Nozioni di Chirurgia Pediatrica A cura di Antonio
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Nozioni di Chirurgia Pediatrica A cura di Antonio Messineo Professore Associato di Chirurgia Pediatrica e Direttore DAI di Pediatria Chirurgica Azienda O. U. “A. Meyer”, Firenze 01/12/2006 email: a. messineo@meyer. it 1
Patologia del lattante e del divezzo • Pervietà del dotto peritoneovaginale • Criptorchidismo • Ipertrofia pilorica • Ipospadia 2
Dotto peritoneo-vaginale (p-v) Si sviluppa al 3° mese di vita embrionale ed è il canale attraverso cui discende il testicolo nello scroto. 3
Pervietà del dotto p-v • Obliterazione dalla nascita in poi. • Processo che può obliterarsi nei primi 2 anni di vita. 4
Varianti del dotto p-v 5
Clinica dell’ernia inguinale Tumefazione localizzata nella regione inguinale, solitamente soffice alla palpazione e facilmente riducibile, che emerge attraverso l’anello inguinale esterno e nel maschietto può arrivare fino allo scroto. 6
Frequenza dell’ernia inguinale • 0, 8 -4% di tutti i bambini • 30% nei prematuri • 1/3 dei bambini <6 mesi • M: F = Da 4: 1 a 6: 1 • Lato dx: sin = 2: 1 7
Quando operare le varie patologie? • L’ernia inguinale va operata una volta fatta la diagnosi • L’idrocele e la cisti del funicolo (e di Nuck) possono essere operati dopo i 2 anni, nel periodo ritenuto più opportuno. 8
Testicolo criptorchide (TC) TC è quello permanentemente al di fuori dello scroto, all’età di 612 mesi* crypto = nascosto orchid = testicolo * nei prematuri bisogna tenere conto dei mesi di prematurità 9
Frequenza del TC • 30% dei prematuri • 1/30 dei nati a termine • 0, 8% all’età di un anno 10
Posizioni del TC 11
Ragioni a favore della Chirurgia nel TC – Non più del 10% dei criptorchidismi veri risponde alla terapia ormonale; – Percentuali di successo tanto più basse, quanto più alto è il testicolo. 12
Quando la Chirurgia? Entro i 2 anni 13
Stenosi ipertrofia del piloro (SIP) La SIP è legata ad una ipertrofia concentrica della muscolatura pilorica, che dà a questa regione l’aspetto di un’oliva 14
Incidenza della SIP • 1: 500 nati vivi • prevalenza M vs F (tipica nel maschio, primogenito) • trasmissione familiare multifattoriale 15
Diagnosi della SIP Clinica: Vomito gastrico in un neonato di 20 - 30 giorni di vita, prima saltuario, poi ad ogni pasto, cosiddetto “ a getto” Strumentale: Ecografia 16
Immagine di SIP 17
Chirurgia della SIP 18
Ipospadia • Sbocco anomalo del meato uretrale che si apre ventralmente lungo il rafe mediano, tra perineo ed estremità del glande. • Si può associare: – all’assenza del prepuzio sulla parte ventrale – stenosi del meato – curvatura ventrale (cordee) 19
Ipospadia 20
Quando e come si tratta l’ipospadia? • Entro i 2 anni • Dalla semplice meatoplastica a ricostruzioni dell’uretra con impianti buccali o vescicali 21
ADDOME ACUTO Dolore addominale che insorge acutamente e richiede una rapida valutazione chirurgica 22
CAUSE PIU’ FREQUENTI DI ADDOME ACUTO • • Appendicite acuta Invaginazione intestinale Volvolo intestinale Diverticolo di Meckel complicato (diverticolite) • Cisti ovarica torta 23
ADDOME ACUTO Valutazione generale del paziente • Condizioni generali (deambulazione, disidratazione, decubito, etc ) • Ispezione della parete addominale (arrossamenti, cicatrici chirurgiche, etc) • Valutazione delle caratteristiche volumetriche dell’addome • Valutazione regione inguinale • Ispezione regione perineale 24
Palpazione addominale • Inizio dal punto più distante dalla sede del dolore • Evocare i segni di Blumberg, Rovsing, e/o dei segni di Giordano o Murphy • Eventuale ripetizione e. o. ad intervalli di 2 -6 ore ( stessa “mano” , se possibile) 25
APPENDICITE ACUTA • Il dolore addominale prima crampiforme e periombelicale, poi continuo e localizzato in fossa iliaca dx • Febbricola • Nausea e vomito • Alterazioni dell’alvo (chiusura o diarrea paradossa da irritazione peritoneale). La sintomatologia, nei bambini più piccoli, è nel 50% dei casi atipica. 26
APPENDICITE ACUTA • Incidenza: Circa il 7% della popolazione, è più frequente nei paesi sviluppati. Il picco d’incidenza si ha in bambini di 10 -12 anni, ma può essere presente in tutte le età. Nei bambini più piccoli si ha una più alta % di peritoniti. M: F=3: 2 27
APPENDICITE ACUTA Laboratorio: • Leucocitosi neutrofila: 80 % dei casi • PCR elevata NB: Non sono specifici di appendicite. 28
APPENDICITE ACUTA diagnosi clinica!!!! Di supporto: A) Ecografia • Segno ecografico specifico, (spessore > di 6 -8 mm, assenza di peristalsi). B) Rx addome in bianco: • segno specifico la presenza del coprolita (10 -15 % dei pz. ) 29
APPENDICITE ACUTA Ecografia: Formazione in FID di diametro > di 6 mm, aperistaltica, non comprimibile. 30
TRATTAMENTO DELLA APPENDICITE ACUTA • CHIRURGICO (Open o Laparoscopico) • TRATTAMENTO MEDICO (esiste, ma non va utilizzato se non in casi eccezionali) 31
Invaginazione intestinale Definizione Ernia dell’intestino entro se stesso, che si verifica molto spesso in lattanti (4 -12 mesi) 32
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Invaginazione intestinale Sintomatologia • Dolore addominale a crisi • Brevi intervalli, in cui il bambino sembra normale • Vomito, talora tardivo • Pallore e sudorazione • Alla fine, bambino spossato • Emissione di feci “a gelatina di lampone o ribes“ 34
Invaginazione intestinale Diagnosi • Addome in bianco: non specifico • Ecografia con immagine a coccarda • Conferma con il clisma opaco (anche terapeutico) 35
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Diverticolo di Meckel • Residuo del dotto onfalo-mesenterico • Spesso presente eterotopia di mucosa gastrica, più raramente pancreatica • Sede: da 40 a 120 cm dalla valvola ileocecale, sul bordo antimesenterico dell’ileo. • Irrorato da un’arteria propria, ramo della mesenterica superiore. 39
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Diverticolo di Meckel • 2 -3 % della popolazione generale • M: F = 3: 1 nei casi sintomatici, non differenza tra i sessi nei casi asintomatici. • Associazioni: Onfalocele, MAR, atresia intestinale 41
Manifestazioni cliniche del DM • 30 -35% - Emorragia intestinale senza causa apparente (secondaria a ulcera peptica situata sull’ileo immediatamente sottostante al DM) è più frequente sotto i 2 anni e nei maschi. • 25 -30 % Occlusione da invaginazione diverticolare o da briglia • Crisi dolorose periombelicali • 20% - Diverticolite (più frequente negli adulti) 42
Diverticolo di Meckel Diagnostica: In caso di emorragia intestinale e endoscopia negativa: Scintigrafia per ricerca Meckel: TC 99 pertecnato. 43
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Diverticolo di Meckel Chirurgia: • Resezione cuneiforme • Resezione intestinale e anastomosi (se base d’impianto ampia) 46
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