CORSO DI FORMAZIONE ASL NA 1 Lattuazione pratica

CORSO DI FORMAZIONE ASL NA 1 L’attuazione pratica del piano di miglioramento della sicurezza del paziente. Strategie di intervento e priorità operative – II MODULO Analisi reattiva: Root Cause Analysis Dott. ssa PATRIZIA CUCCARO A. O. U. FEDERICO II - NAPOLI

Lyn & Bryce Per me è ancora difficile capire che cosa sia realmente accaduto quel giorno di marzo, quattro anni fa. Ricordo che era stata una settimana pesante. Bryce, mio figlio, aveva nove mesi e da qualche giorno era raffreddato e piangeva di notte. Mi sono detta, alzati, affronta la tua giornata, e domani è sabato. Quella mattina in Virginia il tempo era fresco e coperto. Ho infilato a Bryce una maglietta con le maniche lunghe, i pantaloncini e una giacchina. Non immaginavo che la temperatura sarebbe risalita fino a 19 gradi, un tepore insolito dalle nostre parti negli ultimi anni. Fosse stato il giorno prima, o quello dopo, forse Bryce sarebbe sopravvissuto.

Lyn & Bryce Di solito lasciavo Bryce a casa della babysitter prima di andare in ufficio, ma quel giorno ho accompagnato al lavoro anche mio marito, perché la sua macchina l’aveva presa mia sorella. Sistemavo sempre Bryce nel suo seggiolino, dietro il sedile del passeggero. Quella mattina invece avevo spostato il seggiolino alle mie spalle, fuori dal mio campo visivo. In macchina, mentre andavo al lavoro, Bryce mi accompagnava cantilenando con la sua vocina, ma quel giorno era assonnato, non dava segno della sua normale vivacità. Ripensandoci, né io né mio marito ricordiamo di aver sentito la sua voce, presumo quindi che si fosse addormentato. Dopo aver fatto scendere mio marito, ho ricevuto un paio di chiamate di lavoro e ho cominciato subito a concentrarmi sui compiti che mi aspettavano in ufficio.

Lyn & Bryce Avevo la netta impressione di aver sistemato ogni cosa. Ho lasciato l’auto nel parcheggio dell’azienda e sono uscita senza voltarmi indietro. È difficile immaginarlo, lo so, ma in quell’istante non sono stata neppur lontanamente sfiorata dal pensiero che Bryce potessere rimasto nel suo seggiolino in macchina.

Lyn & Bryce Quel giorno non ho avuto un attimo di tregua. La babysitter deve aver pensato che Bryce fosse rimasto a casa, sapendo che era stato poco bene. Abbiamo tentato, tutte e due, di telefonarci a più riprese, ma le linee erano occupate. Quando alla fine ci siamo parlate, la babysitter mi ha chiesto, <Come sta Bryce? > Non capivo. Ho risposto, <Come sarebbe a dire? Il bambino è da te. > Ma lei ha ripetuto, <Lyn, non è qui da me. Non me l’hai portato stamattina. >

Lyn & Bryce Sono tornata alla macchina correndo come una pazza. Ripassavo mentalmente il tragitto verso l’ufficio. Ricordavo di aver consegnato Bryce alla babysitter, di averle parlato. Si chiamano “ricordi falsi”: quando ripeti un’azione quotidianamente, ti ricordi di averla compiuta, anche se così non è. Sono stata colta dal panico, non riuscivo a capacitarmi dell’accaduto. Il solo pensiero che avessi dimenticato mio figlio in macchina mi toglieva il respiro. Ero sconvolta, e speravo, se il piccolo era effettivamente rimasto chiuso nell’auto, di trovarlo stanco, bagnato, affamato, ma niente di più grave.

Lyn & Bryce Solo quando sono arrivata alla macchina e l’ho visto mi sono ricordata com’erano andate realmente le cose. Non lo avevo consegnato alla babysitter. Bryce era nel suo seggiolino, il faccino un po’ arrossato. Aveva gli occhi chiusi, non dava segni di vita. Sembrava un bambolotto. Mi sono messa a urlare. L’ho estratto dall’auto e ho cercato di praticargli la respirazione bocca a bocca, poi ho gridato cercando aiuto, chiedendo a qualcuno di chiamare un’ambulanza. Ma lo sapevo che era morto.

Lyn & Bryce Avrei fatto qualunque cosa per essere io al suo posto. Come faccio a dirlo a Jarrett, mio marito, pensavo, come faccio a dirgli che ho ucciso nostro figlio? Che l’ho dimenticato in macchina e che è morto? Come potrà mai perdonarmi? Era stata una giornata mite, ma all’interno della vettura la temperatura era molto più elevata, sfiorava i 43 gradi. Bryce era morto di ipertermia, il cosiddetto colpo di calore. Speravo, invano, che si sarebbe risvegliato. Ed è questo il pensiero che più mi tormenta: lo rivedevo sveglio, affamato, che mi cercava, e io non c’ero.

Lyn & Bryce Quando Jarrett è arrivato in ospedale, ero fuori di me dal dolore. Gli ho chiesto scusa. Lui si è messo a urlare, <Non voglio vedere le sue lacrime. > Ma quando anche lui ha capito, non mi ha più accusato. Anzi, mi ha sostenuta da quel momento in poi, persino quando sono stata accusata di omicidio colposo, maltrattamenti e abbandono di minore, imputazione poi ridotta a omicidio preterintenzionale. Il processo è stato un vero trauma. Ero di nuovo incinta e la mia vita era appesa a un filo. Quello che più di tormentava era il pensiero di dover lasciare la mia famiglia per scontare la pena in carcere: abbandonare mio marito, un altro figlio di 14 anni, era per me un dolore insopportabile. Alla fine, la giuria popolare ha decretato che si era trattato di un tragico incidente.

Lyn & Bryce Mi sono sentita dire che mai più avrei dovuto mettere al mondo altri figli. La gente non capisce come succedono queste disgrazie, non immagina che possano capitare a chiunque, come le statistiche confermano. L’anno scorso, circa 49 bambini sono morti per un colpo di calore, in America, dimenticati in macchina dai loro genitori. È successo al figlio di un poliziotto, di un’assistente sociale, di uno scienziato. Dalla morte di Bryce ho avuto altri tre figli. Certo, sono terrorizzata al pensiero di ripetere quello sbaglio. Ma non accetto che quanto è accaduto debba metter fine alla mia vita e annientarmi. Ho sbagliato, lo so, ma voglio continuare a vivere. © Guardian News & Media 2012

• Leggere il brano dal titolo <<Idem con patate>>

Buzz Session • Cosa è successo?

<<Idem con patate>>: è successo che… Nel reparto unico di ostetricia e ginecologia, una domenica mattina un’infermiera professionale esperta (IPE) affida ad una OTA il compito di consegnare alle donne un farmaco abortivo in forma di ovuli (Cervidil) in preparazione degli interventi di raschiamento a seguito di aborti spontanei. Uno degli ovuli viene consegnato ad una donna alla 22 ma settimana di gravidanza ricoverata per placenta previa. L’aborto viene scongiurato con la rapida somministrazione di Miolene.

<<Idem Cronologia con patate>>: è successo che… narrativa • La donna, ricoverata per placenta previa, domenica mattina viene portata in sala d’attesa per sottoporsi ad un’ecografia di controllo. È la quarta di 6 pazienti in attesa di ecografia. • Vengono effettuate le prime 3 ecografie a donne con aborto spontaneo e assenza di BCF. L’IPE consegna all’OTA il Cervidil e i moduli di consenso informato chiedendo di effettuare la somministrazione e acquisire il consenso. • Quando viene eseguita l’ecografia alla quarta donna con BCF presente, l’IPE indica all’OTA «idem con patate» , riferendosi alla necessità di ripetere l’operazione di acquisizione del consenso, mentre non viene consegnato all’OTA il Cervidil. • L’OTA preleva il Cervidil e lo somministra alla donna. La donna assume il farmaco. • Dopo un quarto d’ora, l’IPE e l’OTA «fanno il punto» e si scopre la somministrazione errata.

<<Idem con patate>>: è successo che… Linea del Tempo Domenica mattina (5) L’OTA somministra Cervidil a Paziente gravida 22 ma settimana con BFC presente Domenica mattina (4) La quarta Paziente gravida 22 ma settimana effettua ECO con BFC presente; l’IPE indica all’OTA «idem con patate» Domenica mattina (3) L’IPE chiede all’OTA di far firmare il consenso e somministrare Cervidil per ciascuna delle 3 pazienti con BCF assente Domenica mattina (2) Le prime 3 pazienti effettuano ECO con BCF assente Domenica mattina Ci sono 6 pazienti in attesa per ECO di cui 4 da sottoporre a raschiamento per aborto interno Domenica inizio turno Viene assegnata in turno una OTA che non ha familiarità con il reparto Sabato fine turno Non vengono effettuate le consegne Giorni immediatamente precedenti (2) Vengono accorpati i reparti di Ostetricia e Ginecologia Giorni immediatamente precedenti (1) Attribuzione informale dell’acquisizione del C. I. a infermieri

<<Idem con patate>>: iniziale è successo che… Diagramma La donna gravida attende di sottoporsi a ECO dopo 3 pazienti con aborto L’IPE indica all’OTA di procedere come prima L’OTA somministra Cervidil La paziente assume il farmaco errato

Diagramma intermedio iniziale Perché l’OTA non conosce il farmaco? Perché una donna gravida è in attesa insieme a donne con aborto? La donna gravida attende di sottoporsi a ECO dopo 3 pazienti con aborto Sono stati accorpati due reparti Perché l’IPE era addetta al consenso? Perché l’IPE indica all’OTA di procedere come prima? L’IPE indica all’OTA di procedere come prima L’IPE credeva di aver delegato all’OTA la sola acquisizione del consenso Il medico aveva attribuito informalmente questo compito agli IPE Perché l’OTA non decodifica correttamente l’ordine? Perché l’OTA somministra il farmaco? L’OTA somministra Cervidil L’OTA decodifica erroneamente l’ordine ambiguo L’OTA non conosce il farmaco L’OTA viene da un altro reparto Perché la paziente assume il farmaco? La paziente assume il farmaco errato La paziente non è stata coinvolta nel processo terapeutico

<<Idem. Diagramma con patate>>: èfinale successo che… Diagramma intermedio La donna gravida attende di sottoporsi a ECO dopo 3 pazienti con aborto Sono stati accorpati due reparti L’IPE indica all’OTA di procedere come prima L’IPE credeva di aver delegato all’OTA la sola acquisizione del consenso Il medico aveva attribuito informalmente questo compito agli IPE L’OTA somministra Cervidil L’OTA decodifica erroneamente l’ordine ambiguo L’OTA non conosce il farmaco L’OTA viene da un altro reparto La paziente assume il farmaco errato La paziente non è stata coinvolta nel processo terapeutico

delle barriere <<Idem. Analisi con patate>>: brainstrorming Procedura attesa /standard Azioni svolte Il cambiamento ha causato un problema Donne gravide e donne con aborto dovrebbero essere ricoverate in reparti separati Sono stati accorpati due reparti SI Il medico deve somministrare l’informativa e acquisire il consenso Il medico ha delegato all’IPE e questi all’OTA. Non c’è stato controllo sulla delega SI La prescrizione di un farmaco deve essere chiara e fornita per iscritto L’IPE ha dato un ordine ambiguo SI Per i neo-assunti o per gli operatori temporaneamente riattribuiti deve esserci affiancamento e supervisione L’OTA non era stato addestrato né supervisionato SI Il paziente dovrebbe essere informato e coinvolto nel processo terapeutico La donna non sapeva cosa stava assumendo né ha chiesto SI

<<Idem con patate>>: ricerca delle Diagramma di Ishikawa cause e dei fattori Comunicazione e leadership Formazione e addestramento Procedure Somministrazione errata di farmaco abortivo a paziente gravida alla 22 settimana Cattivo utilizzo della delega, dell’empowerment. Sudditanza nei confronti del medico Fattori legati al Team e all’ambiente sociale Non proattivo nel processo terapeutico Fattori legati al Paziente Conoscenze, Abilità, Competenze Fattori Umani

La verità sul rischio clinico “Uomini che sbagliano in contesti che consentono di sbagliare” Bancomat example

Teoria dell’errore latente Difese Fette di Formaggio = difese basate su: • affidabilità dei sistemi ingegnerizzati • affidabilità dell’uomo • controlli e procedure I buchi nella difesa sono costituiti da: • insufficienze latenti • insufficienze attive I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originale

FINESTRA DI OPPORTUNITA’ DELL’ERRORE Reason J. Human error. New York: Cambridge University. Press 1990. Reason J. Human error: models and management. BMJ, 2000; 320: 768 -70.

Root Cause Analysis (RCA) – definizione • Metodologia di indagine sistematica per la ricerca ed identificazione dei fattori primari che causano variazioni della performance o che contribuiscono al verificarsi di un evento avverso. È REATTIVA • Serve ad indagare le radici di un problema, al fine di identificare le soluzioni più appropriate.

RCA - ELEMENTI ESSENZIALI • è interdisciplinare • coinvolge gli esperti di “prima linea” • coinvolge esperti nell’ambito interessato dall’evento • esplora in profondità chiedendo perché a ciascun livello di causa-effetto • identifica i cambiamenti necessari per il sistema • è imparziale e presuppone la consapevolezza dei potenziali conflitti di interesse

RCA – METODO • Fasi preliminari: • • Istituzione Gruppo di Lavoro Pianificazione incontri Scelta del luogo Confidenzialità

RCA – METODO • Fasi preliminari: • Istituzione Gruppo di Lavoro

RCA – METODO (2) • Fasi RCA:

Ancora una verità sul rischio clinico… “Imparare dall’errore” …. "If anything can go wrong, it will. " I legge di Murphy

Cosa abbiamo imparato da Lyn e Bryce? 1. Se vedi un bambino solo in macchina chiama immediatamente il 112 (numero unico europeo per le emergenze) o il 113. 2. Se trasporti sul sedile posteriore della tua auto un bambino: - lascia i tuoi oggetti personali (borsa, telefono, valigetta, ecc. ) sul sedile posteriore, vicino al piccolo. Questa abitudine può aiutarti a non dimenticare, quando esci dalla macchina, che hai portato con te un bambino - poggia gli oggetti personali del bambino (pannolini, borse e biberon) sul sedile anteriore, in modo che ti ricordino la presenza del bambino. 3. Quando accompagni il bambino al nido o all’asilo aggiungi sul programma dell’agenda del tuo computer o del telefonino un “promemoria” (oppure scrivilo sulla tua agenda di carta), che può segnalarti se hai portato o meno il bambino a destinazione, come programmato.

Cosa abbiamo imparato da Lyn e Bryce? 4. Ogni volta che si verifica un cambiamento di programma nel riprendere o nell’accompagnare il bambino, comunicalo al partner o a una persona di fiducia. 5. Chiedi alla persona che si prende normalmente cura del bambino (ad esempio la responsabile dell’asilo o del nido o la babysitter) di avvertirti se il bambino non è stato accompagnato all’asilo o al nido, come di solito accade. 6. Installa un dispositivo di allerta, sonoro o luminoso, che si attiva quando spegni il motore e ti allontani senza prendere con te il piccolo. 7. Quando in macchina non c’è nessuno, chiudi le portiere e il bagagliaio posteriore e tieni le chiavi lontano dalla portata dei bambini.

Io per il mio bambino lo farò … Lui è Antonio, ha circa 4 mesi e vuole viaggiare sicuro