Nozioni di Chirurgia Pediatrica A cura di Antonio

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Nozioni di Chirurgia Pediatrica A cura di Antonio Messineo Professore Associato di Chirurgia Pediatrica

Nozioni di Chirurgia Pediatrica A cura di Antonio Messineo Professore Associato di Chirurgia Pediatrica e Direttore DAI di Pediatria Chirurgica Azienda O. U. “A. Meyer”, Firenze 01/12/2006 email: a. messineo@meyer. it 1

Patologia del lattante e del divezzo • Pervietà del dotto peritoneovaginale • Criptorchidismo •

Patologia del lattante e del divezzo • Pervietà del dotto peritoneovaginale • Criptorchidismo • Ipertrofia pilorica • Ipospadia 2

Dotto peritoneo-vaginale (p-v) Si sviluppa al 3° mese di vita embrionale ed è il

Dotto peritoneo-vaginale (p-v) Si sviluppa al 3° mese di vita embrionale ed è il canale attraverso cui discende il testicolo nello scroto. 3

Pervietà del dotto p-v • Obliterazione dalla nascita in poi. • Processo che può

Pervietà del dotto p-v • Obliterazione dalla nascita in poi. • Processo che può obliterarsi nei primi 2 anni di vita. 4

Varianti del dotto p-v 5

Varianti del dotto p-v 5

Clinica dell’ernia inguinale Tumefazione localizzata nella regione inguinale, solitamente soffice alla palpazione e facilmente

Clinica dell’ernia inguinale Tumefazione localizzata nella regione inguinale, solitamente soffice alla palpazione e facilmente riducibile, che emerge attraverso l’anello inguinale esterno e nel maschietto può arrivare fino allo scroto. 6

Frequenza dell’ernia inguinale • 0, 8 -4% di tutti i bambini • 30% nei

Frequenza dell’ernia inguinale • 0, 8 -4% di tutti i bambini • 30% nei prematuri • 1/3 dei bambini <6 mesi • M: F = Da 4: 1 a 6: 1 • Lato dx: sin = 2: 1 7

Quando operare le varie patologie? • L’ernia inguinale va operata una volta fatta la

Quando operare le varie patologie? • L’ernia inguinale va operata una volta fatta la diagnosi • L’idrocele e la cisti del funicolo (e di Nuck) possono essere operati dopo i 2 anni, nel periodo ritenuto più opportuno. 8

Testicolo criptorchide (TC) TC è quello permanentemente al di fuori dello scroto, all’età di

Testicolo criptorchide (TC) TC è quello permanentemente al di fuori dello scroto, all’età di 612 mesi* crypto = nascosto orchid = testicolo * nei prematuri bisogna tenere conto dei mesi di prematurità 9

Frequenza del TC • 30% dei prematuri • 1/30 dei nati a termine •

Frequenza del TC • 30% dei prematuri • 1/30 dei nati a termine • 0, 8% all’età di un anno 10

Posizioni del TC 11

Posizioni del TC 11

Ragioni a favore della Chirurgia nel TC – Non più del 10% dei criptorchidismi

Ragioni a favore della Chirurgia nel TC – Non più del 10% dei criptorchidismi veri risponde alla terapia ormonale; – Percentuali di successo tanto più basse, quanto più alto è il testicolo. 12

Quando la Chirurgia? Entro i 2 anni 13

Quando la Chirurgia? Entro i 2 anni 13

Stenosi ipertrofia del piloro (SIP) La SIP è legata ad una ipertrofia concentrica della

Stenosi ipertrofia del piloro (SIP) La SIP è legata ad una ipertrofia concentrica della muscolatura pilorica, che dà a questa regione l’aspetto di un’oliva 14

Incidenza della SIP • 1: 500 nati vivi • prevalenza M vs F (tipica

Incidenza della SIP • 1: 500 nati vivi • prevalenza M vs F (tipica nel maschio, primogenito) • trasmissione familiare multifattoriale 15

Diagnosi della SIP Clinica: Vomito gastrico in un neonato di 20 - 30 giorni

Diagnosi della SIP Clinica: Vomito gastrico in un neonato di 20 - 30 giorni di vita, prima saltuario, poi ad ogni pasto, cosiddetto “ a getto” Strumentale: Ecografia 16

Immagine di SIP 17

Immagine di SIP 17

Chirurgia della SIP 18

Chirurgia della SIP 18

Ipospadia • Sbocco anomalo del meato uretrale che si apre ventralmente lungo il rafe

Ipospadia • Sbocco anomalo del meato uretrale che si apre ventralmente lungo il rafe mediano, tra perineo ed estremità del glande. • Si può associare: – all’assenza del prepuzio sulla parte ventrale – stenosi del meato – curvatura ventrale (cordee) 19

Ipospadia 20

Ipospadia 20

Quando e come si tratta l’ipospadia? • Entro i 2 anni • Dalla semplice

Quando e come si tratta l’ipospadia? • Entro i 2 anni • Dalla semplice meatoplastica a ricostruzioni dell’uretra con impianti buccali o vescicali 21

ADDOME ACUTO Dolore addominale che insorge acutamente e richiede una rapida valutazione chirurgica 22

ADDOME ACUTO Dolore addominale che insorge acutamente e richiede una rapida valutazione chirurgica 22

CAUSE PIU’ FREQUENTI DI ADDOME ACUTO • • Appendicite acuta Invaginazione intestinale Volvolo intestinale

CAUSE PIU’ FREQUENTI DI ADDOME ACUTO • • Appendicite acuta Invaginazione intestinale Volvolo intestinale Diverticolo di Meckel complicato (diverticolite) • Cisti ovarica torta 23

ADDOME ACUTO Valutazione generale del paziente • Condizioni generali (deambulazione, disidratazione, decubito, etc )

ADDOME ACUTO Valutazione generale del paziente • Condizioni generali (deambulazione, disidratazione, decubito, etc ) • Ispezione della parete addominale (arrossamenti, cicatrici chirurgiche, etc) • Valutazione delle caratteristiche volumetriche dell’addome • Valutazione regione inguinale • Ispezione regione perineale 24

Palpazione addominale • Inizio dal punto più distante dalla sede del dolore • Evocare

Palpazione addominale • Inizio dal punto più distante dalla sede del dolore • Evocare i segni di Blumberg, Rovsing, e/o dei segni di Giordano o Murphy • Eventuale ripetizione e. o. ad intervalli di 2 -6 ore ( stessa “mano” , se possibile) 25

APPENDICITE ACUTA • Il dolore addominale prima crampiforme e periombelicale, poi continuo e localizzato

APPENDICITE ACUTA • Il dolore addominale prima crampiforme e periombelicale, poi continuo e localizzato in fossa iliaca dx • Febbricola • Nausea e vomito • Alterazioni dell’alvo (chiusura o diarrea paradossa da irritazione peritoneale). La sintomatologia, nei bambini più piccoli, è nel 50% dei casi atipica. 26

APPENDICITE ACUTA • Incidenza: Circa il 7% della popolazione, è più frequente nei paesi

APPENDICITE ACUTA • Incidenza: Circa il 7% della popolazione, è più frequente nei paesi sviluppati. Il picco d’incidenza si ha in bambini di 10 -12 anni, ma può essere presente in tutte le età. Nei bambini più piccoli si ha una più alta % di peritoniti. M: F=3: 2 27

APPENDICITE ACUTA Laboratorio: • Leucocitosi neutrofila: 80 % dei casi • PCR elevata NB:

APPENDICITE ACUTA Laboratorio: • Leucocitosi neutrofila: 80 % dei casi • PCR elevata NB: Non sono specifici di appendicite. 28

APPENDICITE ACUTA diagnosi clinica!!!! Di supporto: A) Ecografia • Segno ecografico specifico, (spessore >

APPENDICITE ACUTA diagnosi clinica!!!! Di supporto: A) Ecografia • Segno ecografico specifico, (spessore > di 6 -8 mm, assenza di peristalsi). B) Rx addome in bianco: • segno specifico la presenza del coprolita (10 -15 % dei pz. ) 29

APPENDICITE ACUTA Ecografia: Formazione in FID di diametro > di 6 mm, aperistaltica, non

APPENDICITE ACUTA Ecografia: Formazione in FID di diametro > di 6 mm, aperistaltica, non comprimibile. 30

TRATTAMENTO DELLA APPENDICITE ACUTA • CHIRURGICO (Open o Laparoscopico) • TRATTAMENTO MEDICO (esiste, ma

TRATTAMENTO DELLA APPENDICITE ACUTA • CHIRURGICO (Open o Laparoscopico) • TRATTAMENTO MEDICO (esiste, ma non va utilizzato se non in casi eccezionali) 31

Invaginazione intestinale Definizione Ernia dell’intestino entro se stesso, che si verifica molto spesso in

Invaginazione intestinale Definizione Ernia dell’intestino entro se stesso, che si verifica molto spesso in lattanti (4 -12 mesi) 32

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Invaginazione intestinale Sintomatologia • Dolore addominale a crisi • Brevi intervalli, in cui il

Invaginazione intestinale Sintomatologia • Dolore addominale a crisi • Brevi intervalli, in cui il bambino sembra normale • Vomito, talora tardivo • Pallore e sudorazione • Alla fine, bambino spossato • Emissione di feci “a gelatina di lampone o ribes“ 34

Invaginazione intestinale Diagnosi • Addome in bianco: non specifico • Ecografia con immagine a

Invaginazione intestinale Diagnosi • Addome in bianco: non specifico • Ecografia con immagine a coccarda • Conferma con il clisma opaco (anche terapeutico) 35

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Diverticolo di Meckel • Residuo del dotto onfalo-mesenterico • Spesso presente eterotopia di mucosa

Diverticolo di Meckel • Residuo del dotto onfalo-mesenterico • Spesso presente eterotopia di mucosa gastrica, più raramente pancreatica • Sede: da 40 a 120 cm dalla valvola ileocecale, sul bordo antimesenterico dell’ileo. • Irrorato da un’arteria propria, ramo della mesenterica superiore. 39

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Diverticolo di Meckel • 2 -3 % della popolazione generale • M: F =

Diverticolo di Meckel • 2 -3 % della popolazione generale • M: F = 3: 1 nei casi sintomatici, non differenza tra i sessi nei casi asintomatici. • Associazioni: Onfalocele, MAR, atresia intestinale 41

Manifestazioni cliniche del DM • 30 -35% - Emorragia intestinale senza causa apparente (secondaria

Manifestazioni cliniche del DM • 30 -35% - Emorragia intestinale senza causa apparente (secondaria a ulcera peptica situata sull’ileo immediatamente sottostante al DM) è più frequente sotto i 2 anni e nei maschi. • 25 -30 % Occlusione da invaginazione diverticolare o da briglia • Crisi dolorose periombelicali • 20% - Diverticolite (più frequente negli adulti) 42

Diverticolo di Meckel Diagnostica: In caso di emorragia intestinale e endoscopia negativa: Scintigrafia per

Diverticolo di Meckel Diagnostica: In caso di emorragia intestinale e endoscopia negativa: Scintigrafia per ricerca Meckel: TC 99 pertecnato. 43

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Diverticolo di Meckel Chirurgia: • Resezione cuneiforme • Resezione intestinale e anastomosi (se base

Diverticolo di Meckel Chirurgia: • Resezione cuneiforme • Resezione intestinale e anastomosi (se base d’impianto ampia) 46