diagnostico diferencial Densidad / masa subareolar varón Ginecomastia • • Pseudoginecomastia Lipoma Miofibroelastoma Quiste de inclusión Tumor de células granulares Leiomioma Mastopatía diabética Carcinoma de mama • • • Metástasis Sarcoma linfoma

Pseudoginecomastia Mx OML bilateral : aumento de tamaño mamario, composición grasa • • • Depósito graso excesivo en el área mamaria Bilateral, no masa palpable -variante de la normalidad -obesidad -neurofibromatosis Se confunde clínicamente con ginecomastia. Mamografía: ausencia de densidad agua subareolar, composición grasa mamaria Ecografía confirma el diagnostico

Cáncer de mama: -1% de todos los cáncer de mama invasivos -1% de la patología maligna del varón -60 años ( 5 a 10 años más tarde que en mujeres) -20% bilateral -> incidencia en judíos, egipcios, varones raza negra del oeste de África. -nódulo unilateral, indoloro, subareolar excéntrico con extensión a CSE, puede asociarse a ginecomastia de larga evolución. 50% ganglios axilares palpables. Retracción piel y pezón. Pronostico similar a mujeres, detección en estadio más avanzado.

Cáncer de mama: • Factores de riesgo: – Edad avanzada – Historia familiar (x 2) Hiperestrogenismo – Hipertiroidismo – Radiación sobre pared torácica – Cirrosis, esquistosomiasis, y malnutrición – Exposición a hepatotóxicos – Exposición ocupacional, trabajadores de fundiciones y centrales eléctricas, telefonistas, electricistas, – BCRA 2 – Atrofia testicular: criptorquidia, traumatismo grave, torsión, infarto, orquitis, intervenciones de cambio de sexo… – Sind. Klinenfelter No se ha demostrado progresión de la ginecomastia al cáncer de mama

Cáncer de mama: • Tipos histológicos: – Carcinoma: más frecuente • -Carcinoma ductal invasivo sin especificar (NEOM) (90%): origen conductos centrales • Carcinoma ductal in situ, poco frecuente: papilar e intraquisticos. • Carcinoma lobulillares invasivos, muy raros (transexuales con toma prolongada de altas dosis estrogénicas y varones con cáncer de próstata en tratamiento con DES) -Linfoma no Hodgkin -Sarcomas -Metástasis: próstata, Mamografía OML: Nódulo espículado subareolar , con retracción del pezón, Ecografía: nódulo hipoecoico sólido, de bordes irregulares, también es visible la retracción del pezón. Biopsia compatible con ca ductal infiltrante

Cáncer de mama: • Mamografía: -Subareolar, EXCÉNTRICA -Masa bien delimitada, de alta densidad, redondeada, oval, bordes lobulados, microlobulados Toda masa circunscrita en la mama masculina debe ser considerada sospechosa y ser estudiada por ecografía. • masa irregular y espiculada ( los de mayor tamaño) • Microcalcificaciones < frecuentes que en la mujer – Menos numerosas, más groseras y de localización periférica al tumor no en su interior • Retracción de la piel y el pezón, más frecuentes que en la mujer, • > tamaño de adenopatías axilares , trabeculación y engrosamiento cutáneo, más frecuentes que en la mujer. a) Mamografía OML: Nódulo sólido retroareolar , biopsia compatible con carcinoma ductal b y c ) Mamografía OML, y ampliación: Masa subareolar excéntrica de mama izquierda, lobulada con espiculación fina, y retracción del pezón, biopsia compatible con neoplasia primaria mamaria a b c

Cáncer de mama: a y b) Ecografía. Nódulo hipoecoico, bien delimitado, con márgenes lobulados inferiores, así como alguna espiculación lateral, flujo intratumoral Ecografía: -valora mejor su situación relativa respecto al pezón -estudio de masas profundas -morfología • Carcinoma ductal infiltrante: (origen en conductos subareolares, patrón más grosero que en la mujer): nódulo sólido, no paralelo, hipoecoico y heterogéneo, de márgenes angulares, lobulado o espículado, halo periférico grueso y con sombra acústica posterior. • Carcinoma intraductal: intraquistico o papilar : Patrón mixto: quiste con nódulo sólido mural, pared engrosada o irregular, asociación a ectasia ductal grave. • Invasión de piel, pared torácica y pezón. • Ecografía axilar de rutina: 50% adenopatías patológicas en el momento del diagnostico.

Cáncer de mama: • Claves diferenciales entre ginecomastia y cáncer de mama a Comparativa entre ambas entidades a) Ginecomastia b) Cáncer de mama b Ginecomastia Carcinoma Neonatal/Pubertad/ 60 a Blando, móvil Fase fibrótica: duro Blando/duro Móvil/fijo Asintomática /dolorosa indolora Subareolar CENTRAL Subareolar EXCENTRICA Unilateral/BILATERAL UNILATERAL Nodular, fibrótica o difusa ( similar a patología maligna en la mujer) Masa grande o pequeña similar a patología benigna en la mujer) Densidad nodular, triangular o dendrítica con extensión a planos grasos, ESPICULADA Densidad bien delimitada (pequeño tamaño) o espiculada ( grande) No cápsula

Otras lesiones benignas • • Lesiones cutáneas: • Lesiones dérmicas sobreelevadas • Quistes sebáceos • Quistes de inclusión epidérmicos. BIRADS 2. Lesiones dérmicas sobreelevadas: – Se pueden visualizar proyectadas sobre la mama , en la mamografía, y se encuentran rodeadas por una delgada transparencia (aire) y que se extiende bajo la piel. – La colocación de un marcador metálico sobre la lesión permite confirmar su localización. a b Mamografía OML : a) Paciente con ginecomastia dendrítica y lesión verrugosa en mama, b) tras colocación de marcador c) ampliación c

Otras lesiones benignas • Quistes sebáceos: – Mamografía: Nódulos de densidad agua bien definidos. – Ecografía: Determinar su origen cutáneo: • a) lesión situada por completo en plano cutáneo • b) lesión situada parcialmente en plano cutáneo: SIGNO DE LA PINZA: prolongaciones triangulares hiperecoicas de la piel sobre el borde de la lesión. • c) lesión situada por completo en tejido celular subcutáneo: CUELLO GLANDULAR o FOLÍCULO PILOSO que conecta con la superficie cutánea: truco: talonar el traductor por su trayecto oblicuo. – Ecogenicidad variable, dependiente de tiempo de obstrucción y composición líquido-queratina: aguda y líquida: anecoico, crónica y composición lipídica y queratina: hiperecoico – Inflamación: los quistes de localización más superficial: piel más ecoica, gruesa, > hiperemia, los quistes de localización profunda, subcutáneos más hipoecoicos, paredes engrosadas y grasa circundante hiperecoica e hiperémica. a Mamografía OML : nódulo radiodenso bien definido correspondiente a un quiste sebáceo. b c

Otras lesiones benignas a) Mamografía OML : nódulo radiopaco, bien definido en localización subareolar, correspondiente a un quiste de inclusión epidérmica. b) Ecografía: nódulo ecogénico con áreas anecoicas internas, con sombra acústica posterior correspondiente a quiste de inclusión epidérmica a • b Quistes de inclusión epidérmica: – Causas: traumáticas, quirúrgicas, post-biopsia, metaplasia escamosa sobre quiste sebáceo preexistente – Ecografía: similar a quiste sebáceo: varios aspectos: • Capas de cebolla: más típico: múltiples capas hiperecoicas (queratina) • Aspecto fibroso: nódulo hiperecoico central rodeado de líquido con hebras adheridas a su superficie. • Perla: Nódulo denso con sombra acústica posterior aunque no este calcificado • Calcificaciones.

Otras lesiones benignas a • Lesiones subcutáneas: – – Lipomas Necrosis grasa • • b Ecografía: lesiones sólidas circunscritas subcutáneas a) Lipoma hiperecoico , levemente compresible b) Lipoma hipoecoico, compresible c) Mamografía OML: lesión ovoide radiolucente subareolar derecha, correspondiente a lipoma Al igual que en la mama femenina las lesiones que son radiolucidas en mamografía son benignas. Lipomas: – 2ª lesión más frecuente. Idéntica incidencia que en mujeres. – Múltiples (lesión adicional en otra localización) – BIRADS 2. – Diferencias con lipomas en mujeres: • mayor tendencia a ser hiperecoicos y localización subcutánea ( en la mujer grasa pre, retro y mamaria) – Mamografía: • densidad grasa con cápsula fina de densidad agua. c

a Otras lesiones benignas b • Paciente con cambios posquirúrgicos por lipoma previo. Actualmente masa palpable correspondiente a un nuevo lipoma. a) Mamografía OML: lesión radiolucente en CSE mama derecha. Engrosamiento y retracción cutánea de predominio subareolar. b) Ecografía: nódulo hipoecoico circunscrito, rodeado de cápsula hipoecoica, que se comprime , correspondiente a recidiva. Lipomas: – Ecografía: • Aspecto similar a lipomas en otras localizaciones • Ecogenicidad, relacionada con su dureza: isoecoicos con grasa adyacente, isoecoicos con grasa adyacente con septaciones internas e hiperecoicos( más frecuentes en varón) • Compresibilidad: del 30%, mayor en hiperecoicos (mayor dureza por edema o fibrosis) • Cápsula fina hiperecoica: difícil de demostrar ( tejido mamario comprimido) – Diagnostico diferencial: • Lipomas isoecoicos con lobulillos grasos prominentes: cápsula fina ecoica y ausencia de septo horizontal hiperecoico típico del lobulillo. • Lipomas hiperecoicos con fases iniciales de necrosis grasa.

Otras lesiones benignas • Adenopatía intramamaria: – – – Nivel II axilar, entre pectoral mayor y menor CSE o región axilar Mamografía: lesión reniforme con centro radiolucente (hilio graso), suelen ser menor a 1 cm. Ecografía: lesión ovoidea, lobulada, con centro hiperecoico, vascularización hiliar La no identificación del hilio graso y vascularización central hiliar hacen sospechar de malignidad

Otras lesiones benignas • Absceso mamario/mastitis: – – – Mamografía OML: densidad nodular subareolar, de bordes irregulares, asociado a engrosamiento cutáneo y mínima retracción del pezón. Ecografía: Engrosamiento cutáneo, e incremento de la ecogenicidad del tejido subcutáneo, identificándose en profundidad una colección principalmente anecoica con algún eco en su interior, de pared gruesa e irregular. Lesión crónica asociada a ectasia ductal Tiende a recurrir si no se extirpa tanto el absceso como el ducto Mamografía: densidad nodular de bordes mal definidos, o en forma de densidad estriada que parte de pezón, asociada o no a calcificaciones.

Otras lesiones benignas • Hemangioma: – Mamografía: • Nódulos bien definidos de densidad media o baja, redondeados o lobulados. Pueden contener calcificaciones amorfas o granulares (flebolitos). – Ecografía: depende del tipo histológico • capilares. Aspecto sólido, hiperecogénico y son compresibles • cavernosos: hipo o isoecoicos, son heterogéneos. Su ecogenicidad varia en dependencia del tamaño de las cadenas vasculares ( a > calibre < ecogenicidad). – Doppler color demuestra estructuras vasculares internas, y excluye la presencia de trombosis. – Flebolitos: focos hiperecoicos con o sin sombra, centrales o periféricos a la lesión a b c a) Ecografía: nódulos hipoecoicos sólidos bien definidos. b) CT torácico con civ: nódulos con densidad de partes blandas, no observándose otras alteraciones asociadas. c) Mamografía: múltiples imágenes nodulares parcialmente bien definidas de diferentes tamaños Biopsia: hemangioma.

Conclusiones • La mayor parte de la patología de la mama del varón es benigna, presentando el cáncer de mama una incidencia en torno al 1%. Creemos que es de importancia el conocimiento de la expresión radiológica de las entidades benignas que afectan a la mama masculina, así como de los aspectos diferenciales con la patología maligna, que permitan al radiólogo identificar aquellas lesiones sospechosas.

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