Manejo clnico de los STUI secundarios a HBP

Manejo clínico de los STUI secundarios a HBP Grupo de Nefro. Urología de So. Ma. MFy. C José María Molero García Médico de Familia CS San Andrés. DA Centro Mar Noguerol Álvarez Médica de Familia CS Cuzco. DA Oeste

m o c ss. o r u / / : http e r p d r o w. p a

Terminología Urológica Concepto Descripción STUI LUTS Indicadores subjetivos de la enfermedad que aqueja el paciente, de los cambios y/o alteraciones tal y como los percibe el paciente, cuidador y/o pareja y que pueden inducirle a buscar ayuda en los profesionales de la salud Los STUI no pueden utilizarse para realizar un diagnóstico definitivo. La etiología más frecuente de STUI es la HBP (65 -70 %) HBP La hiperplasia prostática benigna (HBP), representa un diagnóstico histológico y que hace referencia a la proliferación de músculo liso y células epiteliales dentro de la zona de transición prostática. Es un término usado y reservado para definir la histología de la enfermedad BPE Agrandamiento prostático benigno (BPE) debido a la HBP histológica. BOO Obstrucción de la salida vesical (BOO), término genérico para denominar la obstrucción durante el vaciamiento vesical y se caracteriza por aumento la presión del detrusor y un flujo urinario reducido. Por lo tanto, requiere una confirmación urodinámica BPO Obstrucción prostática benigna (BPO) es una forma de obstrucción de la salida de la vejiga (necesitaría una evaluación urodinámica) y puede ser diagnosticada cuando la causa de la obstrucción de la salida se sabe que es un aumento del tamaño de la próstata (BPE) debido a una histología de HBP Ruiz Ramos M, et al. Consenso sobre terminología y conceptos de la función del tracto urinario inferior. Grupo Español de Urodinámica y de SINUG. Actas Urol Esp. 2005; 29 (1): 16 -30

Síntomas, volumen prostático y obstrucción en la HBP é Síntomas (LUTS, STUI) IPSS>7 24, 9% 11. 8% é Volumen (HBP, BPE) Vol >30 gr 43, 47% Obstrucción (BOO, BPO) Qmax < 15 ml/s 55, 7% Chicharro et al. (N=1106; >40 años poblacional). Andalucía. J Urol 1998; 159: 878 -82

HBP Vejiga hiperactiva Tumor vesical, próstata 66% de varones con STUI en AP tienen HBP Estenosis uretral Poliuria nocturna STUI LUTS Detrusor hipoactivo Vejiga neurógena fármacos. . . Los STUI relacionados con HBP son inespecíficos ITU Prostatitis Litiasis Gravas S, et al. Guidelines on the Management of Male LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EUA 2015 Carballido J, et al. Int J Clin Pract 2011; 65: 989 -996 Carballido et al. Eur Urol Suppl 2012; 11(4): 99

Comorbilidad de los STUI Frecuente comorbilidad y superposición en la clínica comorbilidad y superposición 40 -60 % de los pacientes con STUI/HBP presenta disfunción eréctil (DE) 48 -68 % de varones con obstrucción infravesical presenta signos urodinámicos de vejiga hiperactiva por hiperactividad del detrusor HBP Hiperactividad del detrusor Otras (DE, ITU, Prostatitis, fármacos, …)

Clasificación STUI Síntomas de llenado/irritativos • • Urgencia Frecuencia Incontinencia Nocturia Vejiga hiperactiva • • • Síntomas de vaciado/obstructivos Chorro débil Micción en regadera Chorro intermitente Retardo Esfuerzo miccional Goteo terminal Síntomas posmiccionales • • Sensación de vaciado incompleto Goteo posmiccional Obstrucción de la salida de la vejiga Hipoactividad del detrusor HBP EPIC survey (19. 165 hombres y mujeres, ≥ 18 años , 5 países) 62, 5% de los varones presentaban uno o más STUI • 51, 3% STUI de llenado (48% nocturia) • 25, 7% STUI de vaciado (14, 2% goteo terminal) • 16, 9% postmiccionales (13, 5% sensación de vaciado incompleto) Frecuente superposición: triple asociación (25%) Abrams et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report of Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21(2): 167 -78 Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Results of the EPIC study. Eur Urol 2006; 50: 1306 -15

Perfil de STUI en el varón en España Estudio epidemiológico, transversal en 826 varones adultos • ≥ 1 STUI de novo no tratados previamente • 95% de los pacientes procedía de atención primaria El 69% STUI de llenado, vaciado y posmiccionales: • 96% síntomas de llenado • 30% predominan los de llenado (≥ 8 micciones y ≥ 2 episodios de urgencia diarios) STUI llenado fueron el motivo de consulta en el 86% de los casos: • Nocturia (65, 7%) • Frecuencia miccional (57, 5%) 91% síntomas moderados o graves: • 57% STUI moderados • 34% STUI graves Puntuación Media de IPSS: 17 Volumen prostático: 44% entre 20 -40 cc (mediana de 47, 5 cc) Los varones con STUI Llenado presentaban peor impacto en la calidad de vida relacionada con la salud Cambronero J, Arlandis S, Errando C, Mora AM. Actas Urol Esp. 2013; 37(7): 401 -407

Definición de Hiperplasia Benigna de Próstata Ausencia de unos criterios diagnósticos definitivamente consensuados Falta de especificidad de los síntomas La HBP se puede definir como: • Un crecimiento adenomatoso de la glándula, • que puede obstruir gradualmente la uretra y el flujo de salida de la orina de la vejiga, • provocando sintomatología urinaria (LUTS-STUI)

Epidemiología de la HBP Causa más común de la aparición de STUI en el varón Edad-dependiente. Prevalencia de la HBP histológica: • Rara en < 40 años (8% varones de 31 a 40 años) • 50% varones de 51 a 60 años • > 80% de varones >80 años El 50% de los pacientes con cambios histológicos van a presentar manifestaciones clínicas prostáticas y solicitar consejo médico Prevalencia clínica en Europa : • 14% de varones de 40 a 60 años • 30 -40% en mayores 60 años Mortalidad escasa Afectación de la calidad de vida Progresión: empeoramiento de síntomas y aparición de complicaciones

Anatomía de la Próstata Zona de transición Zona periférica 10% Uretra Zona central Zona periférica Zona central 65% 25%

Anatomía de la HBP Uretra Zona periférica Fibroadenomas: v Epitelio glandular v Estroma v Músculo liso Zona de transición Zona central

Anatomía Zonal en la Próstata normal y en la HBP Fibroadenomas: • Epitelio glandular • Estroma • Músculo liso

Anatomía de la Próstata Normal Vejiga HBP Músculo detrusor hipertrofiado Próstata Uretra Obstrucción del flujo urinario Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999

HBP es una enfermedad progresiva que se asocia a empeoramiento y aumento de la gravedad de la sintomatología y a la presencia de complicaciones como el riesgo de RAO y/o necesidad de cirugía por mal control clínico o complicaciones

Historia natural de la HBP Tendencia a la progresión clínica • 17 -20% tasa de progresión clínica global 17 -20% • Más frecuente: empeoramiento de los síntomas (80%) • Menos frecuente: complicaciones y/o necesidad de cirugía • Empeoramiento anual medio de los síntomas: 0, 34 puntos IPSS • 15 -55% tendrán cambios significativos La HBP no tratada produce con mayor frecuencia HBP no tratada complicaciones • RAO • Indicación del 24– 42% de prostatectomías • Incidencia acumulada de RAO : 2, 7 -5% (4 -5 años) • 23 % de eventos para un varón de 60 años de edad, si sobrevive 20 años • Cirugía relacionada con la HBP: 5 -7%(4 -5 años) Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ. J Urol. 1997; 158: 481– 7. Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2006 Apr; 97 Suppl 2: 3 -6

Progresión de la HBP Parámetro IPSS Variación Aumento 0, 2 /año Qmax Descenso 2% año Volumen prostático Aumento 2% año (media 0. 6 cc) Retención urinaria aguda (RAO) 7/1000 -año 4 años: 2, 7%- 5% Cirugía relacionada con HBP 16/1000 -año 4 años: 5 -7% • Clínica: empeoramiento de la clínica y de la calidad de vida Clínica • Aumento del volumen prostático • Deterioro del flujo urinario: aumento del grado de obstrucción Progresión de la • HBP Aparición de complicaciones: Aparición de complicaciones • Insuficiencia renal, ITU refractarias, litiasis vesical • RAO • Necesidad de intervención quirúrgica (1) Ball AJ, et al Br J Urol. 1981; 53: 613– 616. (2) Jacobsen SJ, et al. J Urol. 1997; 158: 481– 487. (3) Roehrborn CG, et al. Eur Urol. 2002; 42(1): 1 -6.

Factores de riesgo de progresión de HBP Parámetro Características Edad La incidencia de RAO: • 40 -59 años RR: 1, 2 • 60 -69 años RR: 3 • 70 -79 años RR: 7, 8 Volumen prostático > 30 cc RR: 3 de RAO y/o de cirugía para tratar la HBP. Valor de PSA ≥ 1, 5 ng/ml RR 2 -4 de progresión de la HBP Intensidad de los síntomas IPSS moderados a graves RR: 3 de RAO. Flujo Qmax ≤ 12 ml/s RR: 4 de RAO. Volumen residual posmiccional Niveles altos iniciales de orina residual posmiccional se asocian con un aumento en el riesgo de agravamiento de los síntomas. Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014. Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ff. OMC, 2013.

Factores de riesgo de progresión HBP Edad A partir 5ª década Volumen prostático > 30 cc ó II/IV (TR) Intensidad de los síntomas Moderados a graves (IPSS>7) Cifras de PSA > 1, 5 ng/ml

Autores Francisco José Brenes Bermúdez Francisco Brotons Muntó SEMERGEN sem. FYC Jesús Castiñeiras Fernández AEU José Manuel Cozar Olmo AEU Antonio Fernández-Pro Ledesma SEMG Juan Antonio Martín Jiménez SEMG Mª Lourdes Martínez-Berganza Asensio SEMERGEN Bernardino Miñana López AEU José María Molero García sem. FYC

Clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible según la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Niveles de Evidencia Ia. La evidencia científica procede de metaanálisis de ensayos clínicos controlados y . aleatorizados. Ib. La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado. Ib. IIa. La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien IIa. diseñado y sin aleatorizar. IIb. La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado IIb. III. La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien III. diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles IV. La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias IV. clínicas de autoridades de prestigio Grados de Recomendación A. - Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación. Recoge A. - niveles de evidencia Ia y Ib B. - Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación. B. - Recoge niveles de evidencia IIa, IIb y III. recoge el nivel de evidencia IV C. - La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso. C. - X. - Existe evidencia de riesgo para esta intervención X. -

Caso clínico nº 1 Miguel, 67 años. Motivo de consulta: • Desde hace 4 -5 meses tiene molestias para iniciar la micción (“le cuesta empezar y mantener la micción”) • Además tiene que levantarse, varias veces por la noche para orinar • Está bastante molesto por esta situación que le impide dormir a él y a su pareja

Caso clínico nº 1 ¿Cómo actuar ante esta sintomatología del paciente?

Caso clínico nº 1 Identificar la situación clínica Paciente con Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI, LUTS): “Nocturia” Conocer más sobre la clínica y el paciente ¿Qué otros datos son importantes?

Varón con Síntomas del tracto urinario inferior DIAGNÓSTICO: v. Anamnesis general y urológica con IPSS ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial

Exámenes en el manejo inicial desde AP de pacientes con STUI Actuación diagnóstica Contenidos Nd. E Gd. R • Antecedentes personales y familiares Anamnesis general (generales, urológicos) • Características de los STUI y otros síntomas y acompañantes valoración de STUI • Fármacos (diuréticos, calcioantagonistas, y despistaje de antidepresivos, antihistamínicos) comorbilidad • Hábitos miccionales y de ingesta de líquidos urológica (+/-diario miccional) • Historia sexual del paciente IV/A Evaluar intensidad de STUI y calidad de • International Prostate Symptom Score (IPSS) vida III/A Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014. Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ff. OMC, 2013.

Causas de STUI • • Hiperplasia benigna de próstata Infección del tracto urinario Litiasis ureteral Cáncer de próstata Estenosis uretral Poliuria nocturna Hipoactividad del detrusor Hiperactividad del detrusor • Disfunción neurógena vesical (patología neurológica, diabetes, cirugía pélvica. . ) • Enfermedades sistémicas (diabetes) • Prostatitis • Tumor vesical • Cuerpo extraño uretral • Deformidad del pene • Otras… STUI secundarios a fármacos y hábitos de vida • • • Diuréticos (aumento de la frecuencia miccional) Calcioantagonistas (disminuyen la contractibilidad vesical) Antidepresivos tricíclicos (aumento del tono prostático) Antihistamínicos de 1ª G (disminuyen la contractilidad vesical ) Irritantes vesicales: cafeína, alcohol, tabaco Consumo excesivo líquidos

Caso clínico nº 1 Antecedentes • HTA (10 años evolución): amlodipino 10 + enalapril/HCTC 20/12, 5 • Obesidad leve (IMC 31) • Hipercolesterolemia: Simvastatina 20 • No fumador, bebedor de 2 -3 unidades/día • No antecedentes de enfermedades prostáticas Antecedentes familiares: Padre intervenido por HBP Anamnesis de síntomas urológicos: • Frecuencia (deseo miccional intenso cada hora y media) y frecuente sensación de urgencia miccional, sin incontinencia • Tiene que esforzarse para iniciar y mantener la micción • Con frecuencia, goteo tras la micción, sin incontinencia • Función sexual: descenso de calidad de las erecciones, pero está satisfecho con su actividad sexual. No alteración del deseo sexual, ni trastornos de la eyaculación.

Síntomas de tracto urinario inferior (STUI/LUTS) Clasificación de los STUI (ICS: International Continence Society) Síntomas de llenado/irritativos • • Urgencia Frecuencia Incontinencia Nocturia Síntomas de vaciado/obstructivos • • • Chorro débil Micción en regadera Chorro intermitente Retardo Esfuerzo miccional Goteo terminal Síntomas posmiccionales • • Sensación de vaciado incompleto Goteo posmiccional

Los objetivos del IPSS son: 1. Cuantificar y objetivar los síntomas subjetivos del paciente 2. Puntuar la afectación en la calidad de vida 3. Monitorizar la progresión de la enfermedad 4. Valorar la respuesta al tratamiento

Valoración de los síntomas: IPSS: 17 Calidad de Vida: 4

Caso clínico nº 1 ¿Se necesitan más datos?

Varón con Síntomas del tracto urinario inferior DIAGNÓSTICO: v. Anamnesis general y urológica con IPSS v. Exploración física general y abdóminopélvica con tacto rectal (Nd. E/Gd. R III A-B) ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico del paciente con STUI Exploración física Identificar signos de patología nefrourológica • Exploración general: presencia/ausencia de edemas, fiebre u otros signos de afectación renal (puñopercusión). • Abdomen: descartar masas y globo vesical • Periné: tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso si se sospecha patología neurológica). • Escroto: tamaño, consistencia y sensibilidad testicular, presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas. • Meato uretral: Estenosis, hipospadias, supuraciones glande

Tacto rectal. Parámetros a valorar “SETA CON LIMO” SEnsibilidad. Indolora TAmaño. CONsistencia LImites/simetría MOvilidad. HBP Objetivo: • Excluir cáncer/otras patologías pélvicas • Cuantificar tamaño Ca. Próstata

Tacto rectal Estimación del Volumen Prostático Grado Volumen Ecografía I 20 -29 cc II III 30 -49 cc 50 -80 cc IV > 80 cc Tacto rectal Pequeña (< 30 gr) “Castaña” Pequeña De la línea media hacia fuera hay aproximadamente 1 dedo. Grande (≥ 30 gr) “Castaña gallega o Grande Ciruela”. De la línea media hacia fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr. (por encima de 40 gr. el tacto rectal puede infraestimar el tamaño)

Caso clínico nº 1 § Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro § Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas. § Tacto rectal: Tamaño Consistencia Simetría Grande (II-III/IV) Fibroelástica, uniforme, sin nódulos SI

Caso clínico nº 1 ¿Se necesitan pruebas complementarias?

Varón con STUI DIAGNÓSTICO: v. Anamnesis general y urológica con IPSS v. Exploración física con tacto rectal v. Analítica de orina: tira reactiva/sedimento v. Bioquímica sanguínea q. Creatinina q. PSA ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico de varones con STUI Pruebas complementarias Urianálisis: tira reactiva de orina +/- sistemático de orina y sedimento (III/A) • Descartar otras patologías que cursan con STUI : litiasis o tumor vesical, ITU, estenosis uretrales Creatinina plasmática (III/A) • 1% de riesgo de desarrollar insuficiencia renal en varón con STUI • Solicitar ecografía para descartar uropatía obstructiva, si creatinina >1, 5 Glucemia • Descartar diabetes como etiología de STUI

Resumen de PSA en pacientes sintomáticos por HBP Hay una correlación entre el PSA y el Volumen Prostático, reflejada en diferentes estudios Varios estudios muestran que el PSA es un factor predictivo de crecimiento prostático, progresión de los síntomas, e incidencia de RAO y cirugía Una concentración de PSA ≥ 1, 5 ng/ml indica mayor riesgo de progresión de la HBP

Determinación de PSA en Pacientes con STUI (Nd. E/Gd. R: Ib/A) Descartar la sospecha de cáncer de próstata Aporta información básica para la elección del tratamiento farmacológico • Indicador de volumen prostático • Indicador de progresión de la HBP Seguimiento durante el tratamiento con 5 ARIs • Indicador de cumplimiento terapéutico • Diagnóstico precoz de cáncer de próstata Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014. Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ff. OMC, 2013.

Actitud según valores de PSA Determinación PSA (Tacto rectal no sospechoso) SI NO ¿≤ 4 ng/dl? Confirmar elevación PSA > 4 ng/dl (4 -6 semanas) 4 - 10 ng/dl > 10 ng/dl Determinar PSA libre/PSA total ≥ 0, 2 (≥ 20%) No requiere ampliar estudio diagnóstico < 0, 2 (<20%) Sugestivo de Cáncer de próstata: Biopsia prostática

Caso clínico nº 1 Bacteriuria. (-) v Hematuria. (-) v Piuria. . . … (-) v Glucosuria. (-) v Proteinuria. (-) v PSA: PSA 2, 4 ng/ml Glucemia: 118 mg/ml Creatinina: 1, 13 mg/ml

Caso clínico nº 1 ¿Realizaría alguna pruebas más?

Varón con Síntomas Tracto Urinario Inferior (STUI) Diagnóstico inicial en varón con STUI/HBP y criterios de derivación entre AP y Urología ESTUDIO DIAGNÓSTICO INICIAL BÁSICO: • Anamnesis general y urológica • IPSS y calidad de vida • Exploración general, abdomino-pélvica y TR • Análisis de orina • PSA • Función renal (creatinina) • Residuo postmiccional (ecografía abdominal): IPSS moderada a grave, micro-macrohematuria, sospecha de proceso obstructivo SI • • • Vejiga hiperactiva Poliuria nocturna Infecciones tracto urinario Prostatitis Detrusor hipoactivo Tumor vesical Litiasis ureteral Estenosis uretral Disfunción neurógena vesical Cuerpo extraño Consumo de tóxicos (alcohol, tabaco), café, fármacos (diuréticos, etc) MANEJO ESPECÍFICO • • ¿Sospecha de otras causas de STUI distintas de HBP? • • NO ¿Sospecha de Cáncer de próstata y/o complicaciones por HBP? NO DIAGNÓSTICO DE STUI/HBP SI • • • Tacto rectal patológico PSA >10 ng/ml PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20% Gran afectación de calidad de vida y limitaciones por los STUI Litiasis vesical Divertículos vesicales Uropatia obstructiva Micro-macrohematuria persistente Retención aguda de orina Residuo postmicional >150 ml Creatinina >1, 5 mg/dl y sospecha de uropatía obstructiva Sospecha de secuelas uretrales por ITS Sospecha de vejiga neurógena Antecedentes de cirugía radical y/o irradiación, traumatismo/fractura pélvicos Sospecha de HBP en varones <50 años STUI y dolor pélvico REMITIR A UROLOGIA

Clasificación actual de las pruebas diagnósticas de HBP en AP Obligatorias Recomendadas Opcionales No recomendadas inicialmente Historia Clínica: general y urológica IPSS y calidad de vida Flujometría Citología PSA Diario miccional Cistoscopia Función renal Valorar la función sexual: (Cuestionarios SHIM- IIFE 5) Eco transrectal Examen Físico: general y abdómino-genital Tacto rectal Medición del residuo postmiccional Urianálisis Eco abdominal (STUI moderados a graves) Urografía endovenosa TAC RM transrectal

Valor de las pruebas en valoración diagnóstica inicial de STUI/HBP Prueba complementaria Nd. E/Gd. R Anamnesis general y de los STUI IV/A Evaluación de la intensidad y afectación de calidad de vida de los STUI III/A Exploración física general y abdomino-pélvico-genital, con tacto rectal (TR) III/B Urinoanálisis (tira reactiva o sedimento) III/A Función renal III/A PSA (Antígeno Prostático Específico) Ib/A Hábitos miccionales y de ingesta de líquidos: diario miccional IIb/B Valoración de la función eréctil IV/B Flujometría IIb/B

Ecografía en la valoración de un paciente con HBP (nivel de evidencia III, grado de recomendación B) Indicaciones • Presencia de sintomatología moderada-severa • Cuantificar el residuo postmiccional (RPM) • Pacientes con antecedentes de urolitiasis • Pacientes con micromacrohematuria • Pacientes con globo vesical • Pacientes con sospecha de uropatía obstructiva • Paciente con sospecha de patología neurológica • Pacientes con valores de creatinina aumentada

Ecografía recomendada en la valoración inicial • Medición del RPM en pacientes con mayor riesgo de progresión (STUI moderados-graves) Se consideran poco significativos los residuos inferiores a 50 ml y como potencialmente patológicos los superiores. Por encima de 100 ml se aconseja al paciente una segunda micción y volver a realizar la exploración. • Pacientes en los que el volumen prostático tenga unas implicaciones terapéuticas (STUI moderadosgraves). • Sospecha de complicaciones

Registrar entre 3 y 7 días

Cuestionario sobre salud sexual masculina (SHIM) Versión abreviada del IIEF (Índice internacional de la función eréctil) abreviada Rosen RC, 1999; Rosen R 1997 Puntuación Durante los últimos 6 meses: Como calificaría usted su certidumbre en conseguir y mantener una erección? Cuando tuvo usted erecciones con estímulo sexual, con qué frecuencia fueron suficientes para la penetración? Durante la relación sexual, con qué frecuencia pudo mantener la erección después de penetrar a su pareja? 1 2 3 4 5 Muy bajo Bajo Moderado Alto Muy alto Casi nunca o nunca Mucho menos de Aproximadamente Mucho más de la Casi siempre o la mitad de las mitad de las siempre veces veces Durante la relación sexual, cuan difícil fue mantener la Extremadamente erección hasta la difícil finalización de la misma? Cuando usted intentó una relación sexual, con qué frecuencia fue satisfactoria para usted? Casi nunca o nunca Muy difícil Difícil Ligeramente difícil No fue difícil Mucho menos de Aproximadamente Mucho más de la Casi siempre o la mitad de las siempre veces Leve (puntuación entre 17‐ 25) Moderada (11‐ 16) y Grave (6‐ 10).

FLUJOMETRÍA • • Sintomatología severa Sospecha de obstrucción infravesical Previa cirugía por HBP Antecedentes de urolitiasis • Requiere un volumen miccional entre 150 ml - 500 ml • Se consideran cifras normales ≥ 15 ml/sg. de Flujo urinario máximo (Qmax) • Qmax < 10 ml/sg. indica obstrucciòn • Qmax 10 -15 ml/sg. en < 70 años: sospecha de obstrucción • No distingue entre obstrucción orgánica producida por HBP y disfunción del detrusor (volumen-presión)

Caso clínico nº 1 ECOGRAFÍA Reno-Vésico-Prostática: • Riñones normales • Vejiga homogenea sin lesiones, • Próstata aumentada de tamaño, homogénea. Volumen prostático de 56 cc. • Residuo postmiccional de 50 cc

Caso clínico nº 1 ¿Se puede realizar en este momento un diagnóstico o precisamos de más exploraciones y/o pruebas complementarias?

Caso clínico nº 1 Juicio clínico: Hiperplasia prostática benigna Gravedad moderada Criterios de progresión de la enfermedad: ¿?

Factores de riesgo de progresión HBP Edad A partir 5 -6ª década Volumen prostático >30 cc ó II/IV (TR) Intensidad de los síntomas Moderados a graves (IPSS>7) Cifras de PSA ≥ 1, 5 ng/ml

Caso clínico nº 1 Juicio clínico: PSA: 2, 4 ng/ml PSA VP: 56 cc VP: Hiperplasia prostática benigna Gravedad moderada Criterios de progresión de la enfermedad: SI

Caso clínico nº 1 ¿Crees que es necesario la derivación de este paciente al urólogo?

Varón con Síntomas Tracto Urinario Inferior (STUI) Diagnóstico inicial en varón con STUI/HBP y criterios de derivación entre AP y Urología ESTUDIO DIAGNÓSTICO INICIAL BÁSICO: • Anamnesis general y urológica • IPSS y calidad de vida • Exploración general, abdomino-pélvica y TR • Análisis de orina • PSA • Función renal (creatinina) • Residuo postmiccional (ecografía abdominal): IPSS moderada a grave, micro-macrohematuria, sospecha de proceso obstructivo SI • • • Vejiga hiperactiva Poliuria nocturna Infecciones tracto urinario Prostatitis Detrusor hipoactivo Tumor vesical Litiasis ureteral Estenosis uretral Disfunción neurógena vesical Cuerpo extraño Consumo de tóxicos (alcohol, tabaco), café, fármacos (diuréticos, etc) MANEJO ESPECÍFICO • • ¿Sospecha de otras causas de STUI distintas de HBP? • • NO ¿Sospecha de Cáncer de próstata y/o complicaciones por HBP? NO DIAGNÓSTICO DE STUI/HBP SI • • • Tacto rectal patológico PSA >10 ng/ml PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20% Gran afectación de calidad de vida y limitaciones por los STUI Litiasis vesical Divertículos vesicales Uropatia obstructiva Micro-macrohematuria persistente Retención aguda de orina Residuo postmicional >150 ml Creatinina >1, 5 mg/dl y sospecha de uropatía obstructiva Sospecha de secuelas uretrales por ITS Sospecha de vejiga neurógena Antecedentes de cirugía radical y/o irradiación, traumatismo/fractura pélvicos Sospecha de HBP en varones <50 años STUI y dolor pélvico REMITIR A UROLOGIA

Criterios de derivación ¿Sospecha de otras causas de STUI distintas de HBP? NO ¿Sospecha de Cáncer de próstata y/o complicaciones por HBP? NO Diagnóstico de HBP Manejo clínico por MF SI Sospecha de Cáncer de Próstata: • Tacto rectal patológico • PSA >10 ng/ml • PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20% Sospecha de complicaciones HBP o necesidad de ampliar el estudio: • Gran afectación de calidad de vida y limitaciones por los STUI • Litiasis vesical • Divertículos vesicales • Uropatía obstructiva • Micro-macrohematuria persistente • Retención aguda de orina • Residuo postmicional >150 ml • Creatinina >1, 5 mg/dl y sospecha de uropatía obstructiva • Sospecha de secuelas uretrales por ITS • Sospecha de vejiga neurógena • Antecedentes de cirugía radical y/o irradiación, traumatismo/fractura pélvicos • Sospecha de HBP en varones <50 años • STUI y dolor pélvico REMITIR A UROLOGIA

Caso clínico nº 1 Parámetro Hallazgo STUI Mixtos Nocturia, frecuencia Disminución fuerza miccional Goteo tras la micción IPSS/Calidad vida 17/4 puntos SHIM 17 puntos Anamnesis Sin hallazgos de interés Exploración abdomino-pélvica Sin hallazgos de interés Tacto rectal Agrandada de tamaño(III/IV), simétrica, fibroelástica, sin nódulos Ecografia Próstata aumentada de tamaño, homogénea. Volumen prostático de 56 cc. Tira reactiva orina PSA: Normal 2, 5 Glucemia 118 mg/dl

Caso clínico nº 2 Javier, 64 años AP: • • • HTA: enalapril 20 mg/dia Lumboartrosis con dolor lumbosacro crónico: paracetamol 650 mg/6 -8 h Exfumador (consumo global 40 paq-año) EPOC tipo Bronquitis crónica no agudizador No antecedentes personales/familiares de patología urológica Acude a la consulta por que desde hace 6 -7 meses STUI: • • • Nocturia 2 veces Disuria, aumento de la frecuencia miccional (orina cada hora y media) Goteo postmiccional frecuente No incontinencia urinaria Función eréctil conservada Exploración física y abdomino-pélvica: normal Tacto rectal: Próstata asimétrica por zona indurada, irregular, de consistencia dura

Caso clínico nº 2 ¿Crees que es necesario la derivación de este paciente al urólogo?

Caso clínico nº 3 Pedro, 57 años Cree que ha comenzado con problemas de próstata • Desde hace 3 -4 meses tiene que levantarse 2 -3 veces por la noche para orinar. • Orina con frecuencia (casi cada horas) y a veces con mucha urgencia, afortunadamente puede controlarse, sin incontinencia • Aunque el chorro miccional no parece haber disminuido de fuerza, en ocasiones se interrumpe en mitad de la micción y tiene que hacer más esfuerzo para empezar de nuevo • A veces sensación de vaciado incompleto • Por otro lado ha notado un descenso de calidad de las erecciones, aunque no ha perdido el deseo Está algo intranquilo y malhumorado pues trabaja en un centro comercial y no puede estar continuamente acudiendo al aseo, además no descansa bien por la noches y está cansado

Caso clínico nº 3 Antecedentes: • • • HTA, bien controlada con Lisinopril/Hidroclorotiazida 20 mg/12, 5 mg Hábito tabáquico activo: 20 cigarros/día desde hace 40 años. Consumo de alcohol: una unidad al día (vino) No antecedentes personales de enfermedades urológicas Recuerda que su abuelo falleció con 87 años por un infarto aunque estaba operado de un cáncer de próstata Exploración • • • TA: 130/80; IMC: 30, 5%. ACP normal. Abdomen-pélvis: sin hallazgos de interés Genitales: pene no deformado, testes normales Tacto rectal : Próstata de consistencia fibroelástica, pequeña (I/IV), simétrica, sin zonas duras sospechosas

Caso clínico nº 3 Parámetro Hallazgo IPSS/Calidad vida 12/4 puntos IIEF -5 (SHIM) 18 puntos Anamnesis Sin hallazgos de interés Exploración abdomino Sin hallazgos de interés -pélvica Tacto rectal: no sospechosa, pequeña (I/IV) Ecografia Próstata homogénea. Volumen prostático de 26 cc. Escaso residuo postmiccional Tira reactiva orina PSA: Normal 1, 14 Glucemia 98 mg/dl Creatinina 1 mg/dl

Caso clínico nº 3 Hiperplasia prostática benigna Gravedad moderada Criterios de progresión de la enfermedad: no

¿Que actuación terapéutica le parece más adecuada en estos 2 pacientes con HBP? Gravedad Criterios de progresión Alteración función eréctil • Espera vigilada sin tratamiento farmacológico • Alfabloqueantes • Inhibidores de la 5 -alfa-reductasa (5 -ARI) • Tadalafilo 5 mg diario • Alfabloqueantes +5 ARI • Alfabloqueantes + antimuscarínicos Moderada SI NO Leve leve

MANEJO TERAPÉUTICO

Tratamiento STUI/HBP: objetivos Controlar y evitar la progresión de los síntomas Evitar la progresión de la enfermedad Individualizarlo en función de las características del paciente • Mejorar la sintomatología • Mejorar la calidad de vida • Disminuir el riesgo de complicaciones • Evitar la necesidad de cirugía • Minimizar al máximo los efectos adversos • No empeorar la situación basal y/o enfermedades asociadas • Considerar la expectativa de vida y la decisión del paciente Cuestiones previas al tratamiento 1. 2. 3. 4. ¿Tiene nuestro paciente indicación de tratamiento quirúrgico? ¿Qué sintomatología presenta y cómo afecta ésta a su calidad de vida? ¿Existe un riesgo de progresión de la enfermedad y de complicaciones? ¿Cuáles son las preferencias de tratamiento del paciente?

Indicaciones absolutas de cirugía • Retención urinaria recurrente, refractaria o crónica • Retención aguda de orina que no recupera la micción espontánea. • Macrohematuria severa recurrente • Infección urinaria recurrente • Litiasis y/o divertículos vesicales • Incontinencia por rebosamiento • Ureterohidronefrosis y/o insuficiencia renal por obstrucción secundaria a HBP

Opciones de tratamiento farmacológico en STUI/HBP Fármacos Agentes Fitoterapéuticos Nivel de evidencia Grado recomendación No existen datos científicos fiables que avalen su utilidad/no utilidad Alfa-bloqueantes Ia A Inhibidores 5 - -reductasa Ib A Combinación: Inh 5 - -reductasa + -Bloqueantes Ib A Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 Ia A Combinación: Bloqueantes+ antimuscarínicos Ib B Recomendado en pacientes con síntomas de intensidad moderada a grave sin una indicación absoluta de cirugía

Efecto placebo en el tratamiento de la HBP Efecto positivo sobre los STUI y Qmax, mantenido durante 4 -5 años • IPSS: mejora media de 4 puntos • Qmax: aumenta 1, 4 ml /s No tiene efecto en el volumen y PSA • Incrementó en un promedio del 24% del volumen en 4 años • Aumento del PSA: un aumento del 15% en 4 años Estudio MTOPS: Mc. Connell et al. N Engl J Med. 2003; 349(25): 2387 -98.

Características de los tratamientos farmacológicos disponibles en la HBP Tratamiento Rapidez de inicio Mejoría STUI Cambio flujometría (Qmax) Tamaño prostático Volumen Residual Progresión clínica y/o complicaciones Evidencia Recomendación Espera vigilada Meses + ? 1 b/A Alfabloqueantes Días ++ -/+ +++ Síntomas 1 a/A 1 b/A 5 -ARI Meses + + /++ - +++ Síntomas ++ RAO /Cirugía Alfabloqueantes + 5 -ARI Días ++ + /++ -/+ “ ” 1 b/A IPDE-5 (Tadalafilo) Días ++ -/+ ? 1 a/A Antimuscarínicos Semanas ++ STUI llenado + ? - Alfabloqueantes + Antimuscarínicos Días ++ ? 1 b/B ++

Tratamiento NO farmacológico de HBP Espera vigilada • Varones: • Asintomáticos o síntomas leves • Con buena calidad de vida • Sin un aumento del tamaño de la próstata • Consejos sobre hábitos y estilos de vida • Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A

Tratamiento conservador de los STUI/HBP: STUI/HBP Cambios de estilo de vida y medidas higiénico/dietéticas Educar e informar al paciente Manejo de líquidos Cambios dietéticos Medicación Hábitos miccionales y entrenamiento vesical Estilos de vida Informar sobre funcionamiento normal de la vía urinaria y las diferentes causas de STUI Explicar historia natural de la HBP y STUI, incluyendo los síntomas futuros esperados Tranquilizar sobre la ausencia de relación HBP y cáncer de próstata detectable Asesorar sobre una ingesta adecuada de agua (1500 -2000 ml/día), evitando una ingesta excesiva Restringir la ingesta de líquidos en momentos específicos (viajes largos, al salir en público). Restricción de líquidos por la noche (al menos 2 horas antes de acostarse) Restringir o moderar consumos de alcohol y de las bebidas con cafeína Restringir comidas picantes o ricas en grasas y potenciar dietas ricas en verduras Evitar el estreñimiento Revisión de la medicación y optimizar el tiempo de administración en los momentos de mayor inconveniente ( viajes largos y cuando están en público) Sustitución algunos fármacos (pe. diuréticos, antihistamínicos, antidepresivos y otros psicofármacos, calcioantagonistas) Extracción residuo uretral tras la micción, para evitar goteo postmiccional Técnicas de reeducación vesical: regular el tiempo entre las evacuaciones vesicales diurnas (3 horas) con micciones programadas, aguantar la urgencia sensorial para aumentar la capacidad de la vejiga (hasta unos 400 m. L) Uso de técnicas de distracción y de relajación para controlar los síntomas irritativos Asesorar en la técnica de "doble vaciado" vesical Reducir peso en varones con sobrepeso/obesidad Realizar ejercicio físico de forma regular Corregir o controlar los trastornos de movilidad y funcionales

Tratamiento de los STUI/HBP: Fitoterapia 30 compuestos fitoterapéuticos utilizados para el tratamiento de STUI/HBP • Serenoa repens, Pygeum africanum, Secale cereale, Hypoxis rooperi Estudios clínicos con limitaciones en el diseño • Corta duración y escaso número de pacientes • Composición no estandarizada • Diversas escalas de evaluación de síntomas • Gran variabilidad en la concentración del principio entre las diferentes marcas del mismo agente fitoterapéutico. Efectividad • En general, resultados que oscilan de una eficacia moderada similar a placebo hasta una mejoría significativa en el control de los síntomas (nicturia) y medidas del flujo urinario frente a placebo (Serenoa, Pygeum) • No mejoran el volumen prostático • No evitan la progresión de la HBP ni las complicaciones

Tratamiento farmacológico de HBP Agentes fitoterapéuticos • En el momento actual no existen suficientes datos para poder realizar una recomendación sólida a favor del uso de los extractos de fitoterapia como un tratamiento específico de los STUI/HBP. • Se precisan nuevos estudios en el futuro de cada clase de extractos por separado, incluso de las preparaciones comerciales de forma individualizada, con un diseño adecuado y una duración suficiente, para conocer las posiblidades terapéuticas de los distintos productos. • Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A

Tratamiento de los STUI/HBP: Bloqueantes α-adrenérgicos Mejoría sintomática rápida (2 -4 sem): 3 -7 puntos del IPSS Mejoran la calidad de vida Mejoría flujométrica 1, 4 -3, 2 ml Qmáx Sin evidencia de superioridad clínica entre ellos No modifican el volumen prostático No descienden las cifras de PSA Reduce 45% el riesgo de la progresión sintomática No reducción de episodios de RAO, ni la necesidad de cirugía Naslund MJ. Clin Ther 2007; 29 (1): 17 -25. Roehrborn CG. Rev Urol 2009; 11 (Suppl 1): S 1 -8. Djavan B, et al. Urology. 2004; 64: 1081– 8. Mc. Connell JD, et al. N Engl J Med. 2003; 349: 2387– 98. Roehrborn CG. BJU Int. 2006; 97: 734– 41.

Eficacia y seguridad los alfabloqueantes • • Efectividad y tolerancia a largo plazo (4 -5 años) Más eficaces en próstatas < 40 cc Bien tolerados en general Efectos adversos según uroselectividad: • Cardiovasculares (mareos, hipotensión ortostática, síncopes, taquicardia ) • Astenia, cansancio • Rinitis • Neurológicos (vértigo, cefalea, visión borrosa) • Sequedad bucal • Edema periférico • Disfunción eréctil • No coadministrar con inhibidores fosfodiesterasa 5 Terazosina Doxazosina Alfuzosina • Trastornos eyaculatorios (retrógrada, aneyaculaciòn) • Síndrome del iris flácido intraoperatorio Tamsulosina Silodosina

Tratamiento de STUI/HBP: alfa 1 -bloqueantes Fármaco Dosis/Presentaciones Afinidad Recpt Efectos adversos frecuentes (1 -10%) Terazosina 5 -10 mg/24 h Titular dosis al inicio desde 1 α 1 A = α 1 D= α 1 B mg/24 h, aumentando 1 mg, cada 3 -7 días, Astenia, cansancio Mareo, vértigo Rinitis Hipotensión postural, visión borrosa, náuseas, edema periférico Impotencia Doxazosina 4 -8 mg/24 h Titular dosis desde 0, 5 mg/12 h (3 -7 días), luego administrar la dosis de mantenimiento α 1 A = α 1 D= α 1 B Mareo, vértigo, cefalea, astenia Hipotensión, taquicardia, palpitaciones Somnolencia Náuseas, dolor abdominal Boca seca Impotencia, disminución de la libido, aneyaculaciòn Alfuzosina 2. 5 mg/8 h, 5 mg retard /12 h ó 10 mg /24 h. α 1 A = α 1 D= α 1 B Mareo, vértigo Astenia, cansancio Hipotensión postural Cefalea Nausea, diarrea, dolor abdominal Trastornos eyaculatorios Tamsulosina 0, 4 mg/24 h en liberación prolongada (OCAS) α 1 A = α 1 D> α 1 B Trastornos eyaculatorios Mareo, vértigo Impotencia Silodosina Dosis: 8 mg /24 h (4 mg en insuficiencia renal moderada) α 1 A > α 1 D>α 1 B Eyaculación retrograda Aneyaculaciòn

Tratamiento farmacológico de HBP Bloqueantes de receptores alfa-1 -adrenérgicos • Preferentemente uroselectivos y de acción prolongada, son fármacos de 1ª línea en varones con STUI /HBP moderada a grave y próstatas de menor tamaño (< 40 cc). • Además son útiles para el uso intermitente en pacientes con intensidad fluctuante de los síntomas que no necesitan tratamiento a largo plazo. • Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A

Tratamiento de los STUI/HBP: 5 ARI Mejoría síntomática lenta (3 -6 meses): 3 -7 puntos IPSS meses): Mejoría flujométrica Mejora de la calidad de vida 1, 9 -2, 2 ml Qmax. Reduce un 34% el riesgo de progresión sintomática Más eficaces en volumen ≥ 30 cc PSA>1, 5 ng Disminuyen el volumen prostático: 20%-35% prostático Reduce el riesgo de complicaciones (RAO, Cirugía) complicacion Reduce ≥ 50% las cifras de PSA No parece existir diferencias en efectividad/seguridad entre ellos: Finasteride vs Dutasteride Tacklind J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No. : CD 006015. Naslund MJ, Clin Ther. 2007; 29(1): 17 -25. Roehrborn CG et al Urol 63: 709 -15, 2004; Debruyne F et al, Euro Urol 2004; 46: 488 -495. Keam SJ, Scott LJ. Drugs. 2008; 68(4): 463 -85. Nickel JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S 31–S 39

Efectos secundarios de 5 -ARI (finasteride, dutasteride) Los efectos 2 arios consisten en alteraciones en la esfera sexual: • Disfunción eréctil (5 -8%) • Disminución de la líbido (26%) • Reducción del volumen eyaculatorio (5%) o trastornos en la eyaculación (1, 5 - 2%) • Ginecomastia (1, 3 -3%). La incidencia de efectos adversos tiende a disminuir a lo largo del tiempo Wilt TJ, Mac. Donald R, Hagerty K, Schellhammer P, Kramer BS. The Cochrane Library, 2008 Issue 3.

Inhibidores de la 5 -alfareductasa y cáncer de próstata Finasteride Objetivo: • Estudiar las tasas de supervivencia en todos los participantes en el estudio Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) diagnosticados de Ca. P Método: • Estudio de seguimiento de incidencia de Ca. P y de mortalidad, hasta el 31/10/2011 • Seguimiento máximo: 18 años Resultados: • n=18. 880 (finasteride vs placebo). • 1/3 riesgo de Ca. P con finasteride • Más diagnósticos Ca. P de alto grado en tratados con finasteride: 10, 5% vs 14, 9% (RR: 0, 70; IC: 0, 65 a 0, 76; P <0, 001) • No diferencias significativas en los dos grupos: • Tasas de supervivencia global • Tasa de supervivencia cáncerespecífica diagnosticados de alto y de bajo grado Dutasteride Objetivo: • Conocer el efecto de dutasterida en la detección de cáncer de próstata y Ca. P de alto grado Método: Método • Metanálisis de estudios fase III con dutasterida para tratamiento de la HPB (+/ - tamsulosina) o quimioprevención del Ca. P • Ensayos aleatorizados, doble ciego, de una duración ≥ 2 años Resultados: • n=9500 varones, 25900 pacientes-año • Dutasteride reduce significativamente el riesgo global de Ca. P (34%) • No mayor riesgo de Ca. P detectados en estadios avanzados: • Gleason 7 -10 (MHRR: 0. 83, IC 95% 0, 56 a 1, 21) • Gleason 8 -10 (MHRR: 0, 99, IC del 95%: 0, 39 a 2, 53). Thompson IM Jr, et al. N Engl J Med. 2013; 369(7): 603 -10 Monga N, et al. Can Urol Assoc J. 2013; 7(3 -4): E 161 -7

Tratamiento farmacológico de HBP Inhibidores de la 5 -alfa-reductasa (5 -ARI) • Recomendados para tratamiento a largo plazo, en varones con sintomatología moderada a grave, especialmente en aquellos con próstatas de mayor tamaño (>40 cc) • Nivel de evidencia Ib/Grado de recomendación A

Tratamiento combinado STUI/HBP: 5 -ARI + alfabloqueante Magnitud del beneficio Alf-Bloq Tiempo Efectos clínicos 5 -ARI Ѵ Mejoría de los síntomas y del flujo Ѵ Ѵ Ѵ Inicio rápido de la mejoría sintomática Prevención de la progresión a corto plazo ҳ Ѵ Ѵ Beneficio sintomático importante Ѵ Ҳ Reducción del volumen prostático Ѵ Ҳ Mantenimiento de la reducción del VP Ѵ X Prevención del riesgo de progresión a largo plazo: RAO y/o necesidad de cirugía Ѵ Tiempo Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547– 54. Roehrborn C et al. J Urol 2008; 179: 616– 28 oehrborn C, Heaton J. Eur Urol Suppl 2006; 5: 716– 21

Comb. AT a 4 años: mejoría de los Síntomas de llenado y de vaciado Roehrborn CG et al. J Urol 2008; 179: 616– 21; Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010; 57: 123– 131

Conclusiones del estudio Comb. AT Mejoría clínica y calidad de vida: • • Mejoría de los STUI de combinación vs monoterapias: • Significativamente superior desde el primer año : • 3º mes vs dutasterida, 9º mes vs tamsulosina • 2º-4º año: se mantiene vs. dutasterida y aumenta vs. tamsulosina Mejoría de la calidad de vida de la combinación vs monoterapias Dutasteride 0, 5 + Tamsulosina 0, 4 mg Complicaciones (a los 4 años): • Combinación reduce el riesgo relativo de RAO o cirugía relacionada vs: • Frente a tamsulosina: 65, 8% (54, 7%-74, 1%; p<0, 001) • Frente a Dutasteride: 19, 6% (– 10, 9%-41, 7%: ns ) • Combinación reduce el riesgo de progresión clínica vs : • Tamsulosina 44% (33, 6 -53%; p<0, 001) • Dutasteride 31% (17, 7 -42, 5%; p<0, 001) Roehrborn CG, et al. Eur Urol 2010 Jan; 57 (1): 123 -31 Roehrborn CG et al. BJU Int 2011 Mar; 107 (6): 946 -54. Keating GM. Drugs Aging 2012 1; 29 (5): 405 -19

HBP moderada en riesgo de progresión • IPSS 8 -19, VP ≥ 30 cc y PSA ≥ 1. 5 ng/ml • sin tratamiento previo 2 grupos: • Pautas estilos de vida + Vigilancia expectante +/- Tamsulosina (según evolución clínica y necesidad) • Pautas estilos de vida + Dutasteride/Tamsulosina de inicio Objetivos durante 2 años • Primario: mejoría sintomática (0 -24 m), del IPSS • Secundarios: progresión clínica, impacto en Cd. V y seguridad. Resultados. Est + DUT/TAM de inicio vs Est + DUT/TAM de inicio VE + Est +/-TAM según evolución: VE + Est +/-TAM según evolución • Mejoría significativa y rápida IPSS (-5, 4 vs. -3, 6 puntos, P <0, 001) • 43% reducción riesgo de progresión clínica : 29% vs 18% • Mejora significativa de Calidad de vida • 50 -61% VE precisaron tamsulosina (82% al 6º mes) • Perfil de seguridad consistente Roehrborn CG et al. 2 -Year CONDUCT study results. BJU Int. 2015 Jan 7. doi: 10. 1111/bju. 13033.

Tratamiento farmacológico de HBP Tratamiento combinado Combinación de alfabloqueantes y 5 -ARIs • Recomendado como tratamiento a largo plazo (4 -7 años), en varones con STUI/HBP moderados a graves con otros factores de riesgo de progresión clínica: volumen prostático moderado/grande (≥ 30 cc medido por ecografía ó ≥ II/IV por TR) y PSA ≥ 1, 5 ng/ml. • Nivel de evidencia Ib/Grado de recomendación A

Relación STUI/HBP y disfunción eréctil Relación epidemiológica entre STUI y disfunción eréctil (DE) : Relación epidemiológica • Asociación significativa, independientemente de edad y comorbilidad • STUI/HBP, DE y los trastornos eyaculatorios son muy prevalentes con la edad y afectan notablemente a la calidad de vida • Fuerte asociación de Edad -DE -STUI: varones con edad media/avanzada a mayor intensidad STUI mayor incidencia de disfunción eréctil Comparten mecanismos fisiopatológicos comunes Chute et al. J Urol 1993; 150(1): 85 -9. Kupelian et al. Arch Intern Med 2006; 166(21): 2381 -7. Rosen et al. Eur Urol 2003; 44(6): 637 -49. Castro-Díaz D et al. Actas Urol Esp. 2012. ii: S 0210 -4806(12)00331 -2. doi: 10. 1016/j. acuro. 2012. 08. 00 Gacci M, et al. Eur Urol. 2011 Oct; 60(4): 809 -25. doi: 10. 1016/j. eururo. 2011. 06. 037 Los STUI secundarios a HBP impactan negativamente en la función sexual, independientemente de la edad y de las comorbilidades sexual

Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 en el tratamiento de STUI/HBP: Tadalafilo 5 mg. diario Ventajas: • Evidencia confirmadas a favor de la eficacia de los i. PDE 5 en el tratamiento de los STUI por HBP, asociada o no a la disfunción eréctil (DE) • Mejoras en STUI y calidad de vida frente a placebo (solo o en combinación con alfabloqueantes), especialmente los síntomas de vaciado • Eficacia similar a los alfabloqueantes en control STUI • Mejoran la función eréctil • Buen perfil de seguridad • Tadalafilo a dosis diaria de 5 mg: • Aprobado para el tratamiento de la HBP en varones con o sin DE • i. PDE 5 con evidencia más consistente Limitaciones: • Estudios a corto y medio plazo (3 -15 meses) • Los efectos en la urodinámica y medidas objetivas de flujo urinario son en la actualidad poco consistentes. No evitan la progresión a RAO / Cirugía • No estudios comparativos directos entre ellos, ni con los tratamientos clásicos • Pocos estudios en tratamiento combinado con alfabloqueantes o 5 -ARI Martínez-Salamanca JI, et al. Eur Urol. 2011 Sep; 60(3): 527 -35.

SEGURIDAD DE LOS IPDE-5 Efectos adversos OR Límite inferior Límite superior p Flushing Reflujo gastrointestinal Cefalea Dispepsia Lumbo-dorsalgia Sinusitis 4, 888 2, 214 1, 876 0. 002 1, 177 1, 376 1, 546 0, 556 1, 181 1, 064 0, 731 0, 428 15, 459 5, 123 0. 003 3, 216 1, 897 4, 426 0, 007 0, 063 0, 008 0, 029 0, 503 0, 552 CONTRAINDICACIONES -Eventos isquémicos recientes (IAM, ACVA) -Hipotensión - HTA mal controlada - Insuficiencia renal o hepática significativa - Neuropatía óptica isquémica no arterítica (NAION) - Tratamiento con Nitratos - Tratamiento con Alfabloqueantes no uroselectivos (doxazosina o terazosina)

Tratamiento farmacológico de HBP Tadalafilo 5 mg • Podría ser una opción en varones con STUI/HBP moderados a graves seleccionados, especialmente los afectos de disfunción eréctil • Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A • También podrían emplearse como monoterapia en pacientes que no toleran los alflabloqueantes o asociados a 5 -ARI en varones que le empeora la función eréctil durante el tratamiento con 5 -ARI • Nivel de evidencia lla/Grado de recomendación B

Relación epidemiológica y fisiopatológica STUI/HBP y Vejiga Hiperactiva El 48 -68% de varones con obstrucción infravesical presenta signos urodinámicos de VH, por hiperactividad del detrusor La vejiga hiperactiva afecta al 17% de los varones > 40 años Los síntomas de llenado son más frecuentes que los de vaciado o postmiccionales y aumentan con la edad En la HBP los síntomas de llenado los que más afectan a la calidad de vida Es frecuente que después del tratamiento HBP con alfabloqueantes e incluso con 5 -ARI o cirugía, persistan o se incrementen con el tiempo los síntomas de llenado Kaplan SA. Int J Clin Pract, 2011, 65, 4, 487 -507

Nuevos tratamiento STUI/HBP: Antimuscarínicos Diferentes estudios han demostrado la eficacia de los Antimuscarínicos en pacientes con STUI/HBP • Mejora significativa de los STUI/HBP totales y los síntomas de llenado (urgencia y frecuencia miccional) • Mejora la calidad de vida • La eficacia y seguridad de los diferentes antimuscarínicos es similar, siendo mejor tolerados en general los de más reciente aparición (tolterodina, solifenacina, fesoterodina) Seguridad: • Pocos efectos adversos, de grado leve a moderado (sequedad de boca y estreñimiento). • Los cambios en el volumen residual postmiccional y Qmax, no son clínicamente significativos • No incremento RAO Uso: Varones son STUI/HBP, sin mejoría de los STUI llenado tras el tratamiento con alfabloqueantes (tratamiento secuencial) No recomendados • Riesgo alto de obstrucción: Obstrucción infravesical severa (IPSS grave), RPM> 150 ml, Qmax < 5 ml/sg, historia de RAO espontánea • No recomendado en monoterapia Xin Z, Huang Y, Lu J, Zhang Q, Chen C. . Urology. 2013; 82(2): 270 -7 ff. OMC, 2013; Oelke M, et al. EAU. Eur Urol. 2013; 64(1): 118 -40.

Tratamiento de STUI/HBP Antimuscarínicos + Alfabloqueantes Eficacia y seguridad a corto plazo (3 -4 meses) al adicionar Antimuscarínicos en varones con STUI y evidencia de HBP (con/sin VH), tras el fracaso con α-bloqueantes • Mejoría de los síntomas urinarios de llenado (frecuencia, urgencia, nocturia) vs monoterapia • Mejora de los índices de calidad de vida Efecto secundario más frecuente : • Xerostomía (mayor frecuencia que la adición de las frecuencias de las reacciones adversas de los dos fármacos) Bajo aumento del volumen postmiccional (6 -24 ml) y episodios de RAO (0, 9 al 3, 3%) No se ha determinado bien qué población de hombres con STUI se beneficiarán más de añadir un antimuscarínico, queda por determinar pero parece independiente del tamaño de la próstata Chung DE, Kaplan SA. Arch Esp Urol 2010; 63: 323– 32 Kaplan SA, et al. Int J Clin Pract. 2011; 65(4): 487 -507 Chaple CR. BJUInt 2010; 106: 1332– 8. Füllhase C, et el. Eur Urol. 2013 Jan 25. pii: S 0302 -2838(13)00030 -4.

Solifenacina Succinato/Tamsulosina 6 mg/0, 4 mg Indicaciones terapéuticas • Tratamiento de los síntomas de llenado de moderados a graves (urgencia, aumento de la frecuencia miccional) y de los síntomas de vaciado asociados a la HBP en varones que no estén respondiendo adecuadamente al tratamiento con monoterapia Efectos adversos frecuentes (1 -10%): • • • Boca seca Visión borrosa Dispepsia Estreñimiento Trastorno de la eyaculación (incluyendo eyaculación retrógrada e insuficiencia eyaculatoria) Mareo

Tratamiento farmacológico de HBP Tratamiento combinado Antimuscarínicos asociado a alfabloqueantes • 2ª línea de tratamiento en varones con síntomas moderados a graves, en los que persisten los síntomas de llenado, a pesar del tratamiento con alfabloqueantes • Nivel de evidencia Ib/Grado de recomendación B • En estos casos se recomienda usar en pacientes seleccionados, descartando situaciones que indiquen alto riesgo de obstrucción del tracto urinario inferior (Qmax <10 ml/s, residuo postmiccional >150 -200 ml, síntomas graves, volumen prostático >50 cc o historia de RAO) prostático >50 cc o historia de RAO • Realizar un control preciso y periódico del RPM cada 4 -6 meses

AGONISTAS BETA-3 adrenérgicos • Mirabegron 50 es el primer beta-3 agonista aprobado para adultos con VH e IUU. • Efectos adversos más frecuentes: HTA, ITU, cefalea y rinitis/faringitis • Puede ser usado en varones con STUI moderadosseveros que tienen como síntomas predominantes los de llenado Nivel de evidencia 1 b / Grado de recomendación B

STUI/HBP leves (IPPSS<8) STUI/HBP moderados (IPPSS 8 -19) o graves (IPPSS≥ 20) ¿Criterios de progresión clínica? VP ≥ 30 cc + PSA ≥ 1, 5 ng/ml NO Tratamiento: • Alfabloqueantes (AB) • 5 -ARI si VP > 40 cc • Considerar IPDE-5 si DE o intolerancia AB Vigilancia expectante Medidas higiénico-dietéticas Consejos sobre estilo de vida SI Tratamiento en combinación Alfa. Bloqueante con 5 -ARI Revisión para valorar tolerancia/efectos adversos: 1º mes Revisión para valorar efectividad • 3º mes: Alfabloqueantes, IPDE-5 • 6 -12º meses: 5 -ARI ¿Intolerancia y/ó efectos adversos importantes? NO Modificar tratamiento previo (cambiar, asociar) Mejoría clínica: Seguimiento AP SI ¿Mejoría clínica? ¿Monoterapia alfabloqueantes? REVISIÓN ANUAL EN AP SI ¿Mejoría clínica en 12 semanas? NO SI Intolerancia /no efectividad ¿Persisten STUI llenado? NO Añadir Antimuscarínicos ¿Valorar derivar urología? SI SI SI NO NO NO REMITIR A UROLOGÍA

¿Que actuación terapéutica le parece más adecuada en estos 2 pacientes con HBP? Gravedad Criterios de progresión Alteración función eréctil • Espera vigilada sin tratamiento farmacológico • Alfabloqueantes • Inhibidores de la 5 -alfa-reductasa (5 -ARI) • Tadalafilo 5 mg diario • Alfabloqueantes +5 ARI • Alfabloqueantes + antimuscarínicos Moderada SI NO Leve leve

SEGUIMIENTO

Seguimiento pacientes en tratamiento con HBP Pacientes con síntomas leves (IPSS 0 -7), en tratamiento no farmacológico. Seguimiento anual con IPSS Aumento del IPSS <4 puntos: Aumento del IPSS <4 puntos seguimiento anual Aumento del IPSS ≥ 4 puntos: Aumento del IPSS ≥ 4 puntos reevaluar al paciente con las mismas pruebas básicas que en la primera valoración.

Seguimiento pacientes en tratamiento con HBP Síntomas moderados (IPSS 8 -19) o graves (IPSS > 20), con tratamiento farmacológico Periodicidad Alfabloqueantes IPDE-5 (tadalafilo) 5 -ARI 1º mes Tolerancia Anamnesis 3º mes Efectividad Anamnesis, IPSS, cumplimiento 6º mes - Efectividad Anamnesis, IPSS, cumplimiento, PSA Anual Disminución del IPSS > 4 puntos Anual: Anamnesis con IPSS, Exploración con TR, cumplimiento, Cada 4 años: PSA Disminución del IPSS > 4 puntos Anamnesis con IPSS, Exploración con TR, cumplimiento, PSA Durante seguimiento Si aumento > 4 puntos del IPSS o el valor del PSA > 1, 5 ng/m. L: Reevaluar: Exploración física con tacto rectal, urianálisis, bioquímica (glucemia, creatinina y PSA) y ecografía urológicaabdominal Si aumento PSA ≥ 0, 3 ng/m. L: descartar cáncer de próstata Si aumento > 4 puntos del IPSS: reevaluar y/o derivar a urología

Criterios de derivación de atención primaria a atención urológica hospitalaria durante el seguimiento Pacientes con HBP no responden al tratamiento farmacológico o o presenta una respuesta clínica insuficiente (descenso <4 puntos en el cuestionario IPSS): • Después de tres meses de tratamiento con alfa-bloqueantes. • Después de tres meses de tratamiento con IPDE-5. • Después de tres meses de tratamiento combinado de alfa-bloqueantes con antimuscarínicos. • Después de seis meses de tratamiento combinado de alfa-bloqueantes con 5 -ARI. • Después de seis a doce meses de tratamiento con 5 -ARI en monoterapia Imposibilidad de realizar el tratamiento farmacológico: contraindicaciones, rechazo del paciente Imposibilidad de realizar el tratamiento farmacológico Intolerancia al tratamiento farmacológico combinado: Alfabloquentes/5 ARI ó Alfabloquentes/antimuscarínicos Intolerancia al tratamiento farmacológico combinado Aparición de complicaciones o agravamiento de su patología durante el seguimiento Varones tratados con 5 -ARI: elevación del PSA ≥ 0, 3 ng/m. L respecto al nivel más bajo obtenido durante el tratamiento, confirmada y mantenida a las 4 -6 semanas Varones tratados con 5 -ARI PSA ≥ 0, 3 ng/m. L