XXIX Congreso Nacional de la SERAM Sevilla 2008

XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 REVISIÓN DEL TEMA l La obstrucción intestinal es la urgencia abdominal más frecuente en el periodo neonatal. l Se clasifica en alta (proximal al íleon medio) y baja (íleon distal y colon), así como en completa e incompleta. l La presentación clínica puede ser idéntica, y el diagnóstico diferencial puede hacerse con Rx simple.

XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 REVISIÓN DEL TEMA l l l La ecografía, debido a su inocuidad y portabilidad, a menudo, es la segunda prueba a realizar tras la radiografía simple. En la obstrucción intestinal baja, puede ayudarnos a diferenciar entre obstrucción de delgado y colon. El íleo meconial y la peritonitis meconial pueden ser correctamente identificados mediante ecografía. También es muy útil en el diagnóstico de quistes de duplicación entéricos. En la malrotación intestinal, es fundamental para verificar la inversión de la posición de la arteria y vena mesentérica superior, así como el signo del “whirlpool” en el vólvulo de intestino mediante el Doppler-color. También es de utilidad en la evaluación de malformaciones anorrectales.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA l l Proximal al ileon medio. Clínica (similar a la obstrucción baja): – – Escasa alimentación. Vómitos (a menudo biliosos). Distensión abdominal. Ausencia de expulsión del meconio primeras 24 h.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA l l l l Obstrucción gástrica. Atresia, estenosis y membrana duodenal. Malrotación con vólvulo de intestino medio. Atresia y estenosis yeyunal. Páncreas anular. Estenosis hipertrófica de píloro. Obstrucción mecánica de intestino delgado. Íleo adinámico.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA l l Aquella que se produce en el íleon distal o en el colon. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: – COLON: l l – Enfermedad de Hirschsprung. Inmadurez funcional del colon (síndrome de tapón de meconio o colon izquierdo pequeño). ÍLEON DISTAL: l l Íleo meconial. Atresia ileal. - Malformaciones anorrectales.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE OBSTRUCCIÓN ALTA Y BAJA RX SIMPLE: l l ALTA: – Una, dos o varias asas (no más de 3) de i. delgado dilatadas, rellenas de aire. BAJA: – Muchas asas dilatadas. LA DISTINCIÓN ES CRÍTICA: – OA. No precisan ningún estudio radiológico tras las radiografías simples Cirugía. – OB. Enema opaco. Puede ser terapéutico.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 MALROTACIÓN l l El tracto GI comienza en la vida fetal como un tubo recto y corto. El proceso por el cual este tubo se alarga y asume un desarrollo ordenado y estable en la cavidad peritoneal es muy complejo. En la descripción clásica de Snyder y Chaffin, el tubo recto, de la línea media que constituye el primitivo intestino medio se divide en dos partes por el eje de la AMS. El asa proximal, prearterial o duodenoyeyunal se sitúa superior y anterior a la AMS. El asa distal postarterial, o cecocólica (comprendiendo lo que será el íleon distal, colon derecho y los dos tercios proximales del colon transverso) se sitúa por debajo y posterior a la AMS. A medida que el intestino se alarga, las dos asas rotan de forma independiente en sentido contrario a las agujas del reloj alrededor del eje de la AMS. Una rotación de 270º hace que la segunda porción duodenal se sitúe a la derecha de la AMS, la tercera porción posterior a la AMS y la unión duodeno-yeyunal a la izquierda y posterior a la AMS.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 MALROTACIÓN l l La malposición del intestino no causa generalmente problemas por sí misma. Sin embargo, la malposición intestinal se acompaña habitualmente de mala fijación, que puede arrastrar catastróficas consecuencias. Cuando la unión duodenoyeyunal y la unión ileocecal, los puntos de fijación del mesenterio, no se encuentran en su localización habitual, el mesenterio probablemente sólo posee una estrecha base que conduce a la compresión extrínseca del intestino, y si la torsión persiste, a la oclusión de los vasos intestinales.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 MALROTACIÓN CON VÓLVULO DE I. MEDIO l DEBUT EN PRIMER MES DE VIDA (PRIMERA SEMANA). l CLÍNICA: Pueden ser asintomáticos durante toda su vida. Vómitos, generalmente biliosos. Los vómitos biliosos en un recién nacido considerado normal durante los primeros días deben atribuirse a un vólvulo de intestino medio hasta que se demuestre lo contrario. l l La torsión del intestino mal fijado alrededor de su corto mesenterio se denomina VÓLVULO DE INTESTINO MEDIO. l BANDAS DE LADD (bandas fibrosas peritoneales anormales). Se extienden desde el ciego mal posicionado a través del duodeno y se insertan en el hígado, el peritoneo posterior o la pared abdominal. Favorecen la obstrucción duodenal. Obstrucción intestinal puede ser causada por vólvulo, bandas de Ladd o ambas (mayoría por vólvulo). l

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 MALROTACIÓN CON VÓLVULO DE I. MEDIO l l Un niño con vómitos biliosos en el primer día de vida y una RX simple con obstrucción completa del duodeno requiere la intervención, sin más pruebas de imagen. Todos los demás niños con vómitos biliosos u otros síntomas que sugieran malrotación necesitan más estudios radiológicos. El primer paso lo constituye la radiografía simple de abdomen. Los hallazgos en la radiografía simple se deben a la obstrucción duodenal y a la isquemia intestinal.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 MALROTACIÓN CON VÓLVULO DE I. MEDIO l ECOGRAFÍA DE ABDOMEN: – – – – Es útil en la malrotación. Puede visualizarse la obstrucción duodenal o el vólvulo. La mayoría de los pacientes con malrotación tendrán invertida la relación de la AMS y la VMS (1/3 normal). En la malrotación la VMS se sitúa a la izquierda de la AMS. Algunos pacientes con posición anormal de la AMS y la VMS no tienen malrotación. La ecografía no es lo suficientemente sensible ni específica, y el tránsito GI se mantiene como el mejor método diagnóstico. La no inversión de arteria y vena mesentérica superior no excluye el diagnostico de malrotación. “Whirlpool sign”: arteria mesentérica central y vena mesentérica alrededor.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 MALROTACIÓN CON VÓLVULO DE I. MEDIO ECOGRAFÍA DE ABDOMEN Figura 6. Ecografía en la que se demuestra una posición anormal de la arteria y la vena mesentérica superior (AMS, VMS) por malrotación.

XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 REVISIÓN DEL TEMA MALROTACIÓN CON VÓLVULO DE I. MEDIO A B A. B. B Relación normal de la AMS que se sitúa a la izquierda de la VMS. Malrotación. La AMS se sitúa a la derecha de la VMS.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 MALROTACIÓN CON VÓLVULO DE I. MEDIO Figura 6. Ecografía en la que se demuestra una posición anormal de la arteria y la vena mesentérica superior (AMS, VMS) con salida anómala de la AMS, que se dirige hacia la derecha.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 MALROTACIÓN CON VÓLVULO DE I. MEDIO Figura 6. Ecografía en la que se demuestra una anomalía en la posición de la arteria y vena mesentérica superior con imagen en remolino indicativa de malrotación intestinal con vólvulo de intestino medio. No engrosamiento de pared de asas ni líquido libre intraperitoneal sugestivos de isquemia intestinal.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO - Es una causa muy frecuente de vómitos en los lactantes. - Su diagnóstico es sencillo y su tratamiento seguro y eficaz. - En la EHP la hipertrofia e hiperplasia de la capa muscular circular del píloro llevan al alargamiento y engrosamiento del mismo. El músculo engrosado invade la luz del píloro, causando gradualmente la obstrucción al vaciamiento gástrico. - Es rara en niños menores de una semana o mayores de 3 meses (la mayoría entre la segunda y la sexta semanas de vida).

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO l l La EHP es más frecuente en el sexo masculino (4: 1). Vómitos no biliosos en escopetazo tras cada ingesta. El diagnóstico de la EHP puede hacerse por la clínica, mediante la palpación de la masa pilórica hipertrofiada (oliva) en un niño con una historia adecuada (puede apreciarse en más del 80% de los casos). La mayoría de los cirujanos prefieren hoy en día realizar un estudio de imagen, especialmente porque la ecografía, el método de elección actual, es seguro, indoloro y con una sensibilidad y especificidad en manos expertas que se aproximan al 100%.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO l Ante un niño menor de tres meses con vómitos no biliosos suele realizarse una ecografía como primera prueba de imagen. l Sin embargo, la mayoría de los radiólogos pediátricos, pediatras y cirujanos pediátricos se encuentran incómodos con la ecografía como método diagnóstico de otras causas de vómitos diferentes a la EHP y realizan un estudio GI si la ecografía es negativa.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO l ECOGRAFÍA: – – – Se emplea un transductor lineal de alta frecuencia (5 MHz o más) con el niño en supino en posición oblicua posterior, ayudado por una toalla enrollada bajo el lado izquierdo del niño. El transductor se coloca con orientación transversal u oblicua sobre el hipocondrio derecho y luego se desplaza lateralmente sobre la pared abdominal hasta encontrar el antro y el píloro. La vesícula biliar es una buena referencia para la región antropilórica. La mayoría de los niños con EHP presentan gran cantidad de contenido gástrico que facilita la identificación del píloro. Algunas veces es de utilidad administrar una pequeña cantidad de agua con biberón. La distensión masiva del estómago desplaza posteriormente el píloro y dificulta su identificación, debiendo colocar una sonda nasogástrica para drenar el estómago.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO La vesícula biliar es una buena referencia para la región antropilórica. La mayoría de los niños con EHP presentan gran cantidad de contenido gástrico que facilita la identificación del píloro.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO l ECOGRAFÍA: – – Habitualmente, el músculo hipertrofiado es menos ecogénico que el hígado y que la mucosa hiperecogénica que aparece como una línea ecogénica paralela entre el músculo hipertrofiado. La masa muscular hipertrofiada impronta sobre el bulbo duodenal y protruye en el antro gástrico (“signo del cuello”). La mucosa pilórica redundante también puede protruir en el antro (signo del “pezón mucoso”). Otro signo importante es el hiperperistaltismo gástrico con fallo del paso del contenido gástrico hacia el duodeno.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO l ECOGRAFÍA: – – – – La mayor parte de los radiólogos pediátricos miden sólo el grosor del músculo pilórico y la longitud del conducto pilórico. El grosor muscular, medido desde el extremo externo del complejo mucoso ecogénico hasta el extremo externo del músculo, es el signo más sensible y específico de EHP. Recientes estudios muestran que un grosor muscular superior o igual a 3 mm es prácticamente específico al 100% de EHP. Un criterio más conservador considera 3’ 5 mm como límite para asegurar la ausencia de falsos positivos. La mayoría de los niños con EHP tienen un grosor muscular igual o superior a 4 mm. El músculo pilórico normal suele ser < 2 mm de grosor. Puede verse un espesor muscular entre 2 mm y 3 mm en el espasmo pilórico. El píloro puede abrirse durante el estudio ecográfico, a diferencia de la EHP.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO l ECOGRAFÍA: – – La longitud del conducto es un parámetro más variable que el espesor muscular y debe medirse en cortes longitudinales de la línea media del píloro. La mayoría de los niños con EHP tienen una longitud del conducto > 16 mm, pero algunos pacientes sin EHP también presentan esta longitud. Por lo tanto, el diagnóstico no puede hacerse sólo por la longitud del conducto. Deben evitarse los falsos positivos. Un niño con medidas en el límite de la normalidad, debe ser reevaluado en un día o dos.

XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 REVISIÓN DEL TEMA ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO 20 mm 4’ 3 mm 4’ 5 mm Figura 10. EHP. Aumento de longitud y grosor de la muscular del píloro.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO + 6’ 3 mm Figura 11. EHP. Aumento de longitud y grosor de la muscular del píloro. x 17 mm

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO 6’ 2 mm Figura 12. EHP. Distensión gástrica y aumento de longitud y grosor de la muscular del píloro.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO l DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Ø Píloroespasmo. Ø Menos frecuente: • D/D de procesos de obstrucción alta en periodo neonatal: Ø Páncreas anular. Ø Atresia duodenal. Ø Membrana duodenal. Ø Malrotación con vólvulo de i. medio. Gastroenterirtis eosinofílica. Alergia a proteinas de la leche.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO l l La ecografía es la prueba más sensible y específica para la EHP. Es indolora, no expone al niño a ningún tipo de radiación y es muy sencilla en manos expertas. El estudio EGD también es muy sensible y específico, pero debe reservarse para los casos en que no se considera a la EHP como la causa más probable de los vómitos.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 OBSTRUCCIÓN MECÁNICA DE I. DELGADO l l El signo radiológico es la dilatación desproporcionada de una porción de intestino delgado en comparación con el intestino delgado más distal o el colon. Los niveles hidroaéreos son frecuentes. En los recién nacidos y lactantes, la distinción entre intestino delgado y colon puede ser muy difícil o imposible. Las haustras no se encuentran bien definidas al comienzo de la vida. Además, el intestino delgado distendido frecuentemente desplaza al colon y, por lo tanto, puede ser mucho más lateral que en condiciones normales. Las proyecciones en prono pueden ayudar a hacer la distinción, pero a menudo se requieren estudio contraste.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 OBSTRUCCIÓN MECÁNICA DE I. DELGADO l Diagnóstico diferencial de la obstrucción adquirida de intestino delgado: – – – Adherencias por cirugías previas. Apendicitis con abscesos. Incarceración de hernia inguinal. Invaginación. Malrotación con vólvulo. Divertículo de Meckel, duplicación, ingestión de cuerpos extraños.

REVISIÓN DEL TEMA XXIX Congreso Nacional de la SERAM. Sevilla 2008 OBSTRUCCIÓN MECÁNICA DE I. DELGADO Figura 14. Obstrucción mecánica del intestino delgado. Las radiografías muestran múltiples asas de intestino delgado dilatadas pero con ausencia de aire en colon y recto. Hernia inguinal izquierda incarcerada. La ecografía muestra un edema de la pared de las asas con importante distensión y contenido líquido, así como líquido libre intraperitoneal.